EXAMEN FISICO GENERAL

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1. Biotipos.
En casi todos los países y basándose en los más
salientes diferencias de la arquitectura corporal se han
establecido clasificaciones morfológicas o tipológicas.
Nosotros para el estudio de los pacientes nos basamos
en la clasificación italiana (De Giovanni, Viola y Fende)
y dentro de ella encontramos los siguientes biotipos:
Normolineo, normotipo, normoesplagnico, estenico:
estos son pacientes que se caracterizan por estatura
normal igual a la distancia entre la punta de sus dedos
cuando tiene sus brazos alzados en forma de cruz. La
talla es igual al doble del diámetro torácico. Peso acorde
a la talla. Cuello normal. Tórax normal. Ángulo
epigástrico igual a 90 grados. Musculatura bien
proporcionada. Extremidades normales.
Brevilineos, macroesplagnicos,
hiperestenico,picnicos:
estos pacientes se caracterizan por: de pequeña estatura.
Gruesos y corpulentos. Cuello corto y ancho. Tórax
ancho en todas sus dimensiones. Ängulo epigástrico
mayor que 90grados. Musculatura bien desarrollada con
tono normal o aumentado. Extremidades relativamente
cortas y gruesas.
Longilíneos, microesplágnicos, asténicos:
estos pacientes se caracterizan por: generalmente son
muy altos. Flacos o delgados. Cuello largo y delgado.
Tórax alargado. Angulo epigástrico menor de 90.
Musculatura pobre o poco desarrollada. Extremidades
relativamente largas.
2-MARCHAS:
existen muchas variedades de marchas con las cuales los
pacientes se trasladan de un lugar a otro y mediante una
observación detallada de la misma en muchas ocasiones
podemos llegar a diagnosticar diferentes afecciones o
lesiones. Dentro de estos tipos de marchas encontramos
los siguientes
Atáxica (taloneante):
el enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace
movimientos exagerados al levantar la pierna con caída
brusca de la pierna. Se toca el suelo primero con el
talón. Ej:Tabes dorsal.
Polineurítica, estepaje o parética:
el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para
ayudarse con la visión. Dificultad para la flexión dorsal
del pie por lo que la punta del pie queda colgada hacia
abajo. El muslo y la pierna se levantan más alto que lo
normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el
borde externo del pie, lo que provoca un ruido
característico. Ej.: polineuropatías, poliomielitis,
polineuritis, polineurorrediculitis.
Guadañante, hemipléjica, espastica,helioidal, de
segadoro o de todo:
le es muy difícil al paciente separar la punta del pie del
suelo. Realiza con la pierna afectada un movimiento en
arco exterior, tomando como eje el pie sano. Se apoya
sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo que
la gasta el zapato más rápido en esta región y produce
un ruido característico. Ej.: hemiplejía capsular con
contractura.
Titubiante, asinergica, cerebelosa, sigzabeante o
ebria:
El enfermo tiene las piernas separadas. Miradas
dirigidas al suelo. Camina en zigzag .hay lateropulsión ,
retropulsión y anteropulsión. Elevación exagerada de las
rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo necesario.
Ejemplo: síndrome cerebeloso.
Parkisoniana o a pequeños pasos:
El paciente da pasos muy pequeños que pueden ser
lentos o rápidos. Camina inclinado hacia delante, y
aparentemente un pie no sobrepasa al otro. Ej.:
enfermedad y síndrome de parkinson.
Digitigrada:
paciente con las dos piernas paralizadas en extensión.
De pie sobre la punta de los dedos. No se puede realizar
movimientos de flexión dorsal del pie sobre la pierna, ni
la pierna sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da
pequeños pasos arrastrando la punta y bordes internos
de los pies, por donde le gastcon fla el zapato. Ej.:
parapesias espásticas de los dos miembros
En tijeras o de little:
Paraplejias con flexión plantar de los pies. Piernas
separadas a nivel del suelo y unidas a nivel de las
rodillas formando un triángulo de vértice superior.
Piernas flexionadas ligeramente sobre los muslos, los
muslos sobre el tronco, simulando una actitud sentada o
en cuclillas. En la marcha cruzan las piernas unas por
delante de la otra en X.. roce a nivel de las rodillas,
lugar por donde se le gasta la ropa. Ej: diplejias
cerebrales congénitas.
ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida a la de
las personas que se dan importancia. Vientre hacia
delante, pecho levantado, gran aumento de la
ensilladura lumbar.
SALUDANDO: el enfermo se inclina en cada paso
hacia delante. Ej: artrosis de la cadera.
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TRENDELENBURG: consiste en una inclinación
lateral a cada paso. Ej: luxación unilateral de la cadera.
HACIA ATRÁS: es la marcha requerida por algunos
pacientes para subir escaleras. Ej: anquílosis de cadera.
DE COSTADO: también llamada oblicua. Ej: coxa
valga.
DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo apoya
la mano en la cara anterior del muslo cada vez que se
apoya sobre la pierna lesionada.
DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada vez que
el enfermo apoya el pie correspondiente al glúteo
lesionado, el tronco se dirige hacia atrás.
NO PATOLÓGICA: el paciente camina sin dificultad.
3- FASCIES:
Las fascies son también llamadas expresión
fisonómica. En la inspección general del enfermo,
prestamos especial atención al aspecto y configuración
de la cara, a la expresión facial o fisonómica,
extraordinariamente rica en datos valiosos para el
diagnóstico. En realidad el estudio de las fascies es
eminentemente objetivo, y por ello expondremos sus
características más sobresalientes. Dentro de ellas
encontramos:
ADENOIDEA: boca constantemente abierta por la
dificultad de la respiración nasal, mandíbula inferior
caída y saliente. Nariz fina con las aberturas poco
desarrolladas. Expresión poco inteligente de la cara. Ej:
niños que sufren vegetaciones adenoideas por
obstrucciones de la nasofaringe.
NEUMÓNICA: Mirada brillante y ansiosa por la
diseña. Rubicundez excesiva de una da las mejillas.
Aleteo nasal por la disnea. Vesículas de herpes
alrededor de la comisura labial. Ej: procesos
inflamatorios pulmonares.
AORTICA: palidez de la cara, ligero tinte cianótico a
veces en la cara. Amplios latidos en las arterias
temporales y en las carótidas. Signo de Musset
(movimiento especial, constante de la cabeza que
semeja un signo afirmativo). Ej: síndrome de
insuficiencia coronaria e insuficiencia cardíaca.
ANSIOSA DE LA ASISTOLIA: expresión de
ansiedad, cianosis intensa de la cara. En muchos casos
la cara es edematosa. Aleteo nasal constante por la
disnea. Ej: paro cardio-respiratorio.
RENAL O DE MUÑECO CHINO: edema de la cara,
especialmente de los párpados y labios. Palidez de la
piel como consecuencia del edema. Cara redondeada a
con estrechamiento de la abertura palpebral. Ej:
nefrosis, nefritis que originan edemas.
PERITONEAL, PERITONÍTICA O
HIPOCRATICA: expresión ansiosa, palidez terrosa de
la cara, ojos y mejillas hundidos, especialmente los ojos.
Ojeras violáceas. Se destaca la nariz y las formaciones
óseas de la cara. Cara alargada, delgada y afilada.
Mirada vaga, tórpida. Desplazamiento hacia fuera del
lóbulo de la oreja por contracción local. Ej: peritonitis
séptica, perforación de úlcera gástrica o duodenal,
perforación intestinal, hernia estranguladas y estadios
agónicos de otras enfermedades.
HEPÁTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel.
Telagectasias. Manchas oscuras pigmentarias en las
mejillas y en la frente. Ej: padecimientos crónicos del
hígado, insuficiencia hepática.
ACROMEGÁLICA: desarrollo notable del esqueleto
de la cara y el cráneo. Espesamiento de la bóveda
craneana. Aumento del tamaño de la protuberancia
occipital externa y de las frontales. Gran desarrollo de
los pómulos y los arcos zigomáticos. Prognatismo de la
mandíbula. Aumento del ancho de la nariz. Macroglosia
con mayor prominencia de las papilas y mayor espacio
entre los dientes. Poco crecimiento de los huesos largos.
Aumento y crecimiento de las manos y de los pies, así
como los dedos en salchichas. Ej: hipersecreción de
STH por el lóbulo anterior de la hipófisis.
CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos. Boca
generalmente abierta que deja ver la lengua en la cual
podemos encontrar macroglosia. Nariz ancha y
aplastada. Pelo escaso y frágil. Piel seca y engrosada
con tinte pardusco, expresión estúpida. Limitada
inteligencia. Sordomudez o mudez con frecuencia. Ej:
hipotiroidismo fetal.
MIXEDEMATOSA: expresión de apatía y estupor.
Piel rugosa, seca y espesa. Mejillas cianóticas. Párpados
abotagados. Labios gruesos y vueltos hacia fuera que
dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas.
Pelo poco abundante y con tendencia a la caída. Signo
de la cola de la ceja. Ej: hipotiroidismo.
BESEDOWIANA O HIPERTIROIDEA: expresión
de susto y terror. Exoftalmia. Aumento de la hendidura
palpebral (signo de Dalrymple). Ausencia casi completa
de pestañeo (signo de Stelwag). Al dirigir la mirada
hacia abajo, se retrasa el párpado superior y deja ver la
esclerótica por encima del iris( signo de von Graefe).
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Ej: bocio exoftálmico o enfermedad de Graves-Basedow
(hipertiroidismo).
CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en forma
de luna llena. Hirsutismo manifiesto. Giba, joroba o
cifosis torácica aumentada. Vergeturas abdominales.
Piernas muy delgadas en comparación con el tronco. Ej:
síndrome o enfermedad de cushing.
PARÁLISIS FACIAL: desviación de la boca al lado
sano. Ausencia de los pliegues faciales del lado
afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado
afectado por falta de descenso del párpado superior en
caso de una parálisis facial periférica (signo de Bill) ej:
parálisis facial periférica.
PARKINSONIANA O INEXPRESIVA: inmovilidad
de la cara. Falta de toda expresión mímica. Aspecto de
máscara, de admiración o de susto, ojos
inteligentemente expresivos como compensación.
Abundante secreción de sudor o sea la cara grasienta.
Ej: enfermedad y síndrome parkinsoniano.
DE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza por
ptosis palpebral, generalmente incompleta y de aspecto
asténico como cansancio o fatiga, puede ser uní o
bilateral y a veces más marcada de un lado, el paciente
inclina la cabeza hacia atrás para poder ver por la escasa
abertura palpebral. La debilidad muscular del párpado
se puede demostrar por la prueba del esfuerzo, o sea, se
le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5
minutos el párpado superior cae. Hay disminución de la
mímica, aronia o disponía luego de un rato de
conversación.
TETANICA: expresión de risa permanente (risa
sardónica). Contracción de3 los músculos de la cara,
fundamentalmente los maseteros, lo que impide la
abertura de la boca (trismo). Convulsiones tónicas.
Posición de opistótonos. ej: tétanos.
TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA:
expresión de somnolencia o sopor. Gran agotamiento
(postración). Ojos cerrados o entreabiertos. Labios
secos cubiertos de fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea,
procesos tóxico infecciosos.
MEDIASTINAL: Color violáceo de la cara, abotagada
y edematosa .Disnea. Ingurgitación de las venas. En el
caso de la vena cava superior, el edema y la cianosis se
extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y
porción superior de tórax (cianosis y edema en
esclavina) ej: síndrome mediastinal .
DOLOROSA: expresión de sufrimiento. Aumento de
los pliegues transversales de la frente. Contracción de
los músculos de la cara. Ej: abdomen agudo.
FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los pómulos,
palidez del resto del cuerpo. Ej: síndrome febril agudo.
4- DECUBITOS:
E l decúbito que adopta un enfermo puede ser el que
adopta por su propia voluntad o aquel que adopta por su
propia voluntad o aquel que adopta para sentir alivio o
mejoría en dependencia de la afección o patología que
presente. Dentro de ellos tenemos:
PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el que
las fuerzas externas lo coloquen (gravedad), por
encontrarse faltos de fuerza o inconscientes. El paciente
yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la
cama o a otro lado. Se observa en la posición que lo
coloquen en el lecho, siempre que este no contraríe la
acción de la gravedad. Ej: pacientes con debilidad
muscular y apatías mentales, hemorragias cerebrales,
fiebre tifoidea, grandes hemorragias, shock traumáticos
o quirúrgicos, atrofias musculares, enfermedad de
oppenheim, estados de coma, parálisis extensa o
marcada hipotonía muscular, tabes, miotonía congénita,
etc.
ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el paciente
adopta una posición indiferente por lo que no ofrece
interés semiológico.
ACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel que el
paciente adopta por necesidad y es importante por la
orientación diagnóstica que nos da. Estos se encuentran
principalmente en las e4nfermedades que se acompañan
de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares,
retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc.
Dentro de ellas tenemos:
a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la espalda. Se
acompañar de flexión de los miembros inferiores según
el sitio de la lesión. Ej: en procesos abdominales agudos
como la apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc.
b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el vientre.
Ej: cólicos abdominales (saturnismo), epigastralgias por
úlceras de la pared posterior del estómago, lesiones de
la columna vertebral (mal de Pott), hemorroides, etc.
c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO : acostado
sobre uno de sus costados, condicionado por el dolor, la
diseña y la tos con expectoración de estos pacientes. Ej:
en neumonías, pleuritis, derrames pleurales,
neumotórax, pioneumotórax, grandes tumores
pulmonares, hidroneumotórax, cavernas pulmonares,
bronquiectasias, hipertrofias cardíacas, dilataciones
cardíacas.
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d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados,
semisentados o de pie, descansan sobre varias
almohadas para mantener la posición erecta. En casos
graves se inclinan hacia delante, apoyándose sobre un
plano resistente a través de sus manos o codos. En
ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el
cuerpo hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular
izquierda, afectaciones pulmonares graves, crisis agudas
de asma, etc.
e)SIGNO DEL ALMOHADÓN: se colocan una
almohada sobre los muslos recostándose a ella y
permaneciendo sentados. Ej: grandes derrames
pericárdicos, cardiomegalias, etc.
f)PLEGARIA MAHOMETANA O regulación en el tono ligamentoso-muscular, impresión
GENUPECTORAL: el paciente se coloca de rodilla en
la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la
cama, apoyado sobre las manos y los codos,
permitiendo la proyección del corazón y el pericardio
hacia delante lo que facilita la descongestión del
pulmón. Ej: derrames pericárdicos y cardiomegalias.
g)OPISTOTONOS:el paciente descansa sobre los
talones y la cabeza. El tronco arqueado hacia arriba, el
dorso es cóncavo hacia el plano de la cama y entre ellos
se puede pasar la mano. Ej: enfermedades del sistema
nervioso central, envenenamiento con estricnina,
tétanos, rabia, histeria, epilepsia, meningitis.
h)EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado delante, con
la cara hacia abajo, descansando sobre la frente y los
pies. Ej: envenenamiento por estricnina y tétanos en
bola.
i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta curvaturas
laterales arqueadas sobre un costado, contracturas
unilaterales. Ej: raramente en tétanos; se ve en
afecciones de la columna vertebral y la pleura. Esta
presenta una variante que es :
GATILLO EN ESCOPETA: paciente en decúbito
lateral, con ligera extensión de la nuca, marcada
aducción y flexión de los muslos sobre el abdomen y de
las piernas sobre los muslos. Ej: meningitis tuberculosa,
por contracturas musculares debido a irritación cortical.
j)ORTOTONOS: la totalidad de los músculos se
encuentran en contractura, tanto los flexores como los
extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rígido que
puede levantarse en una pieza por los talones o por la
nuca. Ej: intoxicación por estricnina, tétanos.
5-ACTITUDES DE PIE:
Las actitudes o maneras de estar de pie son muy
variables de un paciente a otro, presentando diferentes
características que son de gran valor diagnóstico. Estas
pueden ser:
SOMATOCONSTITUCIONALES, NORMALES O
FISIOLOGICAS: son aquellas que nos reflejan el tipo
constitucional del individuo en su aspecto
somatotemperamental. Son resultado del tono y postura
que en estado normal presenta el sistema ligamentoso-
muscular, lo que depende del auto tono de los tejidos,
controlados por el sistema nervioso (vegetativo y de
relación). Representan la modalidad somática y
temperamental del individuo. Aquí encontramos:
a) TIPO ESTENICO: presenta buen tono del sistema
ligamentoso-muscular. Actitud que da impresión de
aplomo ductilidad y energía al mismo tiempo. Ej:
deportistas y hombres de armas.
b) TIPO ASTENICO: hay un déficit constitucional de
de abandono. Flaccidez en los diversos segmentos
corporales como: la cabeza no se sostiene con aplomo,
los brazos caen péndulos a los lados del tronco,
hombros un poco cargados hacia delante, el tronco y las
piernas presentan una ligera flexión. Ej: los hombres
sedentarios.
ACTITUDES PATOLÓGICAS: son aquellas que
están determinadas por las consecuencias funcionales
que puedan producir algunas enfermedades.
Generalmente se acompañan de dolor, afecciones óseas
y/o articulares, musculares o del sistema nervioso
central. Entre ellas encontramos:
a)ACTITUD DE DOLOR ABDOMINAL: flexión del
tronco hacia delante.
Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.:
enfermedades gástricas o intestinales.
b) ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN LA
CADERA: el cuerpo se inclina hacia el lado doloroso,
flexión del miembro inferior correspondiente al lado
doloroso. Descenso del hombro del lado doloroso. Ej.:
enfermedades lumbares y afecciones de la cadera.
c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco
flexionado hacia el lado afectado. Se aplica con
frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin de
aliviar el dolor al disminuir por ese medio la expansión
torácica respiratoria. Ej.: neumonías, pleuresías,
neuralgia intercostal.
d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros caídos.
Miembro superior en flexión (dedos flexionados sobre
la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el
brazo) y en aducción (pegado al tronco); y el miembro
inferior en extensión (parece más largo). El pie en
aducción y rotación interna. Ej.: accidentes vasculares
encefálicos.
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c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON: paciente fijo, como soldado con la
cabeza y el tronco ligeramente flexionado hacia delante
como en actitud de saludar, además presenta temblor en
reposo (signo de cuenta monedas). Enfermedad y
síndrome de parkinson.
d) ACTITUD DE TENOR: marcada depresión lumbar
en forma de silla de montar. Extensión del tronco hacia
atrás. Aumento de la base de sustentación (pies
separados). Se acompaña de latero pulsión, antero
pulsión y retropulsión del tronco. Ej.: enfermedad
miopática primaria.
6-PIEL:
Para realizar el examen físico de la piel es necesario
desnudar completamente al paciente y observarlo en
presencia de una iluminación, preferiblemente natural o
luz de Wood para evitar cambios y alteración en la
coloración de la piel (palidez, rubicundez, cianosis,
íctero, melanodermias, acromias, vitiligo, albinismo, así
como hemorragias cutáneas). Debemos decir si la piel
es propia de su edad, raza y sexo; además hay que
especificar el estado de humedad de la misma
(hiperhidrosis, bromohidrosis, cromohidrosis, uridrosis,
anhidrosis o normal) y circulación colateral. Por último
hay que valorar y detallar la presencia de lesiones
primarias, secundarias y combinadas, describiendo en
ellas: color, tamaño, configuración, número, superficie,
bordes, relieve y distribución.
LESIONES PRIMARIAS:
a) MANCHAS O MACULAS: alteraciones
circunscritas del color de la piel, de tamaño variable, sin
elevación o depresión ni otra modificación de
consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas;
exantemas morbiformes o escariatiniformes, entema
simple, deformado, localizado, generalizado,
marginado, circinado, anular o persistente; cianosis;
nevos y angiomas; equimosis y víbices). También
pueden ser pigmentarias (efélides o pecas, cloasma,
melanodermia, léprides, pitiriasis, leucomelanodermias
o vitiligo y hematógenas por depósitos de
hemosiderina).
b) PAPULAS: pequeña elevación circunscrita de la
piel, de consistencia sólida, resolutiva, que al
desaparecer no deja cicatriz; de tamaño, forma, color y
superficie variable.
c) RONCHA O HABON: elevación circunscrita o en
placa, de color Rosado o blanco anémico, de aparición
brusca y duración fugaz (generalmente menos de 72
horas), reducible a la presión y que generalmente se
acompaña de prurito. El edema angioneurótico es una
variedad, donde hay toma más profunda del tejido
celular subcutáneo, habitualmente en las zonas laxas y
donde casi siempre falta el prurito
d) NÓDULOS O TUBERCULOS: elevación dérmica
o hipodérmica, sólida o semisólida, circunscrita, de
forma, color y tamaño variable, que hace relieve, de
evolución lenta, no resolutiva, que puede pasar por
diferentes períodos (formación y crecimiento,
reblandecimiento, supuración y ulceración, fibrosis y
cicatrización). Una variedad frecuente es el Goma que
es una lesión similar pero mayor, más profunda y con
marcada tendencia al reblandecimiento y ulceración.
e) TUMOR: neoformación de etiología desconocida,
con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, con
aspecto, volumen y consistencia variable.
f)VESÍCULAS: pequeñas elevaciones circunscritas de
la epidermis, que contiene líquido claro, con una
arquitectura multilocular al inicio, asientan sobre una
base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde
su revestimiento con facilidad y se observa un área
desnuda o erosiva. Generalmente no deja cicatriz.
g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS: elevación
circunscrita de la piel, de contenido líquido,
habitualmente de mayor tamaño que las vesículas, con
una arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se
cubre de costras, aunque puede desecarse; al asentarse
en la mucosa se comporta igual que la vesícula, el color
del líquido puede variar desde purulento hasta
hemorrágico.
h)PUSTULAS: elevación circunscrita de la piel cuyo
contenido es pus, puede tomar los folículos poli
sebáceos, siempre es una indicación de infección. Puede
formarse primariamente o secundariamente por la
infección de una vesícula –ampolla.
LESIONES SECUNDARIAS:
i) ESCAMAS: son láminas de variable grosor, secas o
grasas, que se desprenden de la capa córnea de la
epidermis y a las que deben realizarse la palpación y el
rascado metódico para describir sus características.
j)COSTRAS: son cúmulos o estratos de serosidad, pus
o sangre desecado con detritus celulares, de consistencia
más o menos sólida, de color variable en dependencia
del fluido que las origina y cuya importancia radica en
que ocultan las lesiones subyacentes, razón por la cual
deben ser desprendidas y bien examinadas.
6
k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: dentro de
estas tenemos:
*FISURAS O GRIETAS: son desgarros lineales, en
lugares donde la piel ha perdido la elasticidad, pueden
dejar cicatrices, generalmente afectan la semimucosa,
son dolorosas, húmedas y a veces purulentas, se cubren
de costras por el reposo.
*EXCORACIONES: lesiones generalmente
traumáticas (por roce o rascado), en las que hay
pérdidas superficial de sustancias, no dejan cicatrices,
pueden dejar como secuelas, lesiones hipo o
hipercrómicas, pueden ser irregulares o lineales.
*EXULCERACIONES: son aquellas úlceras
superficiales que no dejan cicatrices.
*ULCERAS: pérdidas de sustancias casi siempre
crónicas, de forma redondeada, puede ser terebrantes
cuando tiene tendencia a profundizar, tagedénica
cuando la progresión es excesiva en sentido horizontal o
serpiginosa si crece en un sentido a medida que se va
cerrando por el otro, pueden ser de fondo limpio o
séptico, de bordes, color, secreción y sensibilidad
variable.
l) VEGETACIONES: son excrecencias cutáneas o
mucosas, en forma filiforme o de coliflor,
pedunculadas, de tamaño variable, de superficie
húmeda, blanda al tacto y de fácil sangramiento si
asientan en las mucosas pero más secas, ásperas y
verrugosas si asientan en la piel.
m) ESCARAS O ESFÁCELOS: son zonas necrosadas
de la piel, compactas y negruscas, que tienden a ser
eliminadas de parte traumatizadas o mortificadas,
insensibles, de temperatura más baja que la normal y de
bordes bien limitados.
n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas
resultantes de la reparación de las lesiones que interesan
al tejido dérmico, pueden ser planas o hipertróficas,
prominentes y duras (queloides), el color varía desde el
normal, rosado hasta acrómico o hipocrómico.
Generalmente hay ausencia de los folículos
pilosebáceos.
o)LIQUENIFICACIONES: es una modificación
crónica, consistente en aumento del grosor y cambios en
la estructura de la piel con exageración del cuadriculado
normal e hiperpigmentación, la causa fundamental es el
rascado fuerte.
p)ATROFIAS: son lesiones constituidas por la
disminución del espesor y la consistencia
(poiquilodermia), hay sensación de oquedad al tacto.
q)ESCLEROSIS: es una condensación de los
elementos cutáneos que da lugar a una mayor
consistencia de la piel, con menos deslizamientos entre
sus capas, y a veces, adherencias a planos profundos, el
grosor puede o no estar aumentado, hay cambios en la
coloración de la piel.
7- MUCOSAS:
Debemos decir si son húmedas o secas. También si son
hipercoloreadas, normocoloreadas o hipocoloreadas.
8-FANERAS:
Está representada por los pelos y las uñas (anexos de la
piel) y tienen gran importancia semiológica.
PELO: hay que describir sus características con
respecto a su edad, raza y sexo. Evaluar en la cabeza,
ceja, pestaña, barba, bigote, axilas, pubis y resto del
cuerpo. La evaluación será teniendo en cuenta: cantidad
(mucho o poco), distribución (por cada zona),
implantación (buena o pobre), aspecto (quebradizo,
lacio, crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamaño
(corto o largo), color (natural, teñido o canoso), espesor
y humedad (húmedo, seco o normal)
UÑAS: hay que describir sus características con
respecto a la forma, aspecto, resistencia, crecimiento y
color de acuerdo a la edad, sexo y tipo constitucional.
Dentro de estas tenemos:
 uñas NORMALES: crecen más o menos 0.5
mm/semanas. Color rosado, superficie liza,
consistencia elástica, lúnulas blanquecinas
ocupando 1/5 de sus superficies.
 uñas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1 ó 2
mm del borde distal, donde hay una zona de color
rosado normal. La lúnula puede estar oscurecida,
aunque esta característica se describió en la cirrosis
hepática. Ej.: insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes, tuberculosis pulmonar, artritis
reumatoidea.
 uñas DE LINDSAY: la mitad proximal es
blancuzca, mientras que la porción distal es roja,
rosada o parda. La banda distal comprende del 20%
al 60% de la uña ej.: insuficiencia renal crónica.
 uñas CON LINEAS DE MEES: son bandas
blandas transversales paralelas a la lúnula, que
ocurre en la uña en la misma posición relativa en
cada dedo. Pueden ser sencillas o múltiples. Ej
.:intoxicación con arsénico o talio, insuficiencia
renal aguda o crónica, lepra, malaria, psoriasis,
insuficiencia cardiaca, pelagra, neumonías, infarto
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 cardiaco, sicklemia, enfermedad de hodgkin, fiebles
infecciosas.
 UñAS CON LINEAS DE MUEHRCKE: son dos
bandas blancas transversales paralelas a la lúnula.
Ej: hipoalbuminemia menor de 2.2 g%. Puede verse
asociado a uñas blancas opacas como las de terry y
las de lindsay.
 UñAS CON LINEAS DE BEAU: Son muescas
transversales paralelas a la lúnula que ocurren en
cada uña en la misma posición relativa. Ej.:
posterior a infecciones graves o de un período
severo de enfermedades.
 UñAS EN VIDRIO DE RELOJ: son convexas, sin
el ángulo menor de l80 grados que normalmente
forman el plano de la uña y el que pasa por la cara
dorsal de la falange ungueal. Ej.:cáncer de pulmón,
bronquiectacias, bronquitis crónicas, abscesos de
pulmón, cardiopatías congénitas con cianosis y
endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, tumores del
sistema digestivo, poliposis intestinal.
 UñAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN
CUCHARAS: son las uñas cóncavas, y junto con
las uñas aplanadas (platoniquias) aparecen en:
anemias y uso de jabones fuertes o detergentes.
 PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o engrosamiento
ungueal. Ej.: tabes y polineuritis.
 ONICOGRIFOSIS: son las uñas encorvadas en
forma de gancho.
 ONICORREXIS: son las uñas engrosadas y
frágiles. Ej.: insuficiencia arterial de miembros
inferiores.
 UñAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las uñas
comidas por el propio paciente. Ej.: estado de
ansiedad y tensiones
9- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:.
El tejido celular subcutáneo puede estar INFILTRADO
por:
Edema: retención de líquido o plasma intersticial por
encima del valor normal en el espacio intersticial o
intercelular.
Mixedema: retención de una sustancia dura y elástica de
naturaleza mucoide en el espacio intersticial o
intercelular.
Enfisema subcutáneo: retención de aire o gas en el
espacio intersticial o intercelular.
También puede que el tejido celular subcutáneo no se
encuentre invadido por lo anteriormente planteado y es
a lo que llamamos NO INFILTRADO.
Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten es
necesario hacerle una buena caracterización y
descripción para facilitar de esta forma un buen
diagnóstico en el paciente.
EDEMA: pude ser generalizado (anasarca), localizado
(párpados, cara, escroto, prepucio, región sacra, lumbar
o glútea, en los pies,. Los maleolos, tibia) o cavitarios
( hidrotórax, hidropericardio, hidroartrosis, ascitis).
También podemos encontrarlo en el parénquima
visceral (cerebral, pulmonar, laringeo, etc).
INSPECCION:
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
a) Alteraciones morfológicas de la región edematosa
(huellas o marcas de prendas de vestir en la piel).
Deformidades o aumento de volumen de la región
edematosa (borramiento de salientes óseos o
depresiones entre ellos).
b) Color de la piel: Roja (edema rubicundo ). Azul o
violáceo (edema cianótico) Blanco (edema blanco).
Bronceado (edema bronceado).
c) Aspecto especial de la piel de la región edematosa:
Fina, lisa, tensa y brillante(edema reciente). Gruesa,
rugosa, infestada, con eczemas y hasta ulceraciones,
ampollas, fisuras (edema crónico). Al haber
desaparecido el mismo, la piel se puede mostrar con
estrías, seca, fina, con pliegues y escamas (piel
cuarteada o craquele).
PALPACION,
La haremos buscando:
d) Temperatura frio, caliente
e) Sensibilidad doloroso, no doloroso, o acompañado
de prurito.
f) Consistencia: BLANDO O DURO.
g) Humedad: Húmedo o seco.
h) Cazo o godet: Es la peculiar depresión esférica que
deja el dedo al comprimir la zona inflamada sobre un
plano óseo (región maleolar, cara interna de la tibia,
región sacra). Si este esta ausente se pellizca un pliegue
cutáneo de regiones simétricas del cuerpo y se observa
que la zona edematosa esta aumentada de grosor.
MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay sequedad
y escamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos
sobre todo en las pestañas o cejas.
ENFISEMA SUBCUTÁNEO: se identifica
clínicamente por los cambios morfológicos que vemos a
la inspección y por la crepitación característica que se
percibe al parparlo.
PANICULO ADIPOSO: A la inspección y palpación
debemos ver y comprobar sí el panículo adiposo esta:
a) Conservado
b) Aumentado.
c) disminuido.
PESO: Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y
expresar el peso en Kg. si la pesa tiene el peso
8
expresado en libras, este se convertirá en kg. A través
de la formula siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2
TALLA: Se coloca al paciente sin zapatos y de espalda
a la cinta métrica. Se expresa en cm. La longitud del
paciente.
TEMPERATURA: Se toma durante + 3 ó 5 minutos
con un termómetro de mínima (grados cercios) en la
región axilar aunque en ocasiones se indica en cavidad
bucal o en el recto, y otros plantean que se puede medir
en el resto de los pliegues articulares (no es confiable).
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: La forma y las proporciones de la cabeza
varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el
sexo. Esta comprende el cráneo y la cara:
CRANEO: ver si hay desproporción con el cuerpo
(macrocefalia microcefalia). Ver si hay hundimiento,
tumoración, abultamiento. Ver secuelas de accidentes,
intervenciones quirúrgicas. Ver simetría de la cabeza.
CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones,
aumento de volumen, surcos, trotismos, cicatrices,
fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentón
simetría de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos,
implantación de las cejas, párpados, pestañas, pupilas,
color de los ojos. Nariz, su simetría, si hay desviaciones
del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su
implantación, simetría y anormalidades. Boca cerrada
simétrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra la
desviación. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de
los arcos ciliares, de la mandíbula (prognatismo).
CUELLO:
El cuello para su exploración se divide en 3 regiones las
cuales se denominan:
REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el
hueso hioides, por debajo de la orquilla del esternón y
por ambos lados los bordes anteriores de los músculos
esternocleidomastoideo.
INSPECCION: Se debe buscar en la misma las
características de la piel, la presencia de trayectos
fistulosos, cicatrices quirúrgicas, nódulos que levantan
la piel, aumento difuso de la glándula tiroides,
tumoraciones en la línea media (tiroides aberrantes) o a
ambos lados de la misma (quiste branquial),
ingurgitación de las venas yugulares, movimientos del
cartílago tiroideo durante la deglución, resalto
laringotraqueal al ordenar el enfermo.
No debemos medirla al levantarnos de la cama,
posterior a la ingestión de alimentos, ni luego de darnos
baños de agua fría o caliente ya que es erróneo el valor.
Si el termómetro fuera de máxima (grados f) se debe
convertir a grados c a través de la formula siguiente:
Temp. grados c= Temp. grados f- 32por 59
SOMA: Se le realizan movimientos al paciente en todas
las articulaciones para valorar si los realiza sin
dificultad. Ver el examen físico del sistema
osteomuscular.
PALPACIÓN: Mediante la misma se precisa la
localización de tumores, quiste, fístulas, se realiza la
palpación de la glándula tiroides mediante las siguientes
maniobras, las que ponen de manifiesto el tamaño
aproximado de la glándula, la superficie lisa o lobulada,
la sensibilidad, temperatura de la piel que la cubre,
caliente (tirotoxicosis) o fría (mixedema), presencia o
no de soplos, palpables o thrill (aneurisma).
MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico
por detrás del paciente y rodeando el cuello con ambas
manos, se mantienen los pulgares en la nuca y los 4
dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado.
MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente
al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente
el lóbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de nódulos.
MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lóbulos
laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la
cara lateral de la traquea superior, empujando hacia el
lado opuesto, con lo que el lóbulo tiroideo de ese lado
se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a
la otra mano. Esta maniobra se completa con la
deglución.
MANIOBRA DE MARAÑON: al levantar los brazos
y echar la cabeza hacia atrás se exagera la diseña y la
congestión de la cara, porque se estrecha el orificio
superior del tórax. Esto se realiza si hay sospecha de un
boceo endotorácico por existir circulación venosa
superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en
las demás tumoraciones mediastínicas.
MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las
siguientes:
a) con cinta métrica: para la circunferencia de la
base del cuello.
b) Con un compás: para el diámetro antero
posterior de la base del cuello.
9

REGION LATERAL: se subdivide para su estudio en
otras 2 regiones:
REGION CAROTIDEA O
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus límites los
constituyen los bordes anterior y posterior de los
músculos esternocleidomastoideos.
INSPECCION: se debe buscar las características de la
piel la cual es muy movible, trotismo y tono muscular
del esternocleidomastoideo, ingurgitación yugular,
latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del
corpúsculo carotideo), adenopatías, etc.
PALPACIÓN: palpar el tono del
esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones
pulsátiles o no, adenopatías de la cadena carotidea y de
la cadena del nervio espinal, palpación del pulso
carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en ambos
lados y compararlos.
AUSCULTACIÓN: se debe auscultar el área de la
arteria carótida para valorar la presencia de soplos a ese
nivel (aneurisma).
REGION SUPRACLAVICULAR: sus límites son por
delante el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo, por detrás el borde anterior del
músculo trapecio y por debajo el tercio medio de la
clavícula.
INSPECCION: se deben describir las características de
la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria
subclavia en el hueco supraclavicular, adenopatías
aisladas (ganglio de trolsier – virchow presente en el
cáncer gástrico).
PALPACIÓN: se debe tratar de percibir los latidos de
la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatías
y precisar sus características.
REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente
a la regio de la nuca.
INPECCION: describir las características de la piel, el
tono y trotismo de los músculos paravertebrales,
formación de forúnculos, ántrax, etc.
PALPACIÓN: Permite corroborar los datos obtenidos
por la inspección.
AUSCULTACIÓN: ver si hay soplos en la cara lateral
del cuello y en la fosa supraclavicular.
TORAX
INSPECCION: Al realizarla debemos tener en cuenta:
-Estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos,
erupciones cutáneas, etc.
-Estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad,
circulación colateral, edema, tumoraciones, emplema
pulsátil, atrofia de los músculos, etc.
-Configuración: constituye el aspecto mas importante y
para su mejor estudio lo clasificamos en:
Tórax normal: su forma o configuración torácica
depende de la columna vertebral, el esternón y las
costillas. Normalmente es simétrico y esta en relación
con el tipo constitucional o biotipo (normo líneo,
brevilíneo o longilineo) del paciente. Por otra parte, la
caja torácica es de forma regular.
Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes
con sus respectivos elementos:
-Parte anterior: fosa supraclavicular, fosa
infraclavicular, región intercostal, región mamelonar.
-Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por
encima de la espina de la escápula y que va desde la
línea vertebral hasta la escapular.
Zona escapular externa: que continua la anterior hasta la
línea axilar posterior.
Zona inferior: situada por debajo de la línea que pasa
por debajo del omoplato y que se llama base.
-Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima
de una línea horizontal que pasa por el mamelón.
Zona inferior o subaxilar.
Tórax patológico: Dentro de estas encontramos:
TÍSICO, PARALÍTICO, PLANO O EN
EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro antero
posterior reducido y el vertical aumentado. Clavículas
salientes en astas de toros. Costillas visibles y oblicuas.
Escápulas haladas. Fosas claviculares hundidas.
Angulo epigástrico agudo. Hombros estrechos. Cuello
largo. Ej.: Atrofias musculares torácicas, tuberculosis
pulmonar, enfermedades que llevan a la caquexia.
ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN
EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro antero
posterior aumentado mas que el vertical, aunque este
también esta aumentado. Clavículas horizontales y
elevadas. Fosa supra e infraclaviculares abombadas.
Salientes infraclaviculares muy marcados. Espacios
intercostales ensanchados y abombados. Angulo
epigástrico obtuso. Ej.: Enfisema pulmonar.
RAQUÍTICO, EN QUILLA O PECTUS
GALLINACEUM: Diámetro antero posterior alargado
y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones
1
esternocostales (rosario costal o raquítico). Esternón
hacia delante y con depresiones en la región central.
Depresión transversal desde la base del apéndice
xifoides hasta la región infra-axilar (surco harrison). Ej.:
Raquitismo , tos ferina , obstáculos en las vías aéreas
inferiores en niños.
CONOIDEO O ENSANCHADO: tórax en forma de
cono con base hacia abajo y vértice hacia arriba. Ej.:
Enfermedades abdominales que aumentan la porción del
vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia).
Deformidades torácicas unilaterales:
DILATACIÓN HEMITORACICA: Aumento de la
hemicircunsferencia de ese hemitórax elevado. Columna
vertebral con convexidad hacia la dilatación. Ej.:
Distensión de la cavidad pleural (pleuresía, neumotórax,
piotóorax, hidrotórax, tumores pleurales). Aumento del
parénquima pulmonar (tumores pulmonares, neumonías
masivas, enfisema unilateral).
RETRACCIÓN HEMITORACICA: Diámetros
estrechados. Espacios intercostales estrechados ( en
tejas ). Hombros descendidos. Columna vertebral con
cavidad hacia la retracción. Desviación del mamelón
hacia la línea media. Ej.: Sínfisis pleural extensa y total
por pleuresía, atelectasia pulmonar, fibrotórax
tuberculoso.
Deformidades torácicas localizadas o circunscritas:
ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial.
Tumores pulmonares, pleuresías enquistadas, tumores
pleurales, empiemas de necesidad.
DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la
sínfisis pleural limitada, en fibrosis pleurales sobre todo
tuberculosas, tumores pulmonares que provocan
atelectasias.
Movimientos respiratorios: Aquí hay que considerar 4
aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio: Normal.
Anormal: Por exageración
Por inversión
Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de
ciclos respiratorios que tenga el paciente en un período
de un minuto. De acuerdo a su valor podemos encontrar:
Valor normal.................. 16 a 20 por minutos.
Bradipnea...................... menos de l6 por minutos.
Polipnea o taquipnea .... más de 20 por minutos.
RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las
alteraciones ya conocidas de las diseñas inspiratorias y
espiratorias, así como las arritmias de Cheyne-Stokes,
biot y kussmaul.
*DISEÑA INSPIRATORIA: Inspiración difícil, lenta,
incompleta e inversión del tiempo respiratorio. Empleo
de músculos accesorios de la respiración. Tronco hacia
atrás por contracción de los extensores vertebrales.
ortopnea en grado máximo de esta respiración. Los 2
síntomas mas importantes que acompañan a la diseña
son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser
supraesternal, infraesternal, supraclavicular,
infraclavicular, intercostal o subcostal).
*DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria
que impide la salida del aire del pulmón. En esta diseña
es necesario emplear los músculos accesorios de la
espiración ( los de la pared abdominal, triangular del
esternón, serrato menor posteroinferior y cuadrados de
los lomos). Hay gran ansiedad y cianosis, y para
aliviarse, realiza la compresión del tórax con las manos
para vaciar el pulmón del aire que contiene.
*RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES: Sucesión
periódica de fases de apnea e hipernea. Sorprende
generalmente al paciente despierto y durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia,
aparentando estar muerto, descartando solamente este
criterio por la presencia del pulso y la auscultación de
los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De
inmovilidad respiratoria, esta se reanuda pero de manera
irregular, iniciándose respiraciones superficiales y
sucesión lenta, que progresivamente van aumentando en
profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran
amplitud, para volver a decrecer paulatinamente,
tornándose al final casi imperceptible, y continuar con
otro periodo de apnea similar al anterior. La duración
total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 min. Ej.:
coma urémico, intoxicación opiacea, hemorragias
cerebro meníngeas, meningitis, insuficiencia cardiaca,
coma barbitúrico.
*RESPIRACIÓN DE BIOT: todas las respiraciones
que suceden al periodo de apnea son rítmicas y de igual
amplitud, sin que existan los crescendos y decrescendos
característicos de la respiración de cheyne-stokes. Ej.:
meningitis, tumores y hemorragias cerebrales.
*RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL O GRAN
RESPIRACIÓN: inspiración profunda y ruidosa
seguida de una pausa, después viene una espiración
corta, a veces con quejido (respiración quejumbrosa). A
continuación la pausa respiratoria y de nuevo la
inspiración ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabético.
d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar
normal, disminuida, aumentada o abolida, en ambos
1
hemitórax o en uno solo y se comprueba por la
maniobra de vértice-base.
PALPACIÓN: Aquí valoramos:
*Estado de la piel: se comprueban las siguientes
alteraciones: desaparición de la cianosis por
compresión, descamación de la pitiriasis, presencia de
cicatrices, fístulas, erupciones.
*Partes blandas: exploración del TCS y músculos,
adelgazamiento y circulación colateral, edema, enfisema
subcutáneo, empiema de necesidad, ganglios linfáticos,
contracturas, atrofias, etc.
*Sensibilidad y elasticidad torácica:
Sensibilidad: dolor provocado.
Dolor espontáneo.
Elasticidad: Explica las diferencias que existen en la
expancibidad torácica de los diferentes grupos Etáreos:
En los niños es mayor .
En adultos es un intermedio entre niños y ancianos.
En ancianos es menor.
La exancibidad torácica se comprueba a través de la
maniobra siguiente:
MANIOBRA DE VÉRTICE-BASE: esta maniobra se
realiza para comprobar la expancibidad torácica y se
explora en ambos planos de las siguientes maneras:
Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulación
condrocostal y el resto de los dedos horizontales
dirigidos hacia fuera hasta la línea axilar media.
Plano posterior: Pulgares a nivel del ángulo inferior de
la escápula y los demás dedos en igual posición.
Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a través
de:
VIBRACIONES VOCALES: mandamos al paciente a
decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirla en
todo el campo pulmonar. Lo realizamos con la palma de
la mano bien firme en ambos hemitórax en sus planos
anterior y posterior, y por último comparamos. nota: las
vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren
bien.. pueden estar conservadas, aumentadas,
disminuidas o abolidas. Se debe esperar también la
presencia de fremitos pleurales y bronquiales.
PERCUSIÓN: La percusión se realiza en toda el área
pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior,
después se realiza nuevamente pero comparando cada
zona: Esta percusión se realiza fuera de los planos óseos
y pueden encontrarse timpanismo normal,
hipertinpanismo, matidez o submatidez.
AUSCULTACIÓN: La auscultación se realiza en todo
el campo pulmonar y luego se va comparando cada
zona. Mediante la misma valoramos y comprobamos la
presencia de:
a) Soplo glótico laringotraqueal.
b) Murmullo vesicular.
c) Soplos pulmonares: Tubarios.
Cavitario o cavernoso.
Antorico.
d) Ruidos adventicios:
Extrapulmonares: Roces o frémitos pleurales.
Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos.
Sibilantes.
Estertores húmedos: Crepitantes.
Subcrepitantes.
A continuación se explica en que consiste en cada uno:
Soplo glótico laringotraqueal: Se ausculta por debajo
del cartílago cricoides, es un ruido intenso, inspiratorio
y espiratorio, de tono, mejor audible en la espiración,
que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta,
poniendo la lengua en la bóveda palatina.
Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec:
De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiración
y la primera parte de la espiración. Puede estar
aumentado, disminuido, abolido o normal en
dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede
ser normal o rudo, áspero o seco en dependencia de las
variaciones en el timbre.
Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre
mayor que el soplo glótico; aparece cuando hay
sustitución del parénquima pulmonar ( mal conductor
por tejido denso) y uniforme (buen conductor).
Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere
timbre hueco en el interior de una cavidad, que actúa
como cámara de resonancia.
Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre
metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de
un neumotórax.
Roces o frotes pleurales: Aparece en patologías de la
pleura tanto visceral como parietal.
Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles
y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiración. Pueden originar
fremitos bronquiales. Se modifican o desaparecen con la
respiración, la tos o la expectoración. Son provocados
por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de
los bronquios de mediano y grueso calibre, ya sea por
edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones
extrínsecas o por obstrucciones intrínsecas.
1
Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un
agujero. Son menos movibles cambiantes que los
roncos. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiración. En ocasiones
pueden originar fremitos bronquiales se modifican por
la tos y la respiración, pudiendo desaparecer por la
expectoración. A veces son percibidos por el propio
paciente. Aparecen por el paso del aire por el
estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea
por secreciones, por espasmo muscular o por edema de
la mucosa.
Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se
produce al soplar un recipiente con agua. Pueden ser
gruesos, medianos y finos, estos últimos se confunden
con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes.
Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiración. generalmente no
dan sensación palpatoria. Pueden aparecer y desaparecer
por la tos y la expectoración. Son ocasionados por el
estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz
bronquial o por el choque de las secreciones con la
corriente de aire.
Estertores crepitantes: Semejan a la crepitación de la
sal, de un papel o de los caballos al frotarlos. Aparecen
y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo
sitio. No son movibles. Se oyen solo en inspiración,
generalmente en su mitad final. No dan sensación
palpatoria. No se modifican por la respiración, la tos o
la expectoración. Son ocasionados por el choque de la
columna de aire en el interior del alveolo, por el
desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la
pared alveolar, inclusión de trasudados o
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas
(estertores de desplegamiento).
EXAMEN DE LAS MAMAS:
INSPECCION: Es necesario realizar un examen
minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes,
señalando y describiendo todo lo que observemos
anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la
paciente sentada frente al médico, con el tronco
desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a ambos
del tórax y observamos volumen, forma y simetría de
las mamas, aspecto y altura del pezón, pezones
supernumerarios, retracciones, presencia o no de
ulceraciones, evidencia de alguna secreción y sus
características (serosa, serohemática, hemática, lechosa
y purulenta), coloración de la piel, eminencias y
depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura es uniforme
o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones
vasculares (circulación colateral). Se puede emplear una
maniobra de ayuda que consiste en que el paciente se
ponga las manos en la cintura y contraiga enérgicamente
los pectorales.
PALPACIÓN: deben palparse ambos senos,
comenzando por el que no tiene aparentemente ninguna
alteración. Apoyar la palma de la mano sobre el órgano
(mama), y hacer presión contra la pared del tórax e
imprimir un movimiento rotatorio que permite destacar
cualquier nódulo contenido en el parénquima. Se debe
palpar con la yema de los dedos delicadamente
comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de
las manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola
y el pezón. En caso de existir retracciones de la piel se
debe pellizcar para ver si existen adherencias a planos
profundos o se acentúa la piel de naranja. Por último se
palpan los glanglios linfáticos:
a) supraclaviculares.
b) Infraclaviculares.
c) Subpectorales.
d) Centrales.
e) Escapulares.
f) Del hiato semilunar.
ABDOMEN:
INSPECCION: Ver si es plano, excavado, globuloso,
si sigue los movimientos respiratorios, si tiene
circulación colateral, cicatrices, abultamientos, analizar
si existen alteraciones de volumen como aumento de
tamaño (hernia umbilical o tumor), si este es azulado
(signo de cullen en la hemorragia intraperitoneal ), si
existe desviamiento o borramiento del mismo. Además
se debe investigar la presencia de eretismo
cardiovascular y también de hiperperistalsis.
PALPACIÓN: se realiza para valorar si es suave,
depresible, contracturado voluntariamente o
involuntariamente, doloroso, o si hay tumoración o
visceromegalia. Se realiza primero superficialmente
para valorar los músculos del abdomen y
secundariamente profundo para valorar las vísceras.
Puede ser monomanual o bimanual y se realiza
comenzando por fosa iliaca izquierda y describiendo
una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario se
comienza por el lado contrario al dolor. Aquí palpamos
las regiones inguinales y umbilical para valorar la
presencia de hernias, posteriormente mandamos al
paciente a incorporarse de la posición de supino y según
se va incorporando le vamos palpando la línea media
intaumbilical en busca de diastasis de los músculos
rectos abdominales. Debemos diferenciar una
tumoración intrabdominal de una tumoración parietal o
intramural, en que la primera desaparece cuando el
paciente levanta la cabeza y contrae los músculos
abdominales, en tanto que la segunda se continúa
palpando a pesar de esta maniobra. Se debe precisar si
1
el abdomen es renitente (sensación de líquido o gas a
tensión ) o fluctuante (sensación palpatoria de líquido o
pus a poca tensión). Si está presente el SIGNO DEL
TEMPANO, que consiste en tumoraciones o
visceromegalia con sensación de flotación al
comprimirlas y luego soltarlas. También se debe palpar
en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los
métodos bimanuales más utilizados son :
METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el
abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10
cm. De la zona que se quiere explorar con la otra mano.
MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS:
consiste en deprimir el abdomen con una mano
superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia,
aunque en realidad sólo se palpa con la mano de abajo.
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS
SISTEMA OSTEO-MIO – ARTICULAR:
Al realizar este examen debemos tener en cuenta el
biotipo, la marcha, la fascie y al actitud.
EXPLORACIÓN DE LOS HUESOS:
INSPECCION: Lo que más llama la atención es la
presencia de deformidades de algunos de los segmentos
o porciones óseas. Conjuntamente observamos si hay
tumefacción o edema de las partes blandas, cambios de
coloración cutánea y la actitud. Se observará la postura,
altura de las cinturas escapulares y pelvianas (en busca
de asimetrías). Aumento o disminución de la cifosis
dorsal (convexidad posterior), así como aplanamiento
de la concavidad o acentuación de la lordosis lumbar
(concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los
hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
escápulas hace mayor prominencia que las otra, si la
columna vertebral mantiene sus incurvaciones
normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más
marcado o no el pliegue glúteo de un lado.
Posteriormente colocamos al paciente de
perfilyobservamos las incurvaciones normales de la
columna las cuales son: lordosis cervical, cifosis dorsal
o torácica, lordosis lumbary cifosis sacra.
PALPACIÓN: La palpación no debe ser ruda, pero sí
firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que
puede ser difuso o exquisito en un punto dado. También
comprobaremos la existencia de deformidades, aumento
de volumen, difuso o localizado, disminución de
volumen o depresiones óseas. Al tratar de mover un
segmento de un miembro o cualquier otra parte del
hueso, podemos encontrar movilidad anormal o
crepitación, lo que constituye un signo inequívoco de
*nota: las maniobras para lograr la palpación de los
órganos abdominales se describen más adelante en el
examen físico por aparato o sistema a que corresponde
cada órgano.
PERCUSIÓN: tiene menos importancia que la
palpación. Se realiza en igual sentido que la palpación
con el enfermo en decúbito supino y por excepción en
otras posiciones. Mediante esta identificamos los
diferentes sonidos abdominales (matidez, submatidez y
timpanismo) intabdominales. La técnica utilizada es la
de Gerhardt o digitodigital.
AUSCULTACIÓN: Se describe en el examen físico
del aparato digestivo.
fracturas. Por último medimos cuidadosamente las
líneas axilares de las extremidades: la del miembro
superior se extiende desde la tuberosidad mayor del
húmero hasta la apófisis astiloides del radio; la del
miembro inferior se extiende desde el trocanter mayor
del fémur hasta el maleolo interno de la tibia. En la
comparación entre ellas notaremos si hay diferencias o
no en la longitud de los huesos que conforman las
extremidades.
PERCUSIÓN: La percusión se debe realizar
directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo
plesímetro, fundamentalmente se percuten las costillas,
los procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La
percusión directa sobre el olécranon, siguiendo el eje
longitudinal del miembro, provoca dolor en la región
del húmero en caso de que exista alguna fractura.
EXPLORACION DE LOS MUSCULOS:
INSPECCION: Se observará primero el volumen
muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones
localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteración muscular es localizada o
generalizada, simétrica o no. Igualmente se observará la
forma y los movimientos activos de los múculos.
PALPACIÓN: Notaremos ante todo si es dolorosa y
después su consistencia. Seguidamente procedemos a la
exploración de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay
flaccidez o espasticidad, más adelante se valorará la
fuerza muscular segmentaria. Por último medimos para
corroborar el aumento o disminución de volumen
observado en la inspección. Para ello tomamos un punto
de referencia ósea y una distancia igual del mismo en
1
ambas extremidades, determinando su circunferencia y
así veremos si está aumentada o disminuida.
EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES:
INSPECCION: Se observará en conjunto y por
separado, analizando si hay aumento de volumen,
pérdida de las depresiones normales, atrofia de los
músculos pariarticulares, nódulos. Además se observará
la forma, tamaño, postura, grado de extensión, flexión o
desviación articular, características de la marcha y
características se la piel en las zonas articulares. Por
último hay que ver las extremidades y constatar
alteraciones como várices, microvárices, ver los
espacios interdigitales, las uñas, lesiones, simetría y
proporcionalidad, constitución muscular, cicatrices, si
realizan los movimientos articulares (todo esto es
común para los miembros superiores e inferiores).
PALPACIÓN: notaremos si hay aumento o
disminución de la temperatura. Después
comprobaremos si hay alteraciones de las partes óseas o
blandas cercanas a las articulación. Posteriormente se
realizan movimientos de flexión, extensión, abducción,
rotación externa, rotación interna y circunducción para
determinar limitación de los movimientos y la
estabilidad articular de cada articulación. Para una
mayor comprensión se explica el examen (exploración)
de cada articulación por separado.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO:
Se debe identificar deformidades típicas como el
hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevación
mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo
descender (luxación inferior). Se deben palpar los
puntos de referencia anatómicos como son: clavícula,
acrómion, apófisis caracoidea, cabeza humeral, espina
de la escápula, puntas de la escápula y contornos
musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular.
ARTICULACIÓN DEL CODO:
Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos
como son: epitróclea, epicóndilo, olécranon, cabeza del
radio y contornos musculares.cuando el codo está
flexionado en un ángulo de 90 grados, el olécranon, la
epitróclea y el epicóndilo forman un triángulo isósceles
denominado triángulo de Nelaton o de Huéter, si el codo
está extendido estas mismas estructuras conforman una
línea horizontal denominada línea de Malgaingne. Se
debe comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA:
Se deben identificar deformidades típicas como mano
en dorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de
Colles), mano en azadón (fractura de smith). Se deben
palpar los puntos de referencia anatómicas como son:
apófisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e
hipotenar, tabaquera anatómica y los contornos de los
tendones y músculos. Se debe comprobar la estabilidad
articular.
ARTICULACIÓN DE LA MANO:
Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos
como son: contornos óseos, articulares, tendinosos y
musculares, pliegues cutáneos palmares. Se debe
comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIÓN DE LA CADERA:
Se deben palpar los puntos de referencias anatómicos
como son: espina iliaca anterosuperior, pliegues glúteos,
relieves musculares y trocánter mayor. Se emplean
pruebas especiales como:
PRUEBA DE THOMAS: paciente en decúbito supino
sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la
pelvis y la pierna sobre el muslo del lado sano para
corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en
aducción). Hay contractura en flexión de la cadera
afectada con flexión del muslo mayor de 30 grados del
lado afectado que indica positividad.
PRUEBE DE “FABERE”PATRICK: paciente en
decúbito supino con flexión del muslo sobre la pelvis,
abducción y rotación externa que se hace cruzando la
pierna de modo que el maleolo del peroné quede un
poco más arriba de la rótula del otro lado. Es positiva si
hay dolor en la articulación coxofemoral.
PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en
posición monopédica (apoyado en un solo pie) sobre el
lado afectado. Se observa que la pelvis del lado sano
bascula hacia ese lado al ser los músculos abductores y
glúteos incapaces de fijarla.
ARICULACION DE LA RODILLA:
Se debe palpar los puntos de referencia anatómicos
como son: cóndilos femorales y tibiales, pafela,
tuberosidad anterior de la tibia, tendón del cuadriceps
femoral, tendón rotuliano y losa poplítea. Para ello se
emplean pruebas especiales como:
PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decúbito
supino, se coloca una mano en la interlínea articular y
otra en la región supramaleolar del miembro al explorar.
Se realizan movimientos de rotación externa y
abducción (menisco interno) o rotación interna y
aducción (menisco externo), los cuales se repiten varias
veces en 3 posiciones diferentes: pierna y músculos
flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla
flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesión
1
de los meniscos si se aprecia un chasquido o resalto
doloroso en la mano que palpa la interlínea articular.
PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE
PESO: Paciente en bipedestación con el pie fijo en el
piso, apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea
explorar el menisco externo la pierna se coloca en
rotación interna y se flexiona la rodilla con discreta
aducción de la pierna, para el menisco interno se realiza
lo contrario. Indica lesión del menisco si hay chasquido
o dolor articular.
PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON
ROTACIÓN: Se indica realizar una cuclilla profunda,
luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en
rotación externa e interna alternadamente. Indica lesión
de menisco si hay dolor o imposibilidad para ejecutar la
acción.
PRUEBA DE APLEY: Paciente en decúbito ventral
con las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja
hacia abajo la pierna y el pie en tanto se rota hacia
adentro o hacia fuera (en dependencia del menisco que
se desee explorar). Indica lesión de los mismos su hay
dolor o chasquido típico.
PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se
busca dolor con la rodilla extendida, en abducción
forzada para el menisco externo y aducción forzada para
el menisco interno.
PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se
busca dolor con la rodilla extendida, por presión en
hiperextensión de la misma.
PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor
con la rodilla en máxima flexión forzada.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O
ABDUCCION FORZADA: Paciente en decúbito
supino se lleva la rodilla en valgus o abducción forzada:
primero en exención donde si es positiva indica lesión
de los ligamentos cruzados y del compartimiento
articular, y luego en flexión de 30 grados donde si es
positiva indica lesión del plano capsuloligamentoso
interno.
PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION
FORZADA: Es inversa a la prueba anterior, donde si es
positiva en flexión de 30 grados. Indica desgarro del
ligamento lateral externo o ruptura del músculo
poplíteo.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en
decúbito supino, caderas flexionadas a 45 grados y las
rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a
la mesa, en tanto se colocan las manos detrás de la parte
proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia
delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se
coloca en la misma posición anterior, pero la fuerza
aplicada sobre el extremo proximal de la tibia hacia
atrás. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR
DE SLOCUM: Paciente en posición similar a las
anteriores, pero colocando la tibia primero en rotación
externa de 15 grados y luego en rotación interna de 30
grados, aplicando en ambos casos una fuerza firme
hacia delante sobre el extremo proximal de la tibia. Es
positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e
indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decúbito
supino, rodilla en flexión de l0 a l5 grados, el pie y el
pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia delante
al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica
lesión de los ligamentos cruzados. Es una variante de
las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que
no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados.
PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIÓN
EXTERNA: Paciente en decúbito supino, se levantan
simultáneamente ambos miembros por el primer dedo
del pie. Es positiva si hay subluxación de la rodilla con
recurvatum y rotación externa e indica lesión de los
ligamentos cruzados o de la cápsula posterior.
PRUEBA DE ROTACIÓN EN FLEXION: Esta se
inicia desde la posición final de la prueba anterior, se
flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se
reduzca la subluxación, se puede aplicar además una
fuerza ligera en valgus y hacia delante.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE:
Se debe identificar las deformidades más frecuentes:
a) PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el
interior.
b) PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia
el exterior.
c) PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los
arcos plantares longitudinales y transversos.
d) PIE Plano: pérdida de los arcos plantares,
longitudinales y transverso.
e) PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el talón.
1
f) PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta..
g) COMBINACIONES: Pie varoequino y pie
calcáneovalgus.
h) HALLUX VALGUS: Desviación del dedo gordo
del pie hacia fuera con desviación del primer
metatarsiano hacia la línea media o cara interna
(juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy
apretados, punteras finas y en descenso de la bóveda
plantar de antigua fecha.
i) GENUS VALGUS: Las rodillas están desviadas
hacia la línea media.
j) GENUS VARUS: Las rodillas están desviadas
hacia afuera .
Se deben palpar los puntos de referencias anatómicos
como son:
a) Maleolo, tibia y peroneo .
b) Relieves tendinosos.
c) Los 3 puntos de apoyo plantares o trípode de haller
(tuberosidad del calcáneo, cabeza de primer y
quinto metatarsianos.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar
el retropié en supinación, mientras que con la otra mano
se estabiliza la región supramaleolar, con el tobillo en
tres posiciones; en flexión dorsal, en ángulo recto y en
flexión plantar. Si es positiva indica lesión del
ligamento lateral externo.
PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se
estabiliza con una mano la región supramaleolar y con
la otra se imprimen movimientos laterales o retropié. En
caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia
un desplazamiento del astrágalo dentro de ella.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL
TOBILLO: con el tobillo en posición de equino de 10
grados, se le aplica al talón una fuerza hacia delante. Si
es positiva hay un desplazamiento del astrágalo e indica
lesión del ligamento lateral externo.
ARTICULACIÓN DE LA COLUMNA
VERTEBRAL:
Se deben identificar las deformidades típicas en los
planos antero posterior y lateral, las cuales fueron
comentadas en la inspección de las articulaciones. Se
deben palpar los puntos de referencia anatómicos como
son: apófisis espinosa, puntas u espinas de las
escápulas, espinas iliacas, sínfisis del pubis, costillas,
pliegues interglúteos, cara interna de los brazos y los
relieves musculares. Se emplean pruebas especiales
como:
PRUEBA DE COMPRESIÓN LONGITUDINAL
DE LA CABEZA: aplicación de una fuerza sobre la
cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en
diferentes posiciones como flexión, extensión, rotación
e inclinación lateral. Es positiva si refiere dolor en la
región cervical.
PRUEBA DE TRACCIÓN LONGITUDINAL DE
LA CABEZA: se realiza una maniobra en sentido
opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la
tracción vertical se confirma la lesión anterior.
PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que
se flexione hacia delante y se toque la punta de los pies.
Se considera positiva si el mismo flexiona las rodillas y
se provoca dolor si intentamos corregir dicha posición.
PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o
en una silla. Se le realiza flexión de la cabeza para
provocar dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor.
PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o
en una silla, se le realiza flexión de la cabeza y se
levantan ambas piernas alternativamente. Si refiere
dolor lumbar es positiva.
PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las
piernas extendidas de espalda al examinador, se indica
que se flexione hacia delante y se toque los pies.
Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan
estas en extensión una a una y producen dolor que
puede ser lumbosacro, sacro ilíaco o por trastornos
glúteos. Se fundamentan en la movilización lumbosacra
y en la distensión del ciático al efectuar la prueba. El
dolor es lumbar.
PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la región
lumbosacra con el puño cerrado, habrá dolor en el lado
afectado.
PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se
le indica que extienda ambos miembros inferiores a la
vez. Si hay citalgia es incapaz de hacerlo.
PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa,
se le ordena cruzar alternativamente las piernas y
flexionar el tronco, manteniendo los brazos cruzados
por delante del tórax. Si hay dolor es positivo de
lumbalgia.
PRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decúbito
supino, se le coloca una mano al nivel de la región
lumbosacra y la otra debajo de los talones, se elevan
ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que
normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay
dolor antes de que la mano sienta que se mueva la
articulación lumbosacra, la patología es la articulación
1
sacro ilíaca. Si hay dolor después de sentirse mover la
articulación lumbosacra, entonces la patología es a ese
nivel.
PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decúbito
supino con las rodillas en extensión. Tratamos de
flexionar el miembro inferior sobre el tronco (flexión
del muslo sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo
cual distiende el ciático, considerándose positiva si hay
dolor e indica citalgia.
PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decúbito
supino, le realizamos la prueba de lassegue y cuando
aparece el dolor se disminuye el ángulo ligeramente
hasta que desaparezca la sensación dolorosa, se realiza
dorsiflexión del pie y es positiva si reaparece la
sensación dolorosa. Esta maniobra corrobora la de
lassegue.
PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado.
Se lleva en flexión pasiva la cabeza contra el esternón
con las piernas en extensión. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica citalgia radicular.
PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en
decúbito supino o de pie sin almohada, se coloca una
mano sobre el esternón y la otra en el occipucio,
entonces lenta y progresivamente se va forzando la
flexión de la cabeza contra el esternón. Esta posición
tira del ligamento vertebral posterior y del interespinoso
hasta que llega a la vértebra lesionada donde produce
dolor ese nivel.
PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decúbito
supino con miembro inferior en ángulo de 90 grados, se
realiza flexión de cadera y rodilla, abducción y rotación
externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del
fémur contra la parte anterior de la cápsula y causa
dolor. Es positiva en la lesión de la coxofemoral, sacro
iliaca o espasmo del psoas iliaco.
PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decúbito
supino en el borde de la mesa, con sus manos sujeta la
rodilla flexionada contra el abdomen, esa actitud
mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la
mesa, el otro miembro se hiperextiende fuera de la
mesa. Es positiva cuando hay dolor a la movilización de
la articulación sacro iliaca.
PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la
prueba anterior, pero el paciente se coloca en decúbito
lateral, y se hiperextiende la pierna máas alejada del
plano de la mesa.
PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA
REGION GLUTEA: paciente en decúbito prono, se
flexiona la pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el
talón toque los glúteos, lo que moviliza la columna
lumbar. Es positiva si el dolor es a nivel de la
articulación lumbosacra.
PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decúbito prono
con la rodilla flexionada a 90 grados, se toma por los
tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica lesión a ese nivel.
PRUEBA DE OBER: paciente en decúbito lateral, la
pierna de abajo flexionada y la de arriba también, la
cual se lleva a abducción máxima, luego se extiende la
rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se
considera negativa. Si la pierna se mantiene un tiempo
en esa posición por contractura o retracción del músculo
tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo
palpar con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha
contractura.
PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES:
se le indica al paciente que se pare en punta de pies y se
deja caer sobre los talones con las rodillas extendidas.
En pacientes poco adoloridos se les indica que realice
un pequeño salto y que caigan sobre los talones con las
rodillas extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro
o irradiado a todo el miembro inferior (citalgia).
PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO:
se le indica al paciente que realice una marcha con
pasos largos, lo que produce caída del pie sobre los
talones con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor
lumbosacro.
PRUEBA DE COMPRESIÓN DE LAS CRESTAS
ILIACAS: se comprimen lateralmente ambas crestas
iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se
produce dolor.
PRUEBA DE DISTRACCIÓN DE LA PELVIS: se
aplica una fuerza sobre ambas crestas iliacas tratando de
abrirlas. Si hay lesión de la pelvis se produce dolor.
PRUEBA DE ALTERACIÓN: el paciente parado
sobre sus pies, se le indica que realice movimientos
laterales a derecha e izquierda para determinar
limitación en ese sentido.
PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado
al que se le indica que rote la cabeza hacia el lado
afectado y hacia arriba,, mientras realiza una inspiración
profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso
1
radial. La ausencia o alteración del pulso indica
obstrucción de la arteria subclavia.
SISTEMA RESPIRATORIO.
EXPLORACIÓN DE LA NARIZ, FOSAS
NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS.
INSPECCION: Se deben localizar traumatismos,
deformaciones congénitas o del desarrollo, alteraciones,
trayectos fistulosos, presencia de los pliegues
nasogeniano y nasolabial, parálisis o paresias del VII
par craneal, desplazamientos del lóbulo de la nariz,
flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones
nasales y sus características.
PALPACIÓN: Se debe buscar información sobre el
revestimiento cutaneomuscular y óseo de la región de la
pirámide nasal y las paredes de los senos accesibles
(frontal y maxilar), buscar fracturas, inflamaciones,
crepitaciones, hundimiento y sensibilidades de la zona.
RINOSCOPIA ANTERIOR.
Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al
médico, auxiliado por una fuente de luz y un espéculo
nasal, en ocasiones basta con deprimir la punta de la
nariz para aumentar el diámetro de los orificios
narinarios, se deben buscar en la misma desviaciones
del tabique, tumoraciones del tabique (hematomas,
abscesos, etc), áreas sangrantes, si hay secreciones y el
lugar de origen de las mismas. En casos de dudas se
debe consultar con un especialista en
0torrinolaringología.
RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO
NASOFARINGEO, DIAFONOSCOPIA, PUNCION
Y CARACTERIZACION DE LOS SENOS
PARANASALES.
Estos medios de diagnostico si no se saben realizar bien
deben ser hechos por el especialista en
otorrinolaringología.
EXPLORACION DE LA LARINGE.
INSPECCION: Mediante la misma se pueden constatar
adenopatías, tiraje supraexternar, trayectos fistulosos,
cicatrices cervicales, circulación colateral,
tumoraciones, diseña inspiratoria, etc.
PALPACIÓN: Se debe investigar en la movilidad
normal de la laringe, fijación por adherencias
patológicas, efisema subcutáneo, fracturas
cartilaginosas, dolor, se comprueba el craqueo laríngeo
o Signo de Moure tomando el cartílago tiroideo con los
dedos índices y pulgar rechazándolos contra la columna
vertebral y simultáneamente imprimiéndole
movimientos laterales, este signo no se escucha si hay
edema de la pared posterior de la laringe, se debe
localizar además si existe pulsación laríngea, etc.
LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA.
Si no se saben realizar correctamente, deben ser
utilizadas solo por el especialista en
otorrinolaringología.
EXPLORACION DEL TORAX.
Ver Examen Físico Regional completo.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
INSPECCION.
ESTATICA. Se observará el estado nutricional, la
coloración de los abonbamientos y depresiones de la
región del precordio, deformidades relacionadas como
cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos
hipocráticos o en palillos de tambor, uñas en vidrio de
reloj, se deben buscar además masas pulsátiles,
anomalías de partes blandas como ginecomastia,
politelia o pezones supernumerarios, circulación venosa
colateral, dilatación de las arterias superficiales, etc.
DINAMICA: Observamos el choque de la punta , su
situación normal es en V espacio intercostal izquierdo
en los adultos IV espacio intercostal izquierdo en los
niños y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos,
todos sobre la línea media clavicular, aunque puede
sufrir variaciones fisiológicas de acuerdo a la
constitución, la presión intraabdominal y la posición
del paciente. Además debemos buscar la presencia
visible o no del latido epigástrico, latidos de las arterias
del cuello, latido de la arteria pulmonar en el ll espacio
intercostal izquierdo, latidos de los ll-lll espacios
intercostales derechos por aneurisma de la aorta
ascendente, etc.
PALPACIÓN: Se realiza aplicando la mano en forma
plana, abarcando primero el precordio y la punta
después la región xifoidea y sus cercanías, y por último
la base a ambos lados del esternón, colocando la mano
transversalmente y palpando el segmento superior del
esternón y las partes adyacentes a los lados del tórax.
Para precisar determinados fenómenos y sobre todo para
localizar su extensión se palpa posteriormente con la
yema de los dedos. Esto debe realizarse con el paciente
en diferentes posiciones como: sentado, en decúbito
lateral izquierdo R(posición de Pachón), sentado con
ligera inclinación a la izquierda. Mediante la palpación
podemos constatar.
 Sensibilidad dolorosa de la región precordial.
 Choque de la punta el cual es mejor palpable en la
posición de Pachón , donde puede llegar hasta la
línea axilar anterior o media.
 Vibraciones valvulares sistólicas o diastólicas.
1
  Thrill (manifestación táctil del soplo cardíaco), el
cual puede ser sistólico, diastólico o sistodiastólico.
 Ritmo de galope diastólico.
 Roce o frémito pericárdico.
 Pulsos periféricos (ver sistema arterial periférico).
AUSCULTACIÓN: Se realiza en toda la región
precordial, en la base del cuello, por encima de la orquilla
del esternón, por encima de la clavícula y en la región
epigástrica, especialmente la región comprendida por
debajo del borde costal izquierdo cerca del apéndice
xifoides y en las regiones axilares, por último se realiza en
los 5 focos de auscultación, en el siguiente orden.
TRICUSPIDEO: Porción interior del esternón,
aproximadamente a la altura de la V articulación
condroesternal izquierda.
MITRAL: Exactamente en la punta del corazón donde se
visualiza y palpa el latido del choque de la punta. En caso
de que este estuviera ausente, se busca el foco en el V
espacio intercostal izquierdo sobre la línea media
clavicular.
PULMONAR: En el 11 espacio intercostal izquierdo, al
lado del borde izquierdo del esternón.
AORTICO: En el espacio intercostal derecho, al lado del
borde derecho del esternón.
ACCESORIO O DE ERB: línea imaginaria desde el
foco aórtico hasta el mitral donde se corta con el borde
izquierdo del esternón. Debajo del foco pulmonar.
Mediante la misma podemos identificar los siguientes
elementos:
-Los ruidos cardíacos y sus modificaciones en cuanto a su
intensidad, el timbre y el ritmo (bradicardia, taquicardia y
arritmias).
-Desdoblamiento de los ruidos cardíacos.
-Chasquidos valvulares sistólicos y diastólicos.
-Ritmo de galope o ritmo a 3 tiempos, excepcionalmente a
4.
-Frotes o soplos pericárdicos, los cuales se auscultan en el
precordio, cerca de la base del corazón, no se modifican,
no se irradian, aumentan su intensidad al inclinar el
cuerpo hacia delante, por expiración forzada o al hacer
presión con el estetoscopio.
Soplos extracardíacos como:
*rumor venoso de las venas del cuello.
*soplo en la glándula tiroides.
*soplos epigástricos.
*soplos arteriales por compresión de las mismas,
generalmente las de gran calibre (doble soplo crural de
Durozlez).
Soplos cardíacos y sus características:
*intensidad: esta consta de 6 grados:
I/VI: muy débil, generalmente no es audible.
II/VI: débil, es algo más audible que el primero (soplo
del internista).
III/VI: moderado, es bien audible (soplo del
estudiante).
IV/VI: intenso, es muy audible, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el dorso de la
mano; se puede acompañar de thrill.
V/VI: muy intenso, constituye un gran soplo y
siempre produce thrill, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el puño
cerrado.
VI/VI: de intensidad máxima, se puede auscultar
alejando el estetoscopio de la pared costal y en
ocasiones sin necesidad del mismo.
*tono: este puede variar desde tonos graves hasta tonos
agudos.
*timbre: puede tener sus variaciones y originar algunos
tipos característicos como suave o aspirativo, rasposo o
áspero, en quimbarda o metálico, etc.
*momento del ciclo cardíaco en que se produce:
sistólico, diastólico, sistodiastólico.
*duración: esta presenta una clasificación teniendo en
cuenta la duración:
-Holosistólico u holodiastólico: cuando dura todo el
período de sístole o diástole.
-Merosistólico o merodiastólico: cuando es audible en
parte de la sístole o diástole.
-Protosistólico o protodiastólico: es audible al inicio de
cada tiempo.
-Telesistólico o telediastólico: es audible al final de
cada tiempo.
*Foco donde se escuchan con mayor intensidad: de la
punta o
apexianos.
-De la base.
-Del apéndice xifoides.
-Del mesocordio.
-De algún foco específico.
*Irradiación o propagación: hacia el hueco axilar
generalmente los soplos de la punta.
-Hacia el cuello generalmente los soplos de la base.
-Hacia el epigastrio generalmente los soplos de la punta.
-Hacia otros lugares más específicos.
*Si sufren modificaciones por los cambios de posición,
por la respiración o por el esfuerzo físico.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
2
INSPECCION: observamos las características que
presenta la piel del paciente:
a) Cambios de coloración: rubicundez, cianosis,
palidez.
b) Cambios sudorales: hiperhidrosis, anhidrosis.
c) Cambios tróficos: uñas, vellos, edema.
d) Lesiones: manchas rosadas, cicatrices, flictenas,
gangrena.
e) Extravasaciones: hemorragias: hematomas,
petequias, púrpuras hemorrágicas, equímosis, etc.
f) Epidermofitosis: de cualquier tipo.
g) Nódulos.
h) Circulación colateral.
PALPACION: la haremos para comprobar:
a) Tirantez de la piel, adelgazamiento del tejido celular
subcutáneo.
b) Nódulos.
c) Flebitis.
d) Frialdad o calor. Simétrico, bilateral, unilateral,
áreas locales o diseminadas.
e) Adenopatías. Ver examen físico del sistema
hemolinfopoyético.
EXPLORACION DEL SISTEMA ARTERIAL
PERIFERICO:
Aquí solamente tomamos los pulsos para valorar y
comparar su frecuencia, ritmo y amplitud. En cuanto al
primer parámetro tenemos:
a) Bradicardia extrema o severa: menos de 30 por
minuto.
b) Bradicardia moderada: 30 –50 por minuto.
c) Bradicardia leve: entre 50 –60 por minuto.
d) Pulso normal: entre 60 – 90 por minuto.
e) Taquicardia leve: entre 90 – 100 por minuto.
f) Taquicardia moderada: entre 100 – 130 por minuto.
g) Taquicardia extrema o severa: menos de 170 por
minutos.
En cuanto a los 2 restantes parámetros tenemos que el
pulso tiene múltiples variantes como:
CLASIFICACION T. A. SISTOLICA
Normal
Normal alta
Hipertensión: *estadio I (discreta)
*estadio II (moderada)
*estadio III (severa)
*estadio IV (muy severa) menos de 6 = 210
EXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO
PERIFERICO:
h) Pulso céler: cuando este es de gran amplitud pero
de poca duración.
i) Pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero
más duradero.
j) Pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud,
apenas perceptible.
Entre los pulsos que debemos localizar tenemos:
k) Pulso temporal: en la región de la sien, por encima
del arco cigomático.
l) Pulso carotídeo: en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, por debajo del ángulo de la
mandíbula.
m) Pulso humeral o braquial: en la cara anterior del
tercio medio del brazo, entre los músculos bíceps
braquial y braquial.
n) Pulso radial: por delante o sobre el proceso estiloide
del radio.
o) Pulso cubital: en el tercio distal del antebrazo, en el
surco ulnar.
p) Pulso femoral: en el pliegue inguinal, por debajo del
ligamento inguinal. Si es saltón generalmente indica
una persistencia del conducto arterioso; si está
disminuido o débil puede ser por coartación de la
aorta o por cualquier cuadro de hipovolemia.
q) Pulso poplíteo: en el hueco poplíteo por fuera del
tendón del músculo homónimo.
r) Pulso tibial posterior: en la cara posterior del
maleolo tibial, donde se arquea la arteria tibial.
s) Pulso pedio: en el dorso del pie, en el ángulo que
forma la intersección de los tendones extensores de
los primeros y segundos dedos.
Además es necesario investigar la Tensión Arterial, la
cual debe ser medida sistólica y diastólica en los 4
miembros. Generalmente nos guiamos por los valores
que arroja la medición de la misma en el miembro
superior derecho, considerando los valores del miembro
superior izquierdo con 10 cifras menos y los valores de
ambos miembros inferiores con 10 cifras más elevadas.
Atendiendo a sus valores numéricos, tenemos
T. A. DIASTOLICA
más de 130 menos de 85
130 – 139 85 – 89
140 – 159 90 – 99
160 – 179 100 – 109
180 – 209 110 – 119
menos de 6 =120
DETRMINACION DE VARICES PRIMARIAS
POR DEBILIDAD DE LA PARED VENOSA O
POR INSUFICIENCIAS VALVULARES:
2
PRUEBA DE RIVLIN: Paciente acostado, elevar la
extremidad por encima de la horizontal para vaciar de
sangre el sistema venoso periférico y ordenar al paciente
ponerse de pie y anotar el tiempo que demoran las
venas en llenarse. El resultado será:
*Si demoran más de 30 segundos son várices por
debilidad de la pared vascular.
*Si demoran menos de 30 segundos son várices por
insuficiencia vascular.
EXPLORACION DEL CAYADO DE LA VENA
SAFENA INTERNA:
PRUEBA DE ADAMS: colocar el pulpejo de los
dedos índice y medio a 2 cm. Por debajo de la arcada
crural y a 1 cm. Por dentro del latido de la arteria
femoral. Mandar al paciente a toser para aumentar la
presión intraabdominal. Es positivo si se percibe un
thrill.
DETERMINACION DE UNA INSUFICIENCIA
DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA
O DE LAS VENAS COMUNICANTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG: Paciente en
decúbito supino. Se eleva la extremidad afectada hasta
que las venas se encuentren vacías (se puede completar
con la exploración manual), luego se coloca una
ligadura en la raíz del muslo y se ordena al paciente
pararse. El resultado puede ser:
Nula: Al retirarse la compresión no se observa
compresión y las venas varicosas se llenan desde el pie
hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 segundos.
Positiva: Al retirar la compresión las venas calapsadas
se llenan bruscamente desde arriba abajo por
insuficiencia del arco de la safena interna.
Doble: Las venas calapsadas se llenan antes de retirar la
compresión y aumentan al retirar la misma por
insuficiencia del callado de safena interna y de las
comunicantes .
Negativa: Las venas calapsadas se llenan al retirar la
compresión; pero luego de retirada no se modifica él
llene venoso El callado es suficientes pero las venas
comunicantes son insuficientes.
LOCALIZACION DE LAS VENAS
COMUNICANTES INSUFICIENTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG
FRACCIONADAS: Pacientes en Decúbito supino y
luego de vaciar las venas, aplicar dos o tres ligaduras a
distintos niveles del miembro se ordena al paciente
pararse y se observan cuales segmentos venosos se
llenan, ya que las insuficiencias de las venas
comunicantes se observan por la ingurgitacion de las
venas al ponerse de pie el paciente.
PRUEBA DE OSCHNER Y MAHORNER: Previo
vaciamiento venoso se coloca una banda elástica en la
raíz del miembro y se ordena al paciente caminar. El
resultado puede ser:
-Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema
venoso profundo es permiable, las venas varicosas
permanecen colapsada.
-Si las venas comunicantes son insuficientes las venas
valicasas se ingurgitaran con el esfuerzo de la marcha.
-Si vamos descendiendo la ligadura llegara un punto por
debajo del cual la vena permanecería colapsada, ya que
la comunicante PRUEBA DE PRATT: Se hace
vaciamiento venoso por medio de la elevación de la
extremidad y aplicación de un vendaje elástico hasta la
parte media del muslo, se realiza también compresión
elástica en la raíz del muslo. Con el paciente de pie, se
retira desde arriba hacia abajo conservando la ligadura
del muslo. El punto de localización de la vena
comunicante insuficiente se conocerá por el llene
brusco de algún paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elástico.
DETERMINACION DE LA
CORRESPONDENCIA DE LA INSUFICIENCIA
VALVULAR CON LA SAFENA INTERNA O LA
SAFENA EXTERNA:
PRUEBA DE HAYERDALE-ANDERSON: Con la
pierna elevada se coloca un torniquete de goma bien
alto alrededor del muslo, o los dedos del examinador
son aplicados a nivel del cayado de la safena interna en
el sitio de su desembocadura en la femoral, al mismo
tiempo, la vena safena externa es ocluida por presión
digital en el punto en que ella desemboca en la vena
polítea, entonces, se invita al paciente a ponerse de pie
con las citadas mantenidas. El resultado puede ser:
*Si las venas varicosas son el resultado de una
insuficiencia de las venas comunicantes, estas se
llenarán a pesar de la oclusión aplicada en las venas
safena interna y externa y externa.
-Si las venas varicosas permanecen vacias, entonces el
defecto se encuentra en una o en ambas de las venas
superficiales.
El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presión
aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es retirado
y entonces podemos concluir.
*Si las venas varicosas aun permanecen vacias, la vena
safena interna es suficiente.
2
-Si las venas varicosas se llenan, la vena safena interna
es la fuente del flujo retrógrado de la sangre.
-Si las venas varicosas permanecen después de quitar el
torniquete, pero se llenan inmediatamente después de
quitar la presión aplicada a la vena safena externa,
solo este último vaso es el insuficiente.
INFORMACION ACERCA DE LA
PERMEABILIDAD O NO DEL SISTEMA
VENOSO PROFUNDO:
PRUEBA DE PERTHES: Estando el paciente de pie,
se le coloca una compresión elástica en el muslo (de
manera que interrumpa la circulación venosa
superficial y no la profunda) y se le ordena que camine.
Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede
concluir que :
-El sistema venoso profundo es permeable.
-Las venas comunicantes son suficientes.
-Las dilataciones varicosas del sistema venoso
superficial no cumplen una función útil, por lo tanto su
resección o ligadura será de beneficio para la
circulación venosa del miembro.
PRUEBA DE OSCHNER: Se vacian las venas por
elevación, se coloca un vendaje elástico desde el pie
hasta el muslo y se le ordena el paciente caminar
durante l5 ó 30 minutos. El resultado puede ser:
*Si aparecen dolores y calambres en las piernas, existe
obstrucción del sistema venoso profundo. Las
superficiales no podrán ser resecadas, ya que ellas
cumplen una función supletoria.
-Si el paciente experimenta molestias o, por el contrario,
se alivia, el sistema venoso profundo estará permeable y
deberán ser tratadas las varices superficiales.
DETERMINACION DE LA TROMBOSIS DE LAS
VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA:
SIGNO DE HOMANS: Consiste en levantar la pierna
del paciente con una mano y realizar la dorsiflexión
forzada del pie. Si las venas profundas del
compartimiento posterior de la pierna están
trombosadas, las estructuras vecinas presionarán los
nervios inmediatos produciendo un dolor localizado.
SIGNO DE NEUHOFF. Manteniendo al paciente
acostado en la cama, apoyado sobre los talones,
flexionadas las rodillas y relajados los músculos de la
pierna, la comprobación de un empastamiento,
infiltración o sensibilidad al nivel de los gemelos, es
considerada como un signo positivo de trombosis
venosa. Este hallazgo puede existir en la trombosis
venosa cuando el signo de Homans es negativo.
SIGNO DE ROSENTHAL. Se realiza una extensión
pasiva del pie a 45 grados o menos, y si ello no provoca
dolor entonces se hace la flexión plantar de los dedos, si
el signo es positivo s4e debe pensar en una trombosis de
la vena tibial anterior
EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO
PERIFERICO:
Se debe explorar la presencia de linfangitis, celulitis o
edemas, además de todo el exámen del bazo y los
ganglios.
SISTEMA DIGESTIVO
EXPLORACION DE LOS LABIOS:
LABIOS: Ver si hay aumento de volumen y la causa,
acromegalia, traumatismo ,picadura de insectos, acné,
queilitis actíinica, tumoraciones, chancro, leporinou
otras deformidades, cicatrices, queloides coloración
(cianosis, ribicundez, manchas hiperpigmentadas.),
placas, erupciones labiales, etc.
EXPLORACION DE LAS COMISURAS
LABIALES:
COMISURAS LABIALES: 0bservar si hay perieches
(boquera o quelliquis angular), si están agrietados
(rajados), si son simétricos si hay desviaciones, etc.
EXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL
CAVIDAD BUCAL: Esta constituida por la mucosa
yucal, la lengua con todas sus variedades, los dientes, la
encía, el paladar, las glándulas salivales y la orataringe:
MUCOSA YUGAL: Observar si hay presencia de
estomatitis, aftas, manchas de koplink, muget,
coloración, gingivitis, etc.
LENGUA: Al realizar el examen físico de la lengua
debemos decir sus características (normoglosia,
macroglosia o leucoplasia) y de ser la misma patológica.
Especificar el tipo.
NORMOGLOSIA: Es la lengua normal.
MACROGLOSIA: Es la lengua que presenta un
tamaño superior al normal. Ej. Cretinismo
Hipotiroideo,Mixedema,Acromegalia, Amiloidosis
Primaria, Carcinoma lingual.
MICROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamaño
inferior al normal.
LEUCOPLASIA: Es la presencia de una placa
prominente, nacarada, de color blanquecino. Se ve en
pacientes con hábitos de tabaquismo y alcoholismo, así
como también en la sífilis y ciertos tumores malignos.
2

SABURRAL: Es la acumulación de las papilas
filiformes las células epiteliales, las bacterias y las
partículas alimenticias Esta saburra es blanca o amarilla,
a veces muy marcada (lengua sucia). Ej.Ayunos
patológicos, inmovilidad de la lengua, procesos
dispépticos con hipoclorhidria, éstasis, constipación y
retroperistasis digestiva.:
GEOGRAFICA, GLOSITIS EXFOLIATIVA
MARGINADA O DE MERKEL: En esta las papilas
filiformes desaparecen y hay proliferación e PELAGROSA: Al principio la lengua se torna roja
hipertrofiazonal de las papilasfungiformes, estas
alteraciones forman áreas blanquecinas que alternan con
otras rojizas, en zonas romboidales o circulares. Estas
cambian de aspecto y lugar de un dia para otro y
evolucionan asintomáticas y benignamente. Ej:
Intoxicaciones crónicas, Gastroenteritis crónicas,
Discinesias biliares.
ESCROTAL, FISURAL O CEREBRIFORME: Su
forma semeja a una hoja o la piel del escroto y
enocasiones alas circunvoluciones del cerebro. Posee un
surco profundo central y múltiples surcos oblicuos o
transversales al interior. Es congénita, asintomática y
benigna. Los restos de alimentos acumulados en los
surcos pueden originar glositis.
NEGRA PILOSA O MELANOGLOSIA: Presenta la
base (porción posterior) muy oscura, casi negra y
revestida de pelo fino o cerdas bien identificables. Hay
hipertrofia de las papilas filiformes, que se vuelven
largas y pigmentadas y sufren una transformación
córnea. Su evolución es caprichosa y a veces después de
muchos años, se produce la caída de grandes placas lo
que resulta en una cura espontanea Ej. En acciones
continuadas de agentes irritativos crónicos sobre las
papilas como colorantes, dentífricos o ciertos hongos
(Aspergillus Niger)
SECA O TOSTADA: Se debe a laxerostomía y forma
parte junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las
encías del Síndrome de Deshidratación. Comienza en el
centro y va extendiéndose a toda la superficie en los
extremos.
DESCAMADA O INFRAMACION LINGUAL
DESCAMATIVA SUPERFICIAL: La lengua aparece
lisa, carnosa, con los salientes de las papilas
fungiformes más marcados, es roja como irritada. Es
común a muchos procesos infecciosos. Ej: Fiebre
Tifoidea, Shiguelosis, Necrosis Hepática.
GLOSITIS MEDIA ROMBICA: Se caracteriza por
presentar en el dorso de la lengua una placa de forma
romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de
color rojo ligeramente mamemolada y lisa por la
pérdida de las papilas. Es una anomalía congénita
observada casi exclusivamente en los hombres, no tiene
significación semiológica.
MAGENTA: La lengua es de color púrpura. Presenta
las papilas fungiformes tumefactas y se acompaña de
quellosis. Ej: Procesos carenciales y avitaminosis (vit.
B12 o Ciaconobalamina)
escariata, seca, lisa y dolorosa debido a la inflamación
de las papilas. Ej. Carencia de Acido Nicotínico
BARNIZADA O GLOSITIS DE HUNTER: Es una
lengua depapilada, edematosa, brillante y lisa Ej:
Anemia Perniciosa.
PAGEL: La lengua es roja, lisa, brillante como
barnizada. Ej.: Cinosis Hepática.
APAPILOSIS, AREATA (HENNING): La lengua
presenta pequeñas erosiones de forma ovalada y color
rojo, que están situadas en la parte posterior al nivel de
la línea media, y que se deben a la desaparición de las
papilas queratinizadas. Ej. Ulcera Gastroduodena.
DIENTES: Ver si hay sepsis oral, si faltan piezas si
están cariadas, obturadas, colocación de los dientes,
anomalías dentarias (dientes de Hutchinson), prótesis
dental, etc.
ENCIAS: Ver si hay gingivitis, estomalías, manchas,
inflamación.
PALADAR: Ver si hay tumoraciones, si es hendido u
ojival y la coloración que tiene
GLANDULAS SALIVALES: Ver si presentan
tumoraciones, hipertrofias, abcesos, siaforrea,
xerostomía, hemosialemesis u otra alteración.
OROFARINGE: Paciente sentado erecto, la orofaringe
puede ser visible sin ayuda de ningún instrumento o es
necesario utilizar un depresor de lengua, el cual se
apoya sobre la parte anterior de la lengua, sin tocar la V
lingual. Se ordena al paciente emitir la letra A .Se
examina el arco del velo del paladar, la úvula si es
simétrica, sise moviliza, su coloración, tumoraciones,
los arcos palatinos, los pilares anterior y posterior, las
amígdalas o tonsllas palatinasa, buscando hipertrofia,
atrofia, supuraciones y sus características criptas,
ulceraciones, vesículas, pseudomenbranas,
tumoraciones , abcesos periamigdalinos) no se
2
recomienda la expresión de las amigdalias para evitar
las diseminaciones infecciosas si se sospecha una sepsis
amigdalina.
EXPLORACION DEL ABDOMEN:
ABDOMEN: Ver examen físico regional.
ABDOMEN COMO CONTINENTE: Ver examen
físico regional.
ABDOMEN COMO CONTENIDO: Apreciar si
existe visceromegalia y describir sus características
como son: borde superior e inferior, tamaño, superficie,
sensibilidad dolorosa, etc., Además debemos localizar
diferentes puntos que reflejan patologías dolorosas del
abdomen. Con esta finalidad empleamos diferentes
maniobras y puntos que se explican mas adelante:
AUSCULTACION: Se ausculta comenzando por la
fosa ilíaca izquierda y siguiendo el recorrido inverso del
colon hasta la fosa ilíaca derecha,
EXPLORACION DEL HIGADO:
MANIOBRA MONOMANUAL: Paciente en decúbito
supino, Se palpa con la mano derecha desde el ombligo
hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el
hígado por debajo del reborde costal derecho,
fundamentalmente en la inspiración
MANIOBRA BIMANUAL DE MATHIEU: Paciente
en decúbito supino. Se procede como si el médico se
fuera a palpar su propio hígado con los dedos índice
unidos en ángulos de 90 grados y profundizando por
debajo del reborde costal, comenzando por el ombligo.
MANIOBRA BIMANUAL DE CHAUFFARD O
DEL PELOTEO: Consiste en el manejo de ambas
manos. La izquierda por detrás, sobre la región lumbar
derecha y la mano derecha por delante, obteniéndose
una impresión de peloteo del hígado a través del riñón
MANIOBRA BIMANUAL DE GILBER: Consta de 2
tiempos: 1er tiempo: Explora el borde anterior del
hígado: consiste. En la captación de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con las manos
hacia arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en
ángulo de 90 grados con la izquierda, tocándose ambas
por sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el
borde superior del hígado, es de uso excepcional
MANIOBRA DE DEVOTO: Igual a la bimanual de
Mathieu, pero con el enfermo .de pie con la finalidad de
proporcional el descenso del órgano y hacer el método
mas sensible .
MANIOBRA DE GLENARD (PALPACION DEL
PULGAR): Consiste en colocar la mano izquierda
abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y
el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde
costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite
la exploración del borde del hígado.
PERCUSION:
DEL HIGADO: Se percute en los planos anterior,
lateral y posterior con el paciente en decúbito supino. El
borde superior del hígado debe estar a nivel del VI
espacio intercostal derecho y la matidez hepática no
debe sobrepasar el reborde costal. Lo contrario indica
hepatomegalia o ptosis hepática. La diferencia entre
ellos radica en que en ambas patologías el reborde
hepático es palpable por debajo del reborde costal pero
en una hepatomegalia el borde superior del hígado se
encuentra bien posicionado en tanto que en una ptosis
hepática, el borde superior se encuentra por debajo del
VI espacio inrtercostal derecho.
EXPLORACION DE LA VESICULA BILIAR:
PUNTO CISTICO: Situado en la intersección entre el
borde externo del músculo recto abdominal derecho y el
reborde costal correspondiente.
MANIOBRA DE PRON: Con los 2 dedos pulgares
formando ángulo recto a nivel del punto cístico,
inspirando el paciente, le hacemos presión hacia
adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la
maniobra de Murphy.
MANIOBRA DE MURPHY: Introducir a modo de
gancho los dedos de la mano derecha debajo del reborde
costal a la altura del punto cístico. Si hay dolor se
considera positiva.
EXPLORACION PARA CONSTATAR LIQUIDO
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
MANIOBRA DE TARRAL: Se realiza percutiendo 2
ó 3 papirotazos con el pulpejo de los dedos de la mano
derecha, golpeando uno de los flancos y palpando el
otro lado para percibir la oleada del líquido ascítico
libre en la cavidad peritoneal. Un auxiliar debe
comprimir el abdomen al nivel de la línea alba para
evitar la transmisión de la onda adiposa. Si se percibe es
positiva de ascitis
EXPLORACION DE LOS PUNTOS DOLOROSO
ABDOMINAL:
MORRIS: Punto situado más o menos a 2 o 3 cm del
ombligo sobre una línea imaginaria trazada desde el
ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha.
Si a la presión provoca dolor es positiva.
2
MONRO: Punto situado en la intersección de la línea
imaginaria del ombligo hasta la espina ilíaca
anterosuperior derecha con el borde externo del
músculo recto abdominal derecho, o el punto medio
entre los puntos de Morris y McBurney. Si a la presión
hay dolor es positiva.
McBURNEY: Punto medio en una línea imaginaria
trazada desde el ombligo hasta la espina ilíaca
anterosuperior derecha. Si hay dolor a la presión
positiva.
LANZ: Punto situado sobre la línea billiaca donde se
cortan los dos tercios izquierdos con el un tercio
derecho de dicha línea. Si a la presión hay dolor se
considera positiva.
PANCREATICO DE DESJARDINS: Punto ubicado a
6 cms del ombligo sobre una línea que une este con la
axila derecha. Corresponde a la desembocadura del
conducto Wirsung en el duodeno.
EXPLORACION DE LAS ASAS INTESTINALES:
MANIOBRA DE ROWSING: Con los nudillos de los
dedos hacer presión a partir de la fosa ilíaca izquierda
siguiendo el sentido inverso del colon. Si hay dolor en
fosa ilíaca derecha es positiva.
MANIOBRA DE BLUMBERG: Ejercer presión con
la mano en la fosa ilíaca derecha y soltarla bruscamente.
Si provoca dolor tanto a la presión como a la
descompresión, se considera positiva.
EXPLORACION DEL ANO Y DEL RECTO:
ANO: Buscamos visualmente la presencia de
hemorroides externa, tumoraciones, fístula,
estrechamiento de la luz, fisuras, sangramiento, huellas
de rascado u otras lesiones.
TACTO RECTAL: El paciente en decúbito supino
con las piernas flexionadas sobre los muslos y los
muslos sobre la pelvis, se introduce el dedo índice en el
ano para explorar las paredes del recto con fines
diagnósticos. Buscamos hemorroides tumoraciones,
fístulas, hemorroides trombosadas, estrechamiento de la
luz, sangramiento y otras lesiones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
EXPLORACION DEL BAZO:
INSPECCION: Mediante la misma observamos las
zonas de hipocondrio y flanco izquierdo, así como la
región periumbilical en busca de abultamientos que
cruzan oblicuamente el abdomen. Se debe buscar
además las características de la piel en dichas regiones,
la presencia de hematomas y otros trastornos
hemorrágicos
PALPACION: Nos permite conocer distintas
características del bazo como son: forma, sensibilidad,
superficie, movilidad, localización, consistencia,
peloteo y escotaduras. De acuerdo al aumento de
tamaño del órgano (esplenomegalia) encontramos
diferentes grados:
a) Grado l: El bazo no es palpable, solo detectable por
ultrasonido.
b) Grado ll: El bazo es discretamente palpable.
c) Grado 111: El bazo es palpable hasta la zona media
del área que se rxtiende desde el reborde costal
izquierdo hasta el ombligo.
d) Grado IV: El bazo es palpable hasta la región del
ombligo.
e) Grado V: El bazo es palpable mas allá del ombligo,
incluso puede ser detectado hasta en la fosa ilíaca
derecha.
Las maniobras más utilizadas son:
PALPACION EN DECUBITO SUPINO: El medico
se coloca a la derecha del paciente. Con la mano
izquierda atrae la pared costal hacia el y con la derecha
va palpando, comenzando desde debajo del reborde
costal izquierdo.
PALPACION EN POSICION DE SCHUSTER:
Paciente en decúbito lateral derecho de la cintura para
abajo, y de la cintura para arriba en una posición
intermedia entre el decúbito supino y el decúbito lateral
derecho, puede estar apoyado sobre varias almohadas.
El pie derecho extendido totalmente y al pie izquierdo
en triple flexión (pie sobre la pierna, pierna sobre el
muslo y muslo sobre la pelvis). Las manos deben
descansar sobre el pecho y por ninguna razón deben
extenderse. En esta posición y mandando al paciente a
respiral, se realiza la palpación de manera similar ala
palpación del decúbito supino.
MANIOBRA DE ENGANCHE: Con el paciente en
posición de Schuster, el médico se coloca a la izquierda
del paciente y con los dedos índices unidos en ángulo de
90 grados comenzando a explorar desde el ombligo
hasta debajo del reborde costal izquierdo.
PERCUSION: Colocamos al paciente en decúbito
lateral derecho. Debe percutirse entre las líneas axilares
media y posterior, de arriba hacia abajo y con mucha
suavidad. entre las costillas VIII y IX se obtiene la
matidez de la unión del tercio superior con los dos
tercios inferiores. A partir de este punto se sigue una
línea descendente paralela al curso de las costillas hasta
encontrar un timpanismo que delimita su polo
anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez no debe
sobrepasar la línea axilar anterior o la línea
costoarticular y por debajo debe distar verticalmente
2
unos 5 cms de esta. Si la matidez del bazo mide mas de
7 cms de altura en la dirección del eje del cuerpo, se
considera una esplenomegalia.
EXPLORACION DE LOS GANGLIOS
LINFATICOS:
INSPECCION: Observar si hay aumento de volumen u
otra alteración en la cabeza, cuello, axilas, miembros
superiores e inferiores que es donde se localizan las
adenopatias. Debemos localizar además la presencia de
lesiones cutáneas , fístulas, etc.
PALPACION:Se realiza para señalar localización,
consistencia, movilidad, sensibilidad y distribución de
las adenopatías o adenomegalias, conocer si se
encuentran aisladas o agrupadas (en paquetes). Los
ganglios que mas comúnmente se exploran son:
EN LA CABEZA:
OCCIPITALES O DE LA NUCA: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados y frente al médico, se
localizan en la región occipital por detrás del proceso
mastoideo del hueso temporal.
RETROAURICULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al médico se localizan
por detrás del pabellón auricular.
PRE-AURICULARES O PAROTIDEOS: Con el
paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al
médico, se localizan por delante del pabellón auricular.
SUBMANDIVULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al médico, se localizan en
el ángulo mandibular por dentro de la rama horizontal
de la mandíbula.
SUBMENTONIANOS: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90grados y de frente al médico, se localizan
por dentro de la región del mentón.
EN EL CUELLO:
CADENA CAROTIDEA: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma para relajar el
músculo esternocleidomastoideo según el lado que se
quiera explorar, se localiza en todo el recorrido de la
arteria carótida externa, en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
CADENA DEL NERVIO ESPINAL: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma
para relajar el músculo esternocleidomastoideo segúnel
lado que se quiere explorar, y se localiza en el borde
posterior de dicho músculo.
SUPRACLAVICULARES: El paciente sentado y el
médico a su espalda, se localizan en la fosa
supraclavicular.
INFRACLAVICULARES: Con el paciente sentado de
frente al médico se localizan por debajo de la clavícula.
EN LAS AXILAS:
ANTERIORES O SUBPECTORALES: Paciente
sentado frente al médico, se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se
introduce por debajo del músculo pectoral, donde
localizaremos las adenopatías.
CENTRALES: El paciente se sienta mirando al frente,
se le indica colocar la mano correspondiente a la axila a
explorar en la cabeza y se le introduce la mano en el
hueco de la axila donde localizamos las adenopatías.
POSTERIORES O ESCAPULARES: El paciente se
sienta mirando al frente y se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza. El
médico se coloca por detrás del paciente y lleva su
mano a la axila y la introduce por debajo del músculo
dorsal ancho hasta localizar las adenopatías.
MIEMBRO SUPERIOR:
COSTOCORACOIDEAS: Paciente parado o sentado
frente al médico. Se palpa en la región del proceso
coracoideo de la escápula hasta localizarla.
EPITROCLEARES: Paciente parado o sentado frente
al médico y se palpa alrededor de los cóndilos
humerales hasta localizarlas.
DEL HIATO SEMILUNAR: El paciente parado o
sentado descansando su brazo sobre el brazo del
médico, palpando este último con su otra mano el brazo
del paciente en la cara inferior de su tercio proximal
hasta localizar las adenopatías.
MIEMBRO INFERIOR:
INGUINALES O FEMORALES: Paciente acostado
en decúbito supino, se palpa por debajo de la arcada
crural, por fuera del latido de la alteria femoral, hasta
localizarlas.
POPLITEOS: Paciente acostado en decúbito supino, se
le orienta flexionar la rodilla a 90 grados y se palpa en
la fosa poplitea tratando de localizar las adenopatías.
SISTEMA RENAL:
2
INSPECCION: Observamos si hay presencia de
tumoraciones o abultamientos en uno o ambos lados del
abdomen (hipocondrios, flancos y fosas lumbares).
PALPACION: Mediante la misma tratamos de
localizar cualquier aumento de tamaño del riñón
(nefromegalia) o mala ubicación del mismo (ectopia).
Las maniobras mas usadas son:
MANIOBRA BIMANUAL DE GUYON: Paciente en
decúbito supino. Si se explora el riñón derecho el
médico se coloca a la derecha del paciente. Se coloca la
mano izquierda en la fosa lumbar derecha y se hace
presión constante hacia arriba, y con la mano derecha
paralela a la línea alba se palpa tratando de localizar el
riñón sin aflojar la presión de la mano izquierda. Si se
explora el riñón izquierdo el médico se coloca a la
izquierda del paciente y se realizan las mismas
operaciones, pero cambiando también las posiciones de
las manos.
MANIUOBRA DE PELOTEO DE GUYON:
Paciente en decúbito supino. Si se explora el riñón
derecho se coloca el médico a la derecha del paciente.
Coloca la mano izquierda en la fosa lumbar y se hacen
movimientos intermitentes tratando de pelotear el riñón.
Los movimientos se realizan a expensas de las
articulaciones metacarpofalángicas. La mano derecha se
coloca paralela a la línea alba en el flanco derecho,
haciendo ligera presión hacia abajo tratando de sentir el
peloteo del riñón. Si se explora el riñón izquierdo, el
médico se coloca a la izquierda del paciente y cambia la
posición de las manos.
MANIOBRA DE PINZAMIENTO DE GLENARD:
Paciente en decúbito supino. Si se explora el riñón
derecho se coloca el médico a la derecha del paciente y
si se explora el izquierdo se coloca a la izquierda y se
invierten las manos. Consta de tres etapas: 1ra etapa
acecho: Para el riñón derecho se coloca la mano
izquierda en forma de pinza con el dedo medio por
debajo del arco costal en la fosa lumbar y el dedo
grueso por delante. Se desplaza la mano derecha desde
el ombligo hasta el hipocondrio derecho. 2da etapa
captura: Se ordena al paciente inspirar fuertemente y se
empuja el riñón hasta pinzarlo con la mano izquierda.
3ra etapa escape: Se libera el riñón de la pinza aunque a
veces esto ocurre con la inspiración.
MANIOBRA DE GOELET: El paciente de pie con la
pierna que corresponde al riñón que se va a palpar
apoyada sobre una silla. Se realiza la maniobra
bimanual de Guyón
PUNTOS PIELORRENOURETERALES: Se dividen
en anteriores y posteriores, dentro de ellos tenemos los
siguientes:
PUNTOS PIELORRENOURETERALES:
PUNTO COSTO-VERTEBRAL: Se busca en el
ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con
la columna vertebral. Puede ser doloroso o no.
PUNTO COSTO-MUSCULAR: Se explora en la
unión del borde inferior de la costilla XII con el borde
externo de la masa muscular espinal. Puede ser doloroso
o no.
PUNTOS PIELORRENOURETERALES
ANTERIORES:
PUNTO SUPERIOR: Se busca a la altura de la línea
umbilical, en su intersección con el borde exterior del
músculo recto anterior. Puede ser doloroso o no.
PUNTO MEDIO: Se busca en la intersección de la
línea biliaca con el borde externo del músculo recto
abdominal. Puede ser doloroso o no.
PUNTO INFERIOR: Corresponde a la entrada del
uréter en la vejiga. Se explora mediante el tacto rectal
en el hombre y el vaginal en la mujer. Puede ser
doloroso o no.
PERCUSION: puño PERCUSION, Paciente sentado
y reclinado hacia delante. Se coloca una mano abierta en
fosa lumbar y se golpea con la otra cerrada en forma de
puño. Puede ser doloroso o no.
AUSCULTACION: el paciente se coloca en decúbito
lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen
(para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la región que se
ausculta y en un ambiente silencioso se buscan soplos
de las arterias renales.
TACTO RECTAL: El paciente se coloca en decúbito
supino con las piernas flexionadas sobre los muslos y
estos sobre la pelvis. Se introduce el dedo índice en el
ano para explorar la próstata con fines diagnósticos.
Esta se encuentra situada en la pelvis, inmediatamente
por debajo de la vejiga, por detrás de la sínfisis y entre
los bordes internos de los músculos elevadores del ano.
Al tactarla debemos tener en cuenta algunas
características:
TAMAÑO: Presenta 3 cm transversalmente, 2.5 cm
verticalmente y 2 cm anteroposteriormente. Puede estar
normal, aumentada o disminuida.
2

SUPERFICIE: regular (normal o hiperplasia benigna
prostática.) e irregular (Adenocarcinoma Prostático).
CONSISTENCIA: Músculo en reposo (normal),
blanda (prostatitis), músculo contraído firme
fibroelástica (hiperplasia Benigna Prostática) y dura o
pétrea (Adenocarcinoma Prostático).
MOVILIDAD: Móvil (normal o Hiperplasia Benigna
Prostática) o fija (Adenocarcinoma Prostático).
SENSIBILIDAD: No dolorosa (normal, Hiperplasia
Benigna Prostática o Adenocarcinoma Prostático) o
dolorosa (Prostatitis Aguda).
PORCINES PALPABLES: Lóbulo posterior en
ocasiones (mayor frecuencia de cáncer de próstata) y 2
lóbulos laterales con un surco central que los delimita,
siendo esto último lo más frecuente al tacto.
SISTEMA GENITAL:
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
FEMENINO (GINECOLOGICO)
POSICION GINECOLOGICA: Se coloca a la
paciente en decúbito supino, con los glúteos en el borde
de la mesa y los pies en ambos estribos, sobre soportes
que pueden desplazarse con facilidad. Debe cubrirse a la
paciente con sábanas adecuadas.
EXPLORACION DE LA VULVA:
INSPECCION: Se debe inspeccionar la región
abdominal antes que todo (ver examen físico del
abdomen # 160-l63). Se debe realizar la inspección de la
vulva valorando:
a) Su volumen.
b) Su coloración.
c) Sus variaciones en la forma (claurosis, atrofias).
d) Sus cambios tegumentarios.
e) La presencia de sangramientos y sus características
(color de la sangre, intensidad, momento en que
ocurren, modo de terminación, síntomas acompañantes,
etc.
f) Presencia de leucorrea y sus características (blanca,
grumosa, adherente, pruriginosa, con lesiones de
rascado que al desprenderse deja una superficie
erosionada como se observa en la Candidiasis o
amarillo-verdosa, fluida, espumosa, acuosa,
mucupurulenta con sensación de ardor o prurito como
se observa en la trichomoniasis o francamente
purulenta, fétida, pruriginosa, con escozor y disuria
como se observa en la blenorragia o gonorrea o con
características de una inspección inespecífica.).
g) Valore la presencia de otras secreciones como la
similar al ´´agua de lavado de carne´´ (neoplasia
cervicouterina) .
h) Analice la presencia de vellos y valorar su
implantación, características, abundancia o no, etc.
i) Examinar los labios, su grosor, consistencia,
humedad, inflamaciones de las glándulas de Bartholin y
de Skene.
j) Explorar la presencia o no del himen con sus
características.
k) Indicar a la paciente que puje y valorar la presencia
de prolapsos genitales (prolapso uterino, cistooele,
rectocele).
l) Examinar el meato urinario en busca de
anormalidades (estenosis, carúnculas), así como el
clítoris, su tamaño y otras deformidades.
EXPLORACION DEL PERINE: Se inspecciona la
región perineal, elasticidad, integridad, continencia o
resistencia, características de la piel de dicha zona y de
la de los muslos.
EXPLORACION DE LA VAGINA Y EL CUELLO
UTRINO:
COLOCACION DEL ESPECULO: Se realiza el
examen con espéculo de Graves (el mas común), el que
debe ser colocado de la siguiente manera:
a) Los dedos de la mano izquierda, pulgar e índice,
separan los labios para exponer el infroito y con la
mano derecha se empuña el espéculo, el cual se
introduce sin lubricar, manteniendo su hendidura en
correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente
oblicuo, haciendo tracción del periné hacia atrás con la
otra mano.
b) Luego de franqueado el infroito vaginal se realiza un
doble movimiento de penetración y rotación del
espéculo en sentido de las manecillas del reloj, se
introduce hasta el fondo de la vagina y después se abren
las valvas y se fija mediante la tuerca reguladora.
c) Cuando se desee explorar la paredes vaginales
anterior y posterior, basta con rotar el espéculo cerrado
y abrirlo en posición lateral (en ángulo de 90 grados con
respecto a la posición normal).
d) Mediante esta maniobra podemos apreciar al
elasticidad y longitud de la vagina, la presencia o no de
cuerpos extraños, las características del cuello uterino,
de los procesos cervicales, de los fondos de saco
vaginales anterior y posterior, las características del
contenido vaginal, la sensibilidad de la zona a, la
presencia de lesiones variadas (ectropeon, leucoplasis,
huevos de naboth, erosiones, fisuras, etc.).
EXPLORACION DEL CUERPO UTERINO, LAS
TROMPAS UTERINAS Y LOS OVARIOS:
Esta se realiza a través de:
2

TACTO VAGINAL: Se realiza con los dedos pulgar e
índice de la mano menos hábil separando los labios
mayores y menores en tanto que se introduce 1 ó 2
dedos de la mano enguantada en la vagina. La mano
opuesta se coloca sobre el abdomen, permitiendo
apresar entre ellas y los dos dedos que tactan, las
distintas estructuras de los genitales internos. Mediante
esta simple maniobra podemos apreciar:
a) Amplitud, longitud, elasticidad, temperatura,
sensibilidad y estado de las paredes de la vagina.
b) Volumen, forma, posición, consistencia, superficie,
movilidad y sensibilidad del cuello uterino. El cuello
uterino en condiciones normales puede ser variable en
cuanto a su volumen, su posición es entre las 2 espinas
ciáticas; su orientación está dada por el eje del canal
cervical, generalmente hacia el cóccix; su consistencia
es firme y elástica, es móvil en todas las direcciones y
su superficie es lisa, convexa e indolora.
c) Tamaño, forma, consistencia y movilidad del cuerpo
uterino.
d) Aumentos de tamaño de uno o ambos ovarios o
trompas, presencia o no de tumoraciones, sensibilidad
en la zona explorada.
e) Informaciones de los fondos de sacos como dolor,
presencia de masas sólidas o renitentes, etc.
TACTO RECTAL: Se utiliza cuando hay procesos
localizados en el fondo de Douglas, en la cara posterior
del útero y en los parametrios laterales y posterior. Es el
medio lógico a emplear en las mujeres vírgenes.
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
MASCULINO (ANDROLOGICO)
EXPLORACION DEL PENE:
INPECCION: Se debe evaluar la presencia de cambios
de coloración, tumoraciones, lesiones equimóticas,
prepucio redundante, fimosis o parafimosis, cicatrices,
úlceras activas, secreciones del meato urinario
(epispadia o hipospadia), incurvación del glande
(cordeé), costras y estenosis de dicho meato.
PALPACION: Se pueden destacar placas induradas
(enfermedad de Peyronie), tumoraciones, timosis,
empastamientos y aumento de la sensibilidad en las
regiones de los cuerpos cavernosos. Se debe palpar la
uretra esponjosa en busca de tumoraciones,
induraciones, etc.
EXPLORACION DE LOS ESCROTOS,
TESTíCULOS Y EPIDIDIMOS:
INSPECION: Se buscan alteraciones de al bolsa
escrotal (escroto bífido, inserción anómala del rafe
medio escrotal), aumentos de volumen, enrojecimientos,
trayectos fistulosos, etc.
PALPACION: Debe realizarse con sumo cuidado y
con ambas manos. En los escrotos deben analizarse
lesiones de apariencia infecciosa, inflamatoria o
tumoral; edemas, aumentos de volumen y
tumefacciones quísticas que imposibilitan la palpación
del testículo (hidroceles). En el testículo deben
localizarse tumoraciones, ausencia de los testículos
(criptorquidia, ectopia o agenesia), si hay atrofia
testicular, además de confirmarse las características
normales como son: consistencia elástica, superficie
lisa, algo doloroso. El epidídimo se palpa en la parte
posterosuperior del testículo; se deben delimitar sus
partes (cabeza, cuello y cola); localizar aumentos de
volumen, precisar si hay dolor que puede aumentar con
la elevación de al bolsa escrotal (torsión del testículo y
del cordón espermático) o disminuir (epididimitis u
orquiepidimitis).
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Debemos conocer el nivel de consistencia que presenta
el paciente:
CONSCIENTE: Es cuando existe una relación
adecuada entre el medio interno y el medio externo del
paciente.
SOMNOLIENTO: Es un estado de entorpecimiento de
la conducta con disminución de al actividad en al que
se pierde parte del contenido de al conciencia y hay una
tendencia excesiva a dormir.
ESTUPUROSO: es un estado en que los pacientes
responden cuando se estimula enérgicamente, pero
regresan de inmediato a ese estado tan pronto como se
suprimen los estímulos externos.
DELIRANTES: Es un estado de confusión mental y
excitación motora, que puede alternar con el estupor.
COMATOSO: Este estado puede cursar por 5 estadios:
Grado 1: El paciente puede ser despertado por breves
períodos de tiempos con estímulos enérgicos y es capaz
de tener repuestas motoras y verbales simples.
Grado ll: Es un coma llamado también ligero, en el que
el paciente no puede ser despertado con estímulos
dolorosos, pero puede responder con un quejido y
hacer movimientos de evitación.
Grado 111: Los estímulos intensos fallan al producir
respuestas o lo llevan a posturas de descerebración
(extensión y pronación de las extremidades superiores).
3
Grado IV: El paciente está fláccido y apneico , todas
las funciones están abolidas. Responde de manera
refleja al introducir agua fría en uno de sus oídos
desviando la cara hacia el otro lado. Todavía se
conserva aunque pobre el reflejo fotomotor.
Grado V: Aquí hay muerte cerebral, todas las
funciones cerebrales se han perdido y se han hecho
irreversibles. Hay pérdida de reflejo fotomotor, solo se
conservan algunos reflejos espinales locales (coma
sobrepasado o de passe). La sobrevida del paciente solo
se mantiene mientras se aplican las técnicas de
reanimación.
EXPLORACION DE LA UBICACIÓN:
Se valoran tres parámetros fundamentales:
Tiempo: ¿Qué día es hoy, qué hora es, en qué año
estamos, etc?.
Espacio: ¿Dónde tú estás, qué lugar es este?.
Persona: ¿Cómo te llamas, cuándo naciste, qué sexo
tienes, etc?.
EXPLORACION DE LAS FACIES:
Ver examen físico general.
EXPLORACION DE LA MARCHA:
Ver examen físico general.
EXPLORACION DE LA ACTITUD:
Ver examen físico general.
EXPLORACION DE LOS DECUBITOS:
Ver examen físico general.
EXPLORACION DE LA MEMORIA:
Se tiene en cuenta 2 tipos de memoria:
*Retrógrada o de vocación: Si recuerda el pasado, sus
años de infancia .
*Anterógrada o de fijación: Se trata de que el paciente
recuerde cosas pasadas pero relativamente iguales, o sea
de varios días precedentes al examen físico que se
practica.
EXPLORACION DEL TROFISMO:
Se inspeccionan, palpan y miden todas las masas
musculares comparándose con las del lado opuesto.
Podemos encontrar eutrofismo, hipertrofia o atrofia de
las masas musculares.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
PROFUNDOS U OSTEOTENDONOSOS:
EN LA CABEZA:
ORBICULAR DE LOS PARPADOS: Percutimos la
arcada superior o la raíz de la nariz, estando el paciente
con los párpados entornados, se produce la contracción
del músculo orbicular de los párpados y por lo tanto la
oclusión palpebral bilateral. Puede estar normal,
disminuido o abolida.
MENTONIANO: El paciente permanece con la boca
semiabierta y en esa posición se percute con el martillo
directamente en el mentón o se coloca el dedo índice de
la mano izquierda transversalmente debajo del labio
inferior bien apoyado contra la mandíbula y se percute
sobre el. También se puede introducir u depresor de
lengua en la boca apoyándose en al arcada dentaria
inferior y percutir sobre el. La respuesta es al elevación
de la mandíbula. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO SUPERIOR:
BICIPITAL: apoyamos el pulgar sobre el tendón del
bíceps braquial del paciente manteniendo el antebrazo
de este en semiflexión y semisupinación, entonces
percutimos sobre el pulgar. Se obtiene la flexión del
antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
TRICIPITAL: con una mano se toma el brazo a nivel
del codo. Se coloca el antebrazo en ángulo recto con el
brazo. Se percute el tendón del tríceps y la respuesta es
la extensión del antebrazo sobre el brazo. Puede estar
normal, aumentada, disminuido o abolido.
OLECRANEANO: con una mano se toma el antebrazo
a nivel del codo, se coloca el antebrazo en ángulo recto
con el brazo y se percute el olécranon. La respuesta es la
flexión de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
SUPINADOR ALRGO O ESTILORADIAL: Se coloca
el miembro superior con el antebrazo en semiflexión
sobre el brazo, de manera que descanse por el borde
cubital del antebrazo sobre la palma de al mano del
médico, entonces se percute la apófisis estiloides del
radio. La respuesta principal es al flexión del antebrazo;
la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión
de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
CUBITO PRONADOR: con el miembro superior en
igual posición a la señalada en el estilorradial,
percutimos la apófisis estiloides del cúbito. La respuesta
es la pronación. Esta reflejo casi siempre es débil pero
pudiera estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO INFERIOR:
MEDIOPUBIANO: Se coloca al paciente en decúbito
dorsal con los muslos separados y las piernas algo
flexionadas. Se percute sobre al sínfisis púbica. La
respuesta es doble: una superior que consiste en la
contracción de los músculos abdominales y otra inferior
3
que es al aproximación de ambos muslos por la
contracción de los músculos abductores. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
ROTILIANO O PATEALR: Al paciente acostado en
decúbito supino se le levantan los miembros inferiores
con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se
consigue una discreta flexión de la pierna sobre el
muslo quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón
rotuliano y al respuesta es la extensión de la pierna. otra
forma de conseguirlo es el paciente con los pies
péndulos, se percute directamente sobre el tendón
rotuliano. La respuesta es la extensión de la pierna para
ambos casos. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MANIOBRA DE JENDRASSIK: no constituye un
reflejo como tal sino una forma alternativa para obtener
el reflejo anterior. El paciente se debe colocar sentado,
con las pierna s cruzadas, si es posible, con las manos
unidas en forma de garras tirando en ambas direcciones
como si quisiera conocer en cual de ellas tiene mayor
fuerza y con la mirada desviada del sitio donde se
encuentra el médico el cual mientras tanto percute el
tendón rotuliano. A menudo se obtiene así el reflejo que
antes no se lograba.
AQUILEANO: se explora de diferentes maneras:
a) El paciente sentado con los miembros colgando sobre
el borde de la cama o la silla se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendón de
aquiles.
b) El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de
una silla, se lleva ligeramente hacia delante, la planta
del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles.
El paciente acostado, se le coloca pasivamente la pierna
del miembro a explorar sobre el opuesto en semiflexión
y abducción, descansando su maleolo externo sobre el
tercio proximal del borde anterior de la tibia del otro
lado y con una mano se toma la planta del pie y se lleva
en ligera flexión, en tanto que con la otra mano se
percute el tendón de Aquiles.
La respuesta es la extensión del pie para cada una de las
formas descritas. Puede estar normal. Aumentada
disminuido o abolido.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS:
CORNEANO O CONJUNTIVAL: Introducimos la
punta de un pañuelo o algodón lateralmente desde fuera
del campo visual del paciente para suprimir el reflejo
defensivo. La respuesta será la contracción del músculo
orbicular de los párpados. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
FARINGEO: Al excitar el velo del paladar o al pared
posterior de la faringe con un hisopo o depresor se
produce una contracción de los músculos constrictores
de la faringe, acompañado de náuseas u tos. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEOABDOMINAL: No se explora en pacientes
obesos o de paredes fláccidas. El paciente debe estar en
decúbito dorsal y con los miembros inferiores
ligeramente flexionados. Se le excita la zona abdominal
con un alfiler, llave o dedo. Se realiza en 3 zonas
diferentes:
SUPERIOR O HEPIGASTRIACA: Se excita suave y
rápidamente la pared abdominal de adentro hacia fuera
o viceversa, siguiendo una línea paralela al reborde
costal.
MEDIO U OMBILICAL: Se excita en forma horizontal
la pared abdominal partiendo del ombligo hacia fuera y
viceversa.
INFERIOR O HIPOGASTRICO: Se excita la pared
abdominal sobre una línea paralela, por encima de la
línea inguinal, puede ser de adentro hacia fuera y
viceversa.
La respuesta en los tres casos es una contracción de los
músculos abdominales, retracción hacia el mismo lado
de la línea alba y retracción del ombligo igualmente
homolateral, pueden estar normales, aumentadas,
disminuidas o abolidas.
CREMASTERINO: Excitando la cara interna de los
muslos en su parte superior o comprimiendo al masa de
los abductores, se contrae el cremáster, produciendo
elevación de los testículos en el hombre y contracción
de los labios mayores en al mujer. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEO PLANTAR: Se excita con un lápiz u otro
objeto, la planta del pie en su borde externo, medio o
interno con mucha, ligera o escasa presión según el
caso, para provocar la flexión plantar de los dedos que
se considera el reflejo normal. Si se produce la
extensión del primer dedo y al flexión de los demás, o
bien se abren en abanico, estamos ante un signo de
Babinski, el cual es generalmente patológico e indica
lesión de la vía piramidal.
SUCEDANEOS DE BABINSKI:
OPPENNHEIM: Presionando con el índice y el pulgar
la cara interna de la tibia de arriba hacia abajo. Si hay
extensión del primer dedo se considera un signo de
Babinski positivo.
SCHAEFFEER: Comprimir el tendón de Aquiles. Si
hay extensión del primer dedo se considera, signo de
Babinski positivo.
3
GORDON: Comprimir las masas musculares de las
pantorrillas. Si hay extensión del primer dedo se
considera un signo de Babinski positivo.
EXPLORACION DEL CLONUS:
CLONUS DEL PIE: Indicamos al paciente que
flexione la pierna sobre el muslo y la hacemos
descansar sobre nuestro antebrazo, tomamos a plena
mano el pie por su cara plantar y realizamos una flexión
forzada pasiva del mismo, manteniendolo en esa
posición, entonces se inicia una serie de sacudidas
rítmicas. El clonus patológico con frecuencia es
inagotable y se termina con la extensión pasiva del
primer dedo y generalmente indica lesión de la vía
piramidal. El clunus no patológico se agota pronto.
CLONUS DE LA ROTULA: Con el miembro en
extensión se toma la rótula entre los dedos índice y
pulgar de una mano y se le imprime un movimiento
rápido hacia abajo, como si con ella se quisiera tocar
bruscamente el pie, manteniéndola en esa posición, en
caso positivo se produce el Clonus. Se observa en los
mismos casos que el Clonus del pie.
EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR:
RESISTENCIA DE LOS MUSCULOS A
MOVIMIENTOS PASIVOS: Le pedimos al paciente
que trate de mantener la mayor relajación muscular
posible, tomamos una a una sus extremidades y
realizamos con ellas todas y cada uno de los posibles
movimientos de las articulaciones. Exploramos
especialmente la flexión y extensión pasiva de los
miembros, del tronco y de la cabeza. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
PRUEBA DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS:
Con el paciente de pie, le giramos el cuerpo al paciente
por el tronco para que los brazos oscilen. Si un brazo lo
hace más amplio que el otro es porque está afectado.
EXPLORACION DE LA MOTILIDAD:
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: se le pide al
enfermo que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a
cada una de las articulaciones para valorar si los realiza
normalmente. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA: Se
observa si el paciente presenta algún movimiento
involuntario como temblores, tic, corea, atetosis,
balismo, etc.
MOTILIDAD PASIVA: Le realizamos diferentes
movimientos para valorar si los puede realizar, (es lo
mismo que la resistencia de los músculos a los
movimientos pasivos explorados en el tono muscular
#233.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Le damos
las 2 manos al paciente y le pedimos que nos la apriete
fuertemente para comprobar su fuerza, además le
orientamos que realice otros movimientos de fuerza con
otras partes del cuerpo para lo cual nos oponemos. De
esta manera comprobamos si la FMS está normal,
aumentad, disminuida o abolida.
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE SUPERIOR): Se colocan
las palmas de las manos una frente ala otra y se indica
que abran los dedos. El miembro parético cerrará
rápidamente los dedos.
RESISTENCUA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE INFERIOR): El paciente
en decúbito ventral y las piernas formando un ángulo de
45 grados con el muslo, le indicamos que ambos no se
toquen entre sí. Si uno de los miembros está parético
caerá antes que el otro lenta o bruscamente hasta
alcanzar el plano de la cama y se considera positiva.
RESISTENCIA DE LA MUSCULAR
SEGMENTARIA (MINGAZZINI SUPERIOR):
Paciente con ambos miembros superiores extendidos
con cara ventral hacia arriba. Es necesario que el
paciente mantenga los ojos cerrados. Si hay un déficit
piramidal descenderá en el orden siguiente: las manos,
el antebrazo y por último todo el miembro.
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (MINGAZZINI INFERIOR): le
orientamos al paciente que se coloque en posición
ginecológica. Si existe un déficit piramidal de los
miembros, estos descenderán rápidamente.
EXPLORACION DE LA PRAXIA:
TRANSITIVA: Se le da un objeto (peine, fósforo,
lápiz) y se indica que realice la acción correspondiente.
Si no lo logra se dice que hay apraxia transitiva.
INTRANSITIVA: Se le indica que realice la acción
pero sin el objeto. Si no puede se dice que hay apraxia
intransitiva.
IMITATIVA: yo realizo diferentes acciones y le
oriento al paciente que trate de imitar lo que yo hago. Si
no lo puede hacer se dice que hay apraxia imitativa.
Si no realiza ninguna de las tres se dice que hay apraxia
total.
3
 EXPLORACION DE LA TAXIA:
Se explora teniendo en cuenta 2 parámetros:
COORDINACION ESTATICA:
ROMBERG SIMPLE: Paciente parado con los dos
pies unidos como un militar en firme. Con los ojos
abiertos le decimos que eleve las manos en forma de
cruz. Después le indicamos que cierre los ojos para
valorar el Romberg simple, que será positivo si el
cuerpo oscila y tiende a caer separando el paciente los
pies para mantener el equilibrio para no caerse. Si el
tronco oscila pero el paciente no cae ni pierde el
equilibrio sin aumentar la base de sustentación se
considera negativa.
ROMBERG SENSIBILIZADO: Paciente parado con
un pie delante del otro o elevando la pierna hasta la
altura de al rodilla contraria (4 invertido) y se le indica
cerrar los ojos. es positivo si el cuerpo oscila y tiende a
caerse. Esto se realiza primero con los ojos abiertos y
después cerrados. No debe realizarse en personas de
edad avanzada.
COORDINACION DINAMICA:
DEDO-DEDO: Tocar la punta del pulgar con la punta
de los otros dedos sucesiva y rápidamente. Con los ojos
abiertos y después cerrados. Si no lo logra es positiva.
INDICE-INDICE: El paciente con los ojos abiertos
trata de unir sus dedos índices en sus puntas. Luego se
realiza con los ojos cerrados. Si no lo logra hacer y la
desviación es siempre hacia el mismo lado se indica que
es positiva.
INDICE-NARIZ: Se le indica al paciente que toque la
punta de su nariz con el dedo índice. Con los ojos
abiertos y después cerrados. Si no lo logra es positiva.
TALON-RODILLA: Colocado el enfermo en decúbito
dorsa, se le indica tocar su rodilla con el talón del pie
opuesto. Con los ojos abiertos y después cerrados. Si no
lo logra es positiva.
PRUEBA DE LAS MARIONETAS: Al paciente
sentado se le ordena que golpee sucesivamente sus
manos contra los muslos. Alternando la palma y el
dorso en cada golpe. Si no lo logra es positiva.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL:
SENSIBILIDAD TACTIL: Pasamos el dedo y las
manos por diferentes partes del cuerpo para valorar si el
paciente los sienta y reconoce. Pude estar normal,
aumentada, disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD TERMICA: Pasamos un algodón o
tubo de ensallo con agua fría y después caliente para
valorar si el paciente reconoce los cambios de
temperatura. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD DOLOROA: Pinchamos alpaciente
cuidadosamente con una aguja para ver si responde a los
estímulos dolorosos. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA:
BARESTESIA: Mandamos al paciente a cerrar los ojos
y le apretamos con diferente intensidad en diferentes
lugares simultaneamente para que nos refiera donde hay
mas presión. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
BAROPNOSIA: El paciente con los ojos cerrados, le
damos diferentes pesos simultaneamente para que
compare cual es mayor. Puede estar normal, aumentada,
disminuida i abolida.
PALESTESIS: Colocamos el diapasón activado en
diferentes zonas óseas del paciente para ver si reconoce
las vibraciones. Puede estar normal,
aumentada,disminuida o abolida.
BATIESTESIA: Al paciente con los ojos cerrados lo
giramos para cualquier lugar para que nos refiera su
ubicación con respecto a nosotros y las de sus partes del
cuerpo. Se realiza fundamentalmente con el dedo pulgar
de las manos y los pies. Nos debe además imitar dicha
posición con el dedo del lado opuesto. Puede estar
normal, aumentada, disminuida o abolida.
ESTEROGNOSIA: Al paciente con los ojos cerrados
le damos objetos para que los identifique (forma,
tamaño, consistencia y como tal de que se trata). Puede
estar normal, aumenta, disminuida o abolida.
DOLOROSA PROFUNDA: Comprimir con nuestras
manos algún tendón del paciente, así como las mamas,
testículos, globo ocular, tráquea, etc para ver si nos
refiere dolor. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LAESFERA MENINGEA:
RIGIDEZ DE NUCA: Se pasa la mano por debajo de
la cabeza del paciente y se trata de levantar el cuerpo
por este punto de apoyo, normalmente la cabeza se
flexiona bajo la presión de lasmanos. Si existe rigidez la
3
cabeza queda enextensión y el paciente manifiesta
dolor, considerándose pósitiva.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobvra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensión de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado de le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
pienas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre
el muslo para tratar de obtener la extensión de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: Elpaciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensión de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING INFERIOR: El paciente
acostado en decúbito supino. Se le va levantando
lentamente un miembro inferior (en flexión sobre la
cadera) y cuando se levanta a cierta altura se produce
una flexión en la rodilla que se hace invencible y a
veces dolorosa, considerándose positivo.
SIGNO DE BRUDZINSISK DE LA NUCA: Se fija
una mano en el pecho del paciente para impedir que se
levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza
provocando que los miembros inferiores se flexionen en
la rodilla y la cadera. Si ocurre es positivo.
REFLEJO CONTRALATERAL: Se flexiona
fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que el
miembro opuesto reproduce el mismo movimiento. Si
ocurre es positivo.
MANIOBRA DE LEWINSON: Se le orienta
alpaciente que se toque el pecho con el mentóbn. Es
positiva cuabndo no puede realizarlo normalmente y
necesita abril la boca para lograrlo.
SIGNO DE ARNOSA: El paciente acostado no puede
incorporarse en la cama si no se apoya con los
miembros superiores. Cuando esto sucede se observa el
signo de Trípode, que no es más que el paciente
apoyado sobre 3 zonas: manos, pies y región glútea.
EXPLORACION DELOS PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL # 1: NERVIO OLFATORIO
RECEPCION DE OLORES:Exploramos cada fosa
nasal por separado, ocluyendo el dado opuesto de
laboca cerrada, colocamos debajo de cada fosa nasal
diferentes olores conocidos para que los identifique. No
usar olores irritantes. El paciente no debe tener catarro
nasal u otra afección nasal que impida o altere la
circulación del aire por ella. Se considera positiva si: no
siete los olores por una fosa nasal (arosmia unilateral)
No siente los olores por las 2 fosas nasales (anósmia
bilateral). Si disminuye el olfato (hipósmia). Confusión
de olores (parósmia). Siente olores inexistentes
(alusinaciones olfatorias).
PAR CRANEAL # 2: NERVIO OPTICO
AGUDEZA VISUAL: Utilizamos la tabla de Snelle de
20 pies de distancia. Generalmente utilizamos la visión
a cuenta dedos. Si ve los dedos tiene visión cuenta
dedos. Si los ve borroso es visión de bultos. Si no
responde a esos estímulos se lleva a un cuarto oscuro y
se le alumbra directamente a los ojos por separados, si
no ve la claridad se dice que hay amaurosis, anopsia o
ceguera.
PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA: Me coloco frente
al paciente y ambos cerramos los ojos que quedan de
frente, acto seguido coloco un objeto en el campo visual
del ojo explorado (abierto), para comprobar su campo
visual con respecto al nuestro. Le vamos alejando y
acercando el objeto y la mirada del paciente y la mia
deben permanecer fijas.
VISION DE COLORES: Se le muestran diferentes
colores para ver si los identifican.
FONDO DE OJO: Antes de realizarlo es necesario
conocer que cuando se examina el ojo derecho del
enfermo, el médico empleará su mano y ojo derecho
colocandose a la derecha del paciente y viceversa. El
paciente debe mirar a un punto de fijación a lo lejos o
infinito, por encima del hombro del médico para
eliminar la acomodación del ojo.
a)Papila, disco o cabeza del nervio óptico:
*Forma: irregularmente circular u ovalada.
*Tamaño: correspone a un diámetro de 1.5 mm.
*Color: rosado claro.
*Bordes: bien definidos.
*Superficie: plana o ligeramente excavada.
3
b)Mácula lútea o fóyea: esta es la parte más importante
del fondo de ojo.
*Situación: a poco menos de 2 diámetros papilares del
borde temporal superior, en la línea de división directa.
Ocupa exactamente el polo superior del ojo.
*Vasos: no tiene.
*Color: algo más oscuro que el resto del fondo de ojo.
*Centro: un punto brillante.
c)Vasos (arteriolas y venas): las ramas de las arterias y
venas centrales de la retina se dividen al llegar a la
papila en superiores e inferiores, a su vez, en temporal y
nasal y pequeños vasos terminales.
*Color: las arteriolas son de color rojo claro y las venas
rojo oscuro.
*Calibre: las arteriolas son dos tercios menores que el
de las venas.
*Reflejos: las arteriolas son brillantes a todo lo largo de
ellas.
d) Retina: Comprende el estudio del resto del fondo
de ojo.
*Color: Transparente.
*Coloración de fondo: Depende de los vasos coroideos,
según los pigmentos retinianos y coroideos. De acuerdo
con las características personales pueden ser: Rojo
anaranjado (rubios), rojo ladrillo (menores), atígrado
(albino y escasos o sin pigmentos retinianos y
coroídeos.
Existen variaciones fisiológicas dentro de las cuales
tenemos:
-Fibras de Miellria: Son zonas blanquecinas que se
extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan
en forma de pincel o de penachos.
-Zona mojada: lustre, brillante de la retina a lo largo de
los vasos, que cambia de posición al rotar el
oftalmoscopio.
-Pseudoneuritis: es la presencia de la papila con borde
indefinido, puede estar ligeramente elevada.
PARES CRANEALES #S
III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.
(EXTRINSECO)
IV: NERVIO PATETICO O TROCLEAR
(EXTRINSECO)
VI: MOTOR OCULAR EXTERNO
(EXTRINSECO).
ABERTURAS PAPEBRALES: Valoramos si son de
la misma amplitud.
PTOSIS PALPEBRAL: Valoramos si uno o ambos
párpados están descendidos.
GLOBOS OCULARES:Valoramos si son simétricos o
si hay desviación de algunos de ellos hacia arriba, abajo,
adentro o afuera. Fijamos la cabeza con una mano, le
pedimos al paciente que siga con la visat un dedo que
movemos frente a sus ojos en dirección horizontal de
derecha a izquierda y viceversa hasta las posiciones
extremas, después en sentido vertical de abajo hacia
arriba y viceversa. Después continuamos con las
direcciones que corespondan con los movimientos
imprimidos por los músculos extrínsecos al globo
ocular. Terminamos esta exploración con un
movimiento del dedo en dirección circular para
imprimir el globo un movimiento rotatorio. También
podemos ver al realizar esta maniobra si hay nistagmo
normalmente:
a)III par...arriba y afuera, arriba y adentro, adentro y
abajo y adentro.
b)IV par...abajo y afuera.
C)V par... afuera.
Cuando existe una parálisis nos encontramos que:
d)III par...vemos una ptosis palpebral, el globo ocular se
desvía hacia fuera tironeado por el recto externo. Al
nosotros elevar el párpado hay imposibilidad de realizar
movimientos oculares como: arriba, abajo y adentro, se
ve dilatación pupilar y ausencia del reflejo de luz y
acomodación.
e)IV...el ojo se desvía más arriba de lo normal, desviado
hacia dentro, no puede dirigir el ojo abajo y afuera,
apareciendo diplopia cuando se intente.
f)VI... el ojo se desvia hacia adentro y si se trata de
llevar afuera aparece diplopia.
PAR CRANEAL # III: NERVIO MOTOR
OCULAR COMUN (INTRINSECO).
PUPILAS: Ver si son normales, midriáticas, mióticas,
anisocoria, anisodiscoria, además si son céntricas o
excéntricas.
REFLEJOS FOTOMOTORES: Dirigimos un haz
luminoso de intensidad, sobre las pupilas para ver si se
cierran. Si no lo hace está ausente.
REFLEJO DE ACOMODACION Y
CONVERGENCIA: Al poner un objeto a distancia
para que lo observe, la pupila debe dilatarse, al colocar
el objeto bien cerca la pupila debe contraerse y los
globos oculares convergen hacia el objeto. Si ocurre lo
contrario o no hay cambio, está ausente.
REFLEJO CONCENSUAL: Colocamos un carton o
la mano de forma tal que se divida la cara en una mitad
derecha e izquierda para impedir que la luz alcance el
ojo que estamos explorando. Al incidir un haz de luz
sobre una pupila debe existir la misma respuesta en la
otra (cerrarse). Lo contrario es patológico y se considera
el reflejo ausente.
3
 PAR CRANEAL # V:
NERVIO TRIGEMINO. (SENSITIVO)
TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA: Igual a la
descrita anteriormente en la sensibilidad superficial (#
253-255), pero la exploración es en la cara solamente.
CORNEAL: Introducimos la punta de un pañuelo o
algodón en el ángulo externo del ojo y debe pestañear.
Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
CONJUNTIVAL: Introducimos un algodón u objeto
en la conjuntiva del ojo y el paciente tiende a cerrar el
ojo por presentar molestias. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
MANDIBULAR O MENTONIANO: Ver reflejos
profundos u osteotendinosos (# 215).
ESTORNUTATORIO: Con la punta de un algodón,
pluma u otro objeto pequeño y fino introducimos este en
la nariz y estimulamos la zona para provocar estornudo.
Puede estar normal, aumentado,disminuido o abolido.
PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO
(MOTOR).
PORCION MOTORA: Palpamos los músculos
maseteros mientras le ordenamos al paciente que apriete
fuertemente sus dientes, lo que nos permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares por la
contracción de las mismas. Otra forma: Pedimos al
paciente que abra su boca, mientras con una mano nos
oponemos a ello. Será positivo al palpar con la mano
libre yver que el masetero no se contrae, no se endurece
y del lado sano ocurre lo contrario, además, si la presión
que oponemos al movimiento del maxilar inferior lo
permite, al pedir al paciente que abra la boca poco a
poco, veremos que el maxilar inferior se desvia hacia el
lado afectado.
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.
(SENSITIVO)
GUSTO DOS TERCIOS ANTERIOR DE LA
LENGUA: Se toman hisopos algodonados y en forma
sucesiva (enjuagándose entre degustación y hace vibrar de nuevo pero colocandose en el vértice del
degustación) se humedece cada uno de estos sectores
con los cuatro sabores primarios (dulce, salado, ácido y
amargo). Primero en una mitad de la lengua y despues
en la otra. Colocamos en un papel el nombre de los
cuatro sabores para evitar que el paciente cierre la boca
al decir el sabor que siente y en este caso señala con el
dedo. Se considera positivo si hay pérdida del gusto
(aeugesia), disminución del gusto (hipoeugesia), y
confunde los sabores (paraeugesias).
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.
(MOTOR)
COMISURAS LABIALES: Observamos si hay
desviación de la comisura labial o si hay salida de un
hilo de saliva por una de las comisuras labiales (signo
de roger).
FACIAL SUPERIOR: Ordenamos que arrugue la
frente, que frunza el ceño, que cierre fuertemente los
ojos, que se ria, que enseñe los dientes y que silbe y
proyecte los labios hacia delante, en contra de la presión
de los dedos del examinador. Al llenar de aire la boca y
pronunciar ambas mejillas, se puede notar como
presionándolas se produce un escape de aire por un
lado.
FACIAL INFERIOR (MANIOBRA DE PIERRE –
MARIE – FOI): Hacer presión firme sobre la parte
posterior del ángulo de la mandíbula de los pacientes
estupurosos o en coma. Si se desvian las comisuras
labiales es positiva.
PAR CRANEAL # VIII: NERVIO AUDITIVO.
(RAMA COCLEAR)
OTOSCOPIA: Le corresponde hacerla al
otorrinolaringologo.
PRUEBA DE LA VOZ: Primeramente la hacemos en
un oído y despues en el otro. Le ocluimos el oído al
paciente y le hablamos en voz baja a cierta distancia la
cual iremos hacercando hasta que nos oiga (voz
cuchicheada).
PRUEBA DEL RELOJ: Si no oye la voz cochucheada
le hacercamos al oído un reloj y si percibe el ruido de la
maquinaria de un reloj, este se va alejando para
determinar la distancia a que deja de oirlo y comparar
después con el otro.
PRUEBA DEL DIAPASON: Si no oye el reloj se hace
vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj.
PRUEBA DE WEBER: Si no oye el diapasón este se
cráneo. Esta explora la vía ósea contra la áerea.
Normalmente debe oirlo en ambos oídos y
posteriormente dejar de oirlo por la vía ósea y al
colocarlo cerca del conducto auditivo externo continuar
oyéndolo (Weber indiferente o positivo). Si el paciente
presenta hipoacusia de conducción lo edcuchará mejor
por el oído afectado (lateralización de Weber al oído
afectado). Si hay lesión del oído interno que afecte la
percepción del sonido, el Weber se lateraliza al oído
sano o menos afectado y es como se informa.
3
PRUEBA DE RINNE: Hacemos vibrar un diapasón y
lo colocamos sobre la apófisis mastoides del lado cuyo
oído estamos explorando. Advirtiendole al paciente que
nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos
colocamos el diapasón frente al conducto auditivo
externo. Normalmente debe oirse por vía aérea el doble
del tiempo que se escucho por vía ósea, pues la
conducción aérea es mayor que la ósea (Rinne positivo).
Si ocurre lo contrario es Rinne negativo. Si lo oye breve
tiempo por abas vías se informa Rinne positivo
patológico. Esta prueba explora la vía ósea contra la
aérea.
PRUEBA DE SCHWWABACH: Se coloca el
diapasón sobre la apófisis mastoidea y se mide el
tiempo durante el cual el paciente escucha el sonido.
Estose realiza en ambos mastoides. Normalmente debe
ser de 18 segundos. Si es menor se dice que está
acortada por daño nervioso. Ej. : hpiacusia perceptiva, si
es mayor se dice que está alrgada por daño del oído
medio. Ej.: hipoapusia conductiva.
PRUEB DE BONNIER O DE LA VIA OSEA
DISTANTE: Se coloca al paciente el diapasón
vibrando en zona ósea distante del oído (rótula,
olécranon) en busca de la persepción nítida del sonido
del diapasón. Normaqlmente no debe percibir el sonido
(Bonnier negativo), tampoco se percibe en las
hipoapusias perseptivas. Esta vibración solo se percibe
en las hipoapusias de con ducción intensas por el
refuerzo de la vía ósea (Bonnier positivo), vía ósea
alejada o paracusia alejada de Bonnier.
PRUEBA DE GELLE: Al paciente se le apoya el
diapasón vibrando en la mastoides y se insufia aire
apresión sobre la membrana timpánica (presión
centrípeta) con el espéculo de slegel o la pera de goma
de Politzer. Si hay movilidad de la cadena de
huesecillos el tímpano aumenta la imperancia al
máximo y disminuye la percepción de la vibración, esto
es lo que ocurre normalmente y también se presenta en
ciertas hipoapusias de percepción (Gelle que modifica).
Si hay aquilosis estapediovestibular, o sea otoescierosis
la audición no se modifica (Gelle que no modifica).
PRUEBA DE BING: Se hace vibrar el diapasón y se
apoya en la mastoides. Cuando deje de ser percibido el
sonido y sin mover el diapasón, se obtura el conducto
auditivo externo presionando con un dedo el trago sobre
dicho conducto. Normalmente o cuando hay hipoapusia
de percepción se vuelve a oir el sonido del diapasón
(Bing positivo). Si no se percibe el sonido del diapasón
es porque existe hipoapusia de conducción (Bing
negativo). Esta prueba explora la vía ósea absoluta
contra la vía ósea realtiva. Normalmente la absoluta es
mayor que la relativa.
PRUEBA DE LEWIS BING FEDERICI: Se hace
vibrar el diapasón y se apoya en la mastoides. Cuando
deja de ser percibido el sonido se optura el conducto
auditivo externo apoyando el diapasón vibrando sobre el
trago y este a su vez sobre dicho conducto.
Normalmente la vía cartilaginosa se oye mejor que al
vía ósea, ocurriendo también asíen las hipoapusias
perceptivas (Lewis positivo). Cuando hay hipoapusia de
conducción se oye mejor la vía ósea que la vía
cartilaginosa. Esta prueba compara la audición por vía
ósea con percepción cartilaginosa a través del trago.
PRUEBA DE RUNGE: Acostamos al paciente en
decúbito lateral contrario al oído que vamos a explorar,
se hace vibrar el diapasón y se apoya en al mastiodes.
Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el
diapasón, se echa agua tibia en el conducto auditivo
externo. Normalmente o cuando hay hipoacusia de
percepción al llenar el conductoauditivo externo se
vuelve a oir el sonido del diapasón (Runge modifica). Si
no se percibe el sonido del diapasón al llenar dicho
conducto es porque existe hipoacusia de conducción
(Runge no modifica).
PAR CRANEAL #VIII: NERVIO AUDITIVO.
(rama vestibular)
NISTALGMO: Observamos si espontaneamente o al
realizar la visión horizontal o vertical hacia las
posiciones extremas, aparece un movimiento
espontaneo caracterizado por una fase lenta y otra
rápida. A veces se explora fijando la cabeza del enfermo
con una mano y piodiendole que siga con su vista un
dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a
unos 30cm de distancia.
INDICE DE BARANY: Se le pide al enfermo que con
su brazo extendido toque con su dedo índice el del
observador que se ha situado a la distancia del largo de
un brazo. Una vez que ha realizado lo anterior se le pide
que baje los brazos y que con los ojos cerrados vuelva a
realizarlo (el observador debe permanecer en la misma
posición). Normalmente debe realizarlo. Si no lo hace la
prueba se considera positiva.
MARCHA: Normalmente debe ser recta. Si es de tipo
zigzagueante desviándose hacia uno y otro lugar es
positiva.
ESTRELLA DE BABINSKI: Le vendamos los ojos al
paciente y le orientamos dar 10 pasos hacia delante y 10
pasos hacia atrás varias veces susesivamante. Si es
positiva se irá desviando de la línea inicial siempre en el
3
mismo sentido siguiendo los radios de una estrella y
pudiendo terminar al marcha de espalda a la dirección
en que comenzó.
ROMBERG: ver taxia (coordinación estática).
PRUEBAS CALORICAS Y ROTATORIAS: Las
hace el otorrinolaringólogo.
PAR CRANEAL #IX: NERVIO GLSOFARINGEO.
GUSTO UN TERCIO POSTERIOR DE LA
LENGUA: Es igual a la de los dos tercios anteriores de
la lengua. Además aplicamos un acorriente galvánica de
0.25-0.50 mm el la lengua lo cual debe dar u sabor
ácido. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
REFLEJO FARINGEO: Tocar un lado de la pared
posterior de la faringe con un depresor o aplicador.
Normalmente hay contracción inmediata con o sin
náusea. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: La presión
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotídeo, normalmente produce bradicardia e
hipotensión, y si el reflejo es muy intenso provoca
sincope y pérdida del conocimiento. Par explorarlo
debemos hacerlo cuidadosamente y después de
aprenderlo bien.
FENOMENO DE VERNET: El paciente dice
´´AAAA´´ manteniendo la boca abierta. Normalmente
hay contracción de la pared posterior de la farínge. Si no
ocurre es positiva.
PAR CRANEAL # X: NERVIO VAGO.
VELO DEL PALADAR: Decir ´´AAAA´´ con la boca
abierta, normamente se eleva el velo del paladar en toda
su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si no
ocurre es positivo.
CUERDAS VOCALES:Se la induca al paciente que
diga ´´EEEE´´ o ´´IIIII´´. Esto eleva la laringe y el
médico auxiliado por un lñaringoscopio visualiza las 2
cuerdas vocales (bandas blancas) para ver si se mueven,
si hay parálisis o paresias de una de las 2.
REFLEJO FARINGEO: Ver par craneal # IX.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: Ver par
craneal # IX.
317)REFLEJO OCULOCARDIACO: El paciente en
decúbito supino con los ojos cerrados. La hacemos
presión con las yemas de los dedos pulgares sobre los
globos oculares durante varios minutos. Previamente
debemos medir la frecuencia cardíaca para valorar como
va disminuyendo mientras mayor sea el tono vagal del
sujeto. Hay que tener iguales precausiones que con el
reflejo del seno carotídeo.
PAR CRANEAL # XI: NERVIO ESPINAL O
ACCESORIO.
MUSCUALTURA DE LA REGION CERVICAL Y
DE LA NUCA: Se palpan los músculos
esternocleidomastoideo y trapecios para comprovar su
tono y flaccidez.
ELEVACION DE LOS HOMBROS: Le ordenamos
al paciente que eleve los hombros y ponemos las manos
sobre ellos oponiéndonos al movimiento con el objetivo
de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada
trapecio.
ROTACION DE LA CABEZA CON OPOSICION:
Se le ordena al paciente rotar la cabeza oponiéndose el
examinador al movimiento con una mano apoyada en el
mentón del paciente y observando la fuerza mscular con
que se pretende realizar el movimiento y la contracción
o no del músculo esternocleidomastoideo del lado
opuesto.
FLEXION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se
le ordena que flexione su cabeza sobre el pecho y se
opone resistencia con una mano en el mentón a ese
movimiento. La cabeza se desviará al lado paralizado si
es positiva.
PAR CRANEAL #XII: NERVIO HIPOGLOSO.
SIMETRIA DE LA LENGUA: Ver si sus 2 mitades
son iguales o no.
VER PUNTA DE AL LENGUA: Se le orienta que
saque al lengua y se observa si al punta está desviada o
en el centro.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA DE LA
LENGUA:Le ordenamos que presione con la lengua
una de sus dos mejillas contra la cual oponemos
resistencia por fuera nosotros con los dedos de la mano.
Si no nos hace resistencia se considera positivo.