PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA

PERSONA DE 83 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN.

Cabeza

Se encuentra cabello limpio, abundante, aunque hay caída de cabello.

Ligeramente opaco y de color castaño oscuro, sin resequedad. Cuero cabelludo
limpio.

Cráneo: normocéfalo, sin presencia de deformidades, lesiones, hundimiento,

fisuras, inflamación ni tumoraciones.

Cara: simétrica de tamaño normal, redonda y con presencia de arrugas, ligera

resequedad y palidez, sin presencia de edema.

Ojos

Se encuentran cejas asimétricas y pestañas simétricas bien implantadas, sin

signos de descamación, con buena movilidad de los parpados; no se observa
pterigión, ictericia y se encuentran pupilas isocóricas, normosensibles a la luz con
reflejo fotomotor y consensual normales, con presencia de miosis.

Movimientos oculares normales, ni presencia de estrabismo, ligera fotofobia

(intolerancia anormal a la luz) con presencia de arco senil. Usa lentes bifocales.

Nariz

Tabique nasal asimétricos. Sin presencia de lesiones. Senos nasales sin

obstrucción; sin dificultad respiratoria.

Boca

Labios asimétricos, ligeramente deshidratados, sin alteraciones y lesiones.

Mucosa oral rosada, ligeramente seca, no cuenta con todas sus piezas dentales,
usa dentadura y sin lesión en cavidad bucal.

Oídos
Se encuentran orejas simétricas, bien implantadas sin presencia de deformidades.
Pabellón auricular a la altura del ángulo externo de los ojos, sin lesiones. No
necesita dispositivos para la audición.

Cuello

Cuello simétrico, sin dificultad en movimientos, si presencia de nódulo, ni

ingurgitación yugular. Cadena de ganglios linfáticos no palpables. Los músculos
del cuello se encuentran normales, sin presencia de bocio o alguna alteración.

Tórax

Tórax simétrico, turgencia disminuida y palidez en piel, caja torácica sin lesiones,
respiración normal sin ruidos respiratorios. Frecuencia cardiaca 75 latidos por
minuto. Mamas simétricas, sin dolor a la palpación, ni presencia de
anormalidades. Columna vertebral con curvaturas normales.

Abdomen

Abdomen blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, no se auscultan

soplos en la región del epigastrio. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias.

Extremidades superiores

Las extremidades son simétricas con el resto del cuerpo, con ligera palidez e
deshidratación de tegumentos. Llenado capilar de 2 segundos. Uñas de grosor y
coloración normal.

Fuerza y tono muscular se encuentra débil, arcos de movimiento de articulaciones

deterioradas, disminución de flexión y extensión, sin dolor al movimiento.

Genitales

Genitales íntegros, no tumoraciones; vello púbico regular, labios mayores sin

presencia de lesiones, cicatrices, fisuras, ni inflamación o eritema, tejidos blandos
y homogéneos, habitualmente simétricos. Labios menores, se encuentran
ligeramente secos y de color rosado, tejidos blandos y homogéneos. Clítoris se
encuentra con buen tamaño. Meato urinario dentro de lo normal.

Los egresos o diuresis generalmente por día son de 2000cc. Sin signos de
infección. Orificio vaginal de tamaño normal con bordes irregulares, tejido
ligeramente seco. Área perineal en buen estado. Ano, piel ligeramente pigmentada
y de aspecto rugoso.

Miembros inferiores

Ligera palidez de tegumentos, pulso femoral se encuentra con buen ritmo regular,
de intensidad igual a la radial.

Articulaciones con leves alteraciones en rodillas. Presencia de varices en ambos

miembros. La piel de los pies esta hidratada y con pequeñas descamaciones.
Uñas gruesas, rugosas, limpias y de color rosado pálido de ambos pies. No se
observan heridas. Su equilibrio y marcha se encuentra y activa.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre: Claudia Ramos Munguía
2. Edad: 83
3. Fecha de nacimiento: 1938
4. Sexo: Femenino
5. Peso: 63 kg
6. Talla: 1.61 mts
7. Escolaridad: Primaria inconclusa
8. Ocupación: Ninguna
9. Religión: Testigo de Jehová
10. Lugar de nacimiento: Bellavista, Tepic, Nayarit.
11. Idioma: español
12. Estado Civil: Viuda
13. Tipo de Familia: Mixta
14. Domicilio: 24 de Octubre # 12, Bellavista, Tepic, Nayarit.
15. Teléfono: 216-28-30
16. Fuente de información
Directa SI ( X ) NO ( )
¿Quién? La paciente
VALORACIÓN DE 14 NECESIDADES

DATOS SUBJETIVOS
1.1 ¿refiere dificultad para respirar?
SI ( X ) NO ( )
1.2 ¿Ha presentado sensación de falta de aire?
SI ( X ) NO ( )
1.3 ¿ha presentado sensación de ahogo?
SI ( X ) NO ( )
1.4 ¿tiene dolor al respirar?
SI ( ) NO ( X )
Inspiración ( ) Espiración ( )
1.5 ¿Al realizar esfuerzo físico presenta dificultad respiratoria?
SI ( X ) NO ( )
1.6 ¿Actualmente presenta tos?
SI ( ) NO ( X )
1.7 ¿Acostumbra fumar?
SI ( ) NO ( X )
¿Cuántos cigarrillos al día?
______________________________________
¿Hace cuanto tiempo?

1.8 ¿Presencia de varices en miembros inferiores?

SI ( X ) NO ( )

Características:

DATOS OBJETIVOS
Toma de signos vitales
FR:14 ppm
FC:75 rpm
T/A: 130/90 mmHg
Temp: 36 °C

Respiración espontánea
SI ( ) NO ( X )

Tipo de apoyo ventilatorio

Estado de conciencia:

Consciente ( )
 Somnoliento ( X )
Estuporoso ( X )
Desorientado ( )
Inconsciente ( )

Coloración de la piel:
Rosada ( ) Cianótica ( )
Palidez ( X ) Marmórea ( )

Coloración de labios
Rosada ( ) Cianótica ( ) Palidez ( X )

Coloración de zona peribucal

Cianótica ( ) Palidez ( X )

Coloración de las uñas de las manos

Rosada ( X ) Cianótica ( ) Palidez ( )

Morfología de las uñas de las manos

Gruesas

Patrón respiratorio uniforme

SI ( ) NO ( X ) Mejoría

Dificultad al respirar
Sin esfuerzo ( ) al esfuerzo físico ( )

Presenta aleteo nasal

SI ( ) NO ( X )

Tiros intercostales
SI ( ) NO ( X )

Depresión del apéndice xifoides

SI ( ) NO ( X )

Auscultación de pulmones con paso libre de aire en ambos campos

pulmonares
SI ( X ) NO ( )

Sibilancias ( )
Crepitaciones durante la espiración ( )
Roncus ( )
 Presencia de edema en miembros inferiores
SI ( ) NO ( X )

Grado I ( ) II ( ) III ( )

Palpación de pulso
Carótida ( ) Branquia ( )
Radia ( X ) Femora ( )
Poplíteo ( ) Dorso/pie ( )
Tibial posterior ( )

OBSERVACIONES:

2. NECESODADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

2.1 ¿Qué tipo de alimentos consume usualmente en 7 días?

2.2 ¿Cuántas veces come al día?

Una ( ) Dos ( )
Tres ( X ) Más de tres ( )
2.3 ¿su horario de alimento es?
Fijo ( X ) Irregular ( )
2.4 ¿come acompañado?
SI ( X ) NO ( )
2.5 ¿En un ambiente agradable?
SI ( X ) NO ( )
2.6 ¿Ha presentado falta de apetito últimamente?
SI ( X ) NO ( )
2.7 ¿A qué lo atribuye?
A que mis otros hijos no me visitan y no preguntan por mi.
2.8. ¿Consume en su dieta diaria algún alimento irritante? (grasas, condimentos,
café, té, picante, refresco)
SI ( X ) NO ( )

Especifique: Grasas
2.9 ¿Cuándo está enojado tiene preferencia por algún alimento en especial?
SI ( ) NO ( X )

Especifique:

2.10 ¿Cuándo se encuentra triste qué tipo de alimentos consume?

Alimentos dulces
2.11 ¿Sigue alguna dieta especial?
SI ( X ) NO ( )
Tipo de dieta: Hiposódica

2.12 ¿Ha tenido pérdida involuntaria de peso mayor a cuatro kilos en los últimos
tres meses?
SI ( X ) NO ( )

2.13 ¿Tienes periodo en los que le da mucha hambre?

SI ( ) NO ( X )

2.14 ¿Qué tipo de alimentos consume cuando le da mucha hambre?

Pan
2.15 ¿Ha tenido trastornos digestivos en los últimos tres meses?
Vómito SI ( ) NO ( )
Náuseas SI ( X ) NO ( )
Distención abdominal SI ( ) NO ( )
Diarrea SI ( ) NO ( )
Estreñimiento SI ( X ) NO ( )
Ardor SI ( ) NO ( )
Agruras SI ( X ) NO ( )

2.16 ¿tiene dificultad para masticar?

SI ( ) NO ( X )

A qué lo atribuye usted

2.17 ¿tiene dificultad para deglutir?

SI ( ) NO ( X )

2.18 ¿Utiliza dentadura postiza para comer?

SI ( X ) NO ( )

2.19 ¿Le lastima la dentadura al momento de consumir sus alimentos?

SI ( ) NO ( X )

2.20 ¿Asea su dentadura?

SI ( X ) NO ( )

¿Cuántas veces al día?

3 Veces
2.21 ¿Es alérgico a algún alimento?
SI ( ) NO ( X )
2.22 ¿Intolerancia alimentaria?
SI ( X ) NO ( )
Especifique: A la lactosa

2.23 ¿Come fuera de casa?

SI ( ) NO ( X )

2.24 ¿Depende de otras personas para consumir sus alimentos?

SI ( X ) NO ( )

2.25 ¿Cuánta agua consume al día?

0-1 Vaso ( ) 2-3 Vasos ( )
3-4 Vasos ( ) 4-6 Vasos ( X )
6-8 Vasos ( ) Mas de 8 vasos ( )

Bajo peso ( ) Normal ( X )

Sobrepeso ( ) Obesidad ( )
Obesidad mórbida ( )

2.26 ¿Ingiere bebidas alcohólicas?

SI ( ) NO ( X )

2.27 ¿Padece alguna enfermedad?

SI ( X ) NO ( )
¿Cual? Hipertensión
2.28 ¿Actualmente toma algún medicamento?
SI ( X ) NO ( )
¿Cuál? Losartan
Recetado ( X ) Automedicado ( )

2.29 ¿Realiza algún tipo de ejercicio?

SI ( X ) NO ( )
¿Cual? Caminata, una vez por semana a veces dos