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  • Echeburua, Corral - Tecnicas de Exposición Variantes y Aplicaciones PDF

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    -Analisis y Modificacién de la Conducta- -Lic. José Dahab- ECHEBURUA - CORRAL . - Técnicas de exposicién: Variantes y aplicaciones - Técnicas de exposicién: variantes y aplicaciones ENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA PAZ DE CORRAL GARGALLO Universiaad dol Pals Vasco EI paradigma de exposicién Los avances espectaculares de las dos dltimas décadas en el tratamiento de los trastomos de ansiedad no se han desarrollado en paralelo con la comprensién de los ‘mecanismos de dicho tratamiento ni con un conocimiento depurado de la etiologia de dichos trastornos. El anclaje tedrico de la terapia de conducta lo ha constituido tradicionalmente la psicologia del aprendizaje. Sin embargo, un andlisis euidadoso de las hipétesis etio- [ogicas de los trastornos del comportamiento sugeridos por los modelos de condiciona- ‘miento revela una cierta inconsistencia de tales hipdtesis (Echeburta y Corral, 1990). 1.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento ‘Une de las premisas subyacentes a los modelos de condicionamihto es que los trastornos de ansiedad estin provocados por alg tipo de condicionamieato''y que la terapia de conducta no hece sino desarrollar un programa de intervencién coherent con el conocimiento de estas causas (véanse Chorot, 1989; Eysenck y Martin, 1987) ‘No es cierto, sin embargo, que la eficecia de une terapéutica concretadeba ilumi- nar sobre Ia génesis de un problema especifico. Los procedimientos operantes, por «ejemplo, ayudan a la ensefianza de determinadas babilidades en los nifios deficient, pero en si mismos no revelan nada sobre la causa de la subnormalidad. Asimismo, ef tratamiento por exposicién reduce los miedos y los rituals, pero esto no implica ecesariamante que se hayan adquirido através dela evitaciOn. Las hip6tess etiol6- as en su propio émmbito (Marks, 1981). 4 asociado aun suceso traumatico en sélo una mino- ria de los casos (Ost y Hugdahl, 1983), y aun en éstos no es infrecuente el desarrollo de las fobias mucho tiempo después de a sparicién de dicho trauma. Por otra pare, fen algunas ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso (como Ia " Bl trmino acondicioaenton puede refers, al menos, «una tonic experimental a un proceso ‘psioligeobisio ya un modelo expliaiv de algunos fendmenos picopetologices, Las eas expucsas {neste texto se relioren sens tims seepetin de termina, Técnicas xposiciin: varlantes yapicaciones 423 ‘muerte de un ser querido, el divorcio, una enfermedad, etc.) poco relacionado con el tipo de fobias experimentadas y que puede dar lugar tambien a otro tipo de alteracio- ‘nes inespecificas ¢ impredictibles de la salud (depresién, asma, trastomos eardiovas- ccalares, ctc.), Lo que si aparece inicialmente en muchos casos es una sensacién de ‘malestar inexplicable como sucero inicial, que puede asociatse posteriormente a e3- ‘imulos o sentimientos que inducen a la evitacién. Sélo esto sltimo responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial (Marks, 1987), La presencia en muchas personas de comportamientos fébicos sin haber experi- ‘mentado u observado previamente acontecimientos traumaticos, Ia ausencia en otras de fobias pese a haber estado en contacto con sucesos aversives (como ocurre, por ‘ejemplo, en los accidentes de coche o en el caso de les poblaciones bombardeadas), la especificidad no aleatoria de los tipos de fobias, la selectividad de aparicién de las fobias a ciertas edades, la resistencia a Ia extincién de muchas fobias en ausencia de Jos estimulos aversivos, ete,, ponen en evidencia las limitaciones de los modelos de conilicionamiento (Agiss, 1985). Un anilisis mas completo de este enfoque figura en Echeburia y Corral (1990). 1.2, Delos modelos de condicionamiento paradigma de exposicién La teoria del condicionamiento clisico se muestra parcialmente sugerente para explicar la extincién de las fobias y rituales compulsivos (exposicién repetida al EC sin ol EI procents), pero no la adquisicién de loa miamos (por la ausencia, en general, de estimulos iniciales trauméticos). El condicionamiento de orden superior e incluso el condicionamiento interoceptivo (en forma, por ejemplo, de una estimulacién pro- ccedente del locus coeruleus 0 de algin otro sistema neural) pueden desempefiar quiz un papel significativo en la adquisicién de estos cuadros elinicos, pero no hay ain pruebas concluyentes al respecto, Desde la perspectiva de la extincién, el tratamiento Cconsiste en la exposicién repetida a los estimulos (supuestamente) condicionados sin la presencia de estimulos incondicionados aversivos y da por resultado, en ultima instancia, Ia desaparicién de la respuesta (supuestamente) condicionada, La teoria del condicionamiento operante, a su vez, puede dar cuenta parcialmente del mantenimiento de dichos fenémenos clinicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisicién y sélo parcialmente de su extincién (Marks, 1981). No se explica, por ejemplo, por qué persiste la conducta fébica y no tiene lugar la extincién de la tmisma cuando el sujeto no consigue evitar en su medio natural las situaciones 1 objetos temidos y se expone a ellos sin la experiencia de la situacién aversiva incondicionada. Ba lineas generales, los modelos de condicionamiento son muy precisos para escribir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan, sin embargo, inadecuados para explicar los fendmenos elinicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extincién de las fobias y obsesiones. Es dificil relacionar cl lenguaje del condicionamiento con las situaciones clinicas y no resulta posible decir (menos ain en el caso de las obsesiones que en el de las fobias) cuses son los Fenémenos elinicos que constituyen el EC, el El, la RC o la RI. De hecho, una gran (© Ediciones Pie 424 Manual do Wenicas de modticscidn y ferapa de conducta variedad de situaciones es capaz de provocar el malestar elinco del paciente sin referencia a uns situacién traumdtia originara, por lo que es més apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionacis. El asunto es aiin més complicado, No esté tampoco claro silos cuadros clinicos f6bicos w obsesivos suponen un aumento de la adguisiciOn oun filo dela extincion [La mayor parte de las personas padocen miedos y rituales triviales en algunos mo- mentos de su vida, pero son capaces de superarios sin repercusiones clinicas. La cuestién es silos euadros clinicos no son el resultado del fracaso de la persona en el recanismo capaz de inhibir el crecimiento de fobias yrituales menores (por analogia con lo que ocurre respecto al céncer). De ahi que pueda plantearse no por qué las fobias y rituales han sido adquiridos, sino mis bien por qué, una vez adguiridos, no han sido extinguidos y cudles son los sistemas inmunolégicos y de defensa que han fallado (Marks, 1981) y también si existe algin tipo de diferencias individuales al respecto, : Si son muy pocos los pacientes que aportan una historia de condicionamiento traumitico sogin los postulados de le teoria del condicionamiento y si por otra parte, al diseBo de un tratamiento eficaz es ajeno a estos postulados, conviene replantearse Ja virtualidad de los modelos de condicionamiento en la préctica clinica. Desde esta perspectiva, parece mas itil precisa el conjunto de estfmulas evocadores (internos y extemos) y de respuestas evocadas en lugar de los conceptos habituales de los mode- los de condicionamiento (EC, RC, El, RI). La nocién de estimulos evocadores se ssemeja al concepto operante de estimulo diseriminatvo al concepto pavloviano de estimulo condicionado, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antece- dentes relacionadas con los trastomos de conducta, Este enfoque no es slo vilido en caso de las fobias y de las obsesiones, sino que es también apicable al trastorno de snsiedad generalizada y al trastorno de pénico. Si bien en estos dos iltimos casos no © dan conducta fcilmente porcoptibles de evitacién como en las fobias, si es po ble identifiear en una evaluacién cuidadosa estimulos internos y extemos goné radores de ansiedad que el paciente tiende a evitar de forma sistematica (Eche- buna, 1990) EI modelo estimulas evocadores-respuesias evocadas posibilta, en primer lugar, una descripeién mis precisa y observable de los acontecimientos y facilita, en segun- 4o lugar, el disefio de una estrategia terapéutica (Ia exposicidn a la configuracién stimula ansiégens) sin apelar alas més que dudosas condiciones etioldgicas de los modelos de condicionamiento (Marks, 1981, 1987). Una ilustracion del paradigma de ‘exposicién os la siguiente, segin Camwath y Miller, 1986 (modificado): EE (estimulos evocadores) > RE (respuestas evocadas) @or ejemplo, aviones, coches, grupos (Por ejemplo, mareos, pinico, de gente, perros, etc.) evitacion, ete.) RE = EE <—__________epe (Ansiedad anticipatoria de (Por ejemplo, mayor evitacién, reaparicién de futuras REs) miedo, rituales, pinico, ete.) (© Esiciones Pride ‘Técnicas do exposicién: varantes y aplicaciones 425 2. El tratamiento de exposicién 2A. Introduecién La exposicién en vivo a los estimulos fobicos sin la conducta de escape hasta que Ja ansiedad remita de forma significativa es el tratamiento conduetual més eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitacién en los trastor- nos fébicos (Marks, 1992): La clave del tratamiento de exposicion es impedir que la evitacién o el escape se conviertan en una usefial de seguridad» (en el sentido de asociarse al comienzo de un periodo libre de ansiedad) mas que impedir el escape por mismo (ya que se han conseguido buenos resultados cuando el paciente se escapa del estimulo ansiégeno y se reexpone inmediatamente a) (véanse De Silva y Rachman, 1984; Marks, 1987) ‘Los mecenismos explicativos de la reduccién del miedo durante la préctica de exposicién estin relacionados con la habituacién (desde una perspectiva psicofisio- légica), con le extincién (desde una perspectiva conductual) y con el cambio de ex- pectativas (desde una perspectiva cognitiva) (Mathews, Gelder y Johnston, 1981), ‘Los mecanismos psicofisiol6gicos de la habituacin estén anclados en la investiga- cién basica con animales. La estimulaciOn de las antenas de un earacol (por ejemplo, cuando un nifio las toca) propicia la retirada inmediata de las mismas, pero esta retraccién es mas lenta (¢ incluso desaparece por completo) si dicha estimulacién se ‘hace frecuente en el mismo caracol, ya que acaba por babituarse ala manipulacién de las antenas (Kandel, 1976). Los tratamientos de exposicién requieren como condiciones previas el estableci- tmiento de una alianza terapéutica sida, la toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento y, al menos en algunos casos, la implicacin en las tareas terapéutcas de Ja pareja del paciente. En general, los tratamientos de exposicin mejoran més las fobias y los rtuales compulsivos que la depresién o Ia ansiedad generalizada (Marks, 1987; McPherson, Brougham y MeLaren, 1980), 2.2. Modalidades de exposicién 2.2.1. Exposicién en imaginacién y exposicién en vivo Los estimulos utilizados en'la exposicién pueden ser en vivo, imaginados; film dos, grabados en cinta o presentados mediante Ia técnica del role-playing. Ya desde los afios setenta se ha considerado que la exposicién en vivo es el método de eleccién para el tratamiento de las fobias (Crowe, Marks, Agras y Leitenberg, 1972; Gelder, Bancroft, Gath, Johnston, Mathews y Shaw, 1973; Rohs y Noyes, 1978) y que la relajacién porsi sola apenas tiene efectos terapéuticos en los irastomnos fobicos (Marks, 1978). Por otra parte, la desensibilizaciOn sistemética es un tratamiento muy débil para la agorafobia y apenas se muestra superior a una mera terapia de apoyo (Zitrin, Klein, Woerner y Ross, 1983). La préctica tradicional de comenzar con la exposicién a estimulos en imagina- cién y de pasar posteriormente a estimulos en vivo no esté justificada empiricamente. 426 Manual do téenieas de modificcién y trapia de conoucta Son muchos los estudios clinicos y analégicos que han demostrado la superioridad de Ja exposicién en vivo sobre la exposicién en imaginacién (Barlow, Agras y Leiten- berg, 1970; Emmelkamp y Wessels, 1975; Sten y Marks, 1973). La exposicién en imaginacién plantea ademas un problema adicional: los estimalos ansidgenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente a pesar de Ia habituacién a ellos en imaginacién (Barlow, Leitenberg y Agras, 1969; Watson, Gaind y Marks, 1972), por lo que es, necesaria la programacién de una habituacién a ellos on vivo. De abi que parezea mis, razonable comenzar con la exposicion en vivo desde el principio (Marks, 1987). La exposicién en imaginacién puede ser, sin embargo, de interés en aquellos ‘casos en que la exposicién en vivo es de dificil aplicacién (por ejemplo, en la fobia a volar en avién, en ciertos miedos a enfermedades o catistrofes, cn cl esirés postrau- ‘matico, el.) 0 a modo de motivacién adicional en aquellos pacientes que no se alre- ‘von a iniciar el tratamiento con una exposicién en vivo (Bados y Genis, 1988; Levi yy Rourke, 1991), Desde esta perspectiva la exposicién en imaginacién es itil slo en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fbicas. Un ejemplo de exposicion en imaginacion a la fobia a volar en avién y a la fobia a las inyecciones figura en la tabla 15.1, Por otra parte, no esté atin claro el valor de la exposicién imaginada a ciertos cestimulos interos suscitadores de ansiedad (temor a suftir un infarto, temor a desma yarse, etc.) nisi es mas eficaz.que la provocacién directa de tales sintomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situacién temida. La exposicién alos estimi- los internos puede ser provoeada por medio del ejercicio fisica (en el caso de las palpitaciones y del sudor) 0 de la hiperventilacién y de dar vueltas sobre uno mismo (cn el caso de los vértigos) 0 por medio de Ia imaginacién de las peores consecuencias (volverse loco, suftir un infarto, hacer el ridiculo, etc.) que a uno le pueden ocurrir en cl caso de afrontar la situacién temida, Se desconoce también si estos sintomas auto- rnémicos inducidos con estas técnicas se asemejan bisicamente a los que experimen- tan los pacientes en las situaciones de pinico real (Marks, 1992). - En algunos estudios se ha conseguido el control del temor a los estimulos internos por medio de téenicas de exposici6n (Kosko, Barlow, Tassinari y Cemy, 1988; Par- kinson y Rachman, 1980; Van den Hout, Boek, Van der Molen, Jansen y Griez, 1988; Van der Molen, Van den Hout, Merckelbach, Van Dieren y Griez, 1989). Es afin una incégnita si es necesario llevar a cabo la exposicién a este tipo de estimulos intertios de forma habitual como complemento a la exposicion a los estimulos externos, asi como el conocimiento de la técnica adecuada para llevar a cabo tal exposicién de forma més eficaz. Los posibles mecanismos de actuacién de esta estrategia terapéuti- cea (habituacién a los estimulos internos temidos, aumento de la tolerancia al estrés, reconsideracion cognitive del carécter peligroso de tales sintomas ante la induccién, de los mismos por parte del terapeuta, etc.) no estén todavia dilucidados. 2.2.2. Exposicién en grupo Laexposicién en grupo ofrece unas perspectivas muy atractivas desde el punto de vista del rendimiento de la terapia. Con la exposicién individual y con la exposicién ‘grupal se obtienen unos resultados comparables (Emmelkamp y Emmelkamp-Ben- © bAiiones Pride Técnicas de axposicion: variantas yapicaciones 427 i TABLA 15.1 ! Jerarquias de exposicién en imaginacién a la fobia a volar 274 la fobia a las inyecciones A). Fobla @ volar en avién Tengo qv viaiar a Nueva Yok por wn asntoInborl importante dentro de 20 dis Acudo al gencia de vigjes par eoargre billet Preparo el cause a documentacin la vspra delve, Meto la males dent del coc, se dspido de a fala me dij al aeropuero. Enel camino me encento con suslesindiadors del aeropuerio, ogo el ride de lo avione al stesrzry al dexpegn y veo sobevolar algunos de ellos ‘Apateoenel aeropsero, entre in ttital, caro quae roo} la embarge 7 Espero on el bar la amada de mi velo leyendo el peiéico mientras cigo por los slavoos as salidsy legadas de dvenas rales, 5. Avinan por ol altavor a ald i wielo. Cro ol contol de sogridad ne dijon In puerta deembargue y me ntoduzco en el avin. 9 Buco mi siento, nlogaadocuadaments el equips de mano y me abrocho el cinta- sin do seguridad 10, Veo cma se cieranlns pura mols aafutas dan as nstucciones de seguridad 11. Oigoebmo arancan los motores y veo cme el avin se alsa de a enna para Siig aI pista de despegse. 12. Not eoeidad del avin condo en Ia eta de despeguey oig el estrcndo de tos motores al despersr. Senna feline el avi eri sib 13, Veo el aleimiento da era me y sent a senacin de eva eno si, 14 Eseuho a vor de a aafntaavisdndonos de a ininecla del setae. 15, Veo que la ea se acerca yezuc Ia puesta a pinto deen de aterzae Siento la inlioncn dl avin baci abso. 16, Oig el rida que hacen ns eda conta la pita de ater ye produldo pore sistema de frenado del avién. "i eee ee 17, Me detabroc el cinta de seguridad, recjoe equpae de mano y slg del avin 1B) Fobia a las inyecciones 1, Yeo en la television un hospital en donde las enfermeras estin poniendo unas inyec- ciones a los pacientes. 2. Bl] médico de empresa me manda hacerme un andlisis de sangre en el curso de un chequeo habitual 3. Voy por la maiianaen coche en ayunas a a direc fcilitada por el médica de empresa, 4, Lego al lugar indicado y me fijo en el lettero anunciador: «Laboratorio de andlisis elinicos» 5. Aguardo en la sala de espera y veo salir a una persona sujetindose el brazo, 6. Entro en la consulta y veo cémo la enfermera saca la jeringuilla del envoltri, 7. Me siento y I enfermera coloca una goma alrededor de mi brazo, 8 8 - Siento el pinchazo de la aguja al penetraren la pic jento cémo se extrae la aguja y cémo la enfermera coloca un tozo de algodéa junto al punto de extraccién 10, Veo el faseo con Ia sangre exteida 11, Me levanto del asiento y salgo de la consulta 428 Manual de éenicas de modiicaitny torapia do concueta ner, 1975; Hafner y Marks, 1976). Asi, por ejemplo, en este ditimo estudio, evado a ‘cabo con 57 agorafbbicos erénicos, los pacientes que reciben exposicién en grupo ‘mejoran ligeramente més en las medidas no fobicas (ansiedad general, actividades de ‘cio, niimero de visitas al hospital requeridas, ete.) que los que se someten a expo: cién individual. Los estudios de la exposicin en grupo estén de acuerdo en la uti dad clinica de este enfoque, pero, sin embargo, queda todavia por precisar el papel de la mayor 0 menor cohesién social del grupo. A modo de tendencia, los mejores resul- tados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en que los miembros del grupo permanecen esponténeamente en contacto unos con otras tras la terminacién de Ta terapia, Si bien las tareas de exposicion pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente (con la ayuda de familiares, amigos u otros pacientes), Ia ejecucién de las mismas tiene que ser individual. La presencia inicial de otra persona en las tareas de exposi- cidn tiene que ir desapareciendo gradualmente para hacerle enfrentar al paciente por si solo a las situaciones temidas. La exposicién en gripo esté especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relacién de pareja conflictiva en que el cényuge no va a resultar cooperador en el tratamiento, El aleance terapéutico espec!- fico de la exposicién en grupo deriva del efecto motivacional que supone a cada paciente para larealizacién de tareas (mis que del efecto de reforzamiento social o de aprendizaje observacional) y de los beneficios sociales obtenidos (adquisicién de habilidades sociales, ocupacién del tiempo libre, eto.) (Emmelkamp, 1982; Mathews et al., 1981). Bl papel de los ex fSbicos en la conduecién de estos grupos terapéuticos resulta prometedor y se cuenta ya con algin estudio pioto con resultados alentadores (Bonham-Christie y Marks, 1988), Si bien Ia modalidad grupal parece ofrecer unas ventajas obvias en los problemas de inhibicién social, la exposicién en grupo puede en algunos casos resultar amena- zante, especialmente en el tratamiento de Ia fobia social, y producir una mayor tasa de rechazos y abandonos del tratamiento. De hecho, y por eitar dos trabajos del mis ‘mo grupo de investigacién, mientras en el estudio de Schoting y Emmelkamp (1989) con terapia individual no bubo abandonos, en el estudio de Mersch, Emmelkamp, Bégels y Van der Sleen (1989) con exposicién grupal hubo wna tasa relativamente alta de abandonos (e1 16 por 100). Estas conclusiones son, no obstante, provisionales y requieren otras investigaciones controladas. 2.2.3. Autoexposicién Los fébicos tienden a ser muy dependientes. De este modo, si la influencia del terapeuta es un factor motivador nuclear en Ia exposiciéa ante las situaciones fébicas reales, ol retiro de dicha influencia pueds detener el progreso posterior (Mathews et al,, 1981). La preocupacién por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la constatacién de que la prictica entre sesiones es una variable crucial en el éxito final del tratamiento, han condueido al desarrollo de los programas de autoexposicion y al uso de diarios, que funcionan tanto como un complemento del tratamiento como una medida de resultados. © Béiclones Pmide Téoneas de exposiién: varantesy apcaciones 429 Los objetivos de:la autoexposicién son reducir la dependencia del paciente (de gran interés, dado due esta caracterstiea de personalidad es muy frecuente en. los agorafébicos; Chambless y Goldstein, 1982), acortar el tiempo de dedieaci6n profe- sional por parte del terapeute y failtarel mantenimiento de los resultados terapéuti- £08, que lleva consigo el control de las recaidas. La autoexposicidn no consiste en exponerse sin mas a las situaciones evitadas, sino que se exige ciertos requisites: establecimiento de metas realistes,identificacion de cada una de las conductas probleméticas, préctica regular de autoexposicién con cada una de ellas, evaluacién de Ia reduccién del nivel de ansiedad y planificacién del manejo de contratiempos (por ejemplo, situaciones nuevas o dificiles) (Ghosh y Marks, 1987). ‘Los componentes fundamentales de este método son la explicacién del mismo y las instrucciones terapéuticas encaminadas a a autoexposicién prolongeda en vivo @ las situaciones fobicas. De hecho, Ja autoexposicién es un procedimiento terapéutico ‘mucho més potente que la exposicién dirigida por el terapeuta (Jannoun, Munby, Catalan y Gelder, 1980; Marks, Gray, Cohen, Hill, Mawson, Ramm y Stern, 1983), siempre quo algiin coterapouta (un familiar habitualmente) acompaie al pacionte en ls fases iniciales de las tareas de exposicién y que el paciente cuente con un manual de autoayuda (por ejemplo, Butler, 1980, 1985a; Marks, 1978, capitulo 12; Mathews etal, 1981, apéndice). Asimismo, el paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas ala supervisidn del erapeuta, Por otra parte, la cexposicién complementaria con terapeute no consigue potenciar los resultados obtenidos com la autoexposicién sola (Marks eta, 1983; Mavissakalian y Michelson, 1986). El papel del coterapeuta (habitualmente la pareja) de un fébico es estimalar una ‘mayor independencia por parte del paciente y ayudar a motivar y estructurar las sesiones de exposicion. De hecho, el apoyo de otros motiva a los pacientes para reafirmar la decisiOn diaria de exponerse a las situaciones temidas. Y, a su vez, cl cstimulo a practicar la exposicién fuera de Ia terapia produce mas exposicién a los estimulos fobicos y, en dltimo término, mayor tasa de recuperacién, ya que el factor decisivo en la terapia es la cantidad de exposicién (Agras, 1985). Por otra parte, el registro de las tareas realizadas proporciona un feedback inmediato, refuerza la moti- ‘vaciOn del paciente y permite identifica rapidamente los nuevos problemas planteados. Las tareas hechas en casa no son de uilidad por si mismas, salvo en la medida en que implican la ejecucién de tareas de exposicién. En un estudio reciente (McNamee, O'Sullivan, Lelliott y Marks, 1989) las tarcas de relajaci6n hechas en casa no consi- guen reducir los temores de un grupo de pacientes agorafSbicas recluidas en casa, pero si lo hacen las tareas de exposiciOn alas situaciones temidas. Los programas de autoexposicién, con un promedio de intervencién del terapeuta de tres a cinco horas, han obienigo unos resultados excelentes, comparables a los obtenidos con la exposicién con ayuda de terapeutas, y se han mantenido en segui- rientos a largo plazo (Echeburia, Corral, Garcia y Borda, 1991; Munby y Johnston, 1980). El éxito de In autoexposicibn (llevade a eabo, adems, en el medio natural del sujeto, no en el hospital o en el ambulatorio) radica en el protagonismo del paciente yen la atribucién del éxito a sus propios esfucrzos. ‘Aungue los estudios resulten contradictorio, el papel del manual de autoayuda ear seer ea ee cana ee 430 Manual ie séenleas de meaesciin ytorapia ce corm ta parece més signficativo que el de la pareja como coterapeuta en Jos programas de autoexposicin. En alguno de estos programas (Ghosh y Marks, 1987; McNamee et al, 1989) e1 manual de autoayuda hallegado a sustituir por completo al terapeutay al coterapeuta con resultados igualmente satisfactorios. Sin embargo, nose sabe todavia on exactitud el peso del manual de autoayuda en el resultado final de tratamiento ni tampoco se ha controlado en los estudios realizados cudntos pacientes lo adguiezen,, cuintos lo leen y eudntos siguen sus instruceiones. } manual de autonyuda y los registros dierios son de gran interés porque los pacientes fSbicos ticnen dificutades para recordar las instrucciones terapéuticas a causa del bloquen que les produce la ansiedad. De hecho, los ratamientos conductua- Jes y cognitivos funcionan mejor cuando se recure a instrucciones escritas que puc~ den ser lefdas de forma repetida en los momentos de menor ansiedad y cusndo el paciente tiene « mano recordatorios escitos de los pasos que debe dar para superar un momento critico de ansiedad (Echeburia, 1990). Los resultados de la investigacfn no son concluyentes sobre la eficacia de la Jerarquizacin de las tareas y sobre Ia ejecucién graduada de las mismas, pero en el estado actual de Ios conoeimientos parece itil adoptar este camino afin de mantener lamotivacin del paciente, Esta perspectiva de solucién de problemas (comenzar con las tareas mis bien féciles y proseguir con las mas dificultosas) es muy motivente para el paciente. Las tareas de autoexposicién iniciales deben estar relacionadas con ‘aquellas actividades que-van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social £] problema en los programas de autoexposici6n es la persstencia en ta prictiea de Ia misma, que depends, al menos, de la seleccién de objetivos terapéuticos por parte del paciente, del apoyo familiar y/o ambiental y del control del progreso por parte del propio pacients (Echeburia y Corral, 1991), La dificultad més frecuente en el transcurso del tratamiento es la reduesién gradual en el tiempo dedieado a la pric- tica cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados. Es una meta terapéutica importante, sobre todo en las fases avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto (y, en sucaso, a su pareja) aestablecer abjetivos que sean mis ambiciosos y que estén fuera de Ia rotna diara (por ejemplo, compras en grands almacenes, viajes de largas distancias, vacaciones, et.) La euforia por la terapia de autoexposieién no puede dejar de lado el problema de Ja inobservancia de las prescripofones terapéuticas, de especial incidencia en este tipo de programas y que puede afectar a pacientes con un nivel bajo de motivecién. De hecho, en algunos estudios se han obtenido resultados pobres con este enfoque de tratamicnto (Holden, O'Brien y Barlow, 1983). ‘A partir del valor comprobado de la autoexposicién, se puede también einterpee- tar Ia eficaciaterapéutica de otras estrategias conduetuales. La desensibilizacién sis- temdtica, la inundacién en imaginacién, Ia intencién parsd6jiea, Ia exposicién con ayuda del terapeuta e incluso los psicoférmacos pueden ser de utiidad sélo en la modida en que sean capaces de persuadir al paciente @ que se exponga él solo frente 4 los estimulos fobicos. De hecho, el modelado, per ejemplo, no reduce el miedo del fbico a menos que supongs un acercamiento teal la situacin estesante (Marks, 1981, 1987). © Bicone Ptmise Técnicas dle exposcisn: variates y aplicaciones 431 2.3. Duracién de la exposicién e intervalos entre sesiones Las sesiones de exposicin largas son més eficaves que las sesiones cortas porque faciltan la habituacién (Foa y Chambless, 1978; Mathews etal, 1981) en lugar de la sensibilizacin, En los estadios de Stern y Marks (1973) y de Boulougouris y Stefanis (1976) las sesiones de treinta minutos son mucho menos eficaces que las sesiones de dos horas. Las sesions largas de exposicidn (hasta que el miedo remit) tienen mayor eficacia que las sesiones corts, pero la sobreexposicién a partir de este momento (cuando el miedo ha desaparecido) no mejora los resultados (Marshal, 1985), Por otra part, la eficacia de la exposicin est en funcion de la exposicign repe- tida y prolongada, en el marco de un programa estructurado y evaluado, a la mayor parte posible de los componentes de la configuracin estimular ansidgena. En con- ‘ereto, In exposicién tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. En el estudio de Fos, Jameson, Tumer y Payne (1980) con agorafobicos cl resultado obte- nido en diez sesiones diaris de dos horas de duracién es superior, sobre todo en Ia medida de evitacién, al logrado en diez sesiones semanales. En resumen, los factores diferenciadores de una expasicin sensibilizadora de tuna exposicién habitadora son atrbuibles a la duracién dela exposiién, al interva- lo de tiempo entre ensayos y quizd al cambio de significado del estimulo ansidgeno cuando el paciente acepa la necesidad de someterse 8 tratamiento y da permiso al terapeuta para que le trate, es decir, a la reconsideracién por pate del paciente de una situacién nociva come terapéutica. Desde esta dltima perspeciva, Ia distancia tera- péutica, el prestiio del terapeutay las expectaivas sobre la terapia explican que el paciente comicnce a llevar a cabo tareas de exposicién que antes del tratamiento le habia sugerido su pareja (ose habia sugerido asi misino)y que sin embargo, se habia sentido incapaz de realizar. 2 Gradionte de la exposicién, grado de activacién y nivel atencional durante la misma Se ha discutido con frecuencia si la exposicién a los estimulos temidos debe ser ‘gradual (como ocurre en la desensibilizacién sistemitica) o brusca (como sucede en Ta inundacién). Bl ritmo de la aproximacién tiene que depender de la disposicién del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituaci6n. La exposicién gradual y la exposicién brusca acaban por ser ambas eficaces (lo importante, en dltimo término, es lo que el paciente sea capaz de hacer), pero los resultados son mis ripidos con Ja exposicién brusca (Williams, Tumer y Peer, 1985; ‘Yuksel, Marks, Ramm y Ghosh, 1984). No hay tampoco diferencias en la eficacia de la exposicién en imaginacién si se inicia el tratamiento por el principio o el final de la jorarquia (Mathews y Shaw, 1973; Suina, Edie y Spinelli, 1970) 0, en todo caso, son favorables a Ja exposicién brusca (Cohen y Dean, 1968). En resumen, el gradiente de la exposicin os una variable no significativa en el resultado final del tratamiento, pero un ritmo demasiado répido puede facilitar a inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en Witima instancia, el abandono del tratamiento, Un ritmo muy lento, a su vez, leva también a un progreso muy lento © Eaicines Pimide 432. Manual de éenicas de modifica y terepia de conducta ¥ puede resultardesmotivador para el paciente, De shi que, desde la perspectiva de la motivacién y de la economia de tiempo, cl gradiente de exposiciéa deba ser tan pido como el paciente pueda tolerario (Marks, 1992) Por otra part, el grado de activacién durante la exposicién es una variable poco importante en el resultado finel del tratamiento. Queda ain por aclara el papel de la ansiedad durant la exposicibn. :Debe ser reducida la ansiedad, como en el caso de la Aesensiblizacifn sistemstica 0 de los ansiolitcos, aumentada, como en el caso de le inundscién, o simplemente ignorada? Desde nuestro punto de vista, sila exposicisn se mantiene constant, la ansiedad es de poca signficacién. De hecho, el entrena- ricnto en relajacién no facilita la exposicién (Jansson, Jerremalm y Ost, 1986; Ost, Lindab, Sterner y Jerremalm, 1984) ni iampoca lo hace el alto grado de ensiedad que est presente en Ia inundacién (Foa, Blau, Prout y Latimer, 1977) 0 en la intencién paradéjica. Los agentes reductores de ansiedad tienen interés.no durante la exposi- Gin, sino antes de In misma, a fin de que el paciente no emita respuestasevitaivas No obstante, es imprescindible un cierto nivel de ateneién (asociado a un grado ‘minimamente necesario de activacién) los estimulos (exterm0s internos) presentes en la exposicién. La informacién emocional del miedo tiene que activarse en la me- moria afective, proceserse y habituarse (Foa y Kozak, 1986). Se requice, por ello, una exposiién funcional (Fisica y emocional), ya que fa mera exposicién fisica alas situaciones tomidas no os suficente. De hecho, si se produce una disociacién (blo- aquco emocional, distracci6n, escape cognitivo, etc.) oe recurso a amuletos (una caja de ansioliticos en el bolsilo, por ejemplo) y el paciente atiende 1 otros aspectos menos desagradables que los que estén preseates en la exposicin, Ia eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. El compromiso ateneional con las tareas de exposicin es un requisito imprescindible de Ia terapia El fracaso en el compromiso atencional no es siempre un reflejo de una motiva cién pobre para el tratamiento, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolitices y de aleohol. Un gradiente mis lento y prolongado en las tareas de exposicién y la retirada de los amuletos y/o del consumo excesivo de alcohol o de ansioliticos pueden ser las estrategias adecuadas para hacer frente a este problema 25. Significacién de las co: y después de la expos! ictas de escape durante in Las conductas de escape de breve duracién, seguidas de una reexposicién inme- siata a los estimulos temidos, no afectan bisicamente a la eficacia de la exposicién. En el estudio de Everaerd, Rijken y Emmelkamp (1973) con agorafobicos, en donde se compara la inundacién en vivo con la exposicién por eproximaciones sucesive los pacientes de un grupo se les somete a la exposicion brusca a salir ala calle, sin ppermitirles ningi tipo de escape; al otro, a una exposicién gredual a salir a la calle, ‘con instrucciones de abandonar la tarea en cuanto se sientan tensos y de reexponerse inmediatamente después a la situacién temida. Los resultados son positives en ambos ‘grupos, sin diferencias entre ellos. ‘Una conducta de escape més prolongada tras una exposicién en vivo con ayuda, © Elion Prime Tencas de exposicén: varantes y apicaciones 433 el terapeuta no impide tampoco la mejoria de los pacientes (De Silva y Rachm: 1984), pero en este éitudio no hay autoexposicién ni tampoco se controla la duracién de Ia exposicién, Las conclusiones de tres estudios recientes (Greist, Marks, Berlin y Noshirvani, 1980, con fébicos de distintos tipos y obsesivo-compulsivos; Marks, Le- Iiott, Basoglu, Noshirvani, Monteiro, Cohen y Kasvikis, 1988, con obsesivo-com- palsivos; y Telch, Agras, Taylor, Roth y Gallen, 1985, con agorafébicos) son coinci ‘entes en que la evitacién prolongada de la situacién temida da lugar a unos resultados claramente inferiores a Ia exposicién sin escape. En resumen, la eficacia del tratamiento de exposicién se potencia con el bloqueo uradero de las eonductas de escape/evitacién tanto a nivel conductual como cogniti- yo, Sélo una reexposicién inmediata tras un escape ternporal puede ser comparable en resultados con la exposicion sin escape. 28. Potenciacién de la exposicion ‘A pesar de la eficacia contastada del tratamiento de exposicién, ése consigue eliminar por completo todos los sintomas s6lo en contadas ocasiones. De abi que s= haya sugerido la adicién de otras téenices terapSuticas para potenciar los resultados de la exposicién, El modelado por parte del teapeuta puede ser de interés sélo cuando el paciente no sabe exactamente lo que hay que hacer. No esti, sin embargo, justificado el recur- 50 sistemitico al modelado del teapeuta euando se va a evar a cabo la exposicion, ya que en algunos casos no se ha conseguido potenciar la exposicién (Bourque y Ladouceur, 1980) y en otros los resultados han sido muy débiles (Boersma, Den Hengst, Dekker y Emmelkamp, 1976). De hecho, un procedimiento eficaz. como la autoexposicién no recurre habitualmente al modelado. Las peliculas y los videos pueden ser itiles slo en la medida en que motiven al paciente ala exposicin a los estimalos temidos. El reforzamiento contingente al progreso del tratamiento forma parte de todas las terapias, No obstante, cl papel del refuerzosistemstco del terepeuta en la técnica de la exposicién es pequefio, excepto en lo que supone de motivacion para seguir adelan- te con la terapia (Marks, 1975) Por el contaro, la informacin especifica sobre los progresos del tratamiento, bien en forma de retroalimentacién extetna (por parte del {erapeuta, bien en forma de autorregistros (ellenados por el propio sujeto), contribu- yea cumenter la eficacia de la exposicién (Mathews etal, 1981). Las técnicas de Biofeedback (al menos las referidas ala tasa cardiaca y a la con- ) La clave del éxito es la exposicién regular y prolongads a tareas planeadas con anteriardad y con un grado de dificultad creciente, + Para planifice el tipo de exposieién adecuado a eada caso pueden ser de uilded los siguientes pasos: 1a) Hacer tna lista eon las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los ‘objetivos deben ser claros y precisos. Por ejemplo: «conocer gente nueva» no es tun buen objetivo; en cambio, winvitar a los aueves vecinos el viernes por le noche» ei Joes. >) Ordenarlas segin e) grado de dificultad que le supone enftentarse a elas. 1) Repetir i prictica de esta situacin todas las veces necesarias hasta que pueds rmanejatla sin difiultad, 4) Pasar ala siguiente situacion de la Tista, @) No subestimar los logos, Infravalorar los éxitos hace que uno se sienta mal y es tun obstéculo pora seguir intentindolo. Muchas veces sumando pequetios éxitos 5 como se obtienen los grandes. La exposiciin se puede potenciar de las siguientes maneras; 4) Planificar las actividades de exposicign sin prisas especiales ysin otros contratiem- pos afiadidos (bambre, falta de sueRo, enfermedad, tensibn premenstrual, et.) 1b) Lievar a eabo cespiraciones lentas y profundas antes y durante los ojercicios de exposicién, Se inspira hondo, se retiene la respiracin (contando haste 3) y se fespite, de modo que se producen $-12 respiraciones completas por minuto. De ‘ste modo, se puede sustituir una reepiracén ripida y entrecortada por otra mis lente y relajada. ‘Abandonar fa tarea de exposicién (0 distraerse de a misma) por unos breves ‘momentos, si uno se eneuentra muy mal, y volver de inmediato a ells en cuanto ‘uno se encuestre un poco mejor. La graduacién de las tareas de exposicién se puede realizar segin las siguientes veriable 4) Dificultad de ta tare. 2) Compadia de coterapeuta 0 no. e) Duracién dela trea, 4) Nimero de personas presentes. 2) lmportncia jerdrquica 0 emocional del interlocutor. + Rolf ate y distruta de la tareas bien hechas. © btiiones Pie 440 anual de tonieas de moditicacisn ylerapia de conducta cin. En segundo lugar, porque las situaciones sociales son con freeuencia de cardcter variable e impredictible, por lo que no siempre se puede graduar la exposicién. Y en tercer lugar, porque la naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duracién (iniciar una conversacién en una fiesta, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunién, reclamar una factura defectuosa, ete), impide llevar a cabo sesiones de exposicida largas, que son las més efectivas (Eche- buria y Salaberria, 1991). La programacién de unas sesiones de exposicién cortas, pero repetidas, junto con cl recurso a un manual especifico de autoayuda (Butler, 1980) contribuye @ superar estas dificultades, Bs también de interés la utilizaci6n de algunas estrategias adicio- nales que enseiian al paciente unas normas minimas de la interaccién social y que le ayudan a hacer frente ala evitacién cognitiva (de mayor incidencia en la fobia social que en el resto de los trastomos fébicos) y,en ultima término, a hacer més efectiva la exposicién en situaciones sociales (Butler, 1985b, 1989) (tabla 15.4). Los programas de exposicién en el ambito de la fobia social ticnden a ser, por ‘término medio, de seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y media de duracién, TABLA 15.4 Esirategias adicionales de exposicién en situaciones sociales (Buller, 1985b, 1989) 1. Responder # los sintomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evita: ida, 2, Tener presente dénde se enowenta no pensar que se eeté en algin otro luge 43. Saludar ala gente de una forma adecveda y con una mirada a los ojo. 4. Esouchar atentamente a la gente y elaborar mentalmente una lista de posibles temas de conversacién 5. Mosirar que uno quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta, 6. Hablar alto con una dicci6n adecuads. 7. Intentar product los sintomas de ansiedad (ei uno suda en compa, puede ale jarse de una ventana abierta, evar un jersey grueso y acoptar comidee y bebidas calientes) 8. Soportar algunos silencio, 9. Esperarseflales de los dems al devidirte dénde sentarse, cuéndo tomar una copa ‘ode qué se va 2 hablar. ‘un momento determinado, (© Baines Pimice ‘Técnicas de exposicin:variantes y aplicaciones 441 ‘con una periodicidad,semanal, con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato ¢grupal de cuatro a siete pacientes (Echeburia y Salaberria, 1991; Heimberg, 1990), Las caracteristicas del entrenamiento grupal en ensayos de conducta (exposiciones simuladas) en la fobia social figuran descritas en el apéndice 5. 3.3, Rituales compulsivos La exposicién en vivo, con prevencion de respuesta, es eltratsmiento més efeti- ‘voy con menor tas de reeaidas en el trastomo obsesivo-compulsivo (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee y Ozarow, 1985; Marks et al, 1988) La reduccién de los rituales, viene acompaiada habitualmente de una disminuciOn de latasa de ensiedad y depre- sin y de una mejor adaptacién a la vida familiar, al trabajo y al tiempo lire. Se tra fn resumen, de exponer al paciente a los estimulos temidos (ensuciarse, dejar la habitacién desondenada, no verifcar la contabilidad, et.) y de impedir, a continus- cin, las conductas rtuales. £1 cambio de expectativas (Ia comprobacién de que no ocurre nada nocivo) respecto ala no ejecucién de los rituales ras Ia exposcién alos estimulos temidos suele evar a Ja extinciGn de tales rtuales. Conviene desarcollar une jerarqufa.cuidadosa de exposicién en una terapia que tionde a see larga, ye que los obsesivo-compulsivos presentan muchas més evitacio- nes de objetos qu los fobicoa y se necesita, por tanto, una exposicién a un mayor nimero de estimulos. [La prevencién de respuesta tiene por objetivo una exposicién maxima a lo est- rulos nocivos, encaminada a la habituaciéa, mediante un bloqueo riguroso de cua ghier maniabrazelacfonads con la ejecucidn del vtual por parte del paciente durante al proceso de exposicin. Le forma de llevar a cabo la ienica consiste en exponer al paciente al estimulo temido extern (tocar una manilla de la puerta sucia, desordenar Ja habitacién, etc.) 0 cognitivo (dudas sobre si ha cumplido hoy con toda las obliga- ciones que tenia) y, a continuacién, impedir por periodos progresivamente mayores (media hora, una hora, etc.) que se comprometa en la ejecucién del ritual externo avarse as manos, ordenar la habitacién, et.) 0 cognitive (recordar con detalle to- dos los acontecimientos del dia, que es una forma de comprobacién mental). De este ‘modo, el malestar y la urgencia por Ilevar a cabo el ritual desaparecen gradual- mente. Por titimo, los estimulos que desencadenan ls rituales Iegan a disociarse de éstos y, por tanto, los rtuaes disninuyen (Rachman, 1980; Seketee, Foa y Grayson, 1982), Un tema de interés es la controversia acerca de si la prevencidn de respuesta resulteterapéutica en si misma o si su eficacia se debe al componente de exposicién aque va asoviado con ella. La prevencién de respuesta prolonga la exposicin a los estimulos contaminants, que, a su vez, reduce le ansiedad y permite al paciente establecer unas técnicas de afrontamiento dstintas de los rituales ante los aconteci- rientos estresantes diarios Farré y Tejero, 1987). Mientras la exposicién acta prin- cipalmente frente a le ansiedad inducida por ciertos estimulos (objetos contaninan- ted), laprevenci6n del respuesta desempefia un pape mas importante en a desaparicign dela conducta ritualista(Steketee etal, 1982). Algunas instracciones terapéuticas de interés para el paciente al comienzo del watamiento figuran en la tabla 15.5 (© Econ Piimide 442 Manual de téenicas de modiiacién ytorapia de conduct TABLA 15.5 Instrucciones terapéuticas para el tratamiento con exposicién y prevencién de respuesta en el trastorno obsesivo-compulsivo @achman, 1980, modificado) 1 Muchas personas experimentan pensamientos o imégenes desagradables, pero en condiciones normales de estado de dnimo la mayoria de las personas puede desea tar esias ideas sin ninguna difcultad, Pero cuando estin asociadas con estados de epresién, es bastante dificil eliminar estas ideas indeseadas. Cuanto mas intena ‘uno evitarlas, ms obsesionado termina. Si se quiere romper con este circulo vicio. 30, bay que llevar a cabo los pasos siguientes 2, Debe usted buscar dliberadamente tales pensamientos indeseados que le atormen- tan con frecuencia, retenerlos exponerse a ellos por un petfodo prolongado, sin huir de ellos ni evitarles ni llevar a cabo ningin tipo de ritual 3. Nose preocupe sila exposicién a las ideas displacenteras y la prevencion de res- puesta le producen un gran nivel de malestar, especialmente en ls primeres fuses fe fa terapia. Si ge muesttaporsstente, dicho malestar acabard por dessparecer. 44. Debe ser constante en la préctica de esos ejercicios y hacerlos de Forma tan pro- Jongada como sea neceseria hasta que se reduzca considerablemente el grado de malestr. 5. Debe anotar todas las areas terapeuticas en el registry que le heya enleeyudo of terspeuta 16. No se preocupe si, una vez superados los rituales y las obsesiones, tiene alguna reeaida, que puede estar asociada a alguna fluctuaciOn en su estado de énimo. Lo (que debe hacer entonces es practicar de nuevo los ejercicios aprendidos y, si es ‘resiso, recurie al terapeata B 3.4, Obsestones sin rituales Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes que los rituales compul- sivos, La escasez de estos cuadros olinicas de obsesiones puras explica, al menos en parte, la pobreza de recursos clinicos para hacerles frente. Se han uilizado, fundamentalmente, dos procedimientos para tratar las obsesio- nes: la exposicién y Ia parada de pensimicnto, En la técnica de la exposicién (tam- bién denominada saciacién) el paciente debe reservar un tiempo del dia (de entre quinee a treinta minutos) para cumiar sus pensamientos obsesivos durante tanto tiem- ‘po como sea posible. Una variante de este procedimiento es grabar las obsesiones en cinta, con la propia voz del paciente, y ponerla en funcionarniento siempre que apa- rezcan las obsesiones hasta que se produzca la habituacién a las mismas. Si bien todavia no se dispone de investigaciones controladas, estos procedimientos de expo- sicién tienden a interrumpir la cadena de pensamientos obsesivos en algunos estudios (Salkovskis, 1983), pero no en otros (Gurnani y Vaughan, 1981). 0 ioe Pie ‘Técnioas de exposicién: varantesy aplicaciones 443 La parada de pensamiento —variante de la prevencin de respuesta— es también tuna forma de exposicién al pensamiento intrusivo, con una duracién de sélo unos segundos, pero se diferencia de la exposicién en que se dan insirucciones al pacien- te de interrumpir rapidamente los pensamientos obsesivos con téenicas distractivas (Stern, 1970). Si bien a exposicion «imaginada» y prolongada ante las obsesiones es la que produce unos mejores efectos terapéuticos, debido a que provoca respuestas de habi- fuacién, ambas téenicas pueden ser de interés y complementarias, pero con usos dis- tintos, Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad ‘y que propician la aparicién de los rituales), que son Jos més frecuentes, y ansioliticos (‘eductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos), aunque no es siempre ficil distinguir entre ambos tipos. La parada de pensamiento (prevencién de respuesta) puede ser una técnica adecuada para interrumpir los pensamientos ansi ticos (rituales oognitivos, comprobaciones mentales, etc.); por su part, la exposicién puede ser la técnica de eleccién para hacer frente a los pensamientos ansiogénicos (Marks, 1987; Vogel, Peterson y Broverman, 1982), Los resultados obtenidos con estas técnicas son prometedores, pero se carece ain de estudios controlados a largo plazo que confirmen la validez de las mnismas. En la actualidad los resultados obtenidos en el tratamiento de los rituales compulsivos son imcho ms firmes que los obtenidos en la terapia de las obsesiones sin rituaes. 4. Conelusioncs La desensibilizaciOn sistemitica, la relajacién por si sola o la imundacién en ima- sinacién tienen un interés terapéutico muy limitado. La exposicién en vivo, por el contrario, ha mostrado ser una estrategiaterapéutica my potente. Si bien Ta exposi- cién en compat del terapeuta muestra cierta utilidad, el énfasis en la terapia se ha Aesplazado a la autoexposicién, en la que el paciente asume la mayor parte de la responsabilidad. La terapia de exposioién acta especificamente sobre las conductas de evitecion xy. de rebote, sobre la activacién sutonémica, cl pénico y las limitaciones laborales y Sociales. El sleance terapéutico tiende & limitarse a las conductas tratadas, por lo que Ia capacidad de generalizaciOn de ls exposici6n es limitada, La mejoria ¢s percept- ble a partir de las primeras sesiones de tratamiento, pero la ejecucién del programa completo puede requerir varios meses, sobre todo para resolver las limitaciones labo tales y sociales, La terapia dé exposicién puede funcionar también como una estate- gia preventiva de coping ante los posibles miedos, de diferente tipo, que se le puedan plantear al sujato en el futuro, en el sentido de cortarlos de raiz con las habilidades aprendidas y de evitar que adguieran una dimensién clinica. Las tasas de éxito obtenidas con técnicas de exposicidn en el tratamiento de los trastornos fébicos oscilan entre el 75 y el 85 por 100 en el caso de los fSbicos expect ficos y del 65 al 75 por 100 de los agorafdbicos y fobicos sociales que coneluyen el tratamiento (Cohen, Monteiro y Marks, 1984; Ost, 1989). Pero estas ciftas, al menos en algunos estudios, pueden reducirse al 50 por 100'sise tienen en cuenta los abando- ‘Bacon Pisin i 444 Manual de téonieas de moaineaciin yterapla de conduct tos del tratamiento y los seguimientos a largo plazo (Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988). Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tratamiento, tras cuatro y ocho afios de seguimiento (Bums, Thorpe, Cavallaro y Gosling, 1986; Lelliott et a, 1987), aunque puede permanecer en algu- nos cas0s una snsiedad ligera sin evitacién. La Secuencia habitual es que la mejoria tionda a aumentar en los primeros meses del seguimiento y a permanecer estable posteriormente (Echeburia ct al., 1991) Los fiacasos terapéuticos se relacionan fundamentalmente con el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas. La bisqueda de una solucién a este problema no hha sido hasta el momento fructifera (Emmelkamp y Van den Hout, 1983). En otros ‘casos, Ie falta de éxito se relaciona con la dificultad del paciente en habituarse alos ‘estimolos temidos, relacioneda a veces con el consumo de alcohol o de dosis altas de ansioliticos o con problemas de hiperventilacién. De ser cierta la hipétesis de Ia hiperventilacibn, el reentrenamiento de la respiracién en estos casos puede potenciar clvalor de la exposicién (Van der Molen et al., 1989), Y, por tltimo, en otros casos el fracaso terapéutico de la exposieién se relaciona con un nivel alto de depresiOn, En la agorafobia, por ejemplo, las tasas mas altas de depresién sc dan en pacientes que no responden bien al tratamiento y que moestran mas sintomas agorafbicos en los se guimientos a largo plazo. La depresién parece, por tanto, secundaria ala gravedad de I agorafobia. En estos casos de agorafbbicos con un nivel alto de depresién, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposicién (Marks y O'Sullivan, 1989) Por lo que se refiere al nivel de abandono en los trtamientos psicol6gicos de las fobias basados en la exposicibn, Ia tasa media de pérdida de pacientes es considera- blemente menor que en las terapias farmacolégicas y oscila en torno al 12 por 100 ‘Gansson y Ost, 1982) y al 16 por 100 (Marks et al., 1983), pero este porcentaje puede subir hasta c] 25-40 por 100 cuando se aiaden psiceférmacos al tratamiento psicol6- ico o cuando las tareas de exposicién son inlensivas en lugar de graduadas y autoe- jecutadas (Emmelkamp y Wessels, 1975). Se necesita refinr los estudios encamina- dos a retener los pacientes en el tratamiento y a hacer disminuir, por tanto, estas tasas [5] Conducta 5* [4 2 eaksones Pani Téenicas de exposicisn: variants y apliceciones AAT Escala de miedo Sefialé cudnto miedo experimenta en cada una de las condustas-objetiva, Ponge, para ello, el niimero correspondiente después de cada conducta, 3 4 5 6 1 1 I Poco Mucho Muehisimo Conducta 1.* Conducta 2." Busane 6) 5) - Conducts 32 (3) (4) Conducta 4.* Conducta 5.* APENDICE 2 Registro de tareas de exposicién (Echeburica y Corral, 1991) SEMANA: FECHA: NUM. ‘NOMBRE: q : eget yee |e aad ga3 ai i sido aces) Egeal & 3 fu oi ERs 4 baa, dpbe fbpela ? gagf dese 2 3 i ea, 85 i & a2u: 22h4 eg 3 af 3 3 5 af e i a : ae F f 3 i 38 8 8 3 z 3 Hi i Siz seny i. i a,|4 : ae sg o b 8 : sgl Gast 7ge ied ils] Gi a Set fipsd Ghesdgiaied| v2 Ll dsigigedgfitgeiespts oa 4 | eibdegesetscegaesiee| a gag e228 e232 a mil Gdliial Be a8. : : q 8 = o 2 : : a 8 a Q 6 u i a a a 4 Técnicas de exposicis: variantes y aplicaciones 449 : APENDICE 3 Programa de aucesposicin en ta agorafobia Geheburia etal, 1991) 1, MARCO GLOBAL Reguisitos de la autoexposicién + Manuales (del paciente y del coterapeuta), + Registro de las tareas de exposicién, + Presencia de un coterapeuta, + Nimero de sesiones con el terapeuta: 7. Estructura del programa de autoexposicién + Paticipacién activa, gradual y continua, + Frecuencia: 6 dias/semana, * Duracién: 2 horas/dia. + Registros diarios de las tareas de exposieién. Funcién del terapeuta + Explicar el programa de exposicién, + Precisar con exactitud lo que ha de hacerse + Implicar de forma activa al paciente, + No hablar sobre el problema, sino sobre el programa. + Objetivo principal: orientar al paciente hacia las conductas objetivo por medio de las tarens adocuadas, Funcién del paciente + Seguir estrictamente las instrucciones del terapeuta. + Exponerse a las tareas necesarias (que ahora evita) en eada una de las conduc. tas objetivo. + Reforzarse al comprobar que es eapaz de enfrentarse a dichas tareas y que no le ‘ocurre nada malo por hacerlo, Funcién del coterapeuta * Servir de apoyo y de modeto, asi como reforzar al paciente ante la extincin de las conductas de evitacién, * Acompafiar al paciente segin le siguiente programacién: — - — 1? semana: 100% del tiempo de las tereas. — 22 semana: 80% del tiempo de Ins tareas, 450 2. 1 ‘Manual de téonicas de moditeaién y trapia de conduct — 34 semana: 60% del tiempo de las tareas. — 4% semana: 40% del tiempo de las tareas. "semana: 20% del tiempo de las tareas. — 6 semana: 0% del tiempo de las tareas. El resto del tiempo estard localizable por el paciente. CONTENIDO DE LAS SESIONES CON FL TERAPEUTA * sesién (45 minutos) Plantear Ia hipétesis del problema. [Explicar el papel activo del paciente y la necesidad terapéut las conductas de evitacién, Deseribir la autoexposicién en funcién de Jas conductas objetivo. Comentar los manuales de eutoayud Enseflar el registro y hacer referencia a la necesidad de completarlo. Instruir al paciente en el manejo del control del pinico. Precisar con detalle el papel del terapeuta Hacer hineapié en la importancia del coterapeuta como modelo. ‘Sefialar el empleo adecuado del refuerzo y del autorrefuerzo. Preparar las taroas para realizar entra la J.” y Ia 2.” sesiones. Se trabajan como :minimo dos objetivos por semana, Hacer un calendario de sesiones. a de interrumpir 2." sesién (45 minutos) 3 Revisar los regisiros del paciente. Reforzar al paciente y al coterapeuta por las tarcas llevadas a cabo. ‘Tratar las dificultades surgidas en las tareas de exposicion. Comentar con el paciente y con el coterapeuta las dudas planteadas en relacién con el libro de autoayuda. Preparar las tareas de la semana préxima, * sesién (30 minutos) + Revisar los registros del paciente. Reforzar al paciente y al coterapeuta por las tareas llevadas a cabo. ‘Tratar las dificultades surgicas en las tareas de exposicién, Comprobar el manejo de la ansiedad por parte del paciente.

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