ARTICULO: Self etch and etch and rinse adhesives systems in clinical Dentistry

SISTEMAS ADHESIVOS DE GRABADO Y LAVADO Y AUTOGRABADORES EN ODONTOLOGÍA

CLÍNICA

Resumen
Los sistemas de adhesivos que encontramos hoy en día son de grabado y lavado o
autograbadores, que difieren en como ellos interactúan con las estructuras del diente
natural. Los sistemas de grabado y lavado utilizan ácido fosfórico para un pretratamiento
de los tejidos duros del diente antes de lavar y la subsecuente aplicación del adhesivo. Los
sistemas autograbadores contienen monómeros acídicos, que graban e impriman el
diente simultáneamente. Los adhesivos de grabado y lavado son ofrecidos en sistemas de
dos o tres pasos, dependiendo si el imprimador y el adhesivo están separados o
combinados en una sola botella. Similarmente, los adhesivos autograbadores están
disponibles en uno dos o tres pasos. Ambos sistemas de grabado y lavado y
autograbadores forman una capa hibrida como resultado de la impregnación de la resina
en los poros del esmalte y la dentina.
A pesar de las nuevas corrientes que van hacia la menor y más sencilla aplicación clínica,
los sistemas de adhesivo dentinal de un paso muestran menor fuerza de adhesión y
parecen ser menos predecibles que los de varios pasos ya sea en el sistema de grabado y
lavado o autograbadores. La evidencia variable disponible hoy en día sugiere que la
elección en los sistemas de lavado y grabado y los sistemas autograbadores es a menudo
resuelta por la preferencia del clínico. En general, aunque, el ácido fosfórico crea un
patrón de grabado en esmalte más pronunciado y retentivo. Por lo que, los sistemas
adhesivos de grabado y lavado son a menudo preferidos en restauraciones indirectas y
cuando tenemos grandes áreas de esmalte aún presentes. A la inversa, los adhesivos
autograbadores proveen una fuerza superior y más predecible en dentina y son,
consecuentemente, recomendados para restauración directa con resina, especialmente
cuando el soporte predominante es dentina.

Es crítico para el éxito clínico a largo plazo una adhesión al sustrato dental durable y fuerte
de la resina en restauraciones directas e indirectas. El material restaurativo compuesto de
resina es aplicado directamente en la cavidad oral pero tienen un cierto grado de
contracción en la polimerización, resultando en la posible formación de un gap entre la
interface resina/diente. Los agentes adhesivos y la aplicación de las resinas compuestas,
tratan de sellar la interface entre la cavidad y el material restaurativo, reduciendo el riesgo
de formación de gap interfacial, filtración marginal, sensibilidad postoperatoria y caries
recurrente.
La adhesión al sustrato dental está basada en un proceso de intercambio en donde el
material inorgánico del diente es reemplazado por una resina sintética. Este proceso
envuelve dos fases: una fase consiste en la remoción del fosfato de calcio, por lo que se
exponen microporosidades en ambas superficies esmalte y dentina; la otra fase llamada
fase de hibridación, envuelve la infiltración y subsecuente polimerización in situ de la
resina dentro de las microporosidades. El resultado es un entrelazamiento micromecánico
de la resina con la estructura del diente.

Buonocore fue el primero en demostrar que el grabado del esmalte con ácido fosfórico
agrandaba el área de la superficie microscópica para una mejor penetración de la resina lo
que aumenta la fuerza de unión del esmalte y la resina. El tratamiento con ácido fosfórico
del esmalte crea una nueva estructura que no es ni esmalte ni resina sino una hibridación
de las dos. Esta fue la primera descripción de la capa hibrida, de todas formas el término
no ha sido introducido aun. Mientras efectivamente se logró la adhesión a esmalte con
este entrecruzado hibrido, la adhesión a la dentina no es segura.

La estructura del esmalte es casi homogénea, consistiendo en un 95% de minerales por

peso. En contraste, la dentina es heterogénea y contiene tejido vital con un 70% de
estructura mineral por peso. La dentina contiene relativamente un contenido orgánico
alto con una estructura tubular que contiene el proceso odontoblastico y unas
condiciones de humedad continua por la presencia del fluido dentinal, la presión
intratubular y la alta permeabilidad. Nakabayashi et al fueron los primeros en demostrar
la formación de la capa hibrida en dentina y mostraron que las resinas podían infiltrar
dentro de la dentina grabada con ácido para formar una nueva estructura compuesta por
una matriz de resina y reforzada por fibras de colágeno de la estructura orgánica.
Los adhesivos dentinales pueden ser clasificados de acuerdo a su progresión histórica
(1era a la 7ma generación) y las estrategias adhesivas empleadas. Este articulo nos da una
imagen sobre los autograbadores y los sistemas de adhesivos dentinal de grabado y
lavado de la actualidad.

Desarrollo histórico de los agentes adhesivos dentinales

La primera generación de los adhesivos de unión a dentina se dio por una interacción
biofuncional de las moléculas de resina con los iones de calcio de la hidroxiapatita.
Buonocore et al confirmaron el 1956 que la resina que contiene glicerolfosfórico-ácido
dimetacrilato se unirá a la dentina grabada por ácido. Nueve años después, Bowens
introdujo una solución diferente de adhesivo usan N-fenilglicina y glicidil metacrilato
(NPG-GMA). La fuerza adhesiva de estos sistemas era de tan solo 1 a 3 MPa.

A finales de los anos 70s, se introdujo la segunda generación de los sistemas adhesivos. La
mayoría de estos incorporaban esteres halophosphorus de las resinas sin relleno como
bisfenol A glicidil metacrilato (Bis-GMA) y hidroximetil metacrilato (HEMA). El mecanismo
por el cual se unían a la dentina era una unión iónica al calcio, facilitada por los grupos de
clorofosfato. Las uniones a la dentina eran débiles y propensas a hidrolisis, pero
presentaban un mejoramiento significativo sobre los sistemas de 1era generación. La capa
de barrido dentinal fue incorporada al proceso de adhesión en las dos generaciones.
Ambas fuerzas raramente excedían los 5 o 6 MPa
La tercera generación de adhesivos en dentina involucraba los agentes de grabado ácido
de la dentina, la utilización de un imprimador de fosfato de resina hidrofilica y una resina
adhesiva sin relleno, el grabado de la resina removía parcialmente o modificaba la capa de
barrido dentinal, abría los túbulos dentinales y aumentaba la permeabilidad de los
mismos. El imprimador contenía monómeros de resina hidrofilica, incluyendo hidroxietil
trimetilato anhidrico (4-META) y bifenol dimetacrilato (BPDM). Ellos infiltran y modifican
la capa de barrido dentinal por lo que promueven la adhesión a la dentina. Después de la
aplicación del imprimador, se colocaba en la dentina y esmalte una resina sin relleno. Sin
embargo, la adhesión a la dentina cubierta del barrido dentinal no fue muy exitosa antes
de 1990, porque las resinas no eran capaces de penetrar a través del barrido dentinal y el
barrido dentinal era muy débil. Scotchbond (3M) fue el primer producto en recibir la
aceptación de la asociación dental americana. Otros sistema de 3era generación populares
fueron Clearfil New Bond (Kuraray dental) A.R.T Bond (Coltene) C&BMetaBond (Parkell
Inc) Gluma (kulzer) Tenure (Denmat).

Por la complejidad y el número de pasos involucrados en la aplicación de los sistemas de

4ta generación, los investigadores y fabricantes han promovido la simplificación de los
procedimientos clínicos mediante la reducción de número de los pasos adhesivos y del
tiempo de trabajo. La quinta generación de adhesivos son usualmente llamados “sistemas
de una botella”. Ellos comprimen una fase separada de grabado y lavado seguida de la
aplicación de la combinación del imprimador y la solución de resina adhesiva. Por más que
es de una sola botella, ellos requieren dos pasos: grabado ácido y la aplicación del
adhesivo. Los productos comerciales incluyen OptiBond (Kerr) Prime & Bond (DENTSPLY)
Single Bond (3M) and Excite (Ivoclar).
Los adhesivos de sexta generación son usualmente referidos como adhesivos
autograbadores. Estos adhesivos no requieren lavado por lo que no necesitan un paso de
grabado ácido separado, ya que ellos acondicionan e impriman el esmalte y la dentina por
infiltración y parcialmente disuelven la capa de barrido dentinal y la hidroxiapatita para
generar la zona hibrida. Los primeros autograbadores estaban compuestos por dos
soluciones: un imprimador ácidico y una resina adhesiva. Después, un solo paso de dos
componentes de adhesivos autograbadores apareció en el mercado dental. En la sexta
generación los adhesivos autograbadores de dos pasos incluyeron AdheSE (Ivoclar) Clearfil
(Kuraray) OptiBond (Kerr). Los adhesivos de autograbado son Adper (3M) y Xeno
(DENTSPLY).
Los adhesivos de séptima generación combinan el acondicionamiento, imprimación y la
aplicación de la resina adhesiva en una botella. Hay, por lo tanto, nombres “componentes
únicos de un solo paso de los adhesivos autograbadores” o “adhesivos todo en uno”. Los
productos representativos incluyen Clearfil (Kuraray), G-Bond (GC America Inc), iBond
(Kulzer) y Xeno (DENTSPLY).
Estrategias adhesivas
Los adhesivos son compuestos que contienen monómeros hidrofílicos, que permiten la
unión a la estructura dental, como también monómeros hidrofóbicos que contribuyen en
la unión con el material restaurador. Todos los adhesivos implican tres pasos principales
que son responsables de una interface dentina-adhesivo duradera: 1) grabado ácido 2)
imprimación y 3) adhesión. El grabado ácido involucra una solución ácida que
desmineraliza la superficie de esmalte/dentina, creando una superficie más receptiva para
la adhesión. El imprimador está compuesto por una mezcla de monómeros hidrofílicos y
solventes, con el objetivo de mejorar la capacidad de humectación de la estructura dental
y permitir la sustitución del agua retenida dentro del sustrato con los monómeros de
resina, mediante la expansión de las fibras colágenas del tejido de dentina. El agente
adhesivo contiene la parte hidrofóbica del sistema, lo que permite la unión con el material
restaurador de resina.
Por lo tanto, las estrategias adhesivas pueden ser clasificadas de acuerdo al número y a la
combinación de los pasos:
1.) Adhesivos de grabado y lavado en 3 pasos: Este sistema está caracterizado por la
aplicación subsecuente de un ácido, un primer y el agente adhesivo en soluciones
separadas. La dentina y el esmalte son tratados con un ácido en gel para eliminar
la capa de barrillo y desmineralizar los cristales de hidroxiapatita más superficiales.
Esto resulta en la exposición de fibras colágenas de la dentina, las cuales están
cubiertas casi por completo de hidroxiapatita y forman una red micro-retentiva. El
establecimiento de una capa híbrida gruesa ocurre por un enredo micro mecánico
de los monómeros de resina con la dentina grabada.
 2.) Adhesivos de grabado y lavado en 2 pasos: Estos sistemas se caracterizan por
combinar el imprimador y el agente adhesivo en un solo frasco. Un grabado ácido
previo del esmalte y dentina es necesario para una adhesión óptima.
Los sistemas adhesivos que utilizan los 3 pasos parecen ser más duraderos que los que
utilizan solo dos pasos. En dentina, el agua es requerida para evitar el colapso de la malla
colágena para una formación adecuada de la capa híbrida. Dos técnicas clínicas han sido
sugeridas para lograr una adecuada hibridación: las técnicas de adhesión seca y adhesión
húmeda, las cuales difieren en el solvente usado en el imprimador. Con los sistemas
adhesivos de grabado y lavado, el monómero hidrofílico está disuelto en solventes
volátiles, tales como acetona y etanol, luego los solventes del primer son evaporados con
el aireado, dejando el monómero del primer activo por debajo.
Cuando se aplica la técnica de adhesión seca, el sustrato es secado con aire. La red
colágena en la superficie de dentina desmineralizada colapsa a medida que los espacios
entre las fibras colágenas expuestas se van perdiendo. Los sistemas adhesivos a base de
agua, re-hidratan y por lo tanto, re-expanden la red colágena de dentina aireada y
colapsada.
Alternativamente, la superficie de dentina grabada puede mantenerse húmeda con la
técnica de adhesión húmeda, introducida por Kanca y Gwinnett en 1992. Este enfoque de
técnica sensible es recomendado para sistemas de grabado y lavado que contienen
adhesivos a base de acetona. Esto incrementa la fuerza de adhesión entre resina-dentina y
permite un buen sellado dentinal con menos sensibilidad postoperatoria. Sin embargo, la
cantidad óptima de superficie húmeda necesaria para mantener la integridad del colágeno
sin comprometer la fuerza de adhesión, es difícil de determinar.
Adhesivos de grabado y lavado de tres pasos VS. dos pasos
La fuerza de adhesión resultante obtenida de los adhesivos de dos pasos parece ser
menos consistente que la registrada por los adhesivos de tres pasos. Además, estos
adhesivos han demostrado un rendimiento adhesivo superior que los adhesivos de dos
pasos. La técnica de adhesivos de grabado y lavado en dos pasos presentados en un frasco
parece ser una técnica más sensible y provee una interacción resina-colágeno más débil.
1.) Adhesivos autograbadores de dos pasos: estos sistemas requieren la aplicación de
un autograbador-primer en esmalte y dentina, seguido por un agente adhesivo
hidrofóbico por separado. El efecto autograbador es derivado por monómeros a
los que se le agregan grupos de ácido fosfórico o carboxílico.
2.) Adhesivos autograbadores de un paso: combinan el ácido, el primero y el adhesivo
en un frasco; estos sistemas no requieren mezclas, son llamados adhesivos “todo
en uno”.
En general, los adhesivos autograbadores tienen la ventaja de desmineralizar e infiltrar la
superficie dental simultáneamente con la misma profundidad, garantizando una
penetración completa de los adhesivos. Estos adhesivos pueden ser débiles o fuertes
dependiendo de su ph. Adhesivos autograbadores fuertes con un ph mayor a 1 son
capaces de disolver por completo la capa de barrillo, similar a los sistemas de adhesivos de
grabado y lavado, y desmineralizan la superficie de dentina casi por completo. En
contraste, los adhesivos débiles, con ph alrededor de 2, contienen usualmente ácidos
débiles como el ácido maleíco, cítrico, oxálico y nítrico en bajas concentraciones y por lo
tanto desmineralizan la matriz de dentina parcialmente, dejando cristales residuales de
hidroxiapatita en las fibras colágenas para proveer así adhesión química adicional.
Datos clínicos y de laboratorio de adhesivos autograbadores fuertes han demostrado que,
a pesar de su potencial unión al esmalte, no son confiables a nivel de dentina con respecto
a la durabilidad de la unión y a la longevidad de la restauración.
Adhesivos autograbadores de dos pasos VS. un paso
Los adhesivos autograbadores de un paso reportan menor fuerza de adhesión a dentina
que los adhesivos autograbadores de dos pasos y los adhesivos de grabado y lavado. Sin
embargo, ha sido confirmado que la aplicación de un adhesivo todo en uno, en múltiples
capas, puede resultar en una fuerza de adhesión mayor. Los adhesivos autograbadores de
un paso son altamente hidrofílico porque contienen altas concentraciones de monómeros
hidrofílicos e iónicos. Se les agrega una gran cantidad de agua a este tipo de adhesivos,
siendo difícil su evaporación. Incluso, cuando se logra la evaporación de manera exitosa, el
agua difundirá rápidamente desde la dentina hacia el adhesivo, creando membranas
permeables y movimiento de agua a través la capa adhesiva, contribuyendo a la
degradación de la unión entre resina y dentina. Por otra parte, los adhesivos
autograbadores de un solo paso son de técnica sensible y tiene una vida útil reducida.
Adhesivos autograbadores VS Adhesivos de grabado y lavado
Clínicamente, los adhesivos autograbadores no requieren de un paso separado de
grabado ácido. Ellos no solo eliminan algunos pasos de aplicación sino que también
reducen la sensibilidad de la técnica (es decir, no adhesión húmeda, solo simple secado)
asociada con los adhesivos de grabado y lavado. Los adhesivos de grabado y lavado se
consideran de técnica sensible para una adecuada adhesión de a dentina debido a que, el
secado excesivo causa el colapso de las fibras de colágeno desmineralizadas y la reducción
de la difusión del monómero través de ellas. Además la presencia de humedad en exceso
puede resultar en la polimerización incompleta del monómero y la absorción de agua en la
capa híbrida.
Los adhesivos autograbadores están asociados con la ausencia o baja incidencia de
sensibilidad postoperatoria. La mayoría de ellos son a base de agua, por lo tanto
simplifican el control de la humedad en dentina. Se debe tener en cuenta que el secado
con aire es un paso importante y que la duración y la presión del secado son diferentes
para cada producto. Desviaciones de los protocolos sugeridos pueden afectar la capacidad
de adhesión de los sistemas. Sano confirmo que para obtener un rendimiento óptimo de
los sistemas adhesivos a dentina, el operador debe estar consciente de la sensibilidad de
la técnica del sistema. La experiencia clínica del operador también parece ser importante,
debido a que influye en los valores de las fuerzas de adhesión de los sistemas adhesivos.
La omisión del grabado ácido con los adhesivos autograbadores reduce el riesgo de error
durante la aplicación y manipulación del material por parte de un operador inexperto.
Adhesivos autograbadores de múltiples pasos y adhesivos de grabado y lavado han
mostrado casi el mismo rendimiento en diferentes sustratos dentales, tales como el
intacto, esclerótico y en dentina cariada-afectada. Por el contrario, un adhesivo
autograbador tiene mejor rendimiento en superficie de esmalte afectado por
amelogénesis imperfecta que los adhesivos de grabado y lavado. Curiosamente, los
adhesivos más simplificados (autograbadores de un paso y los de grabado y lavado en dos
pasos) han demostrado menor durabilidad clínica, mientras que otros adhesivos de
múltiples pasos revelan un rendimiento más seguro. Impregnación insuficiente de resina
en dentina, alta permeabilidad en la interface de unión, falta de polimerización,
separación de la fase y la activación de enzimas endógenas colagenolíticas son algunos de
los factores que reducen la longevidad de la interface. La técnica de grabado y lavado se
considera sensible por la difusión reducida del monómero de resina en la dentina grabada,
lo que resulta en zonas infiltradas incompletas a lo largo del fondo de la capa híbrida que
contiene fibras de colágeno desnudas.
Para esmalte, un adhesivo de grabado y lavado, usando ácido fosfórico, sigue siendo la
opción de preferencia. Estudios de microscopio electrónico de barrido indican que el
patrón de grabado en esmalte causado por adhesivos autograbadores no es tan profundo
y parece ser menos retentivo que el logrado por el ácido fosfórico. El grado del grabado en
esmalte por adhesivos autograbadores, depende del ph del sistema adhesivo. La adhesión
de los sistemas autograbadores a esmalte sigue siendo crítica, por lo que el grabado ácido
de la superficie del esmalte por separado es recomendado.
Recomendaciones clínicas
Los adhesivos autograbadores han traído la adhesión de la resina a la dentina a nuevos
niveles, los cuales son superiores con respecto a los conceptos y enfoques anteriores,
tanto en rendimiento como que en simplicidad de aplicación. Sin embargo, en esmalte los
adhesivos de grabado y lavado, que involucran el grabado con ácido fosfórico, siguen
siendo ampliamente preferidos, debido que a más fuerte sea el ácido se crea un mejor
patrón de grabado y con ello una superficie más retentiva y con humectación mejorada. La
evidencia científica disponible hoy en día, revela grandes variaciones y determina las
dificultades del mejor enfoque. Por lo tanto, la selección del agente adhesivos, es la
mayoría de las veces cuestión de preferencias personales. Sin embargo, las
recomendaciones clínicas y las directrices pueden estar basadas en una situación
individual y en el tratamiento deseado. Como regla general, mientras mayor sea la
cantidad de esmalte remanente, será más conveniente usar sistemas de adhesivos de
grabado y lavado. Esto es especialmente cierto en restauraciones indirectas como carillas,
donde la preparación ideal se limita preferiblemente al esmalte. Por lo general los
adhesivos autograbadores son materiales foto polimerizados y funcionan mejor cuando
son fotocurados antes de aplicar el material restaurador. Muchos de ellos presentan capas
gruesas lo que puede hacer difícil la cementación final o la adaptación de una restauración
indirecta.
Para restauraciones directas de resina compuesta, especialmente cuando estas involucran
grandes áreas de dentina, los adhesivos autograbadores parecen ser el agente adhesivo
de elección. Las grandes superficies de esmalte, próximas a la dentina de soporte, pueden
beneficiarse de un grabado selectivo, donde el ácido fosfórico es aplicado sólo a la
superficie de esmalte. Se debe tener cuidado de no aplicar el ácido a la superficie
expuesta de dentina cuando sobre ésta se utiliza un adhesivo autograbador. Si ocurre
accidentalmente, el ácido debe ser lavado con agua durante 10 segundos.
Los agentes adhesivos para esmalte y dentina han evolucionado dramáticamente durante
las décadas pasadas, proporcionando enlaces excelentes y duraderos con resina,
apoyando la búsqueda de restauraciones más duraderas y menos invasivas. Sin embargo,
estos materiales se someten a constantes mejoras y será interesante seguir la evolución y
el futuro de la investigación en esta área.
Conclusiones
Si bien las tendencias actuales favorecen pocos y simples pasos de aplicación clínica, los
sistemas adhesivos para dentina en un paso revelan baja fuerza de adhesión y poca
predictibilidad en comparación a los sistemas adhesivos autograbadores y de grabado y
lavado de múltiples pasos. La evidencia variada disponible hoy en día sugiere que la
elección entre un adhesivo autograbador y uno de grabado y lavado es muy a menudo
una cuestión de preferencia personal. Sin embargo, en general, el ácido fosfórico crea un
patrón de grabado en esmalte más pronunciado y retentivo. Por lo tanto, los sistemas
adhesivos de grabado y lavado son preferidos para restauraciones indirectas y cuando
grandes superficies de esmalte están presentes. Por otro lado, los adhesivos
autograbadores proveen una fuerza de adhesión mejor y más predecible en dentina,
siendo recomendados para restauraciones directas de resina compuesta, especialmente
cuando están predominantemente soportadas por dentina.