PREFERENTE SANTIAGO PLUS ESPECIAL 5800 18 FUN N°:

2PSPE58918 Tipo de Plan: INDIVIDUAL

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por contrato por
PRESTACIONES % Tope beneficiario % Tope beneficiario
(2.b) (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 7.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.50 UF
90% Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Sin Tope 3.00 VA
Sin Tope
Derecho de Pabellón
RedSalud Santiago y RedSalud Providencia. 1.52 VA
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
70% Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80 2.10 VA
Clínica Santa María, RedSalud Vitacura y 1.68 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Clínica Indisa. 2.52 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 7.13 UF
(1.a.2)
Medicamentos (2.g) 28.00 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g) 28.00 UF
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.90 UF
Sin Tope 0.90 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Procedimientos (**)(1.c) Habitación Individual 1.50 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) (**) HMQ Médicos Staff (1.a.2.5) (1.a.2.1) 2.00 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 2.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.80 UF
70% Sin Tope
Consulta oftalmológica Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, 0.80 UF
Exámenes de laboratorio Clínica RedSalud Santiago y Clínica RedSalud 0.70 VA
Exámenes de histopatología Providencia. 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope 1.20 VA Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 70% Sin Tope 1.20 VA
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica RedSalud
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Vitacura.
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) 1.90 VA
Kinesiología y fisioterapia 70 1.90 VA 7.13 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.13 UF
Consulta psiquiatría 0.80 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 1.90 VA
Sólo Cobertura Libre Elección.
Prótesis y órtesis 2.66 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.h) 1.90 VA
Atención integral de nutricionista 1.90 VA 6.27 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
40 1.00 VA
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Día Cama Psiquiatría 1.75 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.00 UF 7.00 UF
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.75 VA 2.10 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.75 UF 1.75 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) (1.a.2.4)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, 25% de la cobertura general del plan.
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo)
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h) 1.43 UF 1.43 UF
80
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.75 VA
Sólo Cobertura Libre Elección.
Medicamentos ambulatorios (1.j) 7.00 UF Sin Tope
70
Traslados médicos (1.i) 3.04 VA
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un
Cobertura internacional (1.k)
tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.3) 70% Sin Tope 70 0.80 UF Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica RedSalud Santiago y Clínica
Exámenes e Imagenología RedSalud Providencia.
Pabellón Ambulatorio (1.d)
70% Sin Tope
Procedimientos y HMQ (1.d)(1.c) Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.2)
Prestaciones Ambulatorias Red Ambulatoria Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PREFERENTE SANTIAGO PLUS ESPECIAL 5800 18
2PSPE58918

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha
PREFERENTE SANTIAGO PLUS ESPECIAL 5800 18
2PSPE58918
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan
que contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las
prestaciones. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de
parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE

NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto,
embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre
el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta Preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica RedSalud Santiago y Clínica
RedSalud Providencia.
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica RedSalud Santiago y Clínica RedSalud
Providencia.
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará el Habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias y ambulatorias del Plan PREFERENTE SANTIAGO PLUS ESPECIAL
5800 18, Red Hospitalaria Preferente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será
la de Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de
cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que
no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.2.4) La cobertura preferente restringida de la Cirugía Bariátrica, Cirugía Metabólica - Fotorreactiva y Cirugía Lasik, corresponde
al evento hospitalario completo.
1.a.2.5) Son prestadores Staff del Plan Preferente PREFERENTE SANTIAGO PLUS ESPECIAL 5800 18, todos los profesionales
médicos que trabajan en las Clínicas de la oferta preferente hospitalaria y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta
preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) HMQ Médicos Staff: Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá
cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio para el plan. HMQ: Honorarios Médicos Quirúrgicos
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de
45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que
requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
5) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con
prestador preferente"

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha