Sesión anatomo clínica 1 (Traumatismo craneoencefálico)

Información preliminar

Historia clínica:

Escolar masculino de 8 años y medio de edad, atendido en la comunidad de Salsipuedes, por el

Médico Pasante en Servicio Social; traído por sus padres por sufrir accidente al caer de un caballo.

Padecimiento actual:
Refieren caída de un caballo en movimiento hace 30 minutos, con traumatismo en su cabeza,
presenta herida cortante en cuero cabelludo, se abrió cuero cabelludo, presenta sangrado leve de
algunos ml. Le realizaron compresión con toalla. Con pérdida de la conciencia por unos minutos
(refieren se desmayó por 10 minutos). Presentó tres vómitos de contenido alimenticio (desayunó
hace 1.5 hr), se queja de cefalea intensa y continua; se toca la cabeza en el sitio de la herida. El
paciente recuerda lo que le pasó sin pérdida de memoria.

Antecedentes personales no patológicos:

Producto de la G: IV, peso al nacer de 3500 gr, talla de 51 cm, vacunas referidas completas,
desarrollo psicomotor adecuado sin limitaciones. Vive en área rural en población de 1000
habitantes, en casa de material, procede de medio socioeconómico bajo. Acude a 4to. año de
primaria con buen aprovechamiento escolar.

Antecedentes personales patológicos:

Refieren que es sano, no antecedente de alergias, no hospitalizaciones previas.

Exploración física:
FC 100 X´, FR 22 X´, TA 95/55 mmHg, T 36.2 C, peso 26.2 kg, talla 127 cm, T 36.2 °C, sat. O2
97%.

Somnoliento, responde a preguntas de manera inadecuada (con respuesta que no corresponde a

la pregunta, respuesta mal orientada; con apertura ocular al hablarle, no de manera espontánea; al
estímulo en extremidades inferiores y superiores mueve y retira la extremidad,
Buena hidratación, pupilas con buena respuesta a la luz y con fondo de ojo sin datos de sangrado,
ni de edema papilar.
Tiene simetría facial, buen tono muscular, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, Babinzki
negativo.
Cráneo con herida de 4 cm, profundidad media con sangrado mínimo en región parietal derecha,
sin hundimiento ni cefalohematoma de cuero cabelludo, llenado capilar 2 segundos. A la
auscultación toráxica con choque de punta normal, con buena entrada y salida de aire en ambos
campos pulmonares, no estertores, ni sibilancias, sin áreas de hipoventilación. Abdomen
distendido, peristalsis presente, sin dolor abdominal, sin rebote.
Extremidades con aceptable movilidad dirigida, no datos de deformidades o aumento de volumen
en extremidades que sugieren fractura o traumatismo a otro nivel.

Que otra información necesita conocer para mejorar el diagnóstico y pronóstico en este
caso.
Responder de manera individual y por equipo las siguientes preguntas (antes de acudir a la
siguiente sesión debe cumplir con los siguientes objetivos).
 Explicar que es la ¨Escala de Glasgow¨ y comparar las diferencias entre la escala en adultos
y niños.
 Como se clasifica el TCE en base a la escala de Glasgow (evalué a este paciente).
 Establecer el manejo inicial en este paciente con TCE según la clasificación de Glasgow
 Establecer y proponer el manejo del TCE leve, moderado y del severo.
 Establecer los criterios de traslado de un paciente con TCE de un servicio comunitario o de
primer nivel a un servicio de urgencias (qué pacientes con TCE deben ser trasladados a un
segundo nivel de atención).
 Determinar los criterios para realizar estudios de imagen: tomografía de cráneo inmediata,
radiografía simple de cráneo
 Determinar que estudios de imagen se debe realizar en este caso (cuál es el estándar de
oro en el TCE) y sus indicaciones en pacientes con TCE.

Objetivos terminales

 Clasificar el TCE de acuerdo a la escala de Glasgow en este escenario y establecer su

manejo inicial.
 Estudios de imagen indicados en este paciente.
 Determinar el diagnóstico definitivo de este caso y la conducta terapéutica adecuada.
 Establecer los criterios de traslado de un paciente con TCE de un servicio comunitario o de
primer nivel a un servicio de urgencias (qué pacientes con TCE deben ser trasladados a un
segundo nivel de atención).
 Conocer la clasificación de la hemorragia intracreneana según los hallazgos radiológicos.

Lectura recomendada

1. Atención inicial del traumatismo cráneo encefálico en pacientes menores de 18 años GRR
2. Atención inicial del traumatismo cráneo encefálico en pacientes menores de 18 años GPC
3. Intracranial Hemorrhage In Child. Radiology Cases In Pediatric Emergency Medicine, Vol 5,
Case 7. http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v5c07.html
4. Minor head trauma in infants and children: Evaluation UpToDate.
5. Minor head trauma in infants and children Management UpToDate