1.

IDENTIDAD DEL USUARIO Hoja de Referencia #

Apellido Paterno: /Apellido Materno: /Nombres:
Cédula: Fecha de nacimiento:

Sexo: F M / Edad: / Teléfonos: / Ocupación:

Dirección: /Corregimiento: /Distrito:

2 DATOS GENERALES
Fecha: /Hora: /Lugar:
Referido por:
Motivo de referencia:
PERSONA DE EMERGENCIA NUMERO DE CONTACTO
3. MOTIVO DE CONSULTA: ¿En qué le puedo ayudar? ¿Quiso usted venir?
¿qué esperas de la sesión?

4. SÍNTOMAS ACTUALES: ¿Desde cuándo se presenta el problema? ¿Qué cree usted que lo puso así?

4.1 ANTECEDENTES: (Diagnósticos previos, intervenciones, situaciones o eventos de historia familiar).

¿Anteriormente ha sido atendido por algún especialista? ¿Alguna otra vez se ha senido así? ¿Cuándo?

5. PROBLEMAS MÉDICOS (Condiciones, diagnósticos y tratamientos previos)

5.1 Antecedentes médicos:

5.2 Antecedentes psiquiátricos:

6. USO DE ALCOHOL Y/O DROGAS

7. FUNCIONAMIENTO ACTUAL Y REDES DE APOYO (Condiciones del entorno en donde vive, con quién vive,
responsabilidades, tareas diarias, forma de relacionarse en distintos entornos, presencia o usencia de amigos,
condiciones socioeconómicas, factores de riesgo / protección, nivel de autonomía) (Evaluar dependencia)
8. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS (familiares, sociales, y laborales. Genograma. Personalidad premórbida)
¿tiene pareja? ¿cómo es o cómo fue? ¿Tiene amigos? C¿Cómo son? Evaluar capacidad de vínculo y apego

9. EXÁMEN MENTAL (Apariencia, conducta, lenguaje, afecto, pensamiento, percepción, cognición, insight)

9.1. Evaluar: dispocisión, deseo o motivación al cambio/expectativas reales sobre el tratamiento. ¿Cree usted
que esto le puede ayudar? ¿Qué estaría dispuestohacer? ¿Qué espera de nosotros y del tratamiento?

10. POSIBLES RIESGOS Alto Medio Bajo

Suicidio: HAS PENSADO EN QUITARTE LA VIDA?
Violencia:
Otros:

11. PLAN DE ACCIÓN Puede ser tratado en la clínica: Sí No

11.1. Urgencia de la Respuesta
A. EMERGENCIA B. RIESGO ALTO PARA REFERENCIA EXTERNA IN
C. RIESGO ALTO D. RIESGO MODERADO PARA REFERENCIA INTERNA INME
E. RIESGO BAJO F. OTROS SERVICIOS G. CONSULTA REALIZADA PUEDE ES

11.2. Disponibilidad de horarios

Hora: _________ /observaciones: ____________________________________________________________________

12. Derivación (Detalles)

13. Impresión Clínica / Diagnóstica

13.1. COD CIE-10:

14. Se refiere a:
Nombre del especialista: _________________________________ /Especialidad: _____________________________
15. Terapeuta/ Especialidad:
Entrevistador: ____________________________________ / CIP: ___________ / Firma: ________________________
____________