Nº DE COMPROBANTE DE PAGO:

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE CONSULTOR DE OBRAS NOMBRE DEL BANCO:

(Llenar con letra imprenta y legible)
Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite) Página :

Presentación del récord de obras Rectificación del récord de obras Regularización del récord de obras Nº Total de páginas:

Nº de Registro:
RÉCORD DE CONSULTORÍA DE OBRAS PÚBLICAS SUSCRITOS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (según corresponda): R.U.C.:

1. CONSULTORÍA DE OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos en Nuevos Soles)
Datos de la Entidad Contratante Datos del Proceso de Selección Datos de Procesos de Fecha Monto Adenda por Aumento o Disminución
(Consignar denominación completa) Tipo Nº Año Siglas Selección con Organismos de Suscripción Contratado del Contrato, si corresponde.
1) Entidad Contratante Proceso Internacionales del
R.U.C. Fecha Monto
2) Descripción de la Consultoría de Obra I II III IV V Contrato (1)
1)

2)

1)

2)

1)

2)

2. CONSULTORÍA DE OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)
Datos de la Entidad Contratante Datos del Proceso de Selección Datos de Procesos de Monto Original Fecha Nº de Registro % de Monto de Adenda por Aumento o Disminución
(Consignar denominación completa) Tipo Nº Año Siglas Selección con Organismos de la Consultoría de Suscripción de los demás Participación Participación del Contrato, si corresponde.
1) Entidad Contratante Proceso Internacionales de Obra del Contrato integrantes en el Consorcio en el Consorcio
R.U.C. Fecha Monto
2) Descripción de la Consultoría de Obra I II III IV v (1) con la Entidad del Consorcio (2) (3) = (1) * (2)
1)

2)

1)

2)

3. CONSULTORÍA DE OBRAS SUBCONTRATADAS - INFORMATIVA (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otros tipos de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)
DEL CONTRATO PRINCIPAL Fecha Porcentaje Monto Adenda por Aumento o Disminución
Datos de la Entidad Contratante Datos del Proceso de Selección Datos de Procesos de Monto Nº de Registro de respecto del del Contrato, si corresponde.
(Consignar denominación completa) Tipo Nº Año Siglas Selección con Organismos Contratado del Suscripción del Contrato Subcontrato
1) Entidad Contratante Proceso Internacionales (1) Contratista del Principal Fecha Monto
R.U.C.
2) Descripción de la Consultoría de Obra I II III IV v Principal Subcontrato (2) (3) = (1) * (2)
1)

2)

* Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal ó de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de proceso.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de Procesos Codificación , de de 200
Concurso Público ……………….……………………… CP
Adjudicación Directa Pública………………...……. ADP
Adjudicación Directa Selectiva………………….… ADS
Adjudicación de Menor Cuantía………………..… AMC
II Número de Proceso .- Incluir la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
V Datos de procesos de selección con Organismos Internacionales.- Se indicará el nombre del proceso de selección de acuerdo al contrato.
La fecha de suscripción del contrato deberá ser consignada en día, mes y año. Firma del representante legal o de la persona natural
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

DPS-SRNP-FOR-0014
minución
onde.

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onde.

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