Código: GLOG-P03F01

Título: Registro de Proveedores

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Responsable: Jefe de Contratación
Fecha: 14/11/2017

INSTRUCTIVO PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LA BASE DE DATOS DE PROVEEDORES DE GECELCA S.A. E.S.P.
GECELCA S.A. E.S.P. es una empresa dedicada a la generación y comercialización de energía eléctrica que se esfuerza por atender oportuna y efectivamente las necesidades y solicitudes de
los clientes, buscando la excelencia en la prestación del servicio, soportados en un talento humano comprometido y competente; cumpliendo la normatividad legal aplicable y demás
compromisos que suscriba la empresa, controlando los efectos adversos en los recursos y objetivos empresariales a través de la gestión integral del riesgo y mejorando continuamente la
eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos. En este sentido nuestros proveedores se constituyen en socios estratégicos que nos permiten garantizar el logro de nuestros objetivos de
calidad en la empresa.

PROVEEDORES HOMOLOGABLES O EVALUABLES:

Los proveedores que se registren en la base de datos y según la actividad que reporten, deberán someterse a un proceso de homologación que consiste en calificar la capacidad jurídica,
financiera y técnica y comparar los resultados con los parámetros establecidos en la empresa. El resultado obtenido será informado por correo electrónico. Si éste es favorable, hará parte de la
lista de proveedores y podrá ser invitado a participar en las solicitudes de ofertas cuando la empresa lo requiera. Los proveedores que sean seleccionados dentro de los procesos de
contratación serán evaluados periódicamente con el propósito de conocer su comportamiento en el desarrollo de los contratos y así poder definir objetivos encaminados al mejoramiento
continuo que garanticen el suministro de bienes o servicios bajo condiciones de calidad y eficiencia.

ACTUALIZACIÓN DEL REGISTRO:El proveedor deberá actualizar anualmente la información registrada en la base de datos (o en el momento que sea necesario si se presenta alguna
novedad), para lo cual debe aportar la documentación respectiva. Toda modificación que implique aspectos legales o cambios en su situación financiera, debe estar debidamente soportada
(ejemplo: cambio tipo sociedad, cambio razón social, duración de la sociedad, corrección a los estados financieros y declaraciones de renta, etc.) para lo cual deberá remitir los certificados o
documentos digitalizados (escaneados) que permitan verificar dicha modificación. Los documentos deben ser dirigidos al correo electrónico krueda@gecelca.com.co, teléfono 3303025. A
través de este correo puede solicitar información o aclaración sobre cualquier duda relacionada con el registro de proveedores.

VERIFICACIÓN DE LISTAS RESTRICTIVAS

GECELCA S.A. E.S.P. verificará si los proveedores se encuentran reportados en alguna lista restrictiva relacionada con delitos de lavado de activos y financiación del terrorismo o cualquier otra
que impida establecer una relación contractual.

DOCUMENTOS SOPORTES DEL REGISTRO:

Para que el registro y actualización sean finalmente validados, debe remitir los siguientes documentos digitalizados (escaneados) al correo electrónico: krueda@gecelca.com.co:

TIPOS DE PERSONAS
1. Personas naturales, proveedores de caja menor y proveedores No Homologables
2. Personas naturales extranjeras
3. Personas jurídicas nacionales o sucursal de una sociedad extranjera con domicilio en Colombia
4. Personas jurídicas extranjera o sucursal de una sociedad extranjera sin domicilio en Colombia

TIPOS DE PERSONAS A
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL REGISTRO EN LA BASE DE DATOS DE PROVEEDORES DE GECELCA
LAS QUE APLICA
• Para personas jurídicas, la sociedad debe tener mínimo tres (3) años de constituida. 3, 4
• Formato de Registro de Proveedores diligenciado. 1, 2, 3, 4
• Copia del documento de identidad para personas naturales. Para personas jurídicas, copia del documento de identidad del representante legal. 1, 2, 3, 4

• Certificado de Cámara de Comercio vigente del domicilio principal y la sucursal (si aplica) con una fecha de expedición no superior a 30 días. 3, 4
• Registro Único Tributario – RUT, actualizado. 1, 3
• Registro Único de Proponentes - RUP vigente (si aplica). 3
• Declaración de Renta del año inmediatamente anterior. 3
• Estados Financieros a 31 de diciembre del año inmediatamente anterior: Balance General y Estados de Resultados con Notas. 3
• Certificados de gestión de la calidad vigentes (si lo posee). 3, 4
• Autorización de funcionamiento (a los que aplique como: empresas de vigilancia, transporte, agencias de aduana, laboratorios de acreditación, comunicaciones,
3, 4
empresas de medicina prepagada, etc.).
• Portafolio de productos y/o servicios. 3, 4
• Documento vigente que acredite la existencia y representación legal en el país donde tiene su domicilio principal con una fecha de expedición no superior a 60
días, debidamente legalizados en la forma prevista en las normas vigentes sobre la materia, es decir, con la traducción oficial si está en otro idioma y con la cadena
4
de autenticaciones, la cual está conformada por la Notaría y el Consulado en el país de origen del documento y por el Ministerio de Relaciones Exteriores en
Colombia.

• Documento que acredite la inscripción en el registro correspondiente o equivalente al RUT, en el país donde tiene su domicilio principal debidamente apostillado. 4

• Autorización de funcionamiento, licencias o permisos (para los casos a los que aplique como: empresas de transporte, agencias de aduana, laboratorios de
4
acreditación, comunicaciones, etc.) debidamente apostillado.
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Responsable: Jefe de Contratación
Fecha: 14/11/2017

GECELCA S.A. E.S.P, identificada con NIT 900.082.143-0, y/o GECELCA 3 S.A.S E.S.P, identificada con NIT 900,308,744-1, ostentará la calidad de Responsable del Tratamiento de datos
personales y por ende, es quien decidirá sobre el tratamiento que se le dé a su información personal.

En cumplimiento de la Ley General de Protección de Datos Personales (Ley 1581 de 2012) y sus decretos reglamentarios, le informamos que los datos personales facilitados de manera
voluntaria quedarán incorporados de forma confidencial en la base de datos de Proveedores.

Le indicamos según nuestras políticas de tratamiento de datos personales, que los mecanismos a través de los cuales hacemos uso de éstos son seguros y confidenciales, impidiendo el
acceso indeseado por parte de terceras personas y asegurando la confidencialidad de los mismos. Así mismo, al registrarse, presta su consentimiento libre y expreso para que GECELCA y/o
GECELCA 3 utilice sus datos personales o de las personas que acompañan el proceso de contratación bajo su nombre con los fines de:

I) Conocer, actualizar y rectificar información de los datos personales.

II) Invitar a cotizar, contratar, y participar en todo tipo de procesos que sean requieridos por GECELCA y/o GECELCA 3.
III) Realizar control y seguimiento de las obligaciones derivadas del proceso de contratación, con el fin que se cumplan con los parámetros de calidad y seguridad establecidos en los mismos.
IV) Consolidar una Base de datos de proveedores potenciales para futuros requerimientos de productos y servicios que requiera la empresa.
V) Llevar a cabo el proceso de homologación, pagos, consolidación, organización, actualización, aseguramiento, acreditación, estadística, reportes, interacción, auditoría, encuestas, defensa
jurídica y gestión de las actuaciones, informaciones y actividades de la empresa.
VI) Suministrar la información y los datos personales a las autoridades de control y vigilancia, administrativas, de policía y judiciales, nacionales e internacionales, por requerimiento legal,
administrativo o reglamentario y/o usar o revelar esta información y datos personales de defensa de los derechos y/o propiedad de GECELCA y/o GECELCA 3, de sus clientes, de nuestro sitio
web o de sus usuarios, para la detección o prevención de fraude, para la prevención, detección, aprehensión o persecución, de actos criminales.
VII) Verificar si el proveedor se encuentra reportado en alguna de las listas restrictivas relacionadas con delitos de lavados de activos y financiación del terrorismo o cualquier otra que impida
establecer una relación contractual.
VIII) Permitir el acceso a la información y datos personales a los auditores o terceros contratados para procesos de auditoría interna o externa propios de la actividad comercial que
desarrollamos.
IX) Evaluar la capacidad e idoneidad del proveedor potencial incluyendo las personas bajo su coordinación, para atender los requerimientos de selección del proveedor mediante la verificación
de los soportes que se alleguen al proceso; hoja de vida, acreditación de experiencia, soportes académicos, entre otros.
X) Solicitar al proveedor y sus trabajadores destinados para la ejecución del servicio o trabajo a contratar los respectivos soportes de afiliación al sistema general de seguridad social.

En el caso de haber interlocutores designados por EL PROVEEDOR para supervisar el cumplimiento de los servicios contratados o a contratar, éste se compromete a obtener
la autorización de su personal para el tratamiento de datos personales que deba realizarse por parte de GECELCA y/o GECELCA 3. En este último caso deberá señalarse
expresamente la finalidad del tratamiento de la información conforme a las indicadas previamente.

Lo invitamos a que conozca la Política de Tratamiento de la Información Personal, la cual se encuentra disponible para su consulta en el sitio web www.gecelca.com.co Si
usted tiene alguna inquietud frente al manejo de la información, tenga en cuenta que como titular de datos personales puede formular consultas y reclamos mediante
comunicación enviada a los canales de atención dispuestos en la política, especialmente a la Gerencia Jurídica con el fin de ejercer sus derechos a conocer, actualizar y
rectificar sus datos personales o revocar la autorización otorgada para el tratamiento de los mismos.

Con la suscripción de este documento manifiesta su consentimiento para el tratamiento de datos personales y su aprobación frente a la totalidad de su contenido, incluyendo la veracidad y
calidad de la información, reconociendo que la temporalidad del tratamiento atenderá a la duración de la relación contractual y el almacenamiento contable que exige la Legislación en
Colombia. Le recordamos que usted tiene la posibilidad de acceder en cualquier momento a sus datos personales y el derecho de solicitar expresamente, su corrección, actualización o
supresión, en los términos establecidos por la Ley 1581 de 2012, dirigiendo una comunicación escrita a los siguientes correos: infopersonal@gecelca.com.co,
notificacionesjudicialesg3@gecelca.com.co

FIRMA:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

C.C. Y/O NIT

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Día Mes Año

1. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA EMPRESA Fecha Inscripción

Dígito
Nombre o razón Tipo y número de documento de identidad:
verificación:
social

Apartado Aéreo: Código Postal:

Dirección:
Domicilio principal
Ciudad: País:

Nombre y cargo: Nombre y cargo:

Contactos
Teléfonos fijos y celular: Correo electrónico: Teléfonos fijos y celular: Correo electrónico:

Dirección: Ciudad: Teléfonos y fax:

Domicilio Sucursal
Persona contacto: Correo electrónico:

Nombre representante en Colombia: Teléfonos fijos y celular:

Representante en Documento de identidad (tipo y número): Correo electrónico:

Colombia:

Dirección y ciudad: Apartado (P.O.BOX):

Experiencia de la
Anexe las principales certificaciones que acrediten la experiencia de la firma.
firma

CLASIFICACIÓN : Constructor Consultor Bienes:

Proveedor
Servicios:
Marque con una "x" la opción correspondiente:
- Si posee un SGC certificado por favor adjunte copia de dicho certificado
- Si está en proceso de implementación de un SGC, por favor adjunte una certificación y conteste las preguntas de la 1 a la 14
- Si no posee un SGC certificado ni se encuentra en proceso de implementación, conteste las preguntas de la 1 a la 14
NO
SI NO
APLICA
1. ¿Cuenta con una Política de la Calidad formalizada?
2. ¿Cuenta con un SGC documentado (Manual de la Calidad)?
3. ¿Se han establecido indicadores para evaluar la eficacia de cada uno de los procesos?
4. ¿Se lleva a cabo un programa de auditorías internas ?
5. ¿Se evalúa la necesidad de tomar acciones correctivas y se le hace seguimiento a los resultados?
6. ¿En los documentos se incluyen las acciones a tomar cuando se detectan no conformidades?
7. ¿Dispone de una metodología sistemática para evaluar, seleccionar y reevaluar proveedores?
8. ¿Los trabajadores se encuentran calificados para participar en los procesos que afectan la calidad del producto o servicio?
9. ¿Es claramente visible la identifiación del material, producto o servicio no conforme?
10. ¿Existe una metodología para certificar la calidad del producto o servicio al cliente ?
11. ¿Dispone de un procedimiento eficaz para la atención de las quejas y reclamos?
12. ¿Los materiales o servicios que utiliza para la fabricación del producto o la prestación del servicio cumplen con las especificaciones requeridas?
13. ¿Se asegura del cumplimiento de los requisitos pactados con los clientes?
14. ¿Los servicios prestados o productos ofrecidos cuentan con respaldo mediante garantías?

Marque con una "x" los programas que son ejecutados en su empresa:
Pograma de Seguridad y Salud en el Trabajo Programa de Seguridad Industrial Programa de Gestión Ambiental

Relacione tres clientes que puedan dar referencias de sus bienes y/o servicios:
Nombre de la empresa Nombre y cargo del contacto Indicativo -Teléfono Verificación*

*VERIFICADO POR: *CARGO: *FECHA:

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DECLARACIONES
En calidad de Representente Legal de la firma _____________________________________________________________________,
identificada con NIT.__________________________________, realizo las siguientes declaraciones bajo la gravedad de juramento:

1. DECLARACIÓN SOBRE SANCIONES Y MULTAS

Declaro que la empresa que represento no posee sanciones, multas, ni ha incumplido en contratos con otras empresas.

2. DECLARACION VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS

a) El origen de los dineros y depósitos que maneja nuestra empresa y demás operaciones que tramito (amos), proceden del giro ordinario de actividades lícitas.

b) Me (nos) obligo (amos) a no prestar nuestra cuenta y a no permitir que terceros desconocidos por mí (nosotros), efectúen depósitos o transferencias a
nuestra cuenta y a no hacer pagos o transferencias desde nuestra cuenta a terceros desconocidos.
c) Declaro (amos) que nuestra ocupación no es, ni se relaciona con la actividad profesional de compra o venta de divisas y que el origen de nuestros recursos
provienen del desarrollo de la (s) siguiente (s) actividad (es): __________________________________

3. DECLARACIÓN DE COMPORTAMIENTO SOCIALMENTE RESPONSABLE

a) Hemos recibido, leído y entendido el contenido de la Guía de Comportamiento Socialmente Responsable para Proveedores y Contratistas de GECELCA.

b) Conocemos y aceptamos los principios, valores, políticas y principios rectores para las empresas y los derechos humanos enmarcados en el Pacto Global y
demás estándares internacionales en RSE.
c) Nos comprometemos a informar a todos nuestros empleados, proveedores y contratistas acerca del contenido de esta guía.
d) Nos comprometemos a suministrar toda información relacionada con las posibles faltas o incumplimientos a la guía a través de los mecanismos y medios
establecidos por GECELCA para tal fin.
4. DECLARACIÓN SOBRE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LOS CÓDIGOS DE ÉTICA Y BUEN GOBIERNO
Los códigos se encuentran disponibles en el enlace: https://www.gecelca.com.co/index.php/codigos.

a) Hemos leído, entendido y aceptado los Códigos de Ética y Buen Gobierno de GECELCA S.A. E.S.P. por lo cual garantizamos su cumplimiento.

b) Nos comprometemos a informar a todos nuestros empleados, proveedores y contratistas acerca del contenido y cumplimiento de estos códigos.
c) Nos comprometemos a suministrar toda información relacionada con las posibles faltas o incumplimientos a los códigos, a través de los mecanismos y
medios establecidos por GECELCA y/o GECELCA 3 para tal fin.
Autorizo (amos) al GECELCA y/o GECELCA 3, para dar por terminado unilateralmente cualquier contrato, negocio o relación que tenga con nosotros en caso
de inexactitud o incumplimiento de lo aquí indicado o de cualquier cláusula del (los) contrato (s) suscrito (s) con la entidad.

5. DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y DATOS PERSONALES.

a) Nos comprometemos a que en caso de ser contratados, y eventualmente realicemos tratamiento de datos personales que sean de responsabilidad de
GECELCA y/o GECELCA 3, estos serán tratados bajo las siguientes condiciones: i) Unicamente tratarlos conforme a las instrucciones impartidas por
GECELCA y/o GECELCA 3 y no aplicarlos o utilizarlos con un fin distinto al objeto del contrato y/o orden de servicio, ni comunicarlos, ni siquiera para su
conservacion, a otras personas; ii) Gestionar dichos datos bajo los paramétros de la política de tratamiento de datos personales de GECELCA y/o GECELCA 3
las cuales están disponibles para consulta en www.gecelca.com.co iii) Realizar oportunamente la actualización, rectificación o supresión de los datos, asi como
mantenerlos en condiciones de seguridad evitando su adulteración, perdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento; iv) Informar a GECELCA y/o
GECELCA 3 cuando se presenten violaciones a los códigos de seguridad y existan riesgos en la administracion de la informacion con el objeto de reportar
oportunamente los incidentes de seguridad.
La violacion demostrada de EL PROVEEDOR en las obligaciones anteriormente contempladas, darán derecho a GECELCA y/o GECELCA 3 a iniciar todas las
acciones legales correspondientes.
b) Somos conscientes que sin perjuicio de las obligaciones establecidas en el literal a) de la presente declaración, daremos cumplimiento a los mínimos
exigidos a todo encargado del tratamiento, los cuales están definidos en el artículo 25 del Decreto 1377 de 2013.
c) Declaramos que atendiendo al objeto del servicio contratado, GECELCA y/o GECELCA3 podrán solicitar la suscripción de un contrato de transmisión de
datos personales, que será requisito para la ejecución del servicio.

Firma del representante legal:

Nombre del representante legal:

Documento de identidad:

Lugar y fecha de diligenciamiento:

 Código: GLOG-P03F01
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Título: Registro de Proveedores
Página 5 de 6
Fecha: 14/11/2017 Responsable: Jefe de Contratación

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS, PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL
TERRORISMO
Solo es obligatorio diligenciar este formato para las empresas que por normas legales están obligadas a adoptar el sistema de prevención del
LA/FT.

Día Mes Año

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedido en el lugar y fecha establecidos en este documento, actuando en
calidad de representante legal (o quien haga sus veces) de la firma _______________________________________________
identificada con el NIT ____________________________, realizo bajo la gravedad de juramento, las siguientes declaraciones a
GECELCA S.A. E.S.P. sobre fuente de fondos y prevención del lavado de activos y financiación del terrorismo :

a) El origen de los dineros y depósitos que maneja nuestra empresa y demás operaciones que tramito (amos), proceden del giro
ordinario de actividades lícitas.

b) Declaro (amos) que nuestra ocupación no es ni se relacionan con la actividad profesional de compra o venta de divisas y que
el origen de nuestros recursos provienen del desarrollo de la (s) siguiente (s) actividad (es):

c) Me (nos) obligo (amos) a no prestar nuestra cuenta y a no permitir que terceros desconocidos por mí (nosotros), efectúen
depósitos o transferencias a nuestra cuenta, a no hacer pagos o transferencias desde nuestra cuenta a terceros desconocidos
ni a mantener vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o cuyos recursos provengan de actividades ilícitas.

d) Que la entidad que represento cumple con las normas que le resultan aplicables y ha implementado los mecanismos para la
prevención y control al lavado de activos y financiación del terrorismo (LA/FT).

e) Que la entidad que represento, sus accionistas, representantes legales, asociados o socios y miembros de la Junta Directiva
no se encuentran reportados en las listas internacionales vinculantes para Colombia de conformidad con el derecho
internacional, en las listas de la OFAC o cualquier otra lista restrictiva y faculto a GECELCA S.A. para que realice las
verificaciones que considere necesarias.

f) Toda la información y documentación aportada es veraz y exacta, para lo cual GECELCA S.A. queda facultada para realizar
las verificaciones que considere necesarias, solicitar aclaraciones y documentos para aclarar dudas sobre las operaciones y
origen de recursos, así como para comunicar sobre los hechos a las autoridades competentes.

g) En el evento de presentarse alguno de los eventos aquí señalados, me comprometo a notificar de manera inmediata a
GECELCA S.A. para que se realicen las acciones pertinentes.

Autorizo (amos) al GECELCA S.A .E.S.P, para dar por terminado unilateralmente cualquier contrato, negocio o relación que tenga con
nosotros en caso de inexactitud o incumplimiento de lo aquí declarado o de cualquier cláusula del (los) contrato (s) u órdenes suscrito
(s) con la entidad.

Firma:

Nombre:

Cargo:

Tipo, número y lugar de expedición del

documento de identificación:
Huella
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
GECELCA S.A. E.S.P. en cumplimiento de lo consagrado en el artículo 10 del Decreto 1377 de 2013, el cual reglamenta parcialmente
la Ley Estatutaria para la Protección de Datos Personales o Ley 1581 de 2012, manifiesta que la información recolectada a través del
Formato GLOG-P03F01, será utilizada únicamente para los efectos de registro, homologación, seguimiento, evaluación de
proveedores y en el proceso de contratación de la entidad. Que en concordancia con lo anterior, GECELCA y/o GECELCA 3 cuenta
con la Política para la Protección de Datos Personales donde se define el tratamiento para el uso de estos datos, la cual puede ser
consultada en la página web www.gecelca.com.co.
 Código: GFIN-PO4F04 Título: Autorización del proveedor para pagos por transferencia electrónica de
Versión: 1 fondos
Página 1 de 1
Responsable: Gerente Financiero
Fecha: 12/09/2013

ANEXO
AUTORIZACIÓN PARA PAGOS POR TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA DE FONDOS
Solicitud Inicial Solicitud de modificación Fecha: ____________________________________

Yo, ________________________________ identificado con la cedula de ciudadanía No. _________________ de ____________________ actuando
en nombre propio ( ) o como representante legal ( ) de __________________ con NIT ______________________, autorizo a GECELCA S.A
E.S.P. Para que efectué el pago de las acreencias a mi ( ) o a mi favor de la entidad que represento ( ) a través de la utilización de sistemas
de transferencia electrónica de fondos, mediante el abono de los recursos a la cuenta que se indica a continuación;

Persona Natural Persona Jurídica

Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________________________________________________

Identificación del titular: C.C NIT No._______________________________________
Nombre de la Entidad Financiera:
No. de la cuenta:___________________________________________________________________________________________________________
Ciudad donde tiene la cuenta:_________________________________________________________________________________________________
Nombre sucursal u oficina:____________________________________________________________________________________________________
Tipo de cuenta: Ahorro Corriente Otra ¿Cuál?_____________________________________
Número resolución autorización grandes contribuyentes: _______________________________ Fecha resolución: ____________________________
Número resolución autorización como autoretenedor: _________________________________ Fecha resolución: ____________________________

Como constancia anexo certificación expedida por la entidad bancaria respectiva, en donde consta que soy el titular de la cuenta.

“Igualmente manifiesto (en nombre propio o de la entidad que represento, según el caso) que la autorización contenida en esta carta permanecerá
vigente en forma indefinida, mientras el suscrito (o el representante legal de esta entidad, según el caso) nos informe por escrito a GECELCA S.A
E.S.P. la decisión de revocarla o de modificar los datos de la cuenta o la entidad financiera aquí señaladas, utilizando para este último efecto el
formato dispuesto por la mencionada empresa. En consecuencia, libero a GECELCA S.A E.S.P. de cualquier responsabilidad por la omisión o demora
en que incurra el suscrito (o la entidad que represento) en notificar por escrito y en debida forma cualquier revocación o modificación de esta
autorización”.

Así mismo autorizo a GECELCA S.A E.S.P. para que los soportes del pago respectivo me sean enviados a la dirección de internet o correo
electrónico que señalo a continuación y en caso de carecer de la misma, a la dirección postal que igualmente indico:
Nombre del Contacto: _________________________________________________________________________________________________
Cargo del Contacto: __________________________________________________________________________________________________
E-mail:___________________________________________________________________________________________________________________
Dirección para correspondencia: ______________________________________________________________________________________________
Teléfonos:________________________________________________________________________________________________________________
Fax:_____________________________________________________________________________________________________________________

Firma:____________________________________________________________________________________________________________________

Nota: todos los campos deben estar debidamente diligenciados