capítulo 2

Cefaleas

Luis Miguel Díez González

Laura Martín Gutiérrez
a
M. del Buensuceso Fernández del Pozo

1. Introducción

2. Clasificación de las cefaleas

3. Fisiopatología de las cefaleas

3.1. Fisiopatología de las cefaleas primarias
3.2. Fisiopatología de las cefaleas secundarias

4. Bibliografía

5. Páginas web de interés

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1. INTRODUCCIÓN
El dolor de cabeza es un síntoma común,
el 90% de los adultos refiere haber padecido
dolor de cabeza al menos una vez en el último
año. Ocupa el séptimo puesto en el ránking de
consultas ambulatorias (43 consultas por cada
mil habitantes y año en España), constituye
el 33% de las consultas extrahospitalarias de
neurología, es una de las causas más importan-
tes de absentismo laboral (en nuestro país se
calcula una pérdida económica por este motivo
que supera los 600 millones de euros) y supone
un coste elevado en medicamentos.
Entre el 50-60% de la población adulta sufre
cefalea con periodicidad variable y en un 25%
tan frecuente y gravemente que interfiere con
la vida familiar y laboral y requiere asistencia
médica y tratamiento de forma regular.
El 90% de las consultas por cefalea se corres-
ponden con cefaleas primarias, esto es, se trata
de cuadros recurrentes de dolor de cabeza en
ausencia de otra patología. El dolor de cabeza
es la propia enfermedad. El resto son cefaleas
secundarias, el dolor de cabeza es sólo un sín-
toma de otro proceso. Sólo el 1-2% de las con-
sultas por cefaleas crónicas o recidivantes se
deben a una enfermedad orgánica intracraneal.
Curiosamente la mayoría de los pacientes
con cefalea no consulta habitualmente al médi-
co y se automedica, lo cual da lugar en ocasio-
nes a cefalea por abuso de analgésicos. Otros
son víctimas del miedo a padecer una grave
enfermedad y acuden al especialista demandan-
do costosas pruebas para descartar este temor.
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29
CEFALEAS
La consulta de atención primaria y la oficina
de farmacia constituyen por este motivo puntos
clave para hacer un seguimiento al paciente
con cefalea, asesorarle sobre el tratamiento y
recomendar la visita al médico de familia o al
especialista en caso necesario, de forma que se
instaure el tratamiento adecuado que mejore la
calidad de vida del paciente, o se eviten costes
innecesarios.
En la mayoría de los casos las cefaleas son
relativamente cortas en el tiempo y no requie-
ren más que un analgésico débil y reposo. Sin
embargo algunas son seriamente incapacitan-
tes y otras pueden ser síntoma de un proceso
que puede amenazar la vida del paciente. El
farmacéutico se encuentra en una posición
privilegiada para detectar en aquellos pacientes
que ni siquiera acuden al médico los casos en
los que se debe recomendar la visita al médico
de cabecera o al especialista, además de favo-
recer un uso racional de los medicamentos.
Los intentos de clasificación y el estudio sis-
temático de las cefaleas, apoyado actualmente
por las técnicas de neuroimagen, han supuesto
un importante avance en el conocimiento de su
fisiopatología y en el desarrollo de fármacos
más específicos y adecuados a la misma.
2. CLASIFICACIÓN
DE LAS CEFALEAS
La clasificación más aceptada es la propuesta
por la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS)
cuya segunda edición se ha publicado en 2004
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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…

(Tabla 1). Aunque aún diste de ser perfecta, esta
sistematización permite una mejor definición de
los cuadros y favorece el desarrollo de un marco
más adecuado para la valoración de resultados
terapéuticos. El diagnóstico diferencial de las
cefaleas es importante para establecer el trata-
miento más adecuado. Por otra parte, es esencial
poder discriminar una cefalea primaria de otra
que puede ser reflejo de una patología grave. Es
importante remitir el paciente al médico lo antes
posible si se sospecha esta situación, para que lo
evalúe de forma adecuada.
3. FISIOPATOLOGÍA
DE LAS CEFALEAS
El dolor de cabeza se relaciona con la esti-
mulación de nociceptores asociados a los senos
venosos, las meninges, las arterias de la dura-

TABLA 1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS

SEGÚN IHS (2.a ed., 2004) (I)

Cefaleas primarias
1. Migraña
2. Cefalea de tipo tensión (CT)
3. Cefalea en racimos
y otras cefalalgias
trigémino-autonómicas
4. Otras cefaleas primarias
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura
1.3. Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son
precursores de migraña
1.4. Migraña retiniana
1.5. Complicaciones de la migraña
1.6. Migraña probable
2.1. CT episódica infrecuente
2.2. CT episódica frecuente
2.3. CT crónica
2.4. CT probable
3.1. Cefalea en racimos
3.2. Hemicránea paroxística
3.3. SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headacheattacks
with Conjunctival Injection and Tearing)
3.4. Cefalalgia trigémino-autonómica probable
4.1. Cefalea punzante primaria
4.2. Cefalea tusígena primaria
4.3. Cefalea por ejercicio primaria
4.4. Cefalea asociada a la actividad sexual primaria
4.5. Cefalea hípnica
4.6. Cefalea en estallido (thunderclap) primaria
4.7. Hemicránea continua
4.8. Cefalea crónica desde el inicio

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CEFALEAS
TABLA 1 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS
SEGÚN IHS (2.a ed., 2004) (II)

Cefaleas secundarias
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión
9. Cefalea atribuida a infección
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico, neuralgias craneales, dolor facial central y primario y
otras cefaleas
Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario

madre y base del cráneo y el resto de estructuras
extracerebrales, ya que el cerebro en sí no duele.
Las estructuras situadas por encima del cerebelo
están inervadas por el nervio trigémino, mientras
que las situadas por debajo están inervadas por el
IX y el X par craneal y por los tres primeros ner-
vios cervicales. La estimulación de los nervios
asociados a estas estructuras “sensibles al dolor”
transmite una señal dolorosa que el cerebro
interpreta como “dolor de cabeza” (Figura 1).
Los estímulos que inducen dolor pueden
ser de naturaleza física (tracción, compresión,
dilatación) o química (mediadores proinflama-
torios, metabolitos).
3.1. Fisiopatología
de las cefaleas primarias
El conocimiento de la fisiopatología de las
cefaleas primarias ha evolucionado extraordi-
nariamente en los últimos años aportando, no
sólo una mejor comprensión de los procesos,
sino nuevas vías de tratamiento (Figura 2).
Vamos a revisar el estado de conocimiento de la
fisiopatología de los cuadros más prevalentes.
3.1.1. Migraña
Entre el 12-15% de la población sufre migra-
ña. Se considera que en España hay 4 millones
de pacientes migrañosos y más del 80% sufre
algún grado de incapacidad debido a las crisis.
En nuestro país se pierden 13 millones de jor-
nadas laborales al año por su causa. No es de
extrañar que sea una de las patologías sobre
las que más se ha estudiado y avanzado en el
conocimiento de su fisiopatología.
La migraña o jaqueca es un trastorno episódico,
caracterizado por la aparición de ataques recurren-
tes de cefalea, variables en cuanto a intensidad,
duración y frecuencia, generalmente hemicra-
neales –Galeno la denominó “hemicránea”–, con
frecuencia acompañados de síntomas neurológi-
cos (fotofobia, fonofobia...) y gastrointestinales

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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

● Criterios de derivación al médico de un paciente

que se queja de dolor de cabeza

• Tiene dolor de cabeza tres o más veces a la semana.

• Necesita tomar analgésicos casi todos los días.
• Necesita dosis altas de analgésicos para controlar el dolor.
• Además de dolor de cabeza tiene fiebre y/o rigidez en el cuello.
• Además de dolor de cabeza tiene dificultades respiratorias y sínto-
mas oculares, en los oídos, nariz y garganta.
• Además de dolor de cabeza se encuentra decaído, siente debilidad,
nota dificultad para expresar sonidos o palabras, alteraciones en la sen-
sibilidad o adormecimiento de las extremidades.
• Además del dolor de cabeza se siente confuso o soñoliento.
• El dolor de cabeza se inicia tras un golpe y persiste.
• El ejercicio, la tos, el ritmo de sueño o la actividad sexual le provocan
dolor de cabeza.
• El dolor de cabeza empeora y no desaparece.
• Las características del dolor de cabeza varían respecto a ocasiones
anteriores.
• Presenta además vómitos serios y persistentes.
• Se trata de un episodio súbito, sin precedentes, y grave.
• Empieza a tener dolores de cabeza a partir de los 50 años.
• Un paciente que ya manifestaba cefaleas debe acudir al médico en caso
de que se produzcan cambios en el patrón habitual de las mismas.

(náuseas, vómitos) y con importante exacerbación
ante el movimiento cefálico o esfuerzos.
Clínicamente se diferencian varios subtipos
de migraña (Tabla 1). Los más frecuentes son
la denominada migraña común, o migraña sin
aura, que no presenta síntomas neurológicos
previos y que constituye el 85% de los casos; la
migraña clásica, o migraña con aura, se carac-
teriza por la aparición de síntomas neurológi-
cos reversibles, entre 15 y 60 minutos antes de
la cefalea; y la migraña crónica, situación en
que las crisis se hacen muy frecuentes sin que
haya abuso de fármacos intercurrente.
La migraña es más frecuente en la mujer
(afecta al 5% de los varones y al 15-20% de las
mujeres). En los varones tiende a comenzar en
la infancia y en las mujeres con la menarquia y
su frecuencia disminuye con los años.
Un 70% de los pacientes con cefalea tiene
antecedentes familiares, por lo que parece cla-
ra una predisposición genética. Hoy día cono-
cemos las mutaciones responsables de la mitad
de los casos de migraña hemipléjica familiar.
En la migraña con o sin aura la herencia parece
ser poligénica.
Junto a la susceptibilidad genética, se ha cons-
tatado la existencia de factores desencadenan-
tes (Tabla 2) de las crisis migrañosas que van a
tener más o menos peso según los pacientes: fac-
tores hormonales (por ejemplo, la disminución

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CEFALEAS
Córtex de los niveles de estrógenos
durante el ciclo menstrual),
DOLOR
alimentos ricos en tiramina
Emociones,
(quesos curados, plátanos
DOLOR
estrés maduros, cacahuetes…),
Ruido, luz,
otros con cafeína y fenile-
tacto TH
TH
tilamina (chocolate, café,
HyT
HyT Alteraciones cola, té), glutamato mono-
Aura a nivel
interno sódico y nitrito sódico de
Córtex
visual muchos productos alimen-
Vasos sanguíneos tarios, factores ambienta-
internos del cerebro
Cerebelo Vasos sanguíneos
les (luces brillantes, olores
que irrigan la cara intensos, cambios de presión
Dilatación y el cuero cabelludo
atmosférica), aumento de
Tronco del encéfalo Dilatación las horas de sueño (cefalea
Núcleo visceral de fin de semana) y factores
Nervio trigémino
psicológicos, en los migra-
Núcleo de ñosos son más prevalentes
regulación Ganglio del
del dolor trigémino algunas psicopatologías, y
el estrés o la relajación des-
Núcleo del dolor pués del estrés, al que la
Inervación del
estómago e intestino mayoría de los migrañosos
(náuseas y vómitos)
consideran el principal des-
encadenante de crisis o del
Figura 1. Bases anatomofisiológicas de la cefalea. HyT: hipotála-
mo; TH: tálamo. aumento de la frecuencia de
las mismas.

NOTA

● Genes y patogénesis de la migraña

Más de la mitad de los casos de migraña hemipléjica familiar se han aso-

ciado mayoritariamente a mutaciones en un locus en el cromosoma 19
(19p13), y en menos medida a mutaciones en el cromosoma 1 y en el 2,
sin encontrarse por el momento vinculación alguna en los restantes casos
con otro locus genético. Estas mutaciones afectan a subunidades de
canales iónicos o energéticos neuronales. El defecto del cromosoma 19 es
debido a mutaciones puntuales en un gen que codifica un canal del calcio
específico cerebral (P/Q) que interviene en la liberación de serotonina. Las
mutaciones en 1 y 2 afectan a la bomba Na+/K+ y a canales de ATP.
También se ha observado una mayor prevalencia de polimorfismos
génicos en pacientes migrañosos para el receptor D2, la enzima con-
versora de angiotensina, el transportador de serotonina, la dopamina
beta-hidroxilasa, el factor de necrosis tumoral β o la endotelina tipo A.

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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…

con persistencia de los sín-

Neuroestimulación de la liberación
de péptidos y neurocininas Inhibición de tomas asociados.
factores AINE
proinflamatorios La fase prodrómica está
presente en un 25% de los
Endotelio pacientes y se atribuye a
Corte vascular
transversal Extravasación una disfunción hipotalá-
de un vaso e inflamación
Activación de sanguíneo mica, que podría impli-
receptores 5-HT1D Ergotamínicos
↓ liberación de péptidos Triptanes car más concretamente al
Vasoconstricción de vasos núcleo supraquiasmático.
sanguíneos por Algunos autores sugie-
Nervio estimulación 5-HT1B
ren que la causa primera de
la migraña es una alteración
Encéfalo
episódica de hiperexcitabi-
Centro
Inhibición de los centros del dolor lidad nerviosa. La identifi-
Paracetamol
Opioides de dolor en cerebro cación de mutaciones gené-
y tronco cerebral Vasos sanguíneos
meníngeos ticas que afectan a canales
Cerebelo
iónicos podría justificar
esta hipótesis. Mediante
Tronco del encéfalo técnicas de neuroimagen
se ha constatado la hiper-
Inhibición funcionalidad del hipotála-
Disminución de la de los centros Metodopramida
Valproato excitación a nivel del vómito
mo, el núcleo del rafe y el
del trigémino núcleo coeruleus (ambos
en el tronco del encéfalo)
Figura 2. Lugares de acción de algunos de los fármacos empleados al inicio de las crisis. La
en el tratamiento de las cefaleas. AINE: antiinflamatorio no esteroi- activación de estos cen-
deo; 5-HT: serotonina. tros podría actuar como
“generador” de las crisis
(Figura 3). La implicación
En la migraña se diferencian cuatro fases hipotalámica estaría relacionada además con la
cuya duración puede ser muy variable para periodicidad de la migraña.
cada sujeto y en los distintos ataques: Los síntomas neurológicos del aura (Tabla 3)
1. Fase prodrómica o premonitoria, que tienen su origen en la corteza y el tronco cere-
puede aparecer entre 24 y 48 horas antes del bral. Se desarrollan a lo largo de 5-20 minutos
ataque y en la que se pueden producir cambios y tienen una duración media de 1 hora previa
de humor, sensación de torpeza mental, som- a la cefalea. Los síntomas que caracterizan el
nolencia, náuseas, etc.
2. Aura, que precede de
forma inmediata a la cefa-
lea y en la que se presen- RECUERDE
tan síntomas neurológicos
focales. Cada vez parece más claro que el feno-
3. Fase de cefalea o fase tipo de la migraña responde a factores
dolorosa de la migraña. genéticos (genes de susceptibilidad) y fac-
4. Fase posdrómica, tores ambientales que van a condicionar el
caracterizada por la des- umbral de las crisis.
aparición gradual del dolor

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CEFALEAS
TABLA 2 FACTORES DESENCADENANTES DE LA MIGRAÑA

Desencadenantes Ejemplos
Glutamato monosódico
Chocolate
Ayuno, espaciar Carne procesada (salchichas, embutidos…) que contiene
Dietéticos las comidas nitratos
Alimentos Quesos curados
Alcohol/vino tinto
Cafeína en exceso
Medicación Vasodilatadores Nitratos, sildenafilo, tadalafilo…
Siesta
Cambios en los
Cronobiológicos Exceso de sueño
patrones de sueño
Falta de sueño
Cambios
Calor o frío extremo
de tiempo
Ambientales Luz ambiental Iluminación de la oficina, sol intenso
Olores,
Contaminación, perfumes, productos químicos
contaminantes
Menstruación
Fluctuaciones en
Terapia hormonal sustitutoria
Hormonales los niveles
Anticonceptivos orales
de estrógenos
Perimenopausia
Laboral Objetivos excesivos
Estrés Doméstico Problemas económicos
Familiar Cambios de trabajo, matrimonio, nacimientos, defunciones
Cesación Cesación Fines de semana, vacaciones, finalización de una situación
del estrés del trabajo de presión laboral
Falta de forma física
Físicos Sobreejercicio
Ejercicio en condiciones extremas (calor)

aura pueden ser visuales (escotomas, visión
tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias,
micropsias, macropsias, metamorfopsias), y no
visuales (paresia, parestesias, disfasia, alucina-
ciones auditivas y olfativas). Las características
específicas del aura permiten diferenciar otros
subtipos, como la migraña hemipléjica, que se
acompaña en mayor o menor grado de hemipa-
resia, o la migraña de tipo basilar, que presenta
síntomas neurológicos relacionados con el sis-
tema vertebrobasilar (trastornos oculomotores,
vértigo, ataxia, disartria…). Como hemos visto,
los síntomas pueden ser irritativos o deficitarios
y se relacionan con el fenómeno de depresión
cortical propagada, observado mediante estu-
dios de neuroimagen funcional (tomografía por
emisión de fotón único –SPECT– y tomografía
por emisión de positrones –PET–). Este fenó-
meno consiste en una hipofunción neuronal
cortical que tiene su inicio en el lóbulo occi-
pital y se propaga a una velocidad uniforme
en sentido anterior, alcanzando a los lóbulos

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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…

Corte
za ce
rebra
¿Alteraciones en Depresión cortical l
canales iónicos? propagada Dolor
Aura + Hiperemia cortical
+ Hipoperfusión
Núcleo Ge
supraquiasmático ne Tálamo
Alteración episódica ra
hipotalámico do
de hiperexcitabilidad re Disfunción de
s
nerviosa Núcleo del rafe la inhibición
Inicio de Locus coeruleus descendente
la crisis del dolor

NO Transmisión
Neuropéptidos del estímulo
Fase vasoactivos doloroso
dolorosa Vasodilatación
Mediadores
inflamatorios Neurotransmisores
nociceptivos
Inflamación neurogénica de PRGC
los vasos meníngeos, extravasación Trigémino
Sustancia P Cronificación
de proteínas, vasodilatación y del cuadro
desgranulación de mastocitos Neurocinina A

Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos de la migraña. NO: óxido nítrico; PRGC: péptido relaciona-
do con el gen de la calcitonina.

TABLA 3 SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

QUE DEFINEN EL AURA MIGRAÑOSA

Al menos uno de los siguientes

1. Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (p. ej., luces, manchas
o líneas parpadeantes), características negativas (pérdida de visión) o ambas
2. Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo,
pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas
3. Trastorno del habla disfásico completamente reversible
4. Se agrava por la actividad física rutinaria (caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite
dicha actividad
Al menos dos de los siguientes
1. Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos
2. Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente durante ≥ 5 minutos y/o
diferentes síntomas del aura se suceden durante ≥ 5 minutos
3. Cada síntoma dura ≥ 5 minutos o ≤ 60 minutos

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parietal, temporal e incluso frontal, producien-
do los síntomas clásicos del aura. Esta disfun-
ción neuronal se acompaña de una fase inicial
de hiperemia cortical seguida de una fase de
hipoperfusión más prolongada. El aura puede
volver a aparecer en la fase de dolor de forma
espontánea y, en ocasiones, presentarse aislada,
es decir, sin ser seguida de cefalea. La fisiopa-
tología del aura se relaciona con la activación
de los núcleos troncoencefálicos.
La fase dolorosa se asocia con activación o
sensibilización del sistema trigeminovascular
(STV) (probablemente iniciada con la activa-
ción del núcleo del rafe y el locus coeruleus
en el tronco del encéfalo). Recordemos que
el nervio trigémino inerva distintas arterias
basales extracraneales, meníngeas y cerebrales
sensibles al dolor, y a este conjunto es a lo que
se denomina STV.
Tras el fenómeno de depresión cortical pro-
pagada se produce la liberación de óxido nítri-
co (NO), que va a favorecer un fenómeno de
vasodilatación reactiva de las arterias intra- y
extracraneales extracerebrales, esto conduce
a la activación del trigémino, que libera sus-
tancia P y péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (PRGC), que van a provocar infla-
mación meníngea, extravasación de proteínas
plasmáticas, desgranulación de los mastocitos,
adherencia y agregación plaquetarias y vaso-
dilatación. Tanto la distensión de los vasos
craneales como la liberación de mediadores
inflamatorios van a activar las fibras C de las
terminaciones aferentes del trigémino, per-
CEFALEAS
mitiendo la transmisión del impulso doloroso
hacia el tálamo y la corteza. Se observan ade-
más otros cambios neuroquímicos (aumento de
los niveles de K+ y glutamato extracelular, dis-
minución de los niveles de calcio) que resultan
neuroexcitatorios.
Inicialmente la activación del trigémino es
sólo a nivel periférico (primera neurona sen-
sitiva), pero si el estímulo persiste, se reclutan
la segunda y tercera neuronas sensitivas (en
núcleo caudado del trigémino y en tálamo) y se
producen descargas incluso ya en ausencia de
estímulo periférico. Este fenómeno es lo que se
conoce como sensibilización central y que
puede ser el responsable de la alodinia (percep-
ción de un estímulo no doloroso como doloro-
so) asociada en algunos casos a las crisis. Se ha
observado además que existe una disfunción
de la inhibición descendente, que permitiría
modular y abortar la crisis dolorosa, que puede
dar lugar a la cronificación de la migraña.
3.1.2. Cefalea de tensión
La cefalea de tensión (CT) es la más fre-
cuente en nuestro medio. Se manifiesta con
dolor, generalmente bilateral, sordo, opresivo,
de moderada intensidad, referido por el pacien-
te como “un casco” o “una banda que le aprieta
la cabeza”, con sensación dolorosa al tocarse
el pelo.
Según su frecuencia de presentación se con-
sidera infrecuente, episódica o crónica. En la

NOTA

● La fisiopatología como diana de la terapéutica

Las neuronas del ganglio trigeminal presentan receptores serotoninér-
gicos 5-HT1D y los vasos receptores 5-HT1B. Los agonistas serotoni-
nérgicos que actúan sobre estos receptores, por ejemplo los triptanes,
ejercen un efecto vasoconstrictor que revierte la vasodilatación que
ocasiona el dolor en la migraña.

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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…
forma aguda episódica el dolor es de corta dura-
ción, mientras que en la forma crónica puede
durar incluso semanas. Las crisis suelen ser más
frecuentes que las de la migraña, pero a dife-
rencia de ésta, no se agravan con los esfuerzos
o la actividad física. Los pacientes no presentan
“aura” ni, en general, náuseas, vómitos o fotofo-
bia. Por el contrario, suelen manifestar rigidez
cervical y se asocia con frecuencia a depresión
y ansiedad. Más de la mitad de los pacientes
migrañosos presentan además CT y hay datos
que sugieren una relación estrecha entre ambas.
No se admite ya, sin embargo, una etiología
puramente psicógena en la CT.
La CT es una enfermedad muy prevalen-
te, pese a lo cual no hay estudios genéticos
amplios. Su variabilidad en frecuencia y seve-
ridad sugerirían en todo caso una herencia
poligénica. En principio, la mayoría de la
población podría desarrollar CT expuesta a
suficientes factores ambientales.
Aunque se ha asociado desde hace tiempo
a la contracción de la musculatura pericraneal
(en la mayoría de los estudios se ha detectado
un aumento de la actividad electromiográfica)
y a una disminución del umbral doloroso a
la presión pericraneal (que incrementaría la
sensibilidad al dolor en la CT crónica), hoy
día no se acepta que sea ésta la causa de la CT.
Es más, la contracción de la musculatura peri-
craneal podría considerarse consecuencia y no
causa del dolor.
La estimulación dolorosa del área trigeminal
inhibe la actividad de los músculos que cierran
la mandíbula (masetero y temporal), a este
fenómeno se le denomina supresión exterocep-
tiva o periodo silente. Se ha observado que este
periodo está acortado o abolido en pacientes con
CT crónica. Puesto que la duración del periodo
silente se relaciona con la excitabilidad de las
interneuronas inhibitorias del tronco del encéfa-
lo, que reciben estímulos aferentes de diversos
centros del tronco y de estructuras límbicas, en
particular de los núcleos del rafe (serotoninérgi-
cos), la reducción del mismo podría atribuirse
en la CT a la alteración del sistema de control
descendente que modula el dolor.
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La CT puede ser, por tanto, el resultado de la
interacción entre cambios en el sistema de con-
trol descendente de las neuronas nociceptivas del
tronco y cambios a nivel de estructuras periféri-
cas, como hipersensibilidad de la fascia muscu-
lar y tensión en la musculatura pericraneal.
Un episodio agudo de CT se atribuye a un
defecto de los mecanismos centrales que con-
trolan y modulan la nocicepción de las fascias
musculares y/o un aumento del estímulo noci-
ceptivo proveniente de las mismas. Existen
distintas situaciones que pueden favorecer la
aparición de CT en un sujeto con una modula-
ción del dolor alterada:
• Una situación de estrés físico o una mala
postura corporal, en que existe un aumento de
la nocicepción de músculos sobrecargados.
• El estrés o la ansiedad, ya que los meca-
nismos emocionales podrían aumentar la ten-
sión muscular a través del sistema límbico de
control muscular, y al mismo tiempo reducir el
tono del sistema endógeno antinociceptivo.
Posiblemente estos mecanismos también
pueden ser activados por las llamadas on-cells,
que facilitan la nocicepción en el tronco del
encéfalo. La cefalea tensional crónica podría
ser resultado de la potenciación a largo plazo de
las neuronas nociceptivas y la disminución en la
actividad del sistema antinociceptivo.
En muchos casos, la cefalea puede cronifi-
carse por abuso de analgésicos (AINE, parace-
tamol, etc.) o de psicofármacos, y se produce
un descenso del umbral perceptivo del dolor
por una perturbación en los circuitos funciona-
les y anatómicos de control de la nocicepción
cefálica. En los más periféricos se produce el
fenómeno de sensibilización periférica con
progresiva extensión de las zonas algógenas. Un
mecanismo de convergencia proyecta el dolor
hacia porciones del sistema nervioso central, en
especial la médula cervical y el núcleo trigemi-
nal. El aumento de impulsos acaba por crear un
fenómeno de sensibilización central que extien-
de las áreas receptivas y a su vez las proyecta
con progresiva difusión periférica. Además, se
perturban los controles superiores situados en
circuitos talámicos, instintivo-afectivos y cor-
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ticales, para terminar por establecerse cuadros
clínicos en los que el dolor, la depresión y la
ansiedad se entremezclan.
En definitiva, la fisiopatología de la CT no
está aún del todo clara y las propuestas más
recientes sugieren que existe una alteración de
los mecanismos centrales de control del dolor,
que conlleva una disminución del umbral álgi-
co. El peso de los mecanismos centrales y
periféricos puede variar a lo largo del tiem-
po (el aumento de la frecuencia de las crisis
daría mayor peso a los mecanismos centrales
y podría conducir a la cronificación) y entre
distintos pacientes.
3.1.3. Cefalea en racimo
La cefalea en racimo constituye el para-
digma de lo que se ha denominado cefaleas
trigéminoautonómicas. Caracterizadas por
dolor hemicraneal (generalmente periorbital) y
síntomas autonómicos ipsilaterales.
A pesar de ser menos frecuente que otras cefa-
leas, este cuadro es extremadamente incapacitan-
te. Predomina en el varón (5:1), se inicia alrede-
dor de los 35 años y la incidencia familiar es baja
CEFALEAS
(3-7%). Aunque se descarta la causa genética en
la mayoría de los pacientes, se ha observado una
mayor incidencia en algunas familias que podría
ser compatible con una herencia autosómica
dominante con baja penetrancia.
Se caracteriza por un dolor de gran intensi-
dad, urente, pulsátil, punzante y desgarrador,
unilateral (aunque no siempre afecta al mismo
lado), que afecta fundamentalmente a la región
fronto-orbitaria. Se suele acompañar de sudora-
ción de la frente, lagrimeo, inyección conjuntival,
congestión nasal y rinorrea del lado afectado. En
un 60-70% de los casos los ataques se acompa-
ñan de ptosis y miosis ipsilaterales. Las crisis
duran de 15 a 90 minutos, repitiéndose con una
frecuencia de 1 a 3 ataques diarios (o más, con
un máximo de unos 8 al día), generalmente a
una hora fija, durante un periodo de semanas o
meses (de 1 a 3 meses), seguido de un intervalo
de tiempo (de 6 meses a años) libre de síntomas,
para poder recaer con posterioridad. Normalmen-
te se presenta una temporada de dolor cada 6-12
meses, con cierto ritmo estacional (primavera y
otoño). Son frecuentes los ataques nocturnos (50-
75% de los ataques) en los primeros 90 minutos
de sueño (suele corresponderse con la latencia de
la primera fase REM –rapid eyes movements–).

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

● Recomendaciones al paciente con cefaleas

• Haga ejercicio regularmente.

• Duerma de forma regular y las horas necesarias, no más.
• Siga una dieta equilibrada y un horario de comidas razonable.
• Abandone el tabaco.
• Considere que hay situaciones y sustancias que aumentan el riesgo
de que aparezca un dolor de cabeza.
• En algunos casos las técnicas de relajación y las técnicas de control
de estrés pueden ayudarle a controlar las crisis.
• Intente llevar un diario de sus crisis, esto ayudará a su médico a ver el
patrón temporal que siguen y los fenómenos relacionados con su apari-
ción, y a determinar qué factores las favorecen en su caso concreto.

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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…

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Figura 4. Fisiopatología de la cefalea en racimo.

Distintos hallazgos sugieren que la altera- 3.2. Fisiopatología

ción inicial en la génesis de la cefalea en racimo
es una disfunción central a nivel hipotalámico
(Figura 4). El carácter agrupado y episódico
de esta cefalea y su relación con alteraciones
del sueño sugieren la implicación del hipotá-
lamo, y así parecen demostrarlo los resultados
del PET en pacientes con cefaleas en racimo en
los que se detecta un hipermetabolismo hipota-
lámico correspondiente a los síntomas clínicos.
Distintos estudios han confirmado alteraciones
o pérdida de la ritmicidad circadiana en la
secreción de cortisol, melatonina, testosterona,
prolactina, betaendorfinas y betalipotropinas.
También se han podido comprobar alteraciones
en el control de la temperatura y de la presión
arterial.
En cuanto al dolor y los síntomas autóno-
mos se atribuyen a la activación del sistema
trigeminovascular y a los reflejos parasimpáti-
cos autónomos craneanos, mientras que la dis-
función del sistema simpático, probablemente
secundaria a la inflamación pericarotídea tras
la activación del sistema trigeminovascular,
sería la responsable de la aparición de ptosis y
miosis (signo de Horner).
de las cefaleas secundarias
Como ya dijimos anteriormente, las cefaleas
secundarias son aquellas que son síntoma de
una patología subyacente. Los mecanismos
que generan el dolor serán por tanto variados
(compresivos, químicos, etc.) según los casos.
Este tipo de cefaleas desaparece normalmente
con la remisión o el tratamiento eficaz de la
patología causal.
3.2.1. Cefalea atribuida
a traumatismo craneal, cervical
o ambos
El traumatismo puede originar varias con-
diciones capaces de generar dolor, ya sea de
forma aislada o combinadas en distinta pro-
porción. La lesión de partes blandas puede
dar lugar a cefalea aguda transitoria, que en
pacientes predispuestos podría complicarse y
cronificarse. La lesión de nervios periféricos
puede dar lugar a neuralgia y la lesión cervical
o del cuero cabelludo puede dar lugar a cefalea

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localizada. El sangrado intracraneal o los des-
garros durales son causa igualmente de dolor.
El desplazamiento cerebral puede provocar
lesiones intraparenquimatosas en el cuerpo
calloso y el tronco cerebral que se denominan
lesión axonal difusa. La afección del tronco
cerebral desencadena cefaleas de característi-
cas migrañosas.
3.2.2. Cefalea atribuida a trastorno
vascular craneal o cervical
La alteración de la función vascular va a
relacionarse con la aparición de cefalea, pues,
como ya hemos visto, los vasos sanguíneos,
son estructuras sensibles.
Las hemorragias intracerebrales provocan
un aumento de la presión intracraneal, además
de compresión y tracción de estructuras intra-
craneales que dan lugar a cefalea. La hemo-
rragia subaracnoidea provoca la invasión del
espacio subaracnoideo e irritación meníngea
que son causa de cefalea.
Las lesiones vasculares cerebrales de carác-
ter isquémico cursan también con cefalea (sobre
todo los infartos del área de la arteria cerebral
posterior). Actualmente se considera que ésta
es debida a la liberación de prostaglandinas,
serotonina y otros péptidos vasoactivos en la
agregación plaquetaria que actuarían sobre
el sistema de activación trigeminovascular
de forma similar a la migraña. La disección
espontánea o postraumática de una arteria
favorece la extravasación sanguínea a la pared
arterial, cuya distensión da lugar a una cefalea
ipsilateral, y que va a ocasionar igualmente
una lesión isquémica.
Otra situación que origina cefalea es la
arteritis de células gigantes que afecta a arte-
rias de pequeño y mediano calibre del crá-
neo (fundamentalmente extracraneales). Esta
vasculitis se manifiesta con inflamación de
la elástica interna de arterias dependientes
de la carótida externa (muy frecuentemente
la temporal, por lo que también se denomina
arteritis temporal) y los troncos supraaórticos.
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41
CEFALEAS
La inflamación va a originar tanto la libera-
ción de mediadores como la oclusión arterial
progresiva que puede llegar a provocar isque-
mia con consecuencias graves, como la ce-
guera. La distensión de la pared arterial y la
presencia de mediadores proinflamatorios
causan dolor de cabeza bilateral en la región
temporal o las sienes. Se ha encontrado cierta
predisposición genética para esta patología y
también la influencia de factores ambientales,
como infecciones virales.
3.2.3. Cefalea atribuida a trastorno
intracraneal no vascular
Los casos más significativos van a ser los
causados por neoplasias intracraneales o por
aumento o disminución de la presión del líqui-
do cefalorraquídeo (LCR).
Los tumores cerebrales van a originar cefa-
lea básicamente por compresión, tracción y
desplazamiento de estructuras sensibles, pero
además al provocar obstrucción vascular o del
flujo del LCR originan hipertensión intracra-
neal secundaria.
La hipotensión intracraneal puede ser resul-
tado de la disminución de LCR, ya sea por
una menor producción o por el aumento de
su reabsorción, pérdida por traumatismos o,
más frecuentemente, por punción lumbar. Esta
situación da lugar a una cefalea ortostática
(empeora en bipedestación) al producirse trac-
ción de estructuras dolorosas, como los vasos
cerebrales o los senos durales.
La hipertensión intracraneal puede origi-
narse por aumento de la producción de LCR,
disminución de su reabsorción, el aumento
de la presión venosa cerebral y la presencia de
edema cerebral. Todo ello ocasiona tracción
sobre los senos venosos y las arterias cere-
brales, herniación del hipocampo y tracción
de los nervios cervicales, que van a conducir
a la aparición de cefalea. La intensidad de la
misma está relacionada fundamentalmente con
la rapidez con la que se instaura la hipertensión
intracraneal.
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PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA…
3.2.4. Cefalea atribuida a una
sustancia o a su supresión
Uno de los ejemplos más significativos de
este tipo de cefalea, por cuanto nos impli-
ca profesionalmente, es la cefalea por abu-
so de medicamentos. El abuso de fármacos
empleados en el tratamiento sintomático de
las cefaleas desencadena cefalea en individuos
predispuestos genéticamente. La supresión de
la medicación ocasiona, además, una cefalea
intensa de rebote o supresión que es más pro-
longada cuando se trata de abuso de analgési-
cos que con triptanes o ergóticos.
3.2.5. Cefalea atribuida a infección
En las infecciones neurológicas (meningitis,
encefalitis) se produce irritación meníngea que
es la causa del dolor.
También las infecciones sistémicas pueden
dar lugar a cefaleas debido a la liberación de
mediadores inmunológicos como interferones,
interleucinas, inmunoglobulinas, etc.
3.2.6. Cefalea atribuida a trastorno
de la homeostasis
Situaciones como la hipoxia o la hipercap-
nia van a inducir cefalea al favorecer un incre-
mento del flujo sanguíneo cerebral
3.2.7. Cefalea o dolor facial atribuido
a trastorno del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos, dientes, boca
u otras estructuras faciales
o craneales
La afectación de las estructuras craneofa-
ciales, inervadas por el nervio trigémino, va a
acompañarse fácilmente de cefalea.
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3.2.8. Cefalea atribuida
a trastorno psiquiátrico
La comorbilidad de las cefaleas con los
trastornos psiquiátricos es alta. Puede con-
siderarse tanto el hecho de que una cefalea
primaria acabe dando lugar a un trastorno
psiquiátrico (depresión), sobre todo cuando se
trata de cuadros con una mala respuesta al tra-
tamiento y/o altamente incapacitantes para el
sujeto, como que la propia situación psiquiá-
trica (por ejemplo un trastorno de ansiedad)
genere cefalea.
4. BIBLIOGRAFÍA
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