CAPITULO 5 Trastornos de ansiedad INTRODUCCION John W. Barnhill, M.D. riencia emocional del temor en asenia de una amenaza clara— puede experimentarie en for- sma de tensin muscular y vigianca, lo que ‘pucde furs de manera imperceptible con el siqulétrcos mas prevalentes, los trastor- ruida de fondo en alguien connivelesde ansie- ‘de ansiedad también pueden estar entre dad eriicament elevados ds difciles de diagnosticar de formade- Una tercera complicacién es que los tras- ‘Unelemento que viene complicarla tomas de ansiedad suelen acompafarse unos a otros y asocarse a los trastomos del énimo yy dela personalidad, lo que puede entorpecet Ta adecuada percepcién de las manifstacio- nes de cada diagnéstico. Por tiltimo, as definiciones de ls trastor- ros de ansiedad deseriben fenémenos cuya {isiopatologia se desconoce. A pesar de los ma respuesta normal a una amenaza inmi- miichos avances realizados, el campo de la real opercibida— se asocia casi siempre psiquiatria anno sealla cerca de iperactivaciin del sistema nervioso vegetati- definitivamente categoriasnosol6gicas sobre ta hiperactvacin les puede resutar alos a base de la etiologia cientes dificil de descr sobretodo cuando Una vasiacin diagnéstica importante es la ‘t6nica, Asimismo, la ansiedad —Ia expe- referenteal pénico, que se describe de dos for 107 |‘mas distintas en el DSM&5, Hoy se sabe que las crisis de panic forman parte de un espec- ‘to amplio de diagnésticos psiquiétricos y que son importantes en términos de grave- dad, evolucién y morbilidad. Hoy se pueden {dentificar como wa especificador de todos los ‘trastomnos de ansiedad| y algunos otros trastor- ‘nos del DSM5. La crisis de pinico se pueden ¥ Tos dos padres coinciden en quella" propia ansiedad materna ha influido en la ‘manera de educa al chico. En concret, los _miedos de Logan parecen obtener recompen- sas: los padres se quedan en casa ara vez dejan solo Logan y rexponden enseguida a | DSM-5° Casos clinicos| sus Iltmadas y mensajes de texto, Parece que hablan con frecuencia de sus miedos, aunque aquizé no pasen tiempo sufciente analizando {as postblesttieas compensatorias Fl padre sf parece querer fomentar Ia autonomia de Logan, pero los dos progenitores no parecen star de acuerdo zespecto a la estratepia glo- ‘al Las dos formas dstintas de apoyo paren tal podtfan haber contribuido al manteni- | niento de los problemas de Logan. ‘Un cambio potencialmente importante del SMES es el trasado del trastorn de ansie- dad de separacén al capitulo de los trastor- hos de ansiedad. Enel DSMcIIy el DSMAV se encontraba en el capitulo dedicado a los ifastomos de inicio durante a lactanca lan ez yla adolesencia. Sin embargo, el trastor- fio de ansiedad de separacién puede legar a alomvar la edad adult y la propia madre de "Logan podria haber sulrido un trastomo de tnsiedad de separacién en su forma adulta (ademas desus otros trastomos de arsledad, Su propio miedo ala separacién podria haber Maria Greco, mujer soem de23 anos de edad es derivada por su carddlogo para ‘Trastornos de ansiedad {nfluido en su forma de griar al hijo, ayudan- doa perpetuar su ansiedad. Lecturas recomendadas ‘Bogels§, Phares V: Fathers’ role in the etiology, ‘Prevention and treatment of child anxiety: a evlew and new model. Clin Paychol Rev 28(4):539-558, 2008, Kessler RC, Berglund P, DemlerO, eta: Lifetime prevalence and age-of-onsetdistrbutions of [DSMEIV disorders in the National Comorbidity Sarvey Replication. Arch Gen Paychiatry 62(6)593-602, 20057. ‘Majdandsie M, de Vente W, Feinberg ME, et al: ‘Bidirectional associations betwee coparenting ‘lations and family member anwet! a review fed conceptual mora. Clin Child Fam Paychat Rev 15():28-42, 2012. ‘McLeod BD, Wood J], Weisz JR: Examining the ‘sociation between parenting and childhood anxiety: a meta-analysis. Clin Paychol Rev 27(2):158-172, 2007. vvan der Bruggen CO, Stams GJM, Bagels SM: ‘Research review: the elation between child and parent analty and parental conto a mets- analytic review. J Child oyehlPayhity 49(12)a257-1203, CASO 5.2 Pan 0 Carlo Faravelli, M.D. ‘una evaluacin psiquistrica. En los 2 meses pprevios habia acudido ala sala de urgencias "1en cuatro ocasonts por presenta palptacio- nes, disnea,sudoracién temblores y miedo con sensaci de muerte inminente. Todos estos episodios se inciaronrépidamente, Los sintomasalanzaron méximosenciestin de minutos, dejindola austad, exhaust y ple rnamenteconvencida de que habia suri un infarto de miocardo, Las evaluaiones médi- cas realizadas justo después de estos epso- dios fueron normales: exploracién fisica, constantes vitals, andlisis clinics, pruebas toxscolégiasyelectocardiogramas. La pacients refi que hab eid en total cinco crisis nos itis 3 meses, surgendo cl panic en labo en casa y mientras end cia el coche, Aces teniendo miedo constant a ques prodyjeran nuevas crisis oquelnhabia levadoatomarse muchos is de permisoenel trabajo y a vital eri fis, leafy con- dlc el coche La calidad del eno habia di rminuido, gual que et estado de imo. Evita las relaciones sociales. No la tranguiizaban ni amigos ni méioos,creyendo que ls pricbas eran negativas porque se habfan realizado des- pués de haber desapareido los sntomas, Se- gala sespechando quelepasaba algo encore in y que, al no tener un dagnéstco precio, acsbariamusiendo Después de sur una css de pico mienizas dorms, en plena noche, cept fnalmente ver aun psig. a Sra. Grecorefiri que carecia de antec dentespsiquiftrics, except hecha de un problema de ansiedad en anifez que haan Angnosticado de fobia escolar». ‘La madre dela pacente ee habia suicidado por sobreesis fs antes, ene eno de una Aepresién mayor ecurtente En el momento de Jn evalua, a paciente vivin con su padre y dos hermnos menores. La pacient tenn el chillert, abba de operadortelefnica yo sala connadie Enos antecedents fares y sociales no haba elementos escfubles. ‘Al hacer la exporacén la pacient apare- cfa como una joven de aspectoansiso, cola- 112 boradora y coherente. Explicé no estar dep. ‘ida, pero parecia preocupada e inquieta ante la idea de tener una cardiopatia. Dijo no ringsin tipo de suicidalidad. La cognicién es: ‘taba intact, la introspeccién presentaba limi: taciones y ljuico se consideré adecuado, Diagnéstico + Trastomo de panico, Explicaci6n La Sra, Greco tiene cxisis de pénico, que son | accesos bruscos de miedo y malestar que He- gan al méximo en cuestion de minutos $8 - compafian de sintomas fisicos y cogritivos, En el DSM, las crisis o ataques de pinico sé contemplan como un tipo especial dereacién demiedo queno se encuentra solamente en los “| ‘rastornos de ansiedad. Por consiguiente, el nico se conceptualiza dedosmaneras distin- {as enel DSM. La primera es el especifcador sataque de pénico», que puede acompaftar a cualquier diagnéstico del DSMS. La segunda 24 trastorno de pinico, cuando el paciente ‘cumple una serie de crterios mas rstrictivos. 1a Sra, Greco parece cumplir los diversos criteros que require el trastorno de pénico En primer gar las erisis de pinico son reese rentes y cumple sobradamente el requisito de Jos cuatro sintomas de un total de 1: palpta- cones, sudoraci6n,temblor, ahogo, dolor toré- dco y miedo persistente a merle. El diagndst- co también exige que las crisis de pénico afecten a In persona entre un episodio y otro. std siempre preocupada por tener un ataque al corazén (apesar de as prusbasmédicas ya ‘rangillidad que lebrindan con frecuencia), ¥ evita aquelas situaciones y actividades su- ppuestamente capaces de desencadenar otro ataque de pico. Estos sintomas también han de durar al menos 1 mes (la Sra. Greco tiene sintomas desde hace 2 meses). | DSM-5? Casos clinicos 1depri. Bl diagnéstico de trastorno de pico requie- quleta Ijono = las s¢ euentan me- $n, ni jcamentos, enfermedades fisicas, drogas y ‘otros trastornos mentales. Segtin su historia, ‘sta joven de 23 afos no toma medicamentos, nopadeceenfermedacles yniega consumirdro- 2s, Las exploracionesfisicas, los electrocardio- gramas, los andlisis clinios sistemsticos y las pruebas toxicol6gias sonnormales odan resul- tados negatives. Podiia ser til preguntar ala Sra. Greco si toma plantas medicinales u otros semedios complementarios, pero parece que sus sntomas son de origen psiquidtrico. Mahos trastomos psiquistricos se acom- ppafian de panico, otra afeccién podria haber predispuesto a la Sra. Greco a sufrir estas cri- sis. Reflere antecedentes de ansiedad y «fobia social» durante a infancia, si bien tales sinto- ‘mas parecen haber remitido. La madrese qui- 16 a vida 4 afios antes en el seno de tuna de- | presidn mayor recirrente: Los detall ebi6 ejercer, sin dua alg tipo de efecto sobre la Sra. Greco. Dehecho se trataria pro- bablemente de dos traumas distintos ls efec- {os agudos del suicidioy los efectos més di- raderos de tener una madre deprimida de forma erénica 0 recurrent. También se po- dr‘ explorar ls sucsos psicosocialesante- ones a estos alaques de pénico, Por ejemplo, la sfobia escolar» dela Sra Greco podria haber sido la manifestacién de ‘un trastoo de ansiedad de separacin no iagnosticado, y el pénico reciente podria ha- ‘ber surgido en el eontexto de una ct, de una exploracion sexual o de tn alejamiento del ppacire y los hermanos menored. No muestra tun pati de panico en respuesta ala ansie- dad socal o a alguna fobia especfica, pero también rechaza la idea de que sus sintomas sean psiquiétrcos, por lo que podria no reeo- ‘nocer la conexi6n entre sus sntomas de péni- coy otro conjunto de sintomas diferente. Po- 208 Trastornos de ansiedad rfa resultar-itil evaluar en la paciente Ia sensibilidad ala ansiedad, que tla tendencia ‘a contemplar la ansiedad como algo perjudi- cial, ya cafectividad negativa», que es la pro- pensi6n a experimentar emociones negativas. Bstos dos rasgos de personalidad pueden asociarse ala aparicién del panico. ‘Como hay ciertas agrupaciones sintométi- «as que los pacientes no suelen reconocer de ‘manera esponténes como sintomas o conjun- {os de sintomias, serfa til explorar de forma ‘mds concreta la presencia de trastornos tales ‘comoel trastorno de ests postraumético y el trastorno obsesivo-compulsivo. Ademés, po- Aria resultar stil explorar la secuencia de los sintomas. Por ejemplo, el pénico dela pacien- te parece haber generado su preocupacién pot las cardiopatias. Sila preocupacién por estar enferma hubiera precedido al pénico, podria presentar también un trastomo de an- siedad debido a otra afeccién médica 0 un ‘eaztorno de intomas somsticos. Los trastornos depresivos y bipolares sue- Jen asociarse al pénico. La Sra. Greco sf tiene ‘sintomas depresivos, como insomnio y an- {ustia en relacién con la muerte, pero, por lo ddemés, sus sintomas no parecen cumpli los caiterios del diagnéstico de depresién. Sin embargo, es necesario observar dichos sinto- ‘mas de manera longitudinal. No solo aumen- ‘su riesgo de depresin a historia depresiva de Ia madre, sino que la propia paciente po- dria no ser muy consciente de sus propios es- tados emocionales. También seria de uilidad buscar concretamente los sintomas de un trastomo bipolar. Los pacientes suelen olvi- dar 0 no percibir como algo problemético la ‘mania y la hipomania, y dejar sin hacer este diagnéstico podria conducir a tratamientos Jnapropiados ya la exacerbaci6n delos sinto- ‘mas bipolares, Ademés, el pico parece in- crementar el riesgo de suicidio. ‘Augue se deberfan explorar més cosas, la ‘Sra, Greco af parece tener un trastomo de pi- 113nico, EIDSM-5 recomienda evaluar si el péni- co es esperado o inesperado. Parece que las crisis de pénico iniciales de la Sra. Greco se _produjron en situaciones que podrian conside- arse estresantes, como canducir un coche y tra- bij, por lo que pods haber sido esperadas ‘ono. Elitimo episodio se prodijo, en cambio, ‘mientras dormia, por lo que sus ataques de p&- nico se asiicaran como inesperados. EIDSM-Sha desvinculado la agorafobia del trastorno de pnico. Aunque ambos pueden coineidi, se considera shora quela agorafcbia surge en muy distintas situaciones. En el caso de la Sra. Greco, su evitacion activa del coche, l eerccio y la cafeina se conceptualiza mejor ‘como una cofiplicacién comportamental del CASO 5.3 Timidez de adolescente Barbara L. Milrod, M.D. Nadine es una chica de 15 afios de edad ‘cuya madrela lleva a una evaluacién psiquis- (rica para ayudazla con su timidez de hace ya mucho tiempo, ‘Aunque Nadine se mostr6 al principio poco dispuesta a hablar de sfmisma, dijo que se notaba tensa a todas horas. Afiadi6 que la ansiedad habia sido shorrible» desde hacia afios y que a menudo se acompafaba de epi- 14 ‘trastorno de pénico que como un sintoma de. 4 agorafobia. La correcin del diagnéatico y a. tratamiento es importante para prevenit que Iossfniomas se agravenyeronifiquen Lecturas recomendadas FaravelllC Garni Ameds §, Sarpato MA, Fara: ‘el L: Bipolar dsorder an impossible diagno. tis, Clin Pract Epidemiol Ment Health 513, 2008. ; Goodin RD, Lieb R,HoeflerM, etal: Pancattak as isk actor for severe paychopathlogy-Am J Paychiatry 16112) 207-2214, 2004 ‘MacKinnon DE, Zandi PR Cooper], etal: Comoe- ‘id bipolar dsorderand pene dsarderin fami. _ lies with a high prevalence of bipolar dlcorde, ‘Am Poyehiatry 159(0}30-85, 2002 sodios de mareos y lanto. Normalmente era ‘ncapaz de hablar fuera de casa o de clase. Se rnegaba a salir de casa sola por miedo a verse ‘bligada a hablar con alguien. Le causaban ansiedad sobre todo los demés adolescentes, pero se habja vuelto también «demasiado rerviosa» como para hablar con los vecinos adultos que conocfa desde hacia afos. Dijo que le resultaba imposible entrar en un res- DSM-S° Casos clinicosa de aya que >in estaba constantemente en guardia para tar la posibilidad de ser atacada, téctica © Nadine trataba de ocultar su enorine an- © siedad a Tos ojos de sus padres, diciéndoles normalmente que «no tenfa ganas» de salir. ‘Alssentirse atrapada e incompetente, Nadi- ‘ne dijo que pensaba en el suicidio «a todas horas. ‘Nadine siempre habia sido wtimida y se | habian metido con ela en los reeeos desde el jardin de infancia, Las buzlas habian crecido hasta convertirse en un verdadero acoso cuando estaba en séptimo grado. Durante _2afios, dia tras dia, los compaferos de Nadi f nella trataron «como una manada de lobos | hambrientos», amandola «estapida», «fea» © y.cloca>. No era raro que alguno de ellos sela ~ quedara mirandoyy le dijers que lo major seria que se suicidase. Una chica (Ja cabecilla del ‘grupo, anterior amiga suiya en primaria) la sgolpes en una ocasi6n, poniéndole un ojo mo- rado. Nadine no se defendi6. Del suceso fue testigo un vecino adulto que seo djoa la ma- dre. Cuando esta le pregunt6 a Nadine por el incidente, Nadine lo negé, diciendo que se ‘habia eaido en a calle Sin embargo, s{lemen- cioné a su madre «de pasada».que deseaba | cambiarse de colegio, aunque lo dijo déndole tan poca importancia que, en aquel momento, Ja madre lo desaconsej6 con indiferencia, Na~ dine siguié sultiendo, sollozando hasta dor- ea | mirse casi todas las noches. Se ‘lena de esperanza, Nadine se cambié a ene tuna escuela de arte para cursar elnoveno gra- | do. Aunque el acoso ces6, los sfntomas de an- siedad empeoraron. Se sentia incluso més ‘capaz de aventurarse en espacios piblicos y cada ver estaba més avergonzada por ser in- capaz de adquirir la clase de independencia ‘que es tipica a los 15 afios. Dijo que habia em- Trastornos de ansiedad -~pezado a pasar fines de semana enteroswatra- pada» en casa y que hasta le daba miedo sen- tase a leer ella sola en el parque de al lado. Por las noches tenia pesadillas con los mato- nes del colegio anterior. Sus inquietudes sui- ‘idas aumentaron. ‘Los padres habian pensado que la timidez se le pasaria con la edad'y solo se decidieron «buscar ayuda psiquiatrica después de que ‘un profesor les comentara que la ansiedad y claislamiento socal le impedian a Nadine sa- carlas notas y realizar las actividades extracs- colares necesarias para ira una buena univer. sidad. [Nadine refirié que su madre era chillona, nerviosa y agresiva, y que «aba un poco de miedo». Fl padre era un asesor fiscal de éxito que trabajabaa todas horas. Nadine lo descri= ‘bi6 como una persona timida en sociedad («se ‘parece més a mis). Nadine dijo que ella y su ppadrea veces bromeaban con que, por las no- ches; el objetivo era uno cabreary'a la madeo Nadine afadié que «no le gustarfa parecerse jams a su madre». Diagnésticos + Trastorno de ansiedad social (fbia socal, grave. ‘+ Trastomo por estrés postraumético, mode- ado. + Agorafobia, grave, Explicacién Nadine parece tener tn temperamentotimido de partida, Desafortunadamente en la Ibgica infant, ls ifs timid stelen ser objeto de burl. Sino legan a aprender formas efcaces de defenderse el acoso puede empeorar espe- cialmente en la secundaria y l bachillerato. ste patrin puede llevar a estos adolescents, Ya propensos ala ansiedad y de alto riesgo, ‘esultartraumatizados por ss compaiieros. ‘Comoe veenelcaso de Nadine la ntenscad 116 |1 de los sintomas de ansiedad y el aislamiento social pueden combinarse para inerementar el, sesgo de pensamientos y conductas suicidas, (Cuando Nadine acude al psiquiatra la an- ‘gusta leva ya afios de evolucion y la joven pa rece haber desarrllado tres diagn6sticos del DSM5 comérbidos con frecuencia. En primer lugar tiene una ansiedad marcada y excesvaen relacion con distntas situaciones sociales inclu- 0 con sus compaferos. Estas situaciones pro- ‘vocan siempre en ella miedo a sentir vergilenza, ‘por lo que ls evita casi siempre. Cumple, por tanto, los titerios sintomaticos del trastorno de ansiedad socal (obia social. Como es habitual en nifios y adolescentes, los miedos de Nadine cobraron vida propia tras experimentar el acoso escolar Alprincipio evitaba las stuaciones sociales productoras de ansiedad, lo que forma parte de trastomo de ansiedad social. Sin embargo, esa ansiedad se fue expandiendo poco a poco hasta explotar,y ccomenz6 a entrarle pinico incluso ante a idea de salir sola de casa. Cuando ya no podia ni ir sola aun pargue cercano, se dirfa que merecia ‘un segundo diagnéstico del DSM-5: el de ago- rafobia, Esta expansién es tan frecuente entre los nifos y adolescentes que los estudios tera- Péuticos contempordneos tionden a centrat las {ntervenciones en todo un espectro de trastor- ros de ansiedad del DSM, en lugar de en un trastoro solo. En Nadine se deberia considerar también ‘un tercer diagnéstico del DSM-5:eltrastorno de estrés postraumatico (TEPI). Ha sido vic- ‘ima de acoso intenso y prolongado, lo que es bastante traumético, especialmente si el nifio ‘est socialmente aislado y pasa por un perio- do vulnerable del desarrollo, Para cumplirlos cciterios del DSM-5 para el TEPT, Nadine ten- dfa que presentarsintomas clinicamente ien- ‘portantes durante al menos 1 mes en cuatro Aambitos distintos: intrusién (las pesadillas aque dice tener cada noche), evitacin (de los 116 ‘compafieros), alteraciones negativas de la ‘ognicién y el énimo (opiniones exageradas y negativas acerca de sf misma) y alteraciones dea activacién y a reactividad (esti siempre en guardia). Como algunos de estos sintomas también pueden referirse ala fobia social de Nadine, se requiere juicio clinico para no ha- cer un diagnéstico innecesario de TEPT. No obstante, s{ parece que estos dos trastornos son comérbidos en Nadine. También es im- pportante explorar la posibilidad de que estos sintomas de ansiedad puedan ser aribuibles “4 ‘una enfermedad no psiquistrica 0 al uso de -medicamentos u otras sustancias, aunque no | parece haber nada de eto en elcaso deNadine, ‘Alevaluarel tipo de trauma adolescente que ha vivido Nadine, conviene recordar que, aun- que los acosadores son normalmente ottosni- 05, son los profesores y administradores quie- ses contribuyen al problema al no prestar la #jf suficienteatencién a la dindmica del patio esco- la Esto parece cumplirse en el caso de Nadine. ‘Ademds, los padres de Nadine parecen haber sido capaces de ignorar la situacién desespera- dda de su hija hasta empezar a preocuparse por Jauniversidad que podria admitirla. Conviene también tener en cuenta que la -madre de Nadine es una mujer chillona y ex- pplosiva ala que la hija ha tratado de no enfa- dar desdela primera infancia. Esta enue rela- cién madre-hija probablementeintervino en la formacion de la timidez de Nadine. Elmie- do a las explosiones de ira matemnas podria haber contribuido, por ejemplo, a generar esa | sensacién constante de no estar a salvo, y po- ddrfa haberla impedido desarvollar las herra- _mientas necesarias para consolidar la asertivi- dad. En el curso dela evaluacion psiquistrica, ‘quiz4 fuera razonable comentarle a Nadine la pposibilidad de que su incapacidad para de- fenderse del acoso escolar tal vez est relacio- nada con su deseo intenso de no parecerse en rnada a su voeiferante y atemorizante madre. DSM-5° Casos clinicos