DIABETES Y EMBARAZO

1. INTRODUCCIÓN.

 El éxito en el manejo de la diabética embarazada se fundamenta en los

axiomas: "Las diabéticas pre-gestacionales deben estar bien controladas desde
el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así
durante la evolución del embarazo" y, con respecto a las diabéticas
gestacionales: "El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas".

2.  DIABETES GESTACIONAL.

 
A.      DEFINICIÓN.
 
La diabetes gestacional (DG), es la alteración del metabolismo de los hidratos
de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera
vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no
de insulina o si la alteración persiste después del embarazo. No excluye la
posibilidad de que la alteración metabólica reconocida haya estado presente
antes de la gestación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
 
a.  Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1 mmol/L (110
mg/dl), en cualquier momento del embarazo y el resultado no patológico de
una PTGo en su segunda hora. (Glucemia en Ayunas Alterada).
 
b. Normo-glucemia en ayunas y PTGo patológica según los criterios de la OMS.
Valor a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o
superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), en plasma venoso.
 
Metodología de la PTGo.
 
1.  75 gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada,
administrada por la mañana, luego de un período de ayuno de 8 a 14 horas.
2.  Tres o más días previos con dieta libre con más de 150 gramos de hidratos
de carbono por día, manteniendo la actividad física.

3.  No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta

bloqueadores, simpático miméticos, salicilatos).
Recomendaciones previas para la realización de la PTGo:
 
  No estar cursando enfermedades infecciosas.
  En reposo y sin fumar durante la prueba.
  Se obtiene sangre venosa en ayunas y 2 horas después de la ingestión de la
dextrosa.
  Dosificar glucosa verdadera en plasma venoso (téc. enzimáticas).

Búsqueda de la Diabetes Gestacional.

 
Debiera realizarse a toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada
sistema de salud. Donde no pueda realizarse lo anterior, es imprescindible
realizarla al menos en todas las gestantes que presenten los siguientes factores
de riesgo para DG:
 
1.   Antecedentes de familiares diabéticos de primer grado.
2.   Edad de la embarazada igual o mayor de 30 años.
3.   Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o más)
4.   DG en embarazos previos.
5.   Mortalidad perinatal inexplicada.
6.   Partos previos de 4 000 g o más.
7.   Malformaciones congénitas.
8.   Glucosuria en muestras matinales.
9.   Polihidramnios.
10.   Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.
11.   Aquellas gestantes que pesaron al nacer (menos de 5 lb. o más de 9 lb.)
12.   Otros factores recientemente incorporados:

 a. Hipertrofia del tabique interventricular.

b. Crecimiento fetal disarmónico.
c. Placenta con grosor mayor de 50 mm y sin la presencia de
enfermedad hemolítica perinatal por Rh.
d. Hipertensión gestacional en embarazos previos y/o actual.
 
 FLUJOGRAMA BASADO EN LOS VALORES DE LA GLUCEMIA EN
AYUNAS Y LA PRESENCIA O NO DE FACTORES DE RIESGO:

22 a 24 28 a 32
Gestantes Captación
semanas semanas
Sin factor de Glucemia en Glucemia en
riesgo ayunas ayunas
Con factores Glucemia en Glucemia en
PTGo
de riesgo ayunas ayunas

Nota: Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones ≥ de 4,4 mmol/L

(80 mg/dl), se debe realizar PTGo.

CLASIFICACIÓN. (Según Freinkel y Metzger modificado por la ALAD)

 
A1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/L)
A2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/L)
A3. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/L)
 
CONTROL DE LA DG.
 
Control Óptimo:
 
        Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
        Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
        Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
        Cetonuria negativa.
        Fructosamina: normal
        Con una ganancia de peso normal.
 
Medidas terapéuticas básicas:
 
   Educación. Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos
con la finalidad de alcanzar un adecuado control metabólico. La educación
debe ir dirigida a:
 
    Importancia del control metabólico para prevenir complicaciones materno-
fetales neonatales.
   Alimentación.
   Técnicas de auto monitoreo glucémico y cuerpos cetónicos.
   Técnicas de la inyección de insulina para aquellas pacientes que la reciban.
Manifestaciones de crisis hipoglucémicas, entre otras.
   Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y como intentar prevenir su
aparición, incluyendo la DG en otros embarazos.
   Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible
hábitos y medios económicos.
 
Plan de alimentación.

 Actividad física. El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control

metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales. Los
ejercicios no isotónicos en los que predomina la actividad de las
extremidades superiores, serían los que menos afectarían al útero, con
menor riesgo de desencadenar contracciones uterinas.
 Se limitará los ejercicios, si se encuentran aumentadas las contracciones,
existe embarazo múltiple, durante la hipoglucemia o hiperglucemia o
cetosis, antecedente de infarto o si la paciente es hipertensa crónica.

  Insulinoterapia cuando existan hiperglucemia en ayunas o postpandriales.

(Ver más adelante)

  Apoyo psicológico.
 
Ganancia de peso recomendada: (según I.M.C.), 7 a 18 Kg.
 
Bajo peso (< 19,8).................................12 a 18 Kg.
Normo peso (19,8 a 26,0)..........................11 a 16 Kg.
Sobrepeso (26,1 a 29,0) ............................7 a 11 Kg.
Obesas (29,1 o >)........................ no más de 7 kg.
 
No es conveniente la pérdida de peso durante el
embarazo aún en las obesas. El mínimo de calorías
recomendado es: 1 800 Kcal. /día.
 
El valor calórico total. (VCT). Debe basarse en el peso real inicial:
 
Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial
Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial
Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial
Obesas: 25 Kcal. / peso real inicial.
 
Plan de alimentación propuesto:
 
Durante la gestación
VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial
Carbohidratos 45 a 50% (Complejos)
20%.
0,6 a 0,8g/Kg./día en las nefrópatas;
Proteínas Con 60% de proteína vegetal
y 40% de proteína animal.
30%
10% saturadas,
Grasas
6 a 8% poli insaturadas y
10 a 14% mono insaturadas
Fibras 25g c/100 calorías
SUPLEMENTOS
30 mg
Hierro (Fe) (en casos de anemia hasta 100 a
120)
2g.
Calcio (Ca) Preferentemente obtenido de los
alimentos.
Acido Fólico 300 a 500 ug/día
 
Distribución de las calorías para 24 horas

COLACIÓN %
Desayuno 10 al 15
Merienda 10
Almuerzo 20 al 30
Merienda 10
Comida 30 al 40
Cena 10 al 15

  En la adolescente embarazada debe aumentarse las proteínas.

  En las pacientes con pre-eclampsia-eclampsia no se reducirá el aporte de

Sodio a menos de 1 500 mg/día.

  Lactancia: Con la intención de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal./día.

Si la ganancia de peso durante la gestación fue sub-normal, añadir 650 Kcal.
/día. Nunca menos de 2 000 Kcal. /día.
INSULINOTERAPIA.
 
La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los objetivos planteados
en control metabólico con el tratamiento higieno - dietético. Se aconsejan
insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/día.
Debe mantenerse estrecha vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas
pues entre 4 y 6% de las DG necesitarán de una cuarta dosis de insulina
intermedia a las 10 de la noche para obtener normo glucemia en ese período.
El fenómeno del alba es excepcional en ellas y los accidentes hipoglucémicos
notablemente menos frecuentes que en las DpG. Los aumentos en las dosis o
disminución se realizarán acorde a los resultados de los perfiles de glucémia
seriados.
 
INSULINOTERAPIA ACONSEJADA PARA DG

Desayuno Almuerzo Comida Cálculo de dosis

1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg. De Peso Ideal

ANTIDIABÉTICOS ORALES.
 
Los antidiabéticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque
las sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera placentaria y se
reportaron severas y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres
que las tomaban, así como severas anomalías congénitas en la
experimentación animal. Sin embargo, parece no ocurrir lo mismo con los
fármacos de segunda generación, aunque no han sido recomendados por la
FDA.
 
Monitoreo.
 
  Glucemia: Ideal: Perfil glucémico en cada control prenatal.
Mínimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control
prenatal
   Cetonuria: Ideal: 1 en ayunas por día
Mínimo: 3 en ayunas por semana.
  Seguimiento. El ideal es la acción conjunta en una consulta especializada de
Diabetes y Embarazo por el Obstetra y el Endocrinólogo o un Clínico. Si no:
 
a. Diabetológico: Cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada 7 días,
siempre que no haya intercurrencias que hagan necesario controles más
frecuentes.
 b. Obstétrico: Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 días hasta las 32 y
después semanal hasta el ingreso siguiendo los protocolos que están
establecidos para las gestantes de alto riesgo obstétrico en cuanto al
crecimiento y bienestar fetal.

Criterios de internación.
 
1. Cuando se realiza el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y
educación diabetológica).
2. Para optimizar el control metabólico.
3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, pre-eclampsia u
otras)
4. A las 34 semanas en las pacientes con tratamiento insulínico y a las 36
semanas en las controladas sólo con la dieta calculada.
5. Donde esto no sea posible realizar el Perfil Biofísico o el CTG simple 2
veces por semana.
 

80% de las muertes súbitas que acontecen en gestantes con DG

ocurre después de las 34 semanas de edad gestacional
 
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO.
 
1.  La situación ideal es esperar el parto espontáneo a término cuando hay un
adecuado control metabólico y los controles de salud fetal son normales. No
hay indicación de que el embarazo prosiga más allá de las 40 semanas
confirmadas.

2. La interrupción del embarazo cuando exista mal control metabólico,

macrosomía o complicaciones, debe ser planificada tomando en
consideración el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo
más cercana posible al término.

MANEJO OBSTETRICO SEGÚN PRONÓSTICO FETAL.

BUEN PRONOSTICO FETAL MAL PRONOSTICO FETAL

Edad materna < 35 años
No mortalidad perinatal previa
No hipertensión inducida por la
gestación ni píelonefritis
≥ 6 semanas de tratamiento
No signos de insuficiencia
≥ 35 años
Mortalidad perinatal previa
Presencia de pre-eclampsia
o pielonefritis
< de 6 semanas de tratamiento
Cualquier signo presente
 placentaria
No sospecha de macrosomía Macrosomía detectada
Excelente control solo con la Necesidad de tratamiento con
dieta insulina
 
CONDUCTA OBSTETRICA
 
Ingreso 36 semanas Ingreso 34 semanas
Monitoreo fetal intensivo Monitoreo fetal intensivo
Parto a las 40 semanas Parto a las 38 semanas

Vía de interrupción del embarazo.

 
La Diabetes por si misma, no es una indicación de cesárea. Lo ideal es un parto
transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones
obstétricas son favorables y no existan contraindicaciones en la vía y método a
emplear de inducción de la labor. Cuando no se cumplan los requisitos
anteriores, cuando hay fracaso de los métodos de inducción o frente a la
aparición de signos de hipoxia fetal se realizará cesárea. En todos los casos se
empleará profilaxis antibiótica.
 
SEGUIMIENTO DE DG EN TRABAJO DE PARTO

Trabajo de parto espontáneo o inducido.

 
1.  El control metabólico durante la labor de parto debe mantener la glucemia
entre 3,9 y 6,7 mmol/L (70 y 120 mg/dl).
2.  Se aconseja la dirección médica del parto, monitorización continua o, en
su defecto, intermitente (períodos de 20 minutos cada 1 hora) y la
administración de oxitocina (cuando sea necesario) con bomba de infusión.
3.  Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto, goteo de
solución salina a 40 gotas/minuto, una vez alcanzada la fase activa:
Dextrosa al 5% 7 a 12 g/hora.
4.  Control glucémico cada 2 a 4 horas.
5.  Es excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto pero,
si esto fuera necesario, igual que en las DpG.
 
Cesárea electiva.
 
1.  Programar en las primeras horas de la mañana.
 2.  Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se
administrará Dextrosa intravenosa hasta después de la extracción fetal.
3.  Si la glucemia es ≥ 120 mg/dl (6,6 mmol/L), debe corregirse con insulina
antes de la intervención.

Manejo en el puerperio.
 
1.  Realizar glucemias cada 12 horas durante 48 a 72 horas post parto.
2.  No usar insulina si se había administrado en la gestación (94 a 96 %
revierten postparto.
3.  Aumento de la dieta a 2,000 k/cal.

Cuidados postnatales
 
1. Planificación de una nueva gestación en consulta de control
preconcepcional.
2. Si hiperperglucemia en el puerperio, no utilizar hipoglucemiantes
oralesdurante la lactancia; realizar calculo de insulina, si fuera necesario.
3. Consejos de anticonceptivos intrauterinos y compuestos orales de baja
dosisde estrógeno. Se puede convenir la esterilización quirúrgica si es
aconsejable.
4. Indicar anticuerpos anti islotes (ICA) y anti GAD, donde sea posible, para
poder dirigir la conducta preventiva.
 
Reclasificación.
 
1.  Diagnostico de DM, si en el puerperio se presenta en más de una
oportunidad glucemias en ayunas ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L); en la lactancia,
si el control metabólico no se logra con dieta se utilizará insulina
2. Realizar PTGo a las 8 semanas, si la glucemia en ayunas inferior a 7,0
mmo/l
3.  Se recomienda: tratar de alcanzar su peso ideal, ejercicios, alimentación
adecuada, evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo y
repetir la PTGo cada 2 a 3 años.
 
INTERPRETACIÓN DE LA PTGo POST PARTO
 
Diabetes Sangre total Plasma
mellitus Venosa Venoso
mmol/l (mg/dl) Capilar
Glicemia en ≥6,1 (110) ≥ 7,0 (126)
ayunas ídem
 Pospandrial 2 h ≥ 10,0(180) ≥ ≥ 11,1(200)
11,1(200)
 

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA)

 
Glucemia en ayunas o < 6,1 (110) < 6,1 (110) < 7,0 (126)
2H. post carga ≥ 6,7(120) ≥ 7,8 (140) ≥ 7,8 (140)

GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA

 
Glucemia en ayunas ≥5,6 (100) ≥5,6 (100) ≥ 6,1 (110)
<6,1 (110) <6,1 (110) < 7,0 (126)
2h post carga < 6,7 (120) <7,8 (140) < 7,8 (140)
 

DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL (DpG):

 
DEFINICIÓN
 
La diabetes pregestacional (DpG) incluye toda paciente diabética tipo 1 o tipo 2
que se embaraza. La clasificación de Priscilla White, con algunas
modificaciones de los últimos años, ha sido utilizada por todos los grupos de
diabetes y embarazo y se basa en factores que pueden influir el pronóstico de
la gestación
 
Clasificación de Priscilla White
 
Clase Edad de Duración Enfermedad vascular
comienzo
A Gestacional    
B > 20 años < 10 años No
C 10 a 20 años 10 a 19 años No
D < 10 años > 20 años Retinopatía leve
F   Cualquiera Nefropatía
R   Cualquiera Retinopatía proliferante
F-R   Cualquiera Nefropatía y retinopatía proliferante
H   Cualquiera Coronariopatía
T     Transplante renal
PROGRAMACIÓN DEL EMBARAZO: Los objetivos del embarazo programado
son: 

a. Prevenir las complicaciones maternas fetales y neonatales, en especial

anomalías congénitas y abortos espontáneos.
b. Evitar la evolución desfavorable de las enfermedades preexistentes en la
madre.
c. Lograrlo en pacientes con diabetes tipos 1 ó 2, diabéticas gestacionales
previas y TGA conocida con anterioridad.

El programa de cuidados pre concepcional consta de 3 partes:

 
1.  Asesoramiento pre embarazo:
    Comenzar con la pubertad y seguirlo hasta la menopausia.
  Educar a la pareja acerca de la importancia del embarazo programado,
y en especial de la normo glucemia.
  Elección del método anticonceptivo.
  Información acerca de los riesgos maternos, obstétricos, fetales y
neonatales.
  Consejo genético.
 
2.  Evaluación de los siguientes parámetros:
    Metabólico: glucídico y lipídico.
   Estado clínico nutricional.
   Cardiovascular.
   Oftalmológico.
   Nefrológico.
   Ginecológico.
   Presencia de neuropatía autonómica (cardiovascular o
gastrointestinal).
   Evaluación tiroidea (en DM tipo 1)
   Hábitos.
 
3.   Manejo durante la programación del embarazo.
   Optimización del control metabólico (contraindicados los
hipoglucemiantes orales).
  Dietoterapia.
  Suministro de folatos (300 a 400 mcg/día).
  Modificar hábitos perjudiciales: (automedicación, fumar, alcohol y
otras).
 
El óptimo control metabólico previo a la concepción debe durar como mínimo
dos meses con una HbA1 o HbA1c al menos en dos ocasiones consecutivas
hasta 2 desviaciones estándar (DS) por encima del promedio para
embarazadas no diabéticas. Mientras esto no se logre: utilizar anticoncepción
de barrera o anticonceptivos orales con bajo contenido en estrógenos. En la
consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo en la paciente diabética
cuando existen:
 
  Retinopatía proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mácula.
Aunque no sea una contraindicación absoluta, la paciente debe conocer la
posibilidad del avance de las lesiones y, si la pareja insiste en programar el
embarazo, deberá estabilizarse previamente la retinopatía (fotocoagulación)
y lograr la opinión de oftalmólogo experimentado.
  Nefropatía con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/L) o
aclaramiento de creatinina < 50 ml/min.
  La cardiopatía coronaria comprobada es contraindicación absoluta de la
gestación.
 Hipertensión arterial que no responde al tratamiento también lo
contraindica.
  Gastroenteropatía severa: neuropatía digestiva autonómica; náuseas,
vómitos y diarreas.
  Neuropatía autonómica cardiovascular severa.
 
Equipo multidisciplinario: Es imprescindible para lograr los objetivos
anteriormente definidos. Debe constar de diabetólogo o internista entrenado,
obstetra perinatólogo y neonatólogo. Lo ideal es que exista un servicio para la
atención de la diabética durante la gestación.

Evaluación médica de la embarazada diabética pre-gestacional

  Estado nutricional: debiera normalizarse antes del embarazo.
  Control metabólico:
 
Monitoreo glucémico (por reflectómetro preferiblemente)
  Ideal: antes del desayuno, 2 horas después de cada comida y en la
madrugada (3 a.m.); como mínimo antes del desayuno y 2 horas después
de alguna de las comidas.
  Durante la gestación determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 días.
  Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/L
(>200 mg/dl).
 
Criterios de control metabólico óptimo.
 
  Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2
mmol/L)
  Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
  Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/L)(70 a 113)
  Cetonuria negativa.
  HbA1: ≤ 7,2%
  HbA1c: < de 2 DS sobre X.
  Fructosamina: ≤ 280 mmol/L.
  Ausencia de hipoglucemias severas.
 
Detección y evaluación de las complicaciones.
 1. Examen físico con evaluación de TA
2. Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria
en el primer trimestre) y urocultivo.
3. Creatinina, nitrógeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y
hemograma. Perfil lipídico.
4. ECG e ínterconsulta con Cardiología, si se sospecha cardiopatía.
5. Fondo de ojo trimestral.
6. Examen de la función tiroidea (diabéticas tipo 1); T4 Libre y anticuerpos
antitiroideos.
 
TRATAMIENTO Y CONTROL.

 a. Medidas terapéuticas básicas: IGUAL QUE EN LA DG. Además de:

   Fraccionamiento de los COH de acuerdo al esquema insulínico.
   Evitar ayunos prolongados.
 En pacientes obesas no se deben dar dieta < de 1 800 calorías, con no
menos de 160g de COH, y debe mantenerse una ganancia de peso de 7
kg.
INSULINOTERAPIA:
 
Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del
embarazo. Deberá utilizarse preferentemente insulina humana o, en su defecto,
insulina porcina altamente purificada. Con insulinoterapia convencional se
logrará un aceptable control metabólico en un pequeño grupo de pacientes que
tienen reserva insulínica y requerimientos bajos en el primer y segundo
trimestre, pero es de esperar un mayor número de complicaciones,
especialmente polihidramnios, macrosomía y preeclampsia. Por ello se
aconseja la insulinoterapia intensificada (siempre que sea posible).
Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucémico: al
menos 5 determinaciones (3 a.m.; pre desayuno; 2 horas después del
desayuno, almuerzo y comida) para adecuar la dosis de insulina, todo lo cual
necesita de entrenamiento. La insulinoterapia debe garantizar los criterios de
control metabólico óptimo y el crecimiento adecuado del feto.
 
ESQUEMA ACONSEJABLE
 
Pre Pre 10 p.m. ó CALCULO
Pre comida
desayuno almuerzo 12 p.m.
0,6 a
R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4)
0,8U/kg
(Este resulta el método preferiblemente aconsejado)
  R = rápida o regular. I = intermedia:NPH/lenta.
 
Nota: Si la insulina es humana: Inyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos.
Si se utilizan análogos de la insulina: al momento de la alimentación.
 
SEGUIMIENTO: Los controles dependen de la situación individual de cada
paciente y habitualmente se harán cada 15 días hasta la semana 28 y luego
cada 7 días hasta el ingreso a las 32 a 33 semanas (de esto no ser posible se
verá 2 veces por semana hasta el ingreso).
 
Evaluación en cada visita: Estado nutricional, control metabólico (auto-
monitoreo en el hogar), tensión arterial, dosis de insulina, valorar si existió
hipoglucemia en qué horario, anotar perfil glucémico y completar la historia
clínica de su enfermedad y todos los eventos de gestaciones anteriores, cómo
fue su control metabólico y complicaciones en éstas; asistencia o no a las
consultas preconcepcionales y su control metabólico antes de la fecundación
 
Si hay deterioro persistente del control glucémico se indicará hospitalización.
 
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS:
 
   Marcadores genéticos por ultrasonografía (12 a 14 semanas)
   Alfa feto proteína (16 a 18 semanas)
   Ultrasonografía (US) para detección de malformaciones (22 semanas)
   Ecocardiografía fetal (24 semanas)
   Altura uterina en cada control prenatal.
   US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para
evaluación del crecimiento fetal y en el tercer trimestre, para evaluar la
presencia de macrosomía, crecimiento intrauterino restringido, índice de
liquido amniótico y características de la placenta.
 
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
 
El mejor conocimiento de las muertes intra-útero del hijo de madre con
diabetes, ha permitido definir un perfil de pacientes con riesgo de tener este
desfavorable resultado. Tienen mayor riesgo de muerte perinatal:
 Los fetos macrosómicos con polihidramnios asociado, como
consecuencia de un mal control metabólico.
 Los fetos con restricción del crecimiento, acompañado de
oligoamnios, en relación con una enfermedad hipertensiva o una
vasculopatía.

En ambos casos la vigilancia del bienestar fetal debe intensificarse empleando

todas las pruebas de control de que se disponga. El perfil biofísico tiene igual
SENSIBILIDAD que el CTG no estresado, pero su ESPECIFICIDAD Y
EFICACIA es superior. Se aconseja (cuando sea posible) el siguiente
FLUJOGRAMA.
 
Perfil Biofísico
 
Si Normal: Sí: Pre-eclampsia, Pielonefritis,
Disminución de los movimientos
fetales, Caída de las necesi-
Cada 3 días dades de insulina

Diario
 
La flujometría Doppler no parece un método de elección para estas
embarazadas, salvo en los casos asociados con hipertensión arterial,
vasculopatía o crecimiento intrauterino restringido.
 
AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO Y PARTO PRE TÉRMINO.
 
Se desaconseja el uso de fármacos β simpático-miméticos como inhibidores de
la dinámica uterina en las gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que
ocasionan resulta de muy difícil control. El uso de anticálcicos y del sulfato de
magnesio, no ocasiona el descontrol metabólico. La incorporación de los
inhibidores de oxitocina, deberá facilitar el manejo de esta complicación.
 
Cuando se estime necesario debe procederse a la inducción de la madurez
pulmonar con betametasona o dexametasona, debiéndose recordar que las
dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor de 70% después de la
primera administración del corticosteroides. Es probable que con el uso de
dexametasona el aumento de insulina necesite ser menor. Aconsejamos la
utilización de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de
insulina por 72 horas.
Aconsejamos proceder a la inducción de la madurez pulmonar frente a las
siguientes situaciones:
 
AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO CON MENOS DE 34 SEMANAS.
 
1. Embarazo múltiple (28 semanas)
2. DpG portadoras de nefropatía diabética (28 semanas)
3. DpG con retinopatía proliferativa (28 semanas)
4. DpG adolescentes a las 28 semanas
 
CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO.
 
1. Mientras no se arribe a la fase activa, goteo de solución salina 30 a 40
gotas/min.
2. Una vez alcanzada la fase activa del parto: Dextrosa al 5%, 5 a 12 g/hora y
control glucémico cada 4 horas.
 
  Si glucemia ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/L), cambiar a solución salina.
  Si glucemia ≥ a 120 mg/dl (6,6 mmol/L), administrar insulina regular y
repetir glucemia cada 1 o 1 ½ hora hasta alcanzar valores < 100 mg/dl (5,5
mmol/L)
 
PUERPERIO
 
Tras el parto la disminución del lactógeno placentario (fundamentalmente),
provoca una disminución en los requerimientos de insulina por lo que se hace
necesario el ajuste del tratamiento insulinico ante la nueva situación.
 
a. Tras el parto vaginal.
 
 Se iniciará la ingesta alimentaria lo más pronto posible.
 Añadir las Kcal ya discutidas, con la intención de favorecer la lactancia.
 Los requerimientos insulínicos caen en 60 a 70% de las necesidades del
tercer trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las cifras pre
gestacionales.
 b.   Tras una cesárea.
 
   Administrar sueroterapia a razón de 1 500 ml de Dextrosa al 5%, alternando
con 1 500 ml de solución fisiológica al 0,9%, a pasar en 24 horas, debiendo
tenerse presente el grado de control metabólico al terminar la operación.
  Puede añadirse cloruro de Potasio a las 8 horas.
Modificar este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial,
insuficiencia renal crónica, cardiopatía o hiperglucemia post operatoria
 
SEGUIMIENTO:

Debe continuarse su control habitual con su endocrinólogo; las pacientes DM

tipo 2 no deben utilizar los hipoglucemiantes orales hasta no finalizada la
lactancia. Todas deben ser orientadas hacia la consulta de Control
preconcepcional, si la paridad no ha terminado, para discutir con la paciente y
familiares el uso de anticonceptivos eficaces o la anticoncepción definitiva, si
dos hijos vivos o más o de acuerdo con las complicaciones de su enfermedad.

SITUACIONES ESPECIALES
 
A.   Nefropatía y embarazo. Se calcula que entre 7 y 10% de las embarazadas
DpG son portadoras de una nefropatía diabética y, aunque idealmente la
presencia o ausencia de tal complicación debiera ser establecida antes del
embarazo, esto no siempre es así. Por ello se aconseja en estas
embarazadas y antes de las 20 semanas realizar proteinuria de 24 horas y
aclaramiento de creatinina.
 
Definición. Alteración del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria persistente
mayor de 300 mg/24 horas antes de las 20 semanas de gestación en
ausencia de infección urinaria o insuficiencia cardiaca.
 
Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el
embarazo:
  PROTEINURIA
 
1er. Trimestre 103 ± 49,1 mg/24 horas.
2do.Trimestre 151 ± 39,9 mg/24 horas.
3er. Trimestre 180 ± 50,0 mg
 
ACLARAMIENTO DE CREATININA
 
1ra. Mitad del embarazo. 117 ± 18,2 ml/min.
2da. Mitad del embarazo. 156 ± 11 ml/min.
 
A.         FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PREVIOS AL EMBARAZO
 
  Hipertensión arterial.
  Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl
  Proteinuria > 2 000 mg/24 horas.
 
Objetivos terapéuticos: Control metabólico estricto, de la TA y dieta
 
TRATAMIENTO:
 1.  Insulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucémico y
descensos bruscos de la glucemia.
2.  Normalización de la tensión arterial; varios periodos de reposo en cama
3.  Dieta con sólo 200 mg de sodio por día y < de 1g por Kg. de peso corporal
de proteínas
4.  La droga hipotensora de elección es la Metil dopa
5.  Inducir la madurez pulmonar a las 28 semanas.
6.  Ínter consulta con Nefrología.
 
SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO: Igual que para la DG
 
Criterios De Internación:
 1.  Hipertensión arterial persistente.
2.  Deterioro de la función renal.
3.  Deterioro del control metabólico.
4.  Sospecha de alteración en la salud fetal.
5.  Definitivo a las 32 semanas hasta el parto.
 
C.        RETINOPATÍA Y EMBARAZO.
 
En pacientes sin retinopatía o con retinopatía no proliferativa las fundoscopias
se realizarán trimestralmente y en aquellas con retinopatía proliferante,
mensualmente.

 a. Factores que hacen progresar la lesión: Hipertensión arterial, control

metabólico no óptimo. Accidentes hipoglucémicos y tabaco.
b. Factores de riesgo para aparición de retinopatía proliferativa:

   Retinopatía de fondo al inicio del embarazo.

   Títulos de HbA1c elevados al inicio de la gestación.
   Rápida normalización de la glucemia.
   Duración de la diabetes de 10 años o más.
    Proteinuria.
 
c.  Objetivos del tratamiento:

  Estricto control metabólico, evitando descensos glucémicos bruscos

  Tratar los factores que pueden hacer progresar la lesión.
 
Tratamiento:
 
1.   Insulinoterapia intensificada.
2.  Fotocoagulación preventiva o terapéutica, si es necesario en el 2º trimestre.
3.  Si bien no hay contraindicación absoluta de realizar retinografía
fluoresceínica a partir del 3er trimestre, esta práctica trata de evitarse.
4.  Inducción de la madurez pulmonar a las 28 semanas.
5.  Pesquisar las anomalías congénitas con todos los recursos de que se
disponga.
6.  Si existe nefropatía diabética concomitante (dieta específica y control de la
T.A.)
7.  Ingreso ante cualquier complicación obstétrica o metabólica y definitivo a
las 32 semanas, hasta el parto.
 

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO:

 
   Los vasos de neoformación son indicación absoluta de cesárea, no así
otros tipos de retinopatía. Siempre debe tomarse en cuenta criterio del
Oftalmólogo y realizar control oftalmológico post parto.
  Se realizará en un centro con el nivel de mayor complejidad posible
(infraestructura para tratamiento intensivo y unidad de neonatología).
Debe disponerse de surfactante para la atención al recién nacido.
   Diversas causas obstétricas (hipoxia fetal, hemorragias, preeclampsia
grave o eclampsia, hipoxia fetal crónica) o nefropatía con evolución
desfavorable pueden condicionar las interrupción de la gestación, sin
tener en cuenta la madurez pulmonar,
  Otras causas pueden permitir comprobar la madurez fetal como sería: la
labilidad metabólica, la cetoacidosis -una vez estabilizada-, la retinopatía
proliferativa, la pre eclampsia no agravada y la macrosomía fetal.
 
MOMENTO DE TERMINACIÓN DEL EMBARAZO:
 
En una paciente con diabetes controlada y sin complicaciones, con bienestar
fetal comprobado, no es necesario poner fin al embarazo antes del término, si
bien más allá de las 40 semanas confirmadas no hay razones para que el
embarazo continúe. De existir mal control metabólico, complicaciones
vasculares u otros factores que puedan alterar el pronóstico fetal, la interrupción
del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la situación y, si es
inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, ésta pudiera acelerarse con
corticoides, recordando el aumento en las dosis de insulina para evitar
descompensación metabólica.
 
VÍA DEL PARTO:
 
La indicación para parto vaginal o por cesárea se planteará igual que para las
pacientes no diabéticas, empleando profilaxis antibiótica. Las condiciones para
permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto o inducción del mismo son las
siguientes:
 
    Ausencia de indicaciones obstétricas para realizar cesárea.
    Control cardiotocográfico intraparto
    Control metabólico intraparto
    Vitalidad fetal conservada.
    Ausencia de retinopatía proliferativa.
    Adecuada infraestructura neonatológica y hospitalaria
    Si hay sospecha clínica y sonográfica de un feto de 4 200 g o más se
realizará operación cesárea.
 
CONTROL METABÓLICO INTRA PARTO:
 
1.  Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto goteo de solución
fisiológica al 0,9% a 30 o 40 gotas/min.
2.  Mantener el control glucémico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,7 mmol/L)
3.  Una vez alcanzada la fase activa del parto, colocar Dextrosa al 5% en dosis
de 7 a 12g/hora
4.  Control de la glucemia cada 3 a 4 horas.
5.  Si glucemia ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/L): cambiar a solución salina.
6.  Si glucemia ≥ 120 mg/dl (6,6 mmol/L): administrar insulina regular y repetir
glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl (5,5
mmol/L).
 
MANEJO METABÓLICO DURANTE LA CESÁREA:
 
1.  Debe programarse en las primeras horas de la mañana.
 2.  Si glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se
administra glucosa intravenosa hasta después de la extracción fetal.
3.  Si la glucemia es ≥ 120 mg/dl (6,6 mmol/L), se debe corregir con insulina
regular antes de la intervención.
 
CONTROL METABÓLICO DURANTE EL PUERPERIO
 
a.   Tras parto vaginal:
 
1.   Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible.
2.   Con la intención de favorecer la lactancia: añadir 500 Kcal/día a la dieta
previamente calculada y, si la ganancia de peso durante el embarazo
resultó sub normal: añadir 650 Kcal/día.
3.  Tras el parto en las pacientes DpG disminuyen los requerimientos
insulínicos entre 60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre y
alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre-gestacionales.
 
b.Tras una cesárea:
 
1.  Se administra sueroterapia a razón de 1 500 ml de Dextrosa al 5%
alternando con: 1500 ml de solución fisiológica al 0,9% a pasar en 24 horas
(glicemia post- cesárea) Se puede añadir Cloruro de Potasio a las 8 horas.
2.  Se modifica este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial,
insuficiencia renal, cardiopatías o hiperglucemia post operatoria.