CAPITULO Sa Se precisa explora muchas aa probabil ‘wens padenca més de eee Trastornos depresivos Lo J et Do patios tally dire log © J Aloe Disord 670 wine sCades sense foals anidepresant we, fon for bipolar specu, ine #7325-104, 202, leh etal: Prevalenee and fpecrum duorder inte | [Samer are Ach J INTRODUCCION basasi 00 John W. Barnhill, M.D. Depresi6n «nadetspabbrasmésuss- renaen imino deprsnai na- Sed lpn ademas wa ala me ceere anny ceo legit ye smtigua Cam sim pus rfc tis tanta Pores moves eoaomobipoar ters, per como dingo pe nplitse a seha mndadoenel DEMS propo apd. peonie quer eran sentine ints, Ldn Sh emberg sg evento speposin y to deprive esuna expec humana pers cpitos das alo tastes depme say feces, peo fbn pede repr very biplaresalan pormenorznarners de Uses gvemene debian, dolore ding a ifort ete Ypstencnmente eval La depen pe eon dng entre de muchas marerae con gran ETtatoo depres mayorsigusieoel tem depxbles proce comébidos dee equtpo dels depen y sw cteroe ing | {F] terantsy stoma crameric arcades. nscose mater enloesencasn cbs HIDSNShace wo dele despre ene DSM digs gu dapenddo purafnarlasdrerasctgori agen del evan dea psentcn clin Frefenplo aunque cl tate bipar sea co de nave nomas) aio persed OJ] seo hstrcament une sdepesin mayor desman) yale rato ‘esac portant snmabtipededepratin, deter signeate). Para sbi ain ‘chavo cada ver caren gia xa pin cra, DEMS porta {Peloton dprsivoryipolenstnen priors qu dining! epee OU] tain poseencnsdebl ci dene en gvedady resumen adem de Shs? Cases ci 4 ncea presencia defacto tales como la mean cali, los rasgs pcos y la catatonia. Un ‘embio epedlmante it del DEMS esa des vinclacnente pscossy ravedad, deforma (que el clinico pueda dscribir eactamente a ‘squellas personae euyossintomas depresivas tan, digamor, moderados pero que ademés presenten pcs. “Elcapitslode los trastomos depresivos con ‘iene amsién varios cambloe qu han sido ob- eto de pan escrutnio. La exclusion delluoha Sido qui elms debatido. Es ws hecho cono- ‘do que el ato por la muerte de unser quer- {do es una reacién humana normal, y en et DSMAV edecin qe ea necesrio wn pexiodo de duslo deal menos 2 meses pars poder ree- lizar generalmente un diagnéstico de depre- sin mayoe Sin embargo los datos nican que Ia gran mayoria de ns pertonas en dlo no scaban presentando sintomas de depresion mayor ‘En otras palabra, la deprsién mayor que surge enol seno del lito no es una reacién ‘normale, El sufriminto que ocasiona Ia de- ere epresién mayor poco despuds de Terie de un sr querido tienen ass eleva ds de depresion entre sus antecedentes perso rales femiliares, ondena tener peor prongs tico y tienden también a responder a los antidepresives. En ouas palabras las personas ‘Aligualque el dueloes una reaccén normal ante una pétdida, Is rabies tambiéasonnor- males durantelanfanca Sin embargo, xisten rifios con una tolerant a rastracién tan n ‘jay un descontrol conductual tn acnsado que tascienden lor propio dela experiencia ‘humana normal; su desregulacén afeciva no solo resulta desoladora parasus pre, profe- sores y compares de dice, sno que también ertusbe alos propice nies afetadosyamena- ‘acon hacer descarlar el desarrollo oma. ‘Unsegundo cambio del DSME5 es que se tos nis les elas an el parted del tras- toma de desegulacén disruptva del estado de imo (TDDEA)-Le conuoversa que gene- rol TDDEA comprende dos fcciones. Aa primera preccupa que el DSM-5 pueda con vertirenpatolipcala experiencia normal dels infancia, La segunda considera que esta con- ‘dca se descrbira con mds precisién formar do part det expeczo de trastomas biplares. ‘Sin embargo, los datos indian que et TDDEA describe aun grupo denis prepberesign- fcativamente afecados disfunconales que comune esgo de padecerproblemes durante ‘oda la vida Adami, parece que el TODEATo 6 simplemente una forma infant de tastr- ‘no bipolar. De hecho es mucho mis probable {que el TDDEA se convert nin rastomo de- Dresvo ode asedad llegar In ad adults, fe gar deen un tastomo bipolar. ‘Un tereercamblo es el paso del tastoro Aistérica premenstrual (TDPM) del apéndie al texto principal del DSM. Asi como el ‘TDDEAnobace referencia alas erabiots har bituales que cab espera, TPM no describe Jos aintomnas levesytransitoros que normale ‘mente constitayen el wsindzome premens- teal, Pore contri, el TDPM deserbe ura sila agrapacién desntomas que son caus de dba y malestrsgnietlvosy persis: tents. “Exile preocupacién por que estos tes cambios puedan patologzar la experienc formal dl ser amano yn segunda instan- da, desembocaren unio exesiv dela me- ican palquistricn, Sin duda, el campo de 1a piguiaeta debe reconocer tanto las ita DSW-5° Casos cinicos clones elon datos atule deferens teres gue p fren een propio interés tos datos sindian qu © cosnflean tes grupo de} Yypresentandisfurcones rela lero que la per (str etre ya acer ‘learzlo de terion 3 sos permite rear esc las intervencioneebiopot Ter Wyatt es un chico de (geita deriva aun progra ‘én parcial para adoleser Alictosrepetides que tener loscampaters de clase Sogn los padres, Wyat smaimente temperamental sexo frecuentes enos que ‘eso rabioso» Ponele li cas imposible. Hac my ‘oiola puerta de un amar Assego que lehabian reir 1a os deberesecolaes | em famoso porenfadarsea ‘Tastornos depresivosse os datos actuales como la presencia tras externas que podefan tata de in- © firen len propio intets. Almismo tiempo, aos sf ndican que estos tes diagnsti- tres grupos de personas que sufren [pesentan disfunciones notables. También Zulia certo que las personas que cumplen caiterios ya acuden al psiquiatra y que srollo decriteros diagndsticos riguro- ses permite realizar estudios replicables de tervenciones biopsicosociales mas fi- f parcial para adolescentes a casa de con- -repetidas que tienen asustados tanto a compafieros de dlase como a la familia. caus grin los padres, Wyatt se mostraba nor- inente temperamental e irritable, con epi- frecuentes en los que parecfa in emons- rabioso». Ponerle lites se habia vuelto NImposible, Hacia muy poco, Wyatt habla a puerta de un armario para coger un vi go que le habian retirado para que Jos deberes escolares. En el colegio, Wyatt famoso por enfadarse a la minima, y lo ha- Lecturas recomendadas Keller MB, Coryell WH, Endicott] etl (eds): Ck- ‘ileal Gulde to Depression and Bipolar Disor- der: Findings From the Collaborative Depres- sion Study. Washington, DC, American Prychatrc Publishing 2013. ‘Kramer P: Against Depression, New York, Pen- gin, 2006 (Maj M: Clinical judgment and the DSM dliagno- ‘ls of major depression. World Peychiatry 12(2)89-91, 2018 Disponible en: htp://worw. nebinln.nih gov /pme/aticles /PMC3685250, ‘Utimo acoso el 29 de agosto de 213 Caso 4.1 Temperamental e irritable William C. Wood, M.D. ‘ian expulsado recientemente por pegarle @ ‘otro chico un puifetazo en Ia cara después de Ihaber perdido una partida de ajedzez. ‘Wyatt habia sido un nifio extremadamente activo que corria «a todas horas». Era también un «chaval sensible», siempre preocupado ppor que las cosas pudieran salir mal. Su tole- zancia ala frustracin habia sido siempre me- ror que la de otros nifios de su edad, y los ‘padres dejaron de levarlo de compras porque sealteraba cada vez que no le compraban to- dos los juguetes que deseaba, ‘Los informes escolares indicaban nervio- sismo, atencién errética e impulsividad. 73Cuando Wyatt tenfa 10 afos, un psiquiatra {infantil le diagnostic6 un trastozo por défi- cit de atencién e hiperactivided (TDAH) de tipo combinado. Wyatt fue derivado a un terapeuta de conducta y empezé a tomar ‘metilfenidato, mejorando con ello os sinto- ‘mas, En cuarto grado, el mal humor se hizo més acusado y persistente. Se mostraba en general arisco, quejindose de que la vida ra cinjusta». Wyatt y sus padres empezaron a tener luchas diarias con los limites: discu- tian durante el desayuno porque no se pre- paraba a tiempo para acudir al colegio y, después, por la tarde, en relacién con los deberes, los videojuegos y la hora de dor- iit. En estas discusiones, Wyatt soli gritar y tirar los objetos que tenia amano, Alllegar 'a sexto grado, los padres estaban hartos y ‘sus hermanos hufan de él, ‘Segiin los padres, Wyatt no tenfa proble- ‘mas de apetitoni de suefio, aunque a hora de ‘acostarse siempre fuera motivo de disputa. PParecia disfrutar con sus actividades habitua- les, su nivel de enengia era bueno y carecta de antecedentes de euforia, grandiosidad o me- ror necesidad de dormir durante més de un dia. Aunque lo describfan como «malhumo- ado, aislado y solitario», los padres no lo ‘vefan deprimido. Dijeron que no habia ante- cedentes dealucinaciones, maltrato, traumas, sulcidalidad, homicidalidad, deseos autolesi- ‘vos 0 deseos premeditados de dafar a otros. {ly los padres refirieron que nunca habia to- ‘mado alcohol ni drogas. Los antecedentes personales carecfan de datos resefiables. En Jos antecedentes familiares destacaba la pre- ssencia de ansiedad y depresién en el padre, alcoholismo en Ios abuelos paternos y un po- sible TDAH sin tratar en la madre. Durante la entrevista, Wyatt aparecfaleve- ‘mente ansioso pero fécil de abordar. Se remo- via en la sila, adelante y atrés. Al hablar de ‘sus rabietas y agresiones fisicas, Wyatt dijo: «Bs como si no pudiera evitarlo, No quiero 74 ‘hacer esas cosas pero, cuando me enfado, Jo pienso. Es como sila mente se quedara, blanco». Al preguntarle qué sentia al te ‘+ Trastorno por déficit de atenci6n /pipera tividad, presentacion combinada, Explicaci6n Fl psiquiata de Wyatt lo ha derivado a un programa de hospitalizacién parcial para adolescentes por presentarirritabilidad per sistente eintensas rabietasrecurrentes. ‘Alevaluar a este muchacho de 12 aos de edad, seria importante atender la calidad, {ntensidad, ecuencia y duracién de sus esta Ilidos.:Se encuentran fuera de lo limites que presentan los nis con «desarrollo normaly? {Qué los provoca?,Se producen las rabietas fen casa, en el colegio, con otros nis 0 en sms de un contexto? ;Cémo afectan ala vide del menor? ;Cufl es el estado de énimo hab: ‘ual dl chico entre un estallido y oto? gRefle jan estos ataques de ira falta de control sobre Jas reacciones emocionales © son condluctas premeditadas para conseguir un fin? 2A qué edad empezaron estas abietas emocionales o | concluctuales? Se producen en presencia de | Jos correspondents sintomas neurovegetat- vos de la depresién? Ha tenido el muchacho alguna vee sintomas de tipo maniaco, como grandiosidad, menor necesidad de suefo,ha- bla apresurada o pensamiento acelerado? En tal caso, ghan persistido estos sintomas el tiempo suficiente que exigen los cxiterios del DSM-5° Casos clinicosoa {a7 a tenido alguna ver sintomas psist- in tipo? el easo de Wyatt laintensa irrtabilidad. persistente, mientras que los estallidos ‘on todos los aspectos de s vida. No controlar st comportamiento, y nila jabilidad ni las Fabietas Ie aportan nada Bisitvo; de hecho, las tres cosas que firma jeiés le gustaria cambiar se refieren con- efamente al sintoma (sdejarfa de ponerme furiosos) oa sus consecuencias (wtendsia Gp amigos y sacarfa mejores notas en el co- ). Estos sintomas han ido a peor desde aria, No presenta sintomas neurovegeta- prominentes de carécter depresivo, ni | sntocedentes de manta, psiosis 0 abuso de “stan del adiome de dearegulaién dioruptiva | del estado de énimo (TDDEA), un nuevo _ Slagnéstico del DSM:5 que se ineluye entre "Tos trastornos depresivos. sente con la fase de desarrollo en que se entra el menor y que produce un deterio- ignificativo. El DSM-5 define este rasgo (verbales 0 conductuales), y presencia in estado de nimo persistentemente irrita- ¢o rascble entre dichas accesos. ‘Aunque algunos sintomas del TDDEA puie- solaparse con los de otros diagnésticos, 8 dela edad. Por eemplo, el trastorno bipo- también puede ocasionar conflictos inter- ersonales e irritabilidad. Sin embargo, los tornos depresivos aifiosyy adolescentes con TDDEAnopresentan lps demés sintomas mucleares de la mania, como la menor necesidad de suefio, el habla apresurada, los ciclos animicos ¥ los pensa- ientos acelerados que persisten varios dias seguldes. Los trastomos disruptivos de con- dluicta, como el trastormo negativsta desafian- ‘el trastomo explosive intermitentey el tras- ‘tomode conducta, difieren del TDDEA en que ‘carecen dela iritabilidad intensa que persiste entre los estallidios de e6lera Segiin lo define el DSM-, el TDDEA no puede coexist con el trastoro bipolar, ni con dl trastorno negativista desafiante, ni gon el ‘rastomo explosive intermitente Sielpaciente ha tenido alguna vez un episodio maniaco, el iagnéstico de trastoro bipolar sstituye al de TDDEA. Si el pacfente cumple lo criterios del trastomo explosivo intermitente o el tras- tomo negativista desafiante y también los del TDDEA, se debe diagnosticar este timo. EV'TDDEA pucds concurrs'eon otros diag ‘nsticos diversos, Por ejemplo, Wyatt presen- ta problemas de atencién y de ansiedad de larga evolucién. Cuando estaba en primaria Ie diagnosticaron un TDAH de tipo combina- do, lo que indica que cumplia la mayoria dé ls criterios de las dos categorias del TDAH: inatencién e hiperactividad /impulsividad. ‘Wyatt también esta siempre preocupada de forma exénica, Aunque esto no se explora a fondo en la historia, bien podria cumplir los requisitos de un trastorno de ansedad. ‘Serd necesario hacer un seguimientolongi- tudinal de Wyatt. H objetivo, desde luego, es cefectuat la evaluacin diagnéstica yel plan de ‘watamiento con la mayor parquedad, aunque esto podré cambiar segtin evolucione el desa- srollo global de Wyatt. Como adolescente con, tun diagn6stico de TDDBA, seguiré corriendo el riesgo de presentar otras cuadres psiquls ‘trios concurrentes, como trastornos del esta- {o de énimo, de ansiedad y por consumo de ssustancias 78| | | | | Lecturas recomendadas Seater yout Am Foye 19 ‘Axelson D,Findling RE, Feistad MA, etal Exami- Margulies DM, Weintraub 5, Basile J, et a: ‘ning the proposed disruptive mood dysregula- disruptive mood dysregulation disorder red tion disorder diagnosisinchildrenin the Longi- false diagnosis of bipolar disorder in childs tudinal Asessment of Manic Symptoms stady. Bipolar Disord 14(5)488-496, 2012. J Clin Peychiatry 73(10$1342-1350, 2012 ‘Mita N,Stingaris A: Mood dysregulation, Bu Copeland WE, Angold A, Costello EJ, Bgger H: Prevalence, comorbidity, and correlates of [DSM proposed disvuptive mood dysregula- Wozniak, Biederman J Kiely K, et al: Mania tion disorder. Am J Paychistry 170(2}173-179, symptoms suggestive of childhood-onsetbipo! 2013. larson incincally referred children. Amy Leibenluft: Severe mood dysregulation, irrtbl- Acad Child Adolese Peychlatry 34(7) 867-876, iy, and the diagnostic boundaries of bipolar 1985, CASO 4.2 Tristeza posparto Kimberly A. Yonkers, M.D. Heather B. Howell, M.S.W. Yvonne Pérez es unamujerde23afios hubiera preferido que abortara, opcién in- de edad que acude a una consulta psiquist- concebible para ella a causa de su religi6n. ca ambulatoria 2 semanas después de haber También le molestaba que ella estuviera «de- dado aluz.a su segundo hijo. Laenviasuma-masiado cansada» para trabajar fuera de frona, preocupada por el énimo depresivo,el_casa durante el embarazo. Tras el parto, Ia afecto plano y la fatiga que presenta la pa- dlsfria, a desesperanza y el agobio fueron ciente. ‘amis. La actancia natural no habia ido bien a Sra. Pérez dijo que habia estado preo- y habia empezado a creer que eel nifio me ccupada y sin ilusién desde que se enteré de rechaza» al no querer el pecho escupir a le- que estaba embarazada.Ellaysumaridoha- che y lorar. El bebé tena muchos e6licos, ban planeado esperar unos afios antes de por lo que se sentia obligada a tenezlo en tener otro hijo,y él le hubta dejado claro que _brazos casi todo el dia. Se preguntaba siqui- 76 DSM-5° Casos clinicosdo el embarazo. ‘marido estaba fuera casi siempre por el joy a ella le costaba mucho atender al ayudarla a cuidar de los nifos. Sra. Pérez era una mujer hispanoameri- ddehabla inglesa que habta trbajado por smaianas en una cafeteria durante el pri- rembarazo, cast 2 afos antes, Haba creci- yuna familia muy amplia,.Se habia doa otra zona del pais cuando al mari- fa no tenia parientes cerca. Aunque nin- f familiar habia acudido jamas al psiquia- ecfa que algunos de ellos habfan teni- depresion. Blla carecia de antecedentes lates y dijo que ni bebie, nl constmia BS) cl quedare embarazada del priner hijo. Si. Pérer tenia antecedentes de asa. {parte de un complejo vtaminico con hierro, Homaba ninguna medicacion coplorar su estado menial, la Sa. Pé- Be sparecia como una joven cooperadora, Elda de manera informal. Aungue este: Bila contacto ocular, tenia amirar a uc- lentes hablaba, El habla era fuida So lena, con latencia aumentad al con- stat preguntas Fl fono de vor er plano, nfm que estaba baja de énimo, mos- ido limitacion del afect. Nego tenet Tstmientos de suicidio u homicidio. eg también tener alucinaciones y dll aunque st habia pensado que eu situa actual podia ser quid un castigo por Haber deseado el nito. taba plenamen- oblentada y pudo memorzar tes objets, ue slo ge acord6 de uno los 3 mina media, La introspeccién y el juicio se consi- deraron entre adecuados y buencs. Diagnéstico + Trastorno depresivo mayor, episodio “inico, de gravedad moderada, sin carac- terfsticas psicéticas, de inicio en el peri- parto. Explicaci6n La Sra, Pérez presenta énimo bajo, poca energi, suo deficient, retardo psicomo- tor, culpa y mala concentracién. Hl informe del caso no dice nada del apetito, dela capa ‘dad de sentir placer, ni de la presencia de pensamientos acerca dela muerte y aun as, Ia paciente ene més de los cinco sintomas {que requiere el DSMS, de un total denueve, ‘para el diagnéstico de depresién mayor. Contsibuyen alla el parto reciente los ante- cedentes familiares de depreston y varios factores de estrés psicosocial, como la falta 4e apoyo del marido, los problemas econé- ‘micos, un bebé con elicos, una nifa peque- fia revoltosa y Ia distancia geogréfica a la familia de oxigen. ‘Aunque el informe no lo deja claro, pa rece que a Sra, Pérez tuvo sintomasdepre-, sivos importantes durante todo el embara- _ Boy que el momento de su derivacton al {que la vio una profesional sanitaria: la mi ‘ona, ila Sra, Pérez se hubiera deprimido después del parto, no habria tenido sfnto- ‘mas durante las 2 semanas exigidas para’ depresién mayor. En ese caso, un diagnds- tico de trastorno de adaptacién con estado de énimo deprimido habria sido més apro- piado. El inicio posterior al parto podria también aumentar el riesgo de que se tra- tase de un trastorno bipolar en lugar de un trastorno depresivo unipolar. Contraria al 7