Sistema de Gestion de Seguridad y salud en el trabajo

CODIGO: FORT-INV-ACC- FECHA:

VERSION
INVESTIGACCION DE ACCIDENTES O INCIDENTES DE TRABAJO
PAGINA 1

DATOS GENERALES DEL EVENTO

PROYECTO: Con lesiones
INCIDENTE
CONTRATISTA: Sin lesiones
FECHA: TIPO DE INCIDENTE:
HORA: Violencia
LUGAR: Tránsito
FECHA DE REPORTE: Deportivo
ENCARGADO DE REPORTE: YEISON DANIEL NAVARRO Recreativo o Cultural
JORNADA DIURNA NOCTURNA TURNO
Propios del trabajo
MIXTO
DATOS DEL ACCIDENTADO
NOMBRE (S) Y APELLIDOS:
CEDULA DE CIUDADANIA Nº: DE:
CARGO QUE DESEMPEÑA: ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:
AFILIADO - A.R.L:
AGENTE DE LESIÓN:
Máquinas y/o equipos Aparatos animales Herramientas, implementos
Medios de transporte Radiaciones falta de datos Radiaciones
Materiales o sustancias Ambiente de trabajo Máquinas y/o equipos Choque - descarga electrica
Atmosfera peligrosa Otro cual
TIPO DE LESIÓN:
relacionado con el ambiente Asfixia Envenenamiento o Intoxicación Alergia
Músculo o Tendón Sin Herida Fractura Lesión En Ojo Por Cuerpo Extraño) Ojo
Efecto nocivo de la radiación Luxación Golpe o Contusión o Aplastamiento Herida
Conmoción O Trauma Interno Quemadura Lesiones múltiples Efecto de la electricidad

Otra cual
PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
Cabeza Tórax Pies Miembros superiores múltiples otras cual
Ojo Abdomen Manos Miembros inferiores
MECANISMO DE ACCIDENTE
Exposición o contacto con
Caída de Exposición o contacto con Exposición o contacto con alta
sustancias nocivas, radiaciones
personas temperatura extrema electricidad
o salpicaduras
Emision de material
Sobreesfuerzo osteomuscular Pisadas, choques o golpes
Caída de objetos particulado
Espacios Trabajos en alturas Atrapamientos mecanicos
confinados Trabajos en caliente
otro cual

NATURALEZA Y EXTENCIÓN APARENTE DE PÉRDIDA:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (ANEXAR EL INFORME DETALLADO):

ANALISIS DE CAUSAS 5 POR QUÉS (ANEXAR EL INFORME DEL ANALISIS)

 CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS NTC 3701 (ANEXO C)
CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestándar Condiciones subestándar
Operar el equipo sin autorización Protecciones, barreras o resguardos inadecuados
No avisar, señalar o advertir Equipo de protección inadecuado o insuficiente.
Adoptar una posicion insegura Defectos de la ropa o el vestuario
Operar a una velocidad inadecuada Herramienta, equipo o materiales defectuosos
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad Espacio limitado o congestionado
Quitar los dispositivos de seguridad Sistemas de advertencia inadecuados o insuficientes
Usar equipo defectuoso Peligros de incendio o explosión
Usar equipo inadecuadamente Orden y limpieza deficientes
No usar debidamente el equipo de protección personal Condiciones ambientales peligrosas
Cargue inadecuado Vehículos en mal estado.
Colocación o almacenamiento inadecuado Riesgos de emplazamiento (colocación o disposición)
Posición inadecuada para la tarea Riesgos públicos
Prestar servicio al equipo en operación Construcción y diseños inseguros
Broma pesada o juego Carencia de drenajes
alucinógena Materiales sin identificar
No drenar sistemas inadecuada)
Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo Defectos de los agentes
No asegurar adecuadamente Otros cual
Otros cual
CAUSAS BÁSICAS
Factores personales Factores laborales
Capacidad física o fisiológica inadecuada Mando y/o supervisión inadecuada
Capacidad mental o sicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Falta de conocimiento Compras inadecuadas
Falta de habilidad Mantenimiento inadecuado
Tensión física o fisiológica Herramienta, equipo o materiales inadecuados
Tensión mental o sicológica Uso y desgaste
Motivación inadecuada Abuso y maltrato
Otros cual Estándares laborales inadecuados
otros cual
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
CARGO: C.C.Nº:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CARGO: C.C.Nº:
MEDIDAS PROPUESTAS PARA PREVENIR ACCIDENTES EN EL LUGAR
MEDIDA RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO OBSERVACIONES
FUENTE
MEDIO
INDIVIDUO
 DATOS DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
FECHA DE INVESTIGACIÓN: HORA:
INVESTIGADO POR:
CARGO:
C.C.Nº: FIRMA DE INVESTIGADOR.
INVESTIGADO POR:
CARGO:
C.C.Nº: FIRMA DE INVESTIGADOR.
INVESTIGADO POR:
CARGO:
C.C.Nº: FIRMA DE INVESTIGADOR.
SUPERVISADO POR:
CARGO: Vo.Bo REVISOR
C.C.Nº:
LICENCIA:
FECHA:
OBSERVACIONES:

FOTOS O CROQUIS