AKR

Definición: Conjunto de conocimientos y técnicas aplicables cuyo objetivo es

estabilizar o revertir el deterioro debido a una enfermedad respiratoria, buscando
mejorar la funcionalidad pulmonar. Objetivo: Mejorar el intercambio gaseoso a través
de la eliminación de secreciones, la adecuación del trabajo muscular, la optimización
del clearence mucociliar.

Causas que alteran la hematosis:

 Insuficiencia de los músculos inspiratorios para lograr la diferencia de presión

necesaria para el ingreso de aire desde la atmósfera
 La presencia de secreciones, líquidos u otras sustancias que impidan el contacto
entre el oxígeno y la membrana alv-art y la presencia de obstrucción que impida la
llegada del aire a determinado sector
 La ausencia de circulación en determinada área

Ventilación colateral: en caso de obstrucción patológica de las vías aéreas menores, la

ventilación de los espacios alveolares distales puede mantenerse gracias a la existencia
de comunicaciones entre los elementos periféricos. Estas comunicaciones pueden ser:

 Poros de Konh, entre alveolos

 Canales de Lambert, comunica bronquio con alveolo vecino
 Canales de martin, comunica bronquios vecinos

Antes de los seis años estas comunicaciones no existen y se terminan de desarrollar a

los 12.

Controles de la ventilación

Control Central: es un proceso automático normal q se origina por impulsos

provenientes del tronco encefálico, pero la corteza puede pasar por alto estos centros
y hacerlo de control voluntario.
Se conocen tres grupos principales de neuronas:
El centro respiratorio bulbar, en la formación reticular del bulbo raquídeo. Tiene un
grupo dorsal de células que interviene en la respiración y un grupo ventral que
interviene en la espiración. Dichos grupos celulares pueden estar interrumpidos por
impulsos inhibitorios provenientes del Centro Neumotaxico, ubicado en protuberancia
superior, el cual regula el volumen inspiratorio y en forma secundaria la frecuencia
respiratoria acortando la fase de inspiración. También existe el centro Apneustico, en
la protuberancia inferior, el cual ejerce influencia expiatoria sobre el área inspiratoria
del bulbo tendiendo a prolongar la fase inspiratoria.

Sensores: los hay de dos clases.

Quimiorreceptores centrales: ubicados en la superficie ventral del Bulbo. Estan
rodeados de LCR y responden a los cambios de concentración de H+ y de CO 2, el
aumento de H+ estimula la ventilación y la disminución la inhibe.
Quimiorreceptores periféricos: localizados en los cuerpos carotideos y en las
bifurcaciones carótidas primitivas y en los cuerpos aórticos por encima y por debajo
del cayado de la aorta. Responden a la disminución de la PO2 y del pH arterial y a
aumentos de la PCO2 arterial. Son responsables de todo aumento de la ventilación
como respuesta la hipoxemia arterial.

Receptores pulmonares: son los receptores de estiramiento pulmonar, los receptores

de irritación, receptores J, etc.

Volúmenes y capacidades:

 Volumen corriente (VC): volumen de aire que ingresa y egresa en cada movimiento
ventilatorio. 500 mL
 Volumen de reserva inspiratoria (VRI): volumen de aire que puede ser inspirado
forzadamente luego de una inspiración tranquila. 3100 mL
 Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen de aire que puede ser espirado
forzadamente luego de una espiración tranquila. 1200 mL
 Volumen residual (VR): volumen de aire que permanece en el pulmón luego de una
espiración forzada. 1200 mL
 Capacidad pulmonar total (CPT): volumen de aire que hay en el pulmón luego de
una inspiración máxima. VRI + VC + VRE + VR = 6000 mL
 Capacidad vital (CV): máxima cantidad de aire que puede ser movilizado en un
movimiento ventilatorio. VRI + VC + VRE = 4800 mL
 Capacidad inspiratoria (CI): máxima cantidad de aire que puede ser inspirado luego
de una espiración tranquila. VRI + VC = 3600 mL
 Capacidad residual funcional (CRF): volumen de aire que existe en el pulmón luego
de una espiración tranquila. VRE + VR = 2400 mL

Evaluación kinesica respiratoria: debo tener analizar lo siguiente:

 HC
 Nivel de colaboración del paciente
 Patrón respiratorio
 Fonación, deglución y tos (protección de VA)
 FR, FC, SaO2
 Auscultación
 Exámenes complementarios (Rx, TAC, gases arteriales)
Para definir el tratamiento debo tener en cuenta:

1. Diagnóstico médico de la enfermedad respiratoria

2. Complicaciones agregadas (DBT, TBQ)
3. Grado de reversibilidad del cuadro
4. Potencialidad evolutivo

Fisiopatología de los músculos respiratorios:

Movimiento paradójico: refiere a una depresión inspiratoria de la pared abdominal,
que suele ser índice de parálisis o debilidad diafragmática. Si es crónico sugiere
parálisis, si es progresivo indica incapacidad del diafragma para cumplir su función,
puede ser generada por alteraciones contráctiles o por deficiencia en su impulso
nervioso.
Patrón de respiración alternante: es la activación alternada del diafragma y los
músculos de la caja torácica, un patrón cambiante. Este signo es consecuencia del
aumento del trabajo respiratorio e indica un intento de prevenir, retardar o revertir el
fenómeno de fatiga muscular.
Ortopnea: tiene a ocurrir cuando la presión transdiafragmatica máxima es menor a 30
cmH2O.
La determinación de la CV sentado y en decúbito dorsal son de interés, ya q un
descenso del 20% sugiere debilidad diafragmática global o parálisis unilateral, mientras
que una caída del 50% sugiere parálisis bilateral.

Técnicas de reeducación:
Reeducación muscular respiratoria:

Diafragma: la posición ideal es decúbito dorsal con las rodillas según la comodidad del
paciente y la cabeza y los hombros descansando en almohadas para la relajación.
Se le pide al paciente una inspiración nasal lenta y tranquila elevando la pared
abdominal. S puede guiar el movimiento colocando una mano sobre el epigastrio y
haciendo una presión ligera en el periodo espiratorio, descomprimiendo en la
inspiración. El mismo paciente puede auto guiar el movimiento ubicando la mano en la
zona torácica superior, controlando q esta no se mueva y otra por encima del sector
epigastrio sintiendo el movimiento del mismo. Es importante que el paciente no
exagere su lordosis fisiológica en el intento de propulsar a la pared abdominal.
En decúbito lateral se reeduca un solo hemi diafragma, el de lado libre ya que este
sector se puede expandir mejor. Una vez establecida la respiración diagramática
pueden descansar los músculos accesorios y los abdominales produciendo una
disminución del esfuerzo respiratorio y mejorando la disnea.

Intercostales: la posición ideal es en decúbito dorsal reclinado, Se pide una inspiración

nasal lenta y suficiente, ni corta ni profunda, ensanchando y elevando el tórax en sus
partes anteriores y laterales basales, procurando aumentar el ángulo infra torácico.
El kinesiólogo pude ayudar al paciente ubicando los dedos pulgares por debajo de los
rebordes costales a fin de limitar la expansión diafragmática y los demás situarlos en
las partes laterales del tórax. En el momento inspiratorio debe tratarse de ampliar
lenta y suavemente el ángulo infratoracico con ambas manos como si se quisiera
separar ambos hemitorax.

Músculos abdominales: se puede combinar con actos de esfuerzo que realice el

paciente. Se le pide al paciente que espire expulsando el aire a través de la boca con
labios entrecerrados y dientes apretados como si pronunciara la letra S. De esta
manera la luz bronquiolar permanece libre aunque existe un acceso espasmódico.
A mediad que se va produciendo la espiración el paciente debe contares la pared
abdominal uniendo la. A la palpación se percibe como las costillas de dirigen hacia
adentro y hacia abajo. Esta espiración deja de realizarse una vez que el paciente tenga
el suficiente control diafragmático.

Patrones ventilatorios terapéuticos:

 Diafragmáticos: respiración nasal lenta con volúmenes constantes, con protrusión

abdominal y por acción diafragmática si actividad accesoria, con chistido. El
paciente en decúbito dorsal o lateral homolateral al hemidiafragma alterado.
Aumenta la ventilaicon basal del pulmo y la fueza muscular.
 Sollozos inspiratorios diafragmáticos: son inspiraciones sucesivas y breves hasta
llegar a la CPT, luego realizo una espiración bucal seseando. Mejora la ventilación
basal y aumenta la compliance pulmonar y fuerza muscular.
 Intercostal: inspiración nasal movilizando la región torácica medio lateral y luego
una espiración nasal sin participación e la musculatura abdominal con relación
inspiración espiración de 1-2 con volumen e aire inspiratorio suficiente. Aumenta
la resistencia pulmonar y la CRF.
 Recuperación durante el broncoespasmo: realiza inspiraciones y espiraciones de
igual duración, con frecuencias respiratorias elevadas y volúmenes corrientes
bajos. Logramos aumentar la resistencia pulmonar y disminuir la CRF.
 Volumen residual: consiste en controlar el tiempo respiratorio, prolongándolo
hasta alcanzar el límite de la espiración forzada, y a continuación realizar una
espiración nasal tranquila, suficiente no profunda. Logramos mejorar la ventilación
de la zona apical del pulmón y aumentar la fuerza muscular.
 Espiración abreviada: serie de inspiraciones y espiraciones sucesivas con tiempos
inspiratorios mayores que los espiratorios. Estas series ser realizan hasta alcanzar
el volumen máximo inspiratorio y luego con chistido o seseo bucal hasta el nivel de
reposo espiratorio para reiniciar el ciclo. Logra aumentar la fuerza muscular y
dilatación bronquial aumentando el VR.

Entonces objetivos generales:

1. Aumentar la fuerza muscular

2. Aumentar el volumen pulmonar
3. Mejorar el flujo turbulento

Drenaje postural: Facilita el aflujo de secreciones respiratorias a partir del

posicionamiento del paciente, aprovechando la verticalidad de los conductos y gracias a
la fuerza de gravedad. Indicado en pacientes EPOC, bronquiectasias, neumonía,
abscesos de pulmón, etc. Duración: entre 15 y 30 minuto.

Las vibraciones: Aplicación de ondas de presión (manuales o en forma instrumental)

sobre la caja torácica con la finalidad de facilitar la limpieza bronquial.
Pueden ser aplicadas en forma de:

1. Sacudidas (2 a 4 Hz)
2. Percusiones (4 a 7 Hz)
3. Presiones vibratorias (8 a 25 Hz)

Asistencia de la tos:

Mecanismo:
Primera fase: inspiración profunda para generar alto flujo en la fase espiratoria.
Segunda fase: (compresiva) cierre de la glotis, con contracción de abdominales, que
aumentan la presión intratorácica
Tercera fase: (expulsiva) apertura súbita de la glotis, que permite la expulsión a alta
velocidad del aire intrapulmonar.

Técnica:

1. Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado derecho. Contener la

respiración diafragmática durante 3-5 segundos y luego espirar lentamente a
través de la boca. Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con
fuerza desde lo profundo del pecho. Toser 2 veces de forma corta y forzada.
Descansar después de la sesión.
2. Sentado, inspirar profundamente en 3 tiempos a través de la nariz, y exhalar
lentamente con los labios entrecerrados. Luego cruzarse los brazos por delante del
abdomen. Tomar aire por nariz de forma profunda, pero cómoda, inclinarse hacia
delante con los brazos entrelazados sobre el abdomen, y toser mientras se
mantiene la inclinación. Volver a la posición inicial.
3. La tos asistida manualmente con la aplicación externa de presión mecánica a la
región del epigastrio y de la jaula torácica, coordinada con la exhalación forzada
(ej. paciente POP Qx abdominal).

Aerosolterapia: Conjunto de partículas líquidas ó sólidas dispersadas y transportadas

en suspensión por un gas, cuyo objetivo es la humidificación ó deposición de agentes
farmacológicos en el tracto respiratorio.
Nebulizadores neumáticos o ultrasónicos:
Objetivo: reducir espasmos bronquiales y la hidratación de las secreciones, a través de
agentes farmacológico (broncodilatadores, antiinflamatorios) y diluyentes: (agua
destilada estéril con solución salina).
Inhaladores de aire presurizado: Son aerosoles dosificadores de bolsillo que
proporcionan una cantidad precisa de medicamento propulsada por un gas inerte. De
fácil transporte. Requieren la enseñanza previa al paciente sobre su uso.

Aspiración: Técnica invasiva aplicable sólo en el caso de que el paciente sea incapaz de
expulsar sus secreciones (incluso deglutiéndolas) o en el caso de que presente
abundante cantidad de las mismas.

Drenaje autogenico: Técnica realizada por el paciente que consta de inspiración y espiración
a diferentes volúmenes, manejando siempre el mismo volumen corriente.
Al referirnos a diferentes volúmenes, lo hacemos tomando los volúmenes
espirométricos.
Al ventilar en los volúmenes bajos (cercano al volumen residual) se despegan las
secreciones, en volúmenes medios (volumen corriente) se reúnen las secreciones y en
altos volúmenes (volumen de reserva inspiratorio) se evacúan.

Huffing: Una o dos espiraciones forzadas desde volúmenes pulmonares medios o bajos
con glotis abierta, seguida por un período de relajación y de respiraciones
diafragmáticas.
Se debe expulsar el aire como si se fuera a empañar un vidrio.
Ventaja: disminuye la compresión dinámica de las vías aéreas.

Espiraciones con labios fruncidos: Inspiraciones nasales seguidas de espiraciones

bucales lentas con los labios fruncidos, o juntando las arcadas dentarias superior e
inferior “como pronunciando la letra S”.
Mecanismo de acción: traslada el punto de igual presión hacia la parte proximal del
árbol bronquial.
Busca aumentar la CRF y disminuir la disnea.

Inspiración máxima sostenida: Busca imitar el suspiro o bostezo naturales.

Se inspira un determinado volumen de aire y se mantiene la insuflación por un mínimo
de 3 segundos.
Ayuda a la expansión pulmonar, con mejoría de la redistribución de gases inspirados en
los alvéolos.

Ventilación dirigida: Ventilación enseñada, voluntaria y consiente, que se propone

crear un nuevo ritmo ventilatorio en reposo y en ejercicio.
De tipo diafragmático-abdominal, de frecuencia más lenta y de mayor amplitud que la
espontánea del paciente. Etapas: Concientización ventilatoria: enseñanza, y aplicación
de la ventilación dirigida.
Terapia PEP: Mascarilla conectada a una válvula unidireccional y un manómetro de
presión, que produce un aumento de resistencia a la espiración. Busca el mismo
resultado que el chistido espiratorio.

Air Staking: Es una técnica de hiperinsuflación pulmonar utilizando presión positiva, mediante
un ambú.
Consta de 3 a 5 inspiraciones asistidas con el ambú y coordinadas con el paciente
seguidas de 3 segundos de pausa. Luego se le debe indicar al paciente que tosa y
realizar asistencia manual de la tos.

Ciclo activo de la respiración: se usa para movilizar y limpiar el exceso de secreciones

bronquiales. Tiene tres componentes que son el control respiratorio, ejercicios de
expansión torácica y Técnica de espiración forzada.
Consta de cuatro pasos:
1-control respiratorio: son 5 o 6 respiraciones diafragmáticas, usando el tórax inferior
con relajación de los hombros y tórax superior.
2-ejercicios de expansión torácica: son 5 o 6 inspiraciones profundas con una espiración
suave no forzada. Se reduce la resistencia al flujo de aire y vía los canales colaterales. Se
puede facilitar la movilización de secreciones, pasando aire a lo largo de estos canales.
Esto se puede combinar con vibraciones torácicas o con retención del aire inspirado
durante unos 3 segundos para aumentar el efecto antes dicho.
3-control respiratorio nuevamente
4-tecnica de espiración forzada: es uno o dos Huff combinado con el control
respiratorio. Ayuda a movilizar y limpiar las secreciones situadas mas periféricamente.
Cundo las secreciones alcanzan las vías aéreas centrales mas proximales son eliminadas
mediante el huff o tos a alto volumen pulmonar.