TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

MELGAREJO QUINTANA KEYLA VANESSA

 INTRODUCCIÓN
Principal causa de discapacidad mundial

100 mil personas en el mundo ingresan

diario a un ser vicio de urgencias por TCE
10 mil requieren UCI

Mortalidad 6-10 por cada 100 mil

 EPIDEMIOLOGÍA
1ra causa de mortalidad e incapacidad en países desarrollados, dejando
secuelas.

3:1 mujeres:hombres

1ra causa de muerta en <45 años, en el resto constituye la 2da.

>65 años: Caídas y atropellamientos vehicular son la causa mas común

La mortalidad de TCE se considera del 48%
En adultos mayores con TCE grave el 95% fallece

Mortalidad es mayor en <6 ó >69 años

La causa de muerte del TCE es: Edema grave

 DEFINICIÓN

Cualquier tipo de traumatismo que lleva

una lesión del cuero cabelludo, cráneo o el
cerebro.

Las lesiones pueden variar desde un

pequeño abultamiento en el cráneo hasta
una lesión cerebral grave.
 CLASIFICACIÓN
CLÍNICA:
• Escala de coma de Glasgow
RADIOLÓGICA:
• Hallazgos en TAC (Marshall)
PATOLÓGICA:
• Lesiones primarias, secundarias y terciarias
 LEVE
13-15

MODERADO
9-12

GRAVE
8Ó<
CLASIFICACIÓN PHTLS
 FRACTURA DE BOVEDA
Pueden ser lineales,
estrellada y hundida.

Las fracturas lineales no

requieren reparación, sin
embargo, pueden romper la
arteria meningea y dar
lugar a hematomas
epidurales.
 FRACTURA DE PISO
ANTERIOR:
• Epistaxis y rinorraquia, con
frecuencia se encontrarà
equimois periorbitaria u «ojos
de mapache»

MEDIO:
• Hemotìmpano, otorragia u
otorraquia, asì como una zona
de equimosis retroauricular o
Signo de Battle.

POSTERIOR:
• Equimosis del velo del paladar
 CONMOCIÓN
Perdida transitoria y
reversible del estado de
alerta <10 min con amnesia,
sin datos de focalización.

EF y TAC normales

El nivel de conciencia se
recupera en poco tiempo sin
Tx y el Px no vuelve a
presentar síntomas, excepto
cefaleas o vómitos.
 CONTUSIÓN Y
LACERACIÓN
Se genera por golpe directo o contragolpe.
Los síntomas dependen de la localización y
alcance.
Se localizan principalmente en la región
frontal y temporal debido a las
irregularidades óseas.
Con frecuencia solo existe disminución del
nivel de conciencia (>10 min), vómitos y
cefalea transitoria.
En la TAC aparecen en la zona lesionada
múltiples lesiones puntiformes
hiperdensas (sangre) con edema
perilesional (hipodensidad).
 DAÑO AXONAL DIFUSO
Entidad en la cual hay sección
traumática de axones en la
sustancia blanca de los
hemisferios cerebrales, tallo
cerebral y cerebelo.

Pueden encontrarse lesiones

hemorrágicas en el cuerpo
calloso, mesencéfalo y puente.

Clìnicamente se caracteriza
por coma prolongado por
semanas o meses.
 HEMORRAGIA/HEMATOMA
EPIDURAL
Frecuentemente asociada a fractura.
Suele tener localización temporoparietal y se asocia a
fractura de la porciòn escamosa del temporal.
70% de los casos es laceración de la arteria meníngea
media subyacente.
25% son de origen venoso y proceden de los senos durales,
las venas meníngeas medias, emisarias y diploicas.
Puede cursar con un intervalo libre sin alteración de la
conciencia seguido de un rápido deterioro neurológico como
disminuciòn dela conciencia, midriasis ipsilateral, ptosis
palpebral, desviación medial del globo ocular y
hemiparesia contralateral.
Requiere evacuación Qx inmediata.
Se produce en el 0.5- 6% de todos los TCE de la infancia.
Cuando se sospecha por clínica es conveniente realizar
TAC inmediato.
 HEMORRAGIA/HEMATOMA
SUBDURAL
<2 años (Sospechar maltrato infantil)

Raramente se asocia a fractura. (30%)

Suele producirse por desgarro de las venas que

establecen puentes entre la corteza cerebral y
los senos durales a través del espacio subdural, en
ocasiones, tienen origen arterial.

Sx del niño agitado: Si no hay traumatismo

directo, especialmente si se acompaña de
hemorragias retinianas o si cruzan la línea
media, con instauraciòn brusca, con perdida de
conciencia y focalización.

Cuando se sospecha por clínica rara vez es

necesario Qx antes de confirmar el Dx mediante
TAC.
HEMORRAGIA/HEMATOMA
SUBARACNOIDEA

Cursa con rigidez de nuca,

cefalea, fotofobia,
nauseas y vòmitos.

Puede haber un inter valo

libre de sìntomas.
HEMORRAGIA/HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSA
Las manifestaciones
clìnicas dependen de la
localización y extensión de
la lesión.

Puede producir
hipertensión intracraneal
y deterioro de la
conciencia.
 ANAMNESIS
Siempre realizar historia clínica en relación a:
• Causa
• Mecanismo
• Características del lugar de choque de la cabeza
• Estado inicial de conciencia
• Llanto
• Convulsiones
• Alteración de la marcha
• Medidas inmediatas
• Antecedentes cronicodegenerativos
• Fármacos
• Evolución
• Si a habido deterioro progresivo, estacionaro o mejoría.

La incongruencia entre el cuadro y los datos de la anamnesis deben hacer

sospechar la posibilidad de maltrato o la existencia de un factor
desencadenante del traumatismo (Intoxicaciòn o coma por otras causas)
 DÉFICIT FOCAL
PIRRL
• Midriasis unilateral: Herniación uncal
• Desviación ocular fija: Lesión del lóbulo
frontal u occipital (ipsilateral a la
lesión) o daño en el troncocerebral
(contralateral a la lesión).
• Reflejos normales: Integridad del
tronco.

Por ultimo hay que explorar postura,

flaccidez o rigidez de las extremidades.
 S&S DE HIPERTENSIÓN
CRANEAL
Fontanela llena
Diastasis de suturas
Vómitos persistentes
Disminuciòn de 2 o mas puntos en la escala de Glasgow
Alteraciòn del tamaño o reactividad pupilar
Hemiplejia o postura de decorticación
Alteraciòn en el patrón respiratorio.
Triada de Cushing (Bradicardia + HTA + Apnea, bradipnea o respiraciòn irregular)
Si existe alteración del tronco encefálico la evolución es hacia la flacidez, pupilas fijas
midriáticas, paro respiratorio y muerte.
Recordar que la exploración incluye la inmovilizaciòn de la columna y asumir que existe
lesión cervical en cualquier maniobra que realicemos.
 INDICACIONES DE TAC
Glasgow <15

Perdida de conciencia persistente o amnesia postraumática

Datos de focalización
Anisocoria

Afección de pares craneales

Depresión de huesos del cráneo

Fracturas lineales que cruzan vasos

Signos de hipertensión intracraneal
Fontanela abombada y diástasis de suturas en lactantes
 INDICACIONES DE RYX
Edad menor de un año
Sospecha de maltrato infantil (Completar con
huesos largos)

Perdida de conciencia superior a 5 minutos (En

caso de no disponer de TAC)

CrepitaciÓn o hundimiento
Traumatismo facial grave
 SIGNOS DE ALARMA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Alteración de los signos
Convulsiones postraumáticas
Funciones mentales alteradas
Perdida de la conciencia
prolongada
Déficit de memoria persistente
Signos neurológicos focales
Fractura craneal deprimida
Fractura craneal basilar
Edema de piel cabelluda amplio
Cefalalgia severa persistente,
especialmente con rigidez de
nuca
Vómitos persistentes
Fiebre inexplicable
Anormalidades
neuroradiológicas que sugieran
abuso infantil
 EVALUACIÓN INICIAL
Estado de conciencia
Estado ventilatorio
Presión sanguìnea
Infusiòn de soluciones cristaloides
Mantener PAM
Hemostasia en sitios de sangrado activo
Estabilizar la columna cervical y toracolumbar
Determinar Glasgow y PIRRL
Transportar al Px a un centro médico donde pueda brindarse atención Qx si la
necesitara
 DEPARTAMENTO DE
URGENCIAS
Verificar ventilación Y TA

Determinar Glasgow y PIRRL

RyX de medula cer vical

TAC de cràneo

Cx de urgencia en caso que así lo amerite

Considerar monitoreo de presión intracraneal
 LÍQUIDOS
CUIDAR HIPOVOLEMIA
• Se recomienda la administración inicial de 20-30 mL/kg de Salina (Evidencia II)
revolcando cada 250-500 mL
• No reposición agresiva hasta control de la hemorragia.
• Mantener la presión sistólica a 90 mmHg.

NO SOBREHIDRATAR

NO SOLUCIONES HIPÓTONICAS NI GLUCOSA

SÍ FISIOLÓGICA O RINGER

MONITORIZAR NA

TRANSFUSIONES

Está indicada sin conocer la Hb (evidencia II) en los siguientes casos: Lesiones
exanguinantes > 40% de la volemia, hipotensos tras el bolo de cristaloide, estadìo IV
del choque, paro cardiorrespiratorio y choque hipovolémico.
 DIURÉTICOS OSMÓTICOS
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
• Se puede administrar un bolo o como infusión.
• Para uso continuo, las concentraciones van del 2 al 7.5%.
• Se puede administrar en bolo de 23.4% de NaCl en caso de deterioro agudo.
• Mejor coeficiente de reflexión que el mantillo
• Requiere CVC

MANITOL
• 0.25 a 0.5 gm/kg IV
• Al 20%

FUROSEMIDE
• 0.3 A 0.5 mg/kg en bolo
• Contraindicando en hipotensión
 VENTILACIÓN
Se recomienda una hiperventilación leve o
moderada inicialmente para conseguir una
PaCO2 de 30-35 mmHg.

Si no se consigue controlar la PIC con

terapia osmótica y drenaje de LCR, se
recomienda una hiperventilación hasta <30
mmHg, con vigilancia de la oxigenación
cerebral mediante oximetría yugular para
detectar una posible isquemia.
 MANEJO QUIRÚRGICO
FRACTURAS CON
HUNDIMIENTO

• Requiere ser elevada si el

grado de depresión rebasa
el el espesor de cráneo
adyacente.

EFECTO DE MASA

• Craneotomía
 VIGILANCIA
LEVE MODERADO SEVERO

• Observación 24-48 h.
• Alta • Valoración neurológica
hospitalaria cada 2 h.
• Observación en • Elevación de la cabecera • Ingreso a UCI
30º
domicilio • Alineación de cuello y • Valoración
• Datos de tórax neuroquirúrgica
alarma • Analgesia
• Analgesia • Normovolemia y
normotermia