Nombre: ____________________________________________

Celular: ____________________________________________
Teléfono residencia: ____________________________________________
Teléfono trabajo: ____________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________
Dirección: ____________________________________________
Email: ____________________________________________

Perfil
1. Estado Civil ____________________________________________
2. Tiene hijos? ____________ Cuántos?______________
3. Tienes una Profesión/Carrera? 1. Si, Cuál? _____________ 2. _____ No
4. Cuál es tu cargo actual? En qué consiste tu trabajo?_____________________
___________________________________________________________________
5. Qué te gusta hacer en tu tiempo libre? _______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Deporte
6. Practicas algún deporte o ejercicio?
1. Si, Cuál? _____________ con qué frecuencia?_____________
2. _____ No
7. Cursos realizados recientemente de crecimiento personal
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
Sueño /Descanso
8. Con qué sueñas habitualmente? ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Situación económica
9. Cómo es tu situación económica actualmente
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Cómo te sientes al respecto?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Cómo crees que puedes mejorar?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Historia
Relaciones
12. Con quién vives?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Tienes alguna relación afectiva actualmente?(pareja, novia(o), esposa(o),
amante…)
1. ____ Si
2. ____ No
Cómo te sientes al respecto?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
14. Qué es lo que más valoras del otro?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Qué es lo que más te gusta de las relaciones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Qué es lo que más te ha costado?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
17. Qué cualidades reconoces que aportas a la relaciones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Qué dificultades has visto en ti para manejar una relación de pareja?
____________________________________________________________
___________________________________________________________________
19. Cómo es la relación hoy con tu papá?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20. Cómo es la relación hoy con tu mamá?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21. Cómo es la relación hoy con tus hijos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
22. Cómo es la relación hoy con otros familiares importantes para ti?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
23. Qué es lo que más te cuesta con tus familiares?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
24. Qué es lo que más te cuesta con amigos y conocidos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
25. Cómo crees que te ven? Cómo te describirían?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
26. Qué actitudes te reprochan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
27. Describe cómo son tus relaciones laborales?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
28. Crees que tienes traumas o has vivido situaciones difíciles en la infancia?
Cuáles?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
29.Crees que tienes traumas o has vivido situaciones difíciles en la adolescencia?
Cuáles?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
30.Crees que tienes traumas o has vivido situaciones difíciles en la edad adulta?
Cuáles?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
31. Tienes hoy una vida sexual activa? 1.____ Si 2.____No
Por qué? ___________________________________________________________
32. Te sientes satisfecho/a sexualmente? 1.____ Si 2.____No
Por qué? ___________________________________________________________
33. A qué le tienes miedo frente a tu sexualidad?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
34. Qué limitaciones sientes que tienes al respecto?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
35. Como podrías mejorar tu vida sexual?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
36.Existen relaciones pasadas o personas que aún no has “soltado”o con las
cuales sientes que necesitas desapegarte? (Pueden ser parejas, familiares,
amigos, mascotas, etc)
1. ____Si, has una lista y describe la situación.
  ____________________________________
 ____________________________________
 ____________________________________
 ____________________________________
 ____________________________________
2. ____No

37. Hay alguna persona con la que te sientes resentido? Por qué?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actitudes y creencias frente a la vida
38. A qué religión perteneces? En qué crees?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
39. Qué maestros/movimientos/autores definen tus creencias?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relación conmigo mismo
40. Qué te cuesta aceptar de tu cuerpo físico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
41. Que sientes que te cuesta aceptar de tu personalidad?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
42. Que sientes que aún no te perdonas?
___________________________________________________________________

43. De qué te sientes culpable o arrepentido?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
44. Qué actitudes tuyas sientes que hacen sentir mal a los otros?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
45. Qué defectos o limitaciones crees tener?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
46. Qué cualidades reconoces en ti?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
47. Cómo te sientes frente a la soledad?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
48. Qué piensas o haces cuando estás solo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
49. Cómo crees que podrías mejorar el cuidado de tu cuerpo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
50. Qué enfermedades has tenido?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
51. Qué enfermedades tienes actualmente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
52. A qué le temes cuando seas anciano?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
53. Como NO te gustaría morir?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Emociones y reacciones
54. Cuáles son tus emociones negativas más frecuentes?
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55. Todos los seres humanos sentimos algún momento estas emociones. Describe
una situación reciente en la que hayas sentido cada una de ellas:
 Culpa: _______________________________________________
 Depresión: _______________________________________________
 Pena: _______________________________________________
 Miedo: _______________________________________________
 Tristeza: _______________________________________________
 Ira: _______________________________________________
 Rabia: _______________________________________________
 Injusticia: _______________________________________________
 Asco: _______________________________________________
 Impotencia: _______________________________________________
 Ganas de llorar: ____________________________________________
 Ganas de pegarle a alguien: __________________________________
 Frustración: _______________________________________________
 Aburrición: _______________________________________________
 Monotonía : _______________________________________________
 Lastima: _______________________________________________
 Stress: _______________________________________________
 Ansiedad: _______________________________________________
 Excitación: _______________________________________________
 Alegría: _______________________________________________
 Satisfacción:_______________________________________________
 Paz: _______________________________________________

Expectativas
56. Qué sueños o deseos tienes en la vida?
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________________________________________________________________
57. Qué sueño no has cumplido? Que te gustaría hacer que aún no has hecho?
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________________________________________________________________
58. Específicamente, qué te gustaría hacer el próximo año? (metas, propósitos,
logros, etc)
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________________________________________________________________
59. Qué quisieras cambiar de tu cuerpo? (se honesto)
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________________________________________________________________
60. Qué quisieras cambiar de tu actitud y tu comportamiento?
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________________________________________________________________
61. Qué locura has querido hacer siempre?
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62. Cómo es el trabajo que te gustaría tener?
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