ANAMNESIS

ENTREVISTADO
R
ENTREVISTADO

DATOS PERSONALES DEL NIÑO

NOMBRE

APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

TELEFONO

NOMBRE PADRE

NOMBRE MADRE

NUMERO DE HERMANOS

DATOS CLINICOS

EMBARAZO PARTO

PESO AL NACER PESO ACTUAL

LUGAR DE NAC. LACTANCIA

SE CHUPA EL DEDO SE MUERDE LAS UÑAS

CONTROL DE ESFINTER VACUNACIONES

ENFERMEDADES

MEDICACIÓN

OPERACIONES

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

AUDICIÓN

PATRÓN DEL SUEÑO TRANQUILO INQUIETO NTERRUMPIDO

DATOS ESCOLARIDAD
ASISTE A SALA CUNA JARDÍN INFANTIL COLEGIO

EDAD DE INGRESO A ESCOLARIDAD

REPITENCIA

ANTECEDENTES RELEVANTES

RECUERDA EDAD DE

BALBUCEO PEDIR CON ALGÚN GESTO

PRIMERAS PALABRAS FRASES DE MAS DE DOS PALABRAS

LE ENTIENDEN LO PADRES FAMILIARES OTROS

QUE HABLA
RELATA EXPERIENCIAS

IDENTIFICA OBJETOS

IDENTIFICA PERSONAS

SE RELACIONA CON OTRAS PERSONAS ESPÓNTANEAMENTE

SE RELACIONA CON OTROS NIÑOS

RUTINAS
 Anamnesis Adulto

1. Datos personales
Nombre Rut:
Sexo
Fecha de nacimiento Edad:
Dirección Teléfono:
Estado civil: N° de hijos:
Escolaridad: Ocupación:
Lugar de trabajo: N° de horas:
Motivo de consulta:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Antecedentes Mórbidos
Enfermedad crónica : Diabetes/HTA E. Neurodegenerativa: Otra/ ¿Cuál?

Accidentes:
Hospitalizaciones: Motivos: Duración:
Tratamiento médico:
Fármacos:
Consumos de sustancias tóxicas:
Alcoholismo: Frecuencia: Cantidad: Social o pasivo:
Cigarros: Frecuencia: Cantidad: Social o pasivo:
Drogas: Frecuencia: Cantidad:
Enfermedades relevantes:
Alergias No respiratorias: ________________________
Otitis: ________________________________________ Frecuencia: ________________
ProblemasRespiratorias: _________________________ Cuales: ___________________
Problemas Alimenticios: __________________________ Cuales: ___________________

3. Antecedentes Mórbidos Familiares

Nombre de familiar Patología Tratamiento Fármaco
 4. Antecedentes Psicosociales:
¿Se ha sentido desanimado últimamente? Si No
¿Se ha sentido angustiado últimamente? Si No
¿Se tiene apoyado por su familia? Si No
¿Cómo es la relación con sus familiares? ___________________________________
¿Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? ___________________________
¿Tiene amigos? Si No
¿Participa en alguna actividad social? ¿de qué tipo? ___________________________
¿Qué tipo de actividad le gustaría desarrollar? ________________________________

5. Salud
Percepción de salud: Muy Mala__ Mala__ Regular__ Buena__ Muy Buena__
¿Consulta frecuentemente al médico? Si_____ No_____
¿Motivos? ______________________
¿Asiste a algún Doctor de medicina natural?______
¿Confía en las opiniones de los profesionales de la salud? ______________________
¿Suele automedicarse? Sí____ No____ ¿Por qué?______________________
Nombre de Medicamento__________

6. Habilidades comunicativas del usuario mediante observación

Indicadores Si No A veces No aplica
Mantiene Contacto ocular en la conversación.
Inicia, mantiene y finaliza tópicos.
Respeta turnos conversacionales y/o del habla.
Identifica y repara quiebres comunicativos.
Utiliza lenguaje verbal y no verbal.
Mantiene distancia apropiada con el evaluador.
Utiliza prosodia apropiada al contexto de la
evaluación.
7. Historia clínica:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Anamnesis Audiológica
 ANTESEDENTES PERSONALES

Nombre

Rut

Fecha de nacimiento

Edad

Domicilio

contacto

Escolaridad

Ocupación

Horas laborales

hobby

Derivado por

Motivo de consulta

Fecha de evaluación

Evaluador

 ANTECEDENTES MORBIDOS

Enfermedad crónica Si: No: ¿Cuál?

Desde cuando la presenta

Cirugía Si: No: ¿Cuál?

 Fecha de la cirugía

Recibe tratamiento farmacológico Si: No: ¿Cuál?

Hospitalización Si: No: ¿Cuándo?

Consume tabaco Si: No: ¿Cuánto?

Bebe alcohol Si: No: ¿Cuánto?

Consume sustancia ilícita Si: No: ¿Cuál?

 ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS

Antecedente audiológico Si: No: ¿Cuál?

Se ha realizado algún examen audiológico Si: No: ¿Cuál?

Pérdida auditiva Si: No: Bilateral: Unilateral:

Exposición de ruido Si: No: ¿Cuánto?

Dolor auditivo (otalgia) Si: No: Bilateral: Unilateral:

Presencia de secreciones (otorrea) Si: No: Bilateral: Unilateral:

Aspecto Claro: seroso: mucoso: purulento:

con sangrado:

Vértigo Si: No: ¿Cuándo?

Mareos Si: No: ¿Cuándo?

Perdida del equilibrio Si: No: ¿Cuándo?

Cuanto tiempo lleva con los síntomas

 OTRAS PREGUNTAS

¿Cree que escucha bien por ambos oídos o hay diferencia? ¿en cuál?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿En qué momento usted reconoce la pérdida auditiva?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Desde hace cuánto tiempo reconoce la pérdida auditiva?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Presenta dificultad para oír cuando le hablan en voz baja?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Escucha música con audífonos? ¿Cuántas horas? ¿a que intensidad? ¿lo utiliza en uno o en ambos
oídos?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Escucha televisión con volumen elevado?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nombre: Fecha de nacimiento:

Dirección: Edad:

Evaluador: Fecha de aplicación:

¿Cuál es su profesión?
________________________________________________________________________________
__

¿Donde trabaja?

________________________________________________________________________________
__

¿Existe abundante ruido es su lugar de trabajo el cual impida comunicarse con un mínimo de
desgaste vocal?

________________________________________________________________________________
__

¿Considera que utiliza mucho su voz de manera forzada y varias horas al día?

________________________________________________________________________________
__

¿Desde que despierta hasta descansar en qué momentohace un mayor uso de la voz?

________________________________________________________________________________
__

¿Últimamente ha presentado algún resfrío o cuadro gripal?

________________________________________________________________________________
__

¿Ha sufrido alguna infección de las vías respiratorias?

________________________________________________________________________________
__

¿Presenta algún tipo de alergia?

________________________________________________________________________________
__
¿En los últimos días ha forzado su voz debido a un evento específico?

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__

¿Consume con frecuencia bebidas alcohólicas?

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¿Siente usted que debe esforzarse para poder hablar?

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¿Hace cuánto tiempo su voz ha disminuido en ocasiones?

________________________________________________________________________________
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¿Ha presentado anteriormente alguna pérdida o disminución en su voz?

________________________________________________________________________________
__

¿Su pérdida de la voz ocurre en un momento específico o en cualquier momento?

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¿Consume algún medicamento que sea indicativo de algún tratamiento?

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¿Tiene reflujo gastroesofágico? ¿Con qué frecuencia?

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¿Ha sufrido recientemente una enfermedad respiratoria?

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¿A sufrido algún accidente cerebrovascular?¿ ha presentado daños neurológicos?

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¿Se ha sentido estresado últimamente?

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¿Momentos de mayor estrés durante el día?

¿Ha sido sometido a alguna cirugía o traumatismo en la zona del cuello?

¿Grita o canta a toda voz? ¿Con qué frecuencia?

¿Fuma? ¿Hace cuánto tiempo?¿Qué tan a menudo?

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¿Anteriormente, ha tenido un cáncer de garganta?

¿Se hidrata constantemente? ¿Con qué constancia bebe agua?

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¿Alguna vez ha tenido problemas de tiroides?

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¿La pérdida de la voz se hace presente bajo situaciones de intenso estrés?

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