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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 PEDIATRIA Tabla de contenido 1.- ALIMENTACION

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

PEDIATRIA

Tabla de contenido

1.- ALIMENTACION INFANTIL 3 2.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO 7 3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA
1.- ALIMENTACION INFANTIL
3
2.-
RETINOPATÍA DEL PREMATURO
7
3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA
4.- DESNUTRICIÓN
16
35
5.- SÍNDROME DIARREICO AGUDO
58
6-
ENFERMEDADES EXANTEMATICAS
62
7.-
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
66
8.- HIDRATACION EN EL NIÑO
BALANCE HÍDRICO
HIDRATACIÓN ORAL
76
77
78
HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
TERAPIA DE REPOSICIÓN
REFERENCIAS
78
79
79
9.- I N M U N I Z A C I O N E S
81
10.-
ICTERICIA
85
11.-
INFECCION RESPIRATORIA
ALTA
94
12.- INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS EN PEDIATRIA
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CROUP)
BRONQUIOLITIS
13.- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
98
98
101
106
14.-
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
120

1

Flumazenil

130

Glucagon

131

N acetilcisteina

131

Oxígeno al 100%

132

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Quelantes INTOXICACIONES POR ÁLCALIS- CAUSTICOS 133

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Quelantes INTOXICACIONES POR ÁLCALIS- CAUSTICOS 133 136 15.- LESIONES EN PEDIATRIA 140 16.- NEUMONIA 17.-
Quelantes
INTOXICACIONES POR ÁLCALIS- CAUSTICOS
133
136
15.-
LESIONES EN PEDIATRIA
140
16.- NEUMONIA
17.- DESARROLLO DEL NIÑO
148
157
18.- PARASITOSIS INTESTINALES FRECUENTES
166
19.-
REANIMACION NEONATAL
185
20.- SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
190
21.-
TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA
210

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 1.- ALIMENTACION INFANTIL SENO MATERNO Y

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1.- ALIMENTACION INFANTIL

SENO MATERNO Y ABLACTACION
SENO MATERNO Y ABLACTACION

La literatura científica, en especial la europea, ha otorgado tributo a la leche materna en diferentes épocas. Trabajos publicados en el siglo pasado y a principios del presente, apuntaban sobre las infecciones graves observadas en niños alimentados con biberón. Las tasas de mortalidad mostraban con claridad la diferencia en el riesgo de morir entre lactantes alimentados con leche materna o biberón. La presencia de inmunoglobulinas, la influencia especifica del pH, la flora intestinal y la presencia de leucocitos eran sólo algunas de sus propiedades antiinfecciosas ya identificadas en la leche humana. Para entonces, resultó claro que los lactantes reciben protección sistémica por vía transplacentaria y a través de la protección del tracto digestivo por la acción del calostro. También se identificó que el espacio intraluminal del tracto digestivo del niño alimentado al pecho continúa proporcionando protección contra infecciones por influencia de la flora intestinal, hasta que el niño es destetado totalmente. A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores. La lactancia es una parte integral del ciclo reproductivo de todos los mamíferos, incluyendo el humano. El control hormonal de la lactancia puede ser descrito bajo tres encabezados principales: a) Mamogénesis, o control del crecimiento mamario; b) Lactogénesis, o iniciación de la secreción láctea; c) Galactopoyesis, o mantenimiento de la secreción láctea establecida. La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídica, una coloidal, una membranosa y una de células vivas. En estas fases existen 200 componentes reconocidos. Durante los primeros siete días postparto,a la leche producida se le denomina calostro, y tiene como característica ser de color amarillo, por su alto contenido de carotenos que es casi diez veces mayor que el contenido en la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/l). Después de la primera semana, la leche va cambiando en su composición y dos o tres semanas después tiene las características de la “leche madura”. Sin embargo, como

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 nacen niños de término y pretérmino,

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nacen niños de término y pretérmino, los estudios de las últimas décadas muestran que la leche humana tiene una composición diferente según la edad de gestación. La leche prematura contiene mayor cantidad de proteínas y menos cantidad de lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiológicas del recién nacido. No obstante, se sabe que los niños prematuros alimentados por su propia madre requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina de suplementos con proteínas, minerales y algunos oligoelementos. Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y lactoálbumina lactoglobulina. La cantidad total corresponde a 8-9 g/l. La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es alrededor de 39-40 g/l, y constituyen la mayor fuente energética de la misma. El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lactosa. Su concentración es alrededor de 70 gm/l y ejerce hasta 70% de la presión osmótica. En la leche humana están presentes vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles, y hasta donde sabemos, se transfieren directamente de la dieta y de las reservas de la madre. En cuanto a los nutrimentos inorgánicos, algunos como el calcio, fósforo y magnesio tienen una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la leche, y no se espera que mayor ingesta de estos minerales se traduzca en mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrólitos como el sodio, potasio y cloro no tienen esta regulación estricta sino que son secretados en la glándula mamaria alcanzando concentraciones en la leche de 7, 15 y 12 mEq/l respectivamente. Quisiera mencionar únicamente que cuando por diferentes motivos la madre no puede ofrecer el seno al niño, existen actualmente fórmulas lácteas industrializadas, que jamás sustituirán en el buen sentido de la palabra a la alimentación del seno materno. ABLACTACIÓN. Es un término que se utiliza para referirse al momento de la introducción de alimentos diferentes de la leche materna, a la dieta del niño. Se recomienda usar el término de introducción de alimentos. La introducción de alimentos diferentes de la leche es un proceso clave en el desarrollo del niño, ya que es el primer paso para alcanzar la alimentación completa y variada que deberá recibir el individuo durante toda su vida. Durante las primeras semanas de alimentación complementaria, son recomendables los cereales y las frutas (entre los 4 y 6 meses de edad) ricos en hidratos de carbono. A partir

son recomendables los cereales y las frutas (entre los 4 y 6 meses de edad) ricos

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 de los 6 meses se incluyen

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de los 6 meses se incluyen algunos cítricos (especialmente jugo de naranja y lima), las verduras, y en forma progresiva las leguminosas. Estos alimentos contienen una buena cantidad de energía, vitaminas y minerales. A partir de los 7 u 8 meses podrían incluirse las carnes magras (pollo, res cocida sin grasa, ternera, pescado), alimentos muy ricos en proteínas de buena calidad, vitaminas del complejo B y hierro altamente biodisponible. Estos mismos alimentos deberán darse picados alrededor de los 8 a 10 meses o cuando el lactante tenga mínimo 8 dientes. Se dejan para los dos últimos meses del primer año de vida la yema de huevo. Otros alimentos potencialmente alergénicos es preferible iniciarlos hasta que cumpla el primer año de vida (huevo completo, piña, durazno, fresa, etc.).

Bibliografía Flores Huerta S. Lactancia humana, significado biológico de la leche humana y factores socioculturales
Bibliografía
Flores Huerta S. Lactancia humana, significado biológico de la leche humana y factores
socioculturales que la afectan. Primer taller sobre “Alimentación durante el primer año de
vida”. Hosp. Pediátrico CMN Siglo XXI, 16-17 de mayo de 1991.
Santos-Torres I, Vásquez-Garibay E, Nápoles-Rodríguez F. Hábitos de lactancia materna
en colonias marginadas de Guadalajara. Bol Med Hosp Infant Méx 1990;47 (5):318-23.
Vega-Franco L. Alimentación al seno. En: Vega Franco L, ed. Temas cotidianos sobre
alimentación y nutrición en la infancia. México: Francisco Méndez Cervantes, 1983:73-
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Comisión Nacional de Alimentación. Guías para la orientación alimentaria. Cuadernos de
nutrición 1987; 10(6):17-32.

Comisión Nacional de Alimentación. Glosario de términos para la orientación alimentaria. Cuadernos de nutrición. 1988; 11(6):3-37.

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Langer A. La alimentación durante el primer año de vida. Cuadernos de nutrición. 1983;

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Vega-Franco L. Lo que el pediatra

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Vega-Franco L. Lo que el pediatra debe saber acerca de la ablactación. Bol Med Hosp Infant Méx 1989; 46:133-138

2009 Vega-Franco L. Lo que el pediatra debe saber acerca de la ablactación. Bol Med Hosp

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 2.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO Índice: 1)

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2.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO

Índice: 1) Introducción 2) Historia 3) Anatomía a) Estructura macroscópica de la retina b) Células
Índice:
1) Introducción
2) Historia
3) Anatomía
a) Estructura macroscópica de la retina
b) Células de la retina
4) Patogenia
a) Primera Fase (Obliterativa)
b) Segunda Fase (Vasoproliferativa)
5) Secuelas de regresión
6) Diagnóstico
7) Clasificación
8) Quienes se deben evaluar
9) Momento de la evaluación
10) Tratamiento

Introducción.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La retinopatía del prematuro (ROP) es

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La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno vascular proliferativo que ocurre en la retina de recién nacidos prematuros con vascularización incompleta Angiogenesis anormal. Tiene etiología multifactorial y por lo menos en parte asociado con terapia prolongada de oxigeno y el regreso al aire ambiente. Es una causa importante de ceguera prevenible en los niños. En países altamente industrializados o con un índice de desarrollo humano alto se sigue presentando ROP y continúa siendo causas de ceguera y trastornos secundarios de la visión. En países con economías medias se ha constituido también en una causa importante de ceguera infantil pero con un comportamiento distinto en los factores de riesgo. Por lo tanto la incidencia de ROP varia mucho en los distintos países y tal vez regiones y

es influenciado por los niveles de cuidado intensivo neonatal, acceso a ellos y resultados neonatales
es influenciado por los niveles de cuidado intensivo neonatal, acceso a ellos y resultados
neonatales así como a la disponibilidad de programas de detección y tratamiento de ROP
efectivos.
Historia
Terrry en 1942 es el primero que la describe. Durante los siguientes tres años se presento
una epidemia de ceguera de 117 casos en Estado Unidos. En 1980 se estimo que entre
1943 y 1953 se quedaron ciegos 7,000 niños y 10,000 en el resto del mundo debido a
fibroplasia retrolental que era como se conocía anteriormente.
A partir de entonces, se han implicado diversas causas como su origen, desde la
exposición a la luz hasta la carencia de vitamina y hierro. Pero en 1951 Mary Crosse
empezó a sospechar de la exposición excesiva al oxigeno como un factor de riesgo, sin
embargo es Kate Campbel quien proporciona el primer indicio clínico de la importancia del
oxigeno y la ROP.
La incidencia de ROP se relaciona en proporción inversa al peso al nacer. ROP en etapa

terminal es del 23% en los lactantes prematuros con 28 días en un ambiente de oxigeno cercano a 50% y 7% de los lactantes que recibieron oxigeno solo cuando era clínicamente necesario y en concentraciones menores al 50%. Lanman en 1954 sugiere que si se emplea oxigeno a concentraciones de 40% o menos la incidencia de ROP era nula. Sin embargo empezó a presentarse lesiones encefálicas y muerte. Cross en 1973 publica en Lancet el costo de prevenir la fibroplasia retrolental y

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 estima que en Estados Unidos por

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estima que en Estados Unidos por cada caso prevenido de ceguera por ROP fallecían 16 niños. A mediados de 1960 se inicia un criterio mas razonable y liberal en la administración de oxigeno y como consecuencia reapareció la ROP. La tecnología médica moderna desempeña un papel importante en esta reaparición al proporcionar beneficios impresionantes con el desarrollo de sistemas de apoyo vital, con lo que mejora la supervivencia de neonatos más prematuros y por consiguiente aumento del riesgo de ROP. En muchos países de Latinoamérica y Europa del E este emerge la ROP como una tercera epidemia y realmente se piensa que dos tercios de los 50 mil niños ciegos que viven en Latinoamérica son por ROP. Para esta tercera epidemia existen varias posibles razones: a) que hay un numero mayor de nacimientos, así como de prematuros; b) Que el cuidado neonatal puede estar muy comprometido por una falta de recursos, lo que lleva a altos promedios de ROP grave, no solo en prematuros extremos sino también en recién nacidos cercanos al termino y c) la falta de información, de personal capacitado, limitaciones financieras y que los programas de detección y tratamiento no se practican en todas las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en las diferentes ciudades.

Anatomía: La retina es la capa mas interna de las tres que forman el globo
Anatomía:
La retina es la capa mas interna de las tres que forman el globo ocular y es el tejido
fotoreceptor. La retina comparte muchas características estructurales y funcionales con el
cerebro, una sorprendente diferencia entre la retina y el cerebro es la relativa resistencia
de la retina al daño isquémico, lo cual puede reflejar su peculiar metabolismo y ambiente
único.
Estructura macroscópica de la retina.
 Papila o disco óptico; La papila del nervio óptico es el punto donde el nervio entra
en el glóbulo ocular

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Ora serrata: Es el límite de la retina. Existe una nasal o medial y otra lateral o temporal.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009  Fóvea: Esta situada aproximadamente a

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Fóvea: Esta situada aproximadamente a 2.5 mm o 17 grados del borde temporal de la papila óptica, donde la superficie de la retina esta deprimida y es poco profunda.

Área central de la retina: es la porción de la retina que rodea a la fóvea y donde se produce la mayor fotorrecepciòn, La fóvea y la pequeña área que la rodea contiene un pigmento amarillo y por eso se llama macula lútea.

 Área Periférica de la retina: Los elementos de la retina son de menor número
 Área Periférica de la retina: Los elementos de la retina son de menor número de
mayores tamaños y distribuidos con menos regularidad. Tienen menos capacidad
de fotorrecepciòn.
Células de la retina:

La retina posee seis tipos de neuronas: células fotorreceptoras (conos y bastones), células horizontales, bipolares, amacrinas, interplexiformes y ganglionares. La vascularización de la retina en el feto humano se inicia entre las 15 y 18 semanas y solo se completa después de las 40 semanas. La secuencia de la vascularización es importante para la comprensión de la patogenia de ROP. Aproximadamente a la sexta semana el segmento anterior del ojo recibe su suministro vascular de la arteria hialoidea. Estos vasos usualmente se reabsorben a las 34 semanas de gestación aun cuando la maduración puede retrasarse hasta 8 a 12 semanas después del nacimiento. En los prematuros esta vascularización es incompleta con una zona avazcular periférica. Debido a que el disco óptico no se encuentra central, se observa una asimetría en la vascularización entre el lado temporal y nasal que se llevan a cabo entre las 36 y 40 semanas respectivamente. La vascularización de la retina in útero ocurre por un proceso de vasculogenesis y angiogenesis. La vasculogenesis es la formación de nuevos capilares en la región posterior del disc óptico que ocurre en la semana 16. La angiogenesis es la formación de vasos sanguíneos a partir de vasos ya existentes ocurre a las 25 semanas en la región de la fóvea.

Patogenia.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ROP es una enfermedad de dos

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ROP es una enfermedad de dos fases: la primera de supresión de la vascularización normal y la segunda de proliferación vascular anormal.

Primera fase Obliterativa.

Uno o varios agentes nocivos como hipoxia, hiperoxia, hipotensión, hipercapnia, acidosis, entre otros, producen inhibición del crecimiento normal de la retina neural y de la vasculatura retiniana, se produce vasoconstricción y obliteración de los vasos de la retina en desarrollo. Esta fase probablemente representa una respuesta exagerada de protección natural al exceso de oxigeno. Existe una regulación alterada del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PIGF) como uno más de los factores en la patogénesis de ROP. VEGF es requerido para la vascularización normal de la retina, in útero se encuentra en cantidades normales así como factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I). Posterior al nacimiento prematuro la exposición al oxigeno derivado de la patología neonatal inducen una inhibición de VEFG además de niveles disminuidos de IGF-1, lo que conlleva a una detención de la vascularización de la retina.

Segunda fase vasoproliferativa.
Segunda fase vasoproliferativa.

Se comporta como una proliferación incontrolada de vasos sanguíneos. La hipoxia retineal creada por la inhabilidad de los vasos sanguíneos vaso obliterados para reunir las demandas metabólicas de la retina, resulta en la activación de factores angiogénicos y la subsiguiente revascularización. Los vasos sanguíneos tienden a estar con fugas y friables, lo que da como resultado hemorragia y exudados seguidos de fibroplasia y desprendimiento de retina con perdida de la visión Por su evolución es factible considerar ROP como una enfermedad de dos fases: 1) Fase de actividad o ROP aguda: estadios I al III, enfermedad Plus y Agresiva posterior. 2) Fase de proliferación tardía o ROP cicatrizal: estadios IV A y B, estadios V y secuelas de regresión

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Secuelas de regresión

La mayoría de los niños tienen una regresión espontanea: 90% de los casos de enfermedad en los estadios I y II, 50% de los casos de enfermedad estadio III.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ROP es una enfermedad multifactorial con

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ROP es una enfermedad multifactorial con factores oxigeno-dependientes y no dependientes y que a pesar de ser muchos los factores condicionantes y/o contribuyentes se debe mostrar una atención especial al nacimiento prematuro y la complementación de oxigeno y el tiempo del mismo. Otros factores de riesgo que se han propuesto son las enfermedades sistémicas como infección por Cándida, cardiopatías, neuropatías, nutrición, hiperglucemia, apneas, hipoxemia, déficit de vitaminas A,E, inositol, PCA, transfusiones sanguíneas, administración temprana de hierro, utilización de eritropoyetina, anemia

Diagnostico. Se utiliza el oftalmoscopio indirecto como método de elección inicial, sin embargo contamos con
Diagnostico.
Se utiliza el oftalmoscopio indirecto como método de elección inicial, sin embargo
contamos con la cámara de retina (RetCam), la ultrasonografia convencional con un
transductor de 10 Mhz, la angiofluoreceina.
La exploración se debe realizar mediante dilatación pupilar con ciclopentolato al 0.5% y/o
fenilefrina al 2.5% 30 minutos previos a la evaluación, además se puede usar un
anestésico tópico como el clorhidrato de tretacaina. Se utiliza un especulo ocular estéril y
depresores esclerales así como una lupa manual de 20 y 28 dioptrías.
Clasificación internacional de retinopatía del prematuro
(ICROP)

Cuatro características son evaluadas; Zona, Etapa, Extensión y presencia o ausencia de “Enfermedad Plus” El ojo se divide en tres Zonas, según el área afectada. La zona I ocurre cuando se observa retinopatía del prematuro al menos en una hora del reloj dentro de un circulo imaginario cuyo radio es el doble del diámetro desde el disco óptico hasta la macula. Es la zona más cercana al nervio óptico por lo que se convierte en la de más mal pronóstico para la visión. La zona II es intermedia y se observa cuando la maduración de los vasos retinianos no ha ocurrido dentro de un diámetro de disco de la ora serrata nasal. La zona III es periférica ocurre cuando la maduración de los vasos retinianos se produce dentro de un disco de diámetro de la ora serrata en el lado nasal al menos en dos sectores horarios.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Extensión. La extensión de la enfermedad

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Extensión.

La extensión de la enfermedad se obtiene por una división de la retina en sectores de 30º. Cualquiera de las horas puede estar afectada. Las etapas clásicas o estadios son de gravedad creciente. Estadio 1: Línea de demarcación. Limites de los vasos que dividen a la retina vascular de la avascular. Estadio 2: Reborde, la línea de demarcación adquiere volumen y se eleva por encima de la superficie Estadio 3: Reborde con proliferación fibrovascular extra retiniana. Estadio 4: Desprendimiento subtotal de la retina. Esta se subdivide en 4A: no afecta ni a la macula ni a la fóvea. Y 4B: afecta a la fóvea y macula. Estadio 5: Desprendimiento total de retina el cual puede ser traccional y exudativo. El termino umbral se utiliza cuando esta indicado el tratamiento y se define como una enfermedad con una extensión de 5 horas continuas o un total de 8 horas de etapa 3 y “enfermedad plus” en zona uno o dos. El término pre umbral indica muy alto riesgo para el tratamiento y se define como una enfermedad de cualquiera de las siguientes características:

 ROP en cualquier etapa, menos de umbral en zona I.  Estadio 2 y
 ROP en cualquier etapa, menos de umbral en zona I.
 Estadio 2 y “ Enfermedad plus” en zona 2
 Estadio 3 sin “Enfermedad Plus” en zona 2
 Estadio 3 sin “ Enfermedad Plus” en zona 2 pero con menos horas de la etapa 3
requerida para umbral

El termino “enfermedad plus” se refiere a la dilatación y tortuosidad de las arterias y vénulas de la retina. Esto indica una ROP grave y que con frecuencia es seguido de una progresión rápida hacia el desprendimiento de retina. ROP agresiva posterior se trata de una forma de retinopatía rápidamente progresiva y muy grave., la cual si no es tratada usualmente progresa a estadio 5 su localización es muy posterior Enfermedad pre plus es definida como dilatación y tortuosidad de las vénulas y arteriolas del polo posterior insuficiente para diagnosticar enfermedad plus

¿A quienes de debe evaluar?

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 De acuerdo a la AAP(Academia Americana

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De acuerdo a la AAP(Academia Americana de Pediatría) sección oftalmología, AAO y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAOPE) se sugiere revisar a todos los niños con un peso al nacimiento menor a 1500 gr o una edad gestacional de 32 semanas o menos y todos los de riesgo aun con un peso y edad gestacional mayor. En un concenso de ROP en Latinoamérica de concluyo que se debe revisar a menores de

35 semanas y 1750 gr y el resto evaluar factores de riesgo Momento de la
35 semanas y 1750 gr y el resto evaluar factores de riesgo
Momento de la primera evaluación
La AAP, AAO y AAOPE recomiendan revisar a los de 27 semanas o menos al llegar a las
31 semanas de edad corregida, a los de 28-32 semanas a las 4 semanas.
El seguimiento debe ser establecido en base a la primera evaluación:
1.
Seguimiento en una semana o menos
Estadio 1 o 2 en Zona I
Estadio 3 en Zona II
2.
Seguimiento una a dos semana
Vascularización inmadura Zona I sin ROP
Estadio 2 Zona II
Regresión de ROP en zona I
3.
Seguimiento a las dos semanas
Estadio I Zona II
Regresión ROP zona II
4.

Seguimiento de dos a tres semanas Vascularización inmadura zona II sin ROP Estadio 1 o 2 Zona III Regresión de ROP Zona III

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Las revisiones subsecuentes se pueden suspender si a las 45 semanas de edad pos menstrual sin enfermedad pre umbral, regresión de ROP, vascularización completa.

Tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Ablación de la retina a vascular

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Ablación de la retina a vascular periférica por crioterapia y/o fotocoagulación con laser son las dos modalidades terapéuticas mas utilizadas La crioterapia congela la retina periférica a través de la pared del ojo. Con frecuencia puede causar quemases conjuntival como complicación con inflamación anterior y posterior. Existen tres tipos de laser diodo, argón y criptón, los dos primeros son los más usados. En los estadios 4 y 5 se ha intentado volver a unir de manera mecánica la retina desprendida o evitar mayor desprendimiento por medio de la colocación Externa de una banda Vitrectomia que es un método interno para eliminar la tracción retiniana.

Topografía de la retina ROP zona I
Topografía de la retina
ROP zona I

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA

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3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA

INTRODUCCION

El conocimiento del crecimiento y el desarrollo es clave para determinar las características del hombre, en especial de los niños. Es deseable que el médico conozca los guías del crecimiento y los hitos de desarrollo. De ahí que la pediatría es la ciencia que se ocupa de velar o vigilar el sano crecimiento y desarrollo del niño. Se asume que tiene que llegar al día en que la principal actividad y preocupación del pediatra sea la puericultura o pediatría preventiva. (1) Es fundamental conocer las características normales del crecimiento y desarrollo infantiles para poder prevenir la aparición de enfermedades o detectar su presencia al identificar las desviaciones manifiestas con respecto a la normalidad. Dado que los procesos de crecimiento y desarrollo son completamente disociables, es aconsejable definir:

Crecimiento: Aumento de tamaño del cuerpo como un todo. Es el proceso que da por
Crecimiento: Aumento de tamaño del cuerpo como un todo. Es el proceso que da por
resultado un aumento continuo, hasta determinado límite, de la masa corporal,
mensurable en gramos y centímetros.
Desarrollo: Cambios funcionales donde se incluyen los influidos por el medio
ambiente. Proceso que asegura la evolución progresiva hacia el perfeccionamiento y
maduración funcionales de los órganos, aparatos y sistemas del organismo. (1,2)

En conjunto, crecimiento y desarrollo del ser humano es todo cambio en forma de respuesta adaptada y organizada frente a experiencias de interacción con el medio, en el tiempo y de acuerdo a su potencial genético. (4) Es importante que todas las personas al cuidado de niños estén familiarizadas con las pautas normales de crecimiento y desarrollo, lo cual le permitirá identificar las variaciones anómalas. El proceso de crecimiento y desarrollo a través del ciclo vital es único y característico para cada individuo y presenta una gama de modificaciones complejas desde el nivel molecular al de la conducta. (2)

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OBJETIVO GENERAL: Conocer las pautas normales de desarrollo y crecimiento de los niños.

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.

OBJETIVO ESPECIFICO: Poder identificar anomalías de desarrollo y crecimiento para

ayudar al niño a conseguir su potencial individual de desarrollo y crecimiento.

LAS EDADES VITALES:

El proceso evolutivo de un individuo se puede dividir en edades vitales, y en cada
El proceso evolutivo de un individuo se puede dividir en edades vitales, y en cada una
encontramos una crisis y una modificación en el equilibrio en la busca de readaptación.
(6)
EDAD VITAL DURACION CRISIS DE DESARROLLO
Prenatal, concepción al el nacimiento
Recién nacido, del nacimiento a los 28 días
Biológica adaptativa, lactancia 28 días a +/- 3
Meses Oral-motora
Pre-escolaridad 3 meses a 6 años, normativa
Escolaridad 6 años a 10-12 años
Pubertad y Adolescencia 10-12 años y de 16-18 años
Juventud 16-18 años a 25-30 años
Paso a la adultez 25-30 años a 45-50 años
Climaterio a vejez 50-55 años en adelante
Aceptar la muerte
1- ESQUEMAS NORMALES DE CRECIMIENTO:

Las desviaciones con respecto a las pautas de crecimiento son indicadores inespecíficos que aportan el primer indicio de que algo va mal, en ocasiones ni siquiera los padres sospechan que hay algún problema. Es preciso determinar con precisión la talla, el peso y el perímetro cefálico (en el primer año de vida), las mediciones seriadas son mucho más útiles que los datos aislados. Las pautas normales de crecimiento muestran aceleraciones y períodos de estancamiento, por lo que es de esperar la aparición de algunas desviaciones en las gráficas de percentiles, pero debe prestarse atención a las desviaciones amplias. (2)

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Mediciones en pediatría: Se entiende por

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Mediciones en pediatría:

Se entiende por medir el obtener un valor numérico mediante la comparación entre una magnitud, con una unidad determinada. Las mediciones más importantes en pediatría son :

Temperatura: El bajo metabolismo, la baja actividad muscular, la acentuada disminución de calor, influyen en
Temperatura: El bajo metabolismo, la baja actividad muscular, la acentuada
disminución de calor, influyen en la inestabilidad térmica del niño. El registro
de la temperatura deberá realizarse tanto en el niño considerado sano como
en el que se lleva a consulta por posible enfermedad. En la primera y
segunda infancia es conveniente que se tome en orden de importancia:
recto, boca, axila o ingle.
Peso: Antes de cualquier otra medición se procederá a pesar al niño, la
calma y la quietud coadyuvan a la prontitud y exactitud del registro. Sería
ideal que el niño se pesara siempre a una hora determinada y de ser posible
en estado de ayuno. En lactantes se pesará en báscula pesa-bebé,
mientras que los niños que caminan se hace en una báscula llamada de pie.
Talla del niño: Para medir la talla bastará con colocar los extremos cefálico
y podálico y formar una tangente correcta de ambos extremos y medirá la
distancia correcta entre ambos. En los niños que tienen la posibilidad de
marcha firme se registrará en los estadiómetros de las básculas de pie.
Dimensiones proporcionales: para realizar estas mediciones se utilizará
una cinta métrica será metálica o de tela ahulada.

El perímetro cefálico: se parte de la porción más saliente del occipital pasando por la parte más saliente del frontal. Tórax: hay dos diámetros importantes, el axilar (la cinta está en contacto con las dos axilas estando los miembros superiores en contacto con el tórax) y el xifoideo (colocar la cinta a la altura de la base del apéndice xifoideo y obtener la medida ex é inspiratoria).

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009  Distancia digitodigital : en el

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Distancia digitodigital: en el recién nacido, que se encuentre en decúbito dorsal se mide la brazada de índice a índice. En los niños de mayor edad, se coloca enfrente a la pared con los brazos en cruz, a la misma altura del piso y los hombros a la misma altura y se mide la distancia índice a índice.

Dimensión superior e inferior: Estas dimensiones se obtienen en decúbito supino o posición erecta de
Dimensión superior e inferior: Estas dimensiones se obtienen en decúbito
supino o posición erecta de acuerdo con la edad. Las referencias irán
desde la eminencia púbica hasta el vértex craneal para la superior y para la
inferior, desde la misma eminencia púbica hasta el suelo. Estas
proporciones están íntimamente ligadas con los procesos de osificación y
nos orientan acerca del estado nutricional, y rasgos genéticos. (3)
PESO
1. - Pérdida de peso en los primeros días de vida: 5-10% de peso de nacimiento.
2. - Recuperación del peso de nacimiento entre el 7° y el 10° día de vida.
3. Duplicación del peso de nacimiento a los 4 o 5 meses.
4. Triplicación del peso de nacimiento al año.
5. Cuadruplicación del peso de nacimiento a los 2 años.
6. Peso promedio:3.5 Kg al nacer
7. 9 a 10 Kg al año
8. 18 Kg a los 5 años
9. 30 Kg a los 10 años
10. Aumento ponderal diario: 20-30 g. los primeros 3-4 meses.
11. 10 cm. los años restantes 15-20 g. durante el resto del primer año.
12. Aumento ponderal anual (promedio): 2.25 Kg entre los 2 años y la pubertad
(aunque pueden aumentos rápidos y estancamientos).
TALLA

1.

2. A los tres años el promedio es de 91 cm.

Longitud promedio: 50.8 cm al nacer, 76.2 cm al año.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El aumento anual promedio es de

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El aumento anual promedio es de 5 cm a 7.5 cm entre los cuatro años y la pubertad.

PERÍMETRO CEFÁLICO

1. PC promedio: 35 cm al nacer. 2. Aumento del PC: 1 cm al mes
1. PC promedio: 35 cm al nacer.
2. Aumento del PC: 1 cm al mes durante el primer año (2 cm al mes durante los 3
primeros meses, luego el crecimiento es más lento).
Factores que determinan el crecimiento y desarrollo:
1. Genéticos: el crecimiento y desarrollo normal requiere en primera
instancia de genes normales. En la estructura genética está contenida la
información que determina el potencial en que cada ser humano puede
crecer y desarrollarse.
2. Neuroendócrinos: La influencia de las hormonas en el crecimiento y
desarrollo del ser humano es dependiente de su capacidad para
promover la síntesis proteica y los procesos de multiplicación y
diferenciación celular, como es el caso de la hormona de crecimiento,
las hormonas tiroideas, las hormonas sexuales y la insulina.
3. Ambientales: El organismo humano crece en un medio que varía de un
individuo a otro y afecta a los diversos genes de modo y en momentos
distintos. Así la herencia determina lo que podemos hacer y el medio
ambiente lo que en realidad somos porque implica cierta capacidad de
adaptación por porte del individuo para lograr una equilibrio. (6)

El crecimiento deberá valorarse mediante la representación gráfica de mediciones precisas en tablas de crecimiento (las razones más frecuentes de desviación en las medidas son de índole técnico como equipo defectuoso o errores humanos) por lo que siempre se debe repetir una medida que ha resultado desviada. (2) Hay variabilidad de las proporciones corporales desde la vida fetal hasta la adulta, existen además variaciones en las formas corporales de los niños normales

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 1. Somatotipo ectomórfico: apariencia longilínea,

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1. Somatotipo ectomórfico: apariencia longilínea, estructura ósea ligera y escasa

masa corporal en relación con la talla.

2. Somatotipo endomórfico: Constitución relativamente rechoncha, con gran

proporción de tejidos blandos y madura antes que el ectomórfico.

3. - Somatotipo mesomófico: Se encuentra entre los dos anteriores y es a menudo relativamente
3. - Somatotipo mesomófico: Se encuentra entre los dos anteriores y es a menudo
relativamente musculoso.
Algunos trastornos del crecimiento alteran de forma particular las proporciones entre
tronco, extremidades y cabeza. Los diversos sistemas corporales siguen pautas
características de crecimiento que se correlacionan estrechamente con la función de
cada uno de ellos, por ejemplo: el crecimiento del sistema nervioso es muy rápido en
los 2 primeros años, mientras que el del tejido linfoide llega al máximo hacia los 12
años. (2)
Así, la edad ósea se corresponde más estrechamente con la madurez sexual que
depende del crecimiento y desarrollo del sistema endócrino que con la edad
cronológica. El ritmo cardiaco y la presión arterial varían con la edad y el crecimiento.
EDAD OSEA
La secuencia en el desarrollo de los huesos es esencialmente la misma para
todos los individuos. La maduración del esqueleto se puede apreciar por el número de
centros de osificación y por el nivel de desarrollo que cada hueso va alcanzando. (6)
En el recién nacido normal, de término, existen seis centros de osificación
demostrables por medio de radiografías de los huesos largos: (1)

1) epífisis inferior del fémur 2) epífisis proximal de la tibia. 3) cabeza del húmero 4) calcáneo 5) astrágalo 6) Hueso cuboide

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Por medio de un estudio radiológico

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Por medio de un estudio radiológico se pueden identificar el número y tamaño de los núcleos de osificación, la forma y nitidez de sus contornos y el grado de fusión de la epífisis con la diáfisis. La edad ósea es un procedimiento de elección para juzgar el grado de madurez fisiológica o biológica de un niño, ya que nos informa el progreso que tiene en su evolución hacia la madurez.

De acuerdo con el método de Greulich Pyle esquematizado por Blizzar. Las áreas del cuerpo
De acuerdo con el método de Greulich Pyle esquematizado por Blizzar. Las áreas del
cuerpo que proporcionan mayor información a cada edad son las siguientes (6):
- Recién nacido: rodilla y pie
- Lactantes: mano
- Preescolar: mano y rodilla
- Escolares: mano, pie, codo y pelvis.
“ESQUEMA DE CENTROS DE OSIFICACION”
EDAD DENTAL
En la cavidad bucal del recién nacido existe marcado desarrollo de las
formaciones musculares; en los labios, lo que Pfaundler consignó con el nombre de
cojinete de succión, así como las del piso de boca y también la lengua de acuerdo con
las funciones exclusivamente de alimentación por succión que existen en esa edad. (1)
La dentición dental inicia durante el tercer mes de vida fetal y en promedio a
erupción dentaria empieza a los siete meses (dentición decidua) formada por 20
piezas dentarias. La erupción de los dientes es variable; desde los 3 a los 12 meses.
Secuencia de erupción:

Sup. A, B, 1M, C, 2M Inf. A, B, 1M, C, 2M Dentición permanente: Está formada por 32 órganos dentales que gradualmente reemplazan a las piezas deciduales a partir de los seis y siete años. Secuencia de erupción: (6) Sup. 6, 1, 2, 4, 5, 3, 7 Inf. 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7 “Esquema de cronología de erupción”

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 HITOS DE DESARROLLO : El empleo

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HITOS DE DESARROLLO:

El empleo de hitos para valorar el desarrollo se centra en conductas concretas que pueden observarse en la consulta o cuya existencia se acepta por testimonio de los padres. El enfoque se basa en comparar al paciente y su conducta con muchos niños normales.

Conducta: Reacción del sistema neuromotor ante una situación determinada (el sistema neuromotor está muy determinado
Conducta: Reacción del sistema neuromotor ante una situación determinada (el
sistema neuromotor está muy determinado por la dotación genética).
Los hitos de desarrollo de fácil medición solo se establecen a partir de los 6 años. Pero
podemos disponer de muchos otros tipos de evaluaciones como pruebas de
inteligencia, perfiles de personalidad y estudios del desarrollo neurológico. Por tanto
se debe hacer una detección importante de problemas psicosociales propios de la edad.
ASPECTOS ESPECIFICOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Aspecto físico o biológico: Control de la salud.
- Aspecto intelectual o cognitivo: Dado por las expectativas sociales.
- Aspecto emocional o afectivo: Desarrollo de los sentimientos y las emociones.
- Aspecto ético o moral: El niño pasa por cuatro niveles:
a) Anomía moral (no conoce lo bueno y lo malo)
b) Moral heterónoma (Normas externas)
c) Moral heterónoma 2 (se identifica en la sociedad)
d) Desarrollo moral autónomo (elige sus propios valores)
- Aspecto social o comunitario: Comparación del comportamiento
de los individuos de comunidades diferentes.
- Aspecto sexual:
- Gustos y aficiones: Educación interactuando con el medio. (4)

TEORIAS SOBRE EL DESARROLLO Teoría cognitiva: de Piaget es la principal teoría sobre el desarrollo cognitivo. La cognición se define como el proceso de conocer en el sentido más amplio y comprende la percepción, la memoria el juicio y el razonamiento. La teoría de Piaget incluye el concepto de equilibrio que es el mecanismo

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 para la formación de conocimiento. El

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para la formación de conocimiento. El mecanismo de la equilibrio comprende dos procesos:

- Asimilación: intentos de dar forma a una nueva experiencia.

- Acomodación: revisar vías habituales de pensamiento para que se ajusten a la nueva experiencia.

- El evitar las experiencias nuevas o extrañas limitarán las oportunidades de crecimiento cognitivo. Teoría
-
El evitar las experiencias nuevas o extrañas limitarán las oportunidades de crecimiento
cognitivo.
Teoría freudiana: ningún acontecimiento síquico ocurre de forma aleatoria,
sino que está determinado por acontecimientos psíquicos previos. El
concepto de impulsos sexuales y agresivos innatos que aportan energía
psíquica también es fundamental en la teoría freudiana, Freud dividió el
desarrollo psicosexual en cinco etapas cronológicas en las cuales una parte
distinta del cuerpo sirve como fuente de satisfacción sexual.
Una de sus contribuciones importantes es su hipótesis sobre la organización
de los procesos mentales en ello, yo y superyó.

ELLO: fuente de los impulsos e instintos de la persona. YO: constituido por las funciones implicadas en la relación del individuo con su entorno. SUPERYO: ó conciencia comprende los preceptos normales de una mente individual El yo logra ejercer control sobre los impulsos del ello, y el factor más importante para lograr el control de los impulsos del ello es la ansiedad. Ansiedad automática: se desarrolla siempre que el psiquismo de un niño se ve desbordado por una afluencia de estímulos demasiado grande para dominarlos o liberarlos. Mecanismos de defensa: procesos inconscientes del yo que están orientados

específicamente a reducir la ansiedad mediante el control de los impulsos del ello:

- La represión: el yo elimina de la conciencia el impulso no deseado del ello.

- La supresión: se hace inconsciente uno de los componentes de una pareja de actitudes ambivalentes y se acentúa el otro.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 - La negación: se excluye una

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- La negación: se excluye una parte desagradable o no deseada de la realidad externa.

- La proyección: consiste en atribuir un deseo o impulso propio a otra persona.

Según Freud el superyó se forma como consecuencia de la identificación con las exigencias morales de los padres y las prohibiciones que surgen como parte de la resolución del complejo de Edipo entre los 3 y 6 años.

TEORIA SICOSOCIAL: Erikson revisó las etapas psicosexuales de Freud y las amplio a etapas psicosociales
TEORIA SICOSOCIAL: Erikson revisó las etapas psicosexuales de Freud y las amplio
a etapas psicosociales que cubren todo el ciclo vital. Hace más hincapié en el desarrollo
del yo dentro del contexto social, que en los impulsos instintivos del ello.
La resolución normal de cada cuestión psicosocial implica el desarrollo de un
equilibrio entre las actitudes positivas y negativas que caracterizan la cuestión cuya
relación favorezca a las positivas. No obstante, las personas pueden quedar detenidas
en un determinado estadio sin conseguir el equilibrio de actitudes que permitirá el
avance al siguiente.
EDUCACION
La educación es la guía sistemática de crecimiento y desarrollo del ser humano para
que sea más y mejor en lo ético, emocional, sexual, intelectual, social estético y físico
de acuerdo con su potencialidad genética y sobre una escala de valores. (4) En su
práctica influyen fuertemente las costumbres propias de cada ambiente sociocultural.
(1)

El influjo de los padres sobre la psicología de los hijos tiene un efecto que producen características de éstos, hay dos tipos de relaciones. Vínculo y afecto son términos que describen las relaciones afectivas entre padres e hijos. Vínculo: proceso rápido que se produce al nacimiento, refleja los sentimientos de los padres hacia el recién nacido (unidireccional). Afecto: sentimientos recíprocos entre el padre o la madre y el hijo se desarrollan gradualmente a lo largo del primer año. (2)

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Importancia del temperamento:

Todo niño muestra características psicofisiológicas que en conjunto es posible llamar temperamento. (1)

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Existen importantes diferencias individuales en el

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Existen importantes diferencias individuales en el desarrollo normal del temperamento:

1. - El niño fácil (40%) se caracteriza por presentar funciones biológicas regulares,

acercamiento positivo a nuevos estímulos.

2. - El niño difícil (10%) se distingue por la irregularidad de las funciones biológicas
2. - El niño difícil (10%) se distingue por la irregularidad de las funciones biológicas con
una actitud negativa.
3. - El niño de estimulación tardía (15%) se caracteriza por un nivel de actividad
reducido, retirada ante nuevos estímulos.
Diferencias individuales:
Los niños normales difieren considerablemente en su comportamiento y el no
valorar este hecho puede dar lugar a que se califique una conducta como anormal o
patológica cuando el problema puede ser simplemente, que no se ajusta a una
esquema previsto cuya definición es excesivamente estrecha.
Influencias ambientales:
Los importantes e inseparables contribuciones de los factores genéticos
(naturaleza) y ambientales (crianza) son fundamentales en el desarrollo de cada
individuo e influyen de forma significativa en las actitudes y consejos sobre paternidad,
educación y medidas políticas gubernamentales relativas a los niños.
Los aspectos ambientales juegan un papel importante en la etiología y
tratamiento de muchos problemas de la conducta
Infantil. (2)
EL PROCESO DE LA DISCIPLINA

El niño sigue con más facilidad las indicaciones de los padres cuando entre ellos hay coordinación en sus actitudes de educación, y no sucede cuando uno es demasiado permisivo y el otro intolerante en exceso respecto del mismo asunto. (1) Aprendizaje La teoría del aprendizaje postula que la conducta es el producto de determinantes del entorno y que pueden utilizarse la manipulación de los antecedentes ambientales y las consecuencias del comportamiento para modificar la conducta

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 inadaptada y aumentar la deseable. El

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inadaptada y aumentar la deseable. El condicionamiento es el proceso por el cual se modifica la conducta con manipulaciones ambientales.

- Condicionamiento de respuesta: relación automática estímulo-respuesta. Se utiliza

para explicar el comportamiento fóbico, un estímulo no temido previamente despierta

ahora temor porque se asocia con la aparición de un estímulo temible no condicionado. -
ahora temor porque se asocia con la aparición de un estímulo temible no
condicionado.
- Condicionamiento operacional: Modifica la conducta por manipulación de los
antecedentes o las consecuencias de la misma. El condicionamiento operacional tiene
cuatro métodos:
a) Refuerzo positivo: Aumenta la frecuencia de una conducta porque va seguida de
un hecho favorable.
b) Refuerzo negativo: Aumenta la frecuencia de una conducta porque va seguida
de la eliminación de un hecho desfavorable.
c) La extinción: disminuye la frecuencia de una conducta previamente reforzada
porque se niega el refuerzo.
d) El castigo: disminuye la frecuencia de una conducta porque va seguida de una
consecuencia desagradable.
ADOLESCENCIA
Cada una de las fases de la adolescencia, inicial, media y tardía se caracterizan
por distintos problemas de conducta y desarrollo (cognitivo, psicosexual o físico).
- La primera adolescencia: una persona joven experimenta el máximo crecimiento
somático y sexual.
- La fase intermedia de la adolescencia puede ser un período más difícil tanto para los
adolescentes como para los adultos que están en contacto con ellos.
-

La adolescencia tardía suele estar marcada por la plenitud del pensamiento operacional, incluidos los pensamientos sobre el futuro (en el aspecto educacional, vocacional y sexual). Los estadíos de Tanner nos indican el grado de maduración biológica: (7)

- Desarrollo de los genitales y el vello púbico masculinos:

Fase I: Prepuberal Fase II: Aumento de tamaño de los testículos, aparición de enrojecimiento

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 escrotal y aumento de las arrugas

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escrotal y aumento de las arrugas escrotales. Fase III: Aumento de longitud, y en menor grado, de grosor del pene, con crecimiento ulterior de los testículos. Fase IV: Aumento adicional del tamaño del pene y los testículos y oscurecimiento de la piel escrotal. Fase V: adulto

- Desarrollo de la mama femenina: Fase I: prepuberal Fase II: botones Fase III: Aspecto
- Desarrollo de la mama femenina:
Fase I: prepuberal
Fase II: botones
Fase III: Aspecto de mama adulta pequeña.
Fase IV: La areola y el pezón forman una prominencia secundaria.
Fase V: adulta
- Desarrollo del vello pubiano femenino:
Fase I: Prepuberal
Fase II: Crecimiento ralo de un pelo largo, ligeramente pigmentado.
Fase III: Pelo más oscuro, más espeso y rizado que empieza a extenderse
sobre la sínfisis del pubis.
Fase IV: El pelo es adulto en su carácter, pero no en distribución.
Fase V: Adulto.
EVALUACION
Los trastornos del desarrollo y la conducta son más frecuentes que cualquier
otro tipo de problemas pediátricos (sí exceptuamos las infecciones agudas y
traumatismos).
Con los adolescentes debe hacerse hincapié en la construcción de una relación
médico-paciente distinta de la establecida con los padres.
Ampliación de la anamnesis y observaciones
Dado que la primera consulta de salud es breve, es mejor explorar los

problemas de conducta en las sucesivas visitas. La realización de entrevistas específicas incrementará la recopilación de información sobre la conducta.

.

Pruebas de detección selectiva:

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Muchos médicos utilizan tests estándares de

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Muchos médicos utilizan tests estándares de detección selectiva para descubrir

o identificar con mayor precisión los problemas de conducta y desarrollo, describiremos aquí los más empleados:

Denver Developmental screening test (test de Denver) (DDST)

_ Las 105 pruebas del DDST se eligieron de forma específica a partir de tests
_
Las 105 pruebas del DDST se eligieron de forma específica a partir de tests de
desarrollo preexistentes de fácil aplicación e interpretación. La experiencia ha
confirmado su fiabilidad y validez.
El DDST está enfocado de forma bastante restringida al desarrollo motor,
especialmente en los primeros años, en los que la sección de lenguaje es pobre. No
valora adecuadamente el desarrollo socioemocional.
“Esquema del desarrollo motor del lactante”
Pruebas de detección selectiva de problemas del habla y el lenguaje
_ Las pruebas de detección selectiva de problemas del lenguaje son importantes
porque constituyen la forma más sencilla de evaluar un aspecto del desarrollo
cognitivo en los primero años. Las modificaciones más espectaculares del
desarrollo del lenguaje en los primeros años comprenden el reconocimiento y la
compresión del habla (lenguaje receptivo)
_ El Physician´s Developmental Quik Screen for Speech Disorders también es de
utilidad par evaluar el ritmo del discurso, la articulación, el mecanismo del habla y la
calidad de la voz. Siempre que exista retraso del lenguaje deberá pensarse en una
deficiencia auditiva. El tartamudeo es muy frecuente en los niños de 3 y 4 años. Salvo que
sea grave, y se acompañe de tics o posturas extrañas o aparezca después de los cuatro
años.

_Cuestionarios de temperamento:

El Carey Infant Temperament Questionnaire se utiliza mucho para valorar el carácter entre 4 y 8 meses de edad.

29

I

Algunos pediatras se especializan en procedimientos de evaluación más

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 completos, entre los cuales se cuentan

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completos, entre los cuales se cuentan la Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, la Pediatrics Examination of Educational Readiness y la Pediatric Early Elementary Examination. (2)

TRASTORNOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Enuresis: Es la incontinencia urinaria a cualquier edad a la que se considera normal la
Enuresis: Es la incontinencia urinaria a cualquier edad a la que se considera
normal la continencia. La enuresis nocturna es la más común. La razón de casi todas
las enuresis primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral.
Encopresis Es la incontinencia de heces a cualquier edad a la que se considera
normal la continencia fecal. El control intestinal se alcanza entre los 2 y 3 años. La
patogenia de la encopresis se basa en la retención de las heces. Los factores
etiológicos son la predisposición constitucional a la motilidad
Control de esfínteres El control de esfínteres implica dominar la evacuación de heces
y orina durante la vigilia y el sueño. La edad varía de acuerdo a las características
individuales de cada niño.
Trastornos dolorosos recurrentes en la infancia, los síndromes más comunes con
los de dolor abdominal, cefalea, dolor de alguna extremidad o dolor torácico (es raro
que los niños padezcan más de uno de estos síndromes
Incremento ponderal insuficiente, se designa al aumento insuficiente del peso en

niños, generalmente cuando éste se encuentra por debajo del tercer percentil en una tabla estándar de crecimiento. El diagnóstico de una causa “ambiental” debe basarse en observaciones de la interacción cuidador-niño, así como en los datos sobre todos los adultos importantes y el niño. Trastornos del sueño, durante el desarrollo las pautas de sueño infantil siguen una secuencia característica en la que el sueño profundo aumenta gradualmente y aparecen ciclos regulares de sueño.

- La apnea obstructiva durante el sueño aparece tanto en niños como en adultos y se

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 asocia a menudo con un proceso

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asocia a menudo con un proceso físico predisponente como la hipertrofia de las

amígdalas.

Los terrores nocturnos (pavor nocturno), la enuresis nocturna y el sonambulismo son fenómenos comunes del sueño profundo que son normales en el desarrollo y, por lo general, no representan procesos patológicos.

Retraso mental Se conoce como retraso mental (RM) a la función intelectual significativamente inferior a
Retraso mental Se conoce como retraso mental (RM) a la función intelectual
significativamente inferior a la media para una determinada fase de desarrollo de un
niño y coexistente y deficiencias de la conducta adaptativa.
Visión deficiente Son muchos los niños que padecen alteraciones importantes de la
visión (1de cada 500 escolares). 35 000 niños tienen una agudeza visual comprendida
entre 20/200 y la ceguera total.
Las cataratas congénitas, debidas a diversas causas aparecen en 1 de cada
250 recién nacidos y pueden ocasionar ambliopías importantes; se asocian también
con otras anomalías oculares y trastornos del desarrollo. La atrofia óptica, las
degeneraciones retinianas (amaurosis congénita de Leber y la retinitis pigmentosa), el
retinoblastoma y el glaucoma congénito son otras causas frecuentes de deterioro visual
importante en la infancia.
Audición deficiente La importancia clínica de la pèrdida de audición varia en función
del tipo de la distribución de frecuencias y del grado, medido en números de decibelios
enfermedad del oído medio. Este trastorno puede tener un impacto importante sobre el
desarrollo del habla y otros aspectos del lenguaje, en especial si existe fluctuación
crónica de liquido en el oído medio.
.

Deficiencias del habla y lenguaje Entre los problemas del desarrollo más frecuentes y difíciles se encuentran el del niño con retraso del habla. Las causas más comunes son retraso mental, deficiencias auditivas, deprivación social y anomalías oralesmotoras.

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Parálisis cerebral, el término parálisis cerebral comprende diversas minusvalías neurológicas no degenerativas ocasionadas por lesiones en los periodos prenatal y

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 perinatal y que dan lugar a

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perinatal y que dan lugar a anomalías de la función motora.

Disfunción escolar, la incapacidad para desenvolverse con normalidad en la escuela puede atribuirse a diversas causas que dan origen a cefaleas, dolores abdominales, trastornos del sueño y otras alteraciones.

Síndrome de atención deficiente (SAD): El diagnóstico de SAD se basa en la presencia de
Síndrome de atención deficiente (SAD):
El diagnóstico de SAD se basa en la presencia de un conjunto de conductas
que caracterizan al paciente como un niño poco atento, que se distrae con facilidad
hiperactivo e impulsivo hasta el punto de que su conducta altera su capacidad para
desenvolverse socialmente
Enfermedades crónicas: trastornos visuales, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, leucemia, deficiencias auditivas, defectos del tubo neural, paladar o labio
hendido, hemofilia y fenilcetonuria.
Entre las enfermedades crónicas, las más difíciles de tratar son aquellas
en las que se afectan múltiples sistemas, como espina bífida, parálisis cerebral
profunda, fibrosis quística, anemia falciforme, errores innatos del metabolismo y
diversos síndromes de anomalías congénitas.

Autismo y picosis en la infancia Estas raras enfermedades pueden iniciarse de forma característica durante la lactancia y la etapa preescolar o bien aparecen en niños mayores con los rasgos clínicos de la enfermedad del adulto. El autismo infantil: es un trastorno de causa desconocida y mal procesos crónicos a menudo requieren atención psiquiátrica prolongada, suele caracterizarse por una importante alteración de la capacidad del niño para relacionarse con la gente. Se ha pensado que podría existir una relación entre autismo y esquizofrenia, pero estos niños rara vez evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizofrénicos clásicos.

Bibliografia

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 1. Manual de Pediatría Valenzuela Dr.

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

1. Manual de Pediatría Valenzuela Dr. Rogelio H. Valenzuela, Ed. Interamericana-

McGraw-Hill, 1993

2. Propeéutica Pediátrica, Dr. Andrés Straffon Osorno, Anaya Editores, 1979

3. Pediatría, Julio Meneghello R., Ed. Mediterráneo, 1985

4. La salud del niño y el adolescente, Roberto Martínez y Martínez, Ed. Salvat,

1991 5. Manual de pediatría The hospital for sick children Toronto Canadá Datos prácticos sobre
1991
5. Manual de pediatría The hospital for sick children Toronto Canadá
Datos prácticos sobre el desarrollo
PESO
13. - Pérdida de peso en los primeros días de vida: 5-10% de peso de nacimiento.
14. - Recuperación del peso de nacimiento entre el 7° y el 10°día de vida.
15. Duplicación del peso de nacimiento a los 4 o 5 meses.
16. Triplicación del peso de nacimiento al año.
17. Cuadruplicación del peso de nacimiento a los 2 años.
18. Peso promedio:3.5 Kg al nacer
19. 9 a 10 Kg al año
20. 18 Kg a los 5 años
21. 30 Kg a los 10 años
- Aumento ponderal diario: 20-30 g. los primeros 3-4 meses, 10 cm. los años restantes
15-20 g. durante el resto del primer año.
5. -Aumento ponderal anual (promedio): 2.25 Kg entre los 2 años y la pubertad (aunque
pueden producirse aumentos rápidos y estancamientos).
TALLA
4. Longitud promedio: 50.8 cm al nacer, 76.2 cm al año.
5. A los tres años el promedio es de 91 cm.
6. A los cuatro años el promedio es de 101.5 cm (el doble de la talla al nacer).

3.

pubertad.

El aumento anual promedio es de 5 cm a 7.5 cm entre los cuatro años y la

PERÍMETRO CEFÁLICO

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 1. PC promedio: 35 cm al

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

1.

PC promedio: 35 cm al nacer.

4.

Aumento del PC: 1 cm al mes durante el primer año (2 cm al mes durante los 3

primeros meses, luego el crecimiento es más lento).

PC: 1 cm al mes durante el primer año (2 cm al mes durante los 3

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INTRODUCCIÓN

FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. INTRODUCCIÓN CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 4.- DESNUTRICIÓN La nutrición humana

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

4.- DESNUTRICIÓN

La nutrición humana es el resultado de una serie de procesos delicadamente concertados que a su vez dependen de numerosos factores biológicos, emocionales, intelectuales, sociales y culturales. En este contexto tan complejo, no es remoto que la nutrición se altere y se produzca insuficiencias, excesos o desequilibrios nutrimentales que, si alcanzan el grado y duración suficientes, dan lugar a cuadros patológicos francos que a menudo son incompatibles con la salud y, a la larga, con la vida; uno de estos cuadros es la desnutrición.

La desnutrición es una deficiencia nutrimental múltiple que puede ser primaria (origen dietético) o secundaria
La desnutrición es una deficiencia nutrimental múltiple que puede ser primaria (origen
dietético) o secundaria a enfermedades. La primaria es mas común en los niños menores
de 3 años y se le conoce como desnutrición infantil, desnutrición energético proteínica o
síndrome pluricarencial de la infancia.
Este padecimiento ha sido endémico en la población marginada de nuestro país durante
siglos y constituye sin duda un problema importante en la salud pública, por otra parte, la
medicina mexicana ha hecho aportaciones fundamentales y brillantes al estudio de este
padecimiento.
DESNUTRICIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA.

La desnutrición primaria obedece a una alimentación crónicamente insuficiente o mal estructurada debido a errores o a limitaciones en el acceso a los alimentos por razones económicas, de disponibilidad o culturales y tiene su propio patrón epidemiológico. La desnutrición secundaria es resultado de (infecciosas, auto inmunes, neoplásicas, endocrinas, traumáticas, postoperatorias, etc.) que en forma celular de nutrimentos (cuadro1). Se trata de de una complicación medica frecuente sin un patrón epidemiológico propio, que dificulta en forma notable el diagnostico y el tratamiento y que ensombrece el pronostico de la enfermedad causante.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. Cuadro1 causas de desnutrición secundaria CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Enfermedades

Cuadro1 causas de desnutrición secundaria

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Enfermedades que en forma crónica provocan

Hambre (fiebre, diarrea, infección)

↓ Masticación (adoncia) ↓ Deglución ↓ Digestión (diarrea) ↓ Absorción intestinal (infección, diarrea) ↓
↓ Masticación (adoncia)
↓ Deglución
↓ Digestión (diarrea)
↓ Absorción intestinal (infección, diarrea)
↓ Utilización celular (infección, diabetes mellitus)
↑ Pérdidas de nutrimentos (diarrea, nefrosis, diabetes mellitus)
↑ Requerimientos (hipertiroidismo)
↑ Catabolismo (estrés quirúrgico, quemaduras, infección.)
Con independencia de su forma inicial, con el tiempo la desnutrición tiende a tomarse
mixta.
EPIDEMLOGIA.

Se calcula que en el mundo hay cerca de 800 millones de personas desnutridas. Es importante n confundir la desnutrición infantil primaria con la hambruna (a menudo mal llamada hambre) que ocurre como consecuencia de la falta de súbita de alimentos debida a catástrofes naturales,(sequías, inundaciones, terremotos, etc.) o sociales ( guerras, genocidios, etc.), ni con la desnutrición que se observa en la anorexia nerviosa y que no se trataran en este texto. La hambruna tiene carácter agudo y necesariamente se corrige pronto por que no seria soportable en el largo plazo, en tanto a la hambruna genera violencia, la desnutrición genera apatía. La anorexia nerviosa, por su parte, obedece a trastornos psiquiátricos.

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La desnutrición afecta más a ciertos miembros de la familia y tiene una clara distribución geográfica y socioeconómica. Aunque cualquiera puede sufrir, es mucho mas frecuente

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 en los niños preescolares particularmente en

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

en los niños preescolares particularmente en los menores de tres años y en las mujeres embarazadas y nodrizas, ya que sus requerimientos nutrimentales son comparativamente

elevados; por ello estos grupos se conocen como” vulnerables”. Los ancianos los púberes

y algunos discapacitados tienen también cierta labilidad, pero mucho menor; los adultos,

en especial los del sexo masculino, rara vez presentan desnutrición primaria. Dos casos particularmente complicados son el de la púber embarazada, desafortunadamamente frecuente en México, en la que se suman dos factores que elevadas necesidades nutrimentales, el embarazo y el crecimiento y el de la mujer gestante que, en ausencia de planeación de su reproducción, se embaraza repetidamente y mientras todavía a su hijo previo. Los periodos ínter genéticos cortos no permiten al organismo reponerse; su deterioro es gradual pero muy serio.

Las característica epidemiológica de la desnutrición en México se ha estudiado ampliamente desde 1944. En
Las característica epidemiológica de la desnutrición en México se ha estudiado
ampliamente desde 1944. En los últimos años se han realizado en nuestro país varias
encuestas nacionales de alimentación y nutrición y varias en cuestas estatales en muestra
representativas de familias en las que se investiga la alimentación, se obtienen datos
socioeconómicos, se hacen exámenes antropométricos y clínicos y en ocasiones de
laboratorio.
La desnutrición primaria es acompañante natural de la pobreza, es un elemento de lo que
se ha llamado síndrome de privación social, de manera que como regla general es más
común en los estratos socioeconómicos mas bajos y se asocia con la distribución
geográfica de la marginación que es mayor en las áreas rurales que en las urbanas y mas
prevalente en el sur y sureste del país en el centro y este que en el norte y que se
concentra en los enclaves indígenas. En general, quienes padecen desnutrición primaria
no están en contacto con el sistema de salud salvo cuando su cuadro se complica por lo
que, para estúdialos y atenderlos oportunamente, es necesario buscarlos en sus hogares.

Según la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) de 2006, en niños preescolares la prevalecía de bajo peso fue 5% la de la estura baja casi 13% y la de la caquexia 1.6%, valores que son menores que los observados en 1999. si bien la situación

a mejorado, preocupa que todavía uno de cada siete niños tenga estatura baja lo que

indica condiciones insatisfactorias de vida y la necesidad de mayor esfuerzo en estudiarla

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 y corregirla. Por otro lado, en

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

y corregirla. Por otro lado, en el área rural la mejoría a sido menos clara y hay una

distribución geográfica; en tanto que las tasas de desnutrición en sonora, baja California,

Coahuila, chihuahua, Sinaloa, Jalisco, baja California sur, Durango, y Tamaulipas están por debajo de la media, en guerrero, Yucatán, Chiapas, puebla, Oaxaca, Campeche, hidalgo, quintana roo, Guanajuato, Tlaxcala, y Veracruz están por arriba de ella. Esta distribución no coincide con la riqueza natural por que, mas que con la producción de alimentos, la desnutrición se asocia con los factores sociales y económicos que afectan el acceso a ellos. En la población indígena la tasa se acerca a 59% (la mitad casos moderados y graves) mientras en las poblaciones no indígenas es 38.5%. En resumen, la desnutrición del niño preescolar es todavía un mal endémico y un problema de salud publica en México.

ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICÓN PRIAMARIA ENDÉMICA. La buena alimentación exige disponibilidad amplia y variada de
ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICÓN
PRIAMARIA ENDÉMICA.
La buena alimentación exige disponibilidad amplia y variada de alimentos en el hogar,
infraestructura material y conocimientos para consérvalos y prepararlos, una distribución
intrafamiliar atinada y en casos de los niños pequeños, que se les ofrezca tomas con
suficiente frecuencia y densidad nutrimental. La desnutrición primaria es consecuencia del
consumo crónico de una dieta bien integrada pero ser insuficiente en cantidad o bien
puede además ser incompleta o desequilibrada. A su vez, estas características obedecen
a numerosos determinantes que interactúan en forma compleja. Por su frecuencia y por la
influencia que tienen, entre los muchos factores que dificultan la buena alimentación, cabe
destacar: la pobreza, la ignorancia y la dispersión demográfica.
POBREZA.

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La disponibilidad y el consumo de alimentos en el hogar dependen del acceso que se tenga a ellos, es decir, de la disponibilidad comunal y de la capacidad de la familia para adquirirlos.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 A pesar de que México cuenta

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

A pesar de que México cuenta con una economía mediana, existe una gran distorsión en la distribución del ingreso. Mientras que el 20% y el 50% de la población con 3.5% y 17% del ingreso total de todas las familias, l0% con mayores ingresos capta 40%. Conforme los ingresos proporcionalmente, mayor y llega a representar hasta el 60% del gasto total, cifra muy superior a la que se considera compatible con una buena alimentación (<30%)

Las familias mas pobres compran mejor (por ejemplo para observar cierta cantidad de energía y
Las familias mas pobres compran mejor (por ejemplo para observar cierta cantidad de
energía y proteínas, el 10% mas rico de la población gasta 2.5 veces mas que el 10%
mas pobre); se trata de una eficiencia intuitiva y desesperada para sobrevivir que no se
deben ver con complacencia por que conlleva un gran sufrimiento y no basta para evitar la
desnutrición; es simplemente, un paliativo. Además de la restricción económica y en
franco contraste con los centros urbanos en los que la disponibilidad es amplia, variada y
abundante, la disponibilidad comunal de alimentos en el medio rural es mas limitada y
precaria conforme la comunidad es mas pequeña.
IGNORANCIA.
A pesar de que el mexicano ha heredado una cultura alimentaría sobresaliente y
saludable, en los secretos mas pobres existen hábitos indeseables en lo que toca a las
practicas de crianza, el seguimiento de tabúes alimentarios, el manejo de la lactancia y el
destete, los hábitos higiénicos y la distribución intrafamiliar de alimentos.
La
lactancia al pecho es la forma de alimentación del niño durante 4 o5 primeros meses
de
vida, después de los cuales se debe complementar gradualmente con otros alimentos

hasta su suspensión total (destete) alrededor del duodécimo mes. Por desgracia en México, sobre todo en el medio urbano, la lactancia al pecho es cada vez menos frecuente y más corta lo que suele afectar la nutrición del niño y disminuir sus defensas. La lactancia artificial, exige un manejo muy cuidadoso; en medios pobres y altamente contaminados suele ocurrir que, por su costo, la leche se sobre diluya, se conserve en forma deficiente y se contamine. Por ello en el medio urbano pobre la desnutrición es

cada vez más frecuente y más temprana.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El destete correcto supone sustituir de

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El destete correcto supone sustituir de manera oportuna la leche por una dieta completa, integrada por la combinación de numerosos alimentos. El destete precoz o tardío o bien oportuno pero incorrecto, ponen en riesgo la nutrición del lactante. En el medio rural- y no sólo en México se tiende a destetar con una preparación, una sola, que se parezca físicamente a la leche humana como son los atoles de arroz o de nixtamal y hasta agua con azúcar como ocurre en las islas del caribe. Estas preparaciones no son dañinas, pero no constituyen una dieta como si lo hace la leche materna durante la lactancia normal. La desnutrición, en este caso con marcada deficiencia de proteínas, es la consecuencia inevitable del destete incorrecto.

En los sectores marginados, que además carecen de los servicios sanitarios elementales, los hábitos higiénicos
En los sectores marginados, que además carecen de los servicios sanitarios elementales,
los hábitos higiénicos son especialmente defectuosos. El fecalismo dentro del hogar, el
manejo descuidado de los alimentos y la falta de costumbre de lavarse las manos
conforman un medio muy contaminante que facilita las infecciones.
La forma en que se distribuyen los alimentos en las familia suele ser injusta para los niños
mas pequeños que reciben menos de los que necesitan. Este fenómeno, que
seguramente no es conciente y que se observa en muchas sociedades tradicionales, se
suma a los efectos de la lactancia y destete inadecuados.
DISPERSIÓN.
En contraste con la concentración demográfica extrema en la ciudad de México, en
nuestro país hay decenas de miles de aldeas minúsculas, muy pobres e incomunicadas,
que carecen de un abastecimiento adecuado de bienes y servicios debido a la escala
demanda y a los accidentes topográficos que obstaculizan el transporte.

Como se aprecia, la desnutrición obedece a causas domesticas y extradomésticas, pero las primeras tienen particular importancia.

CUADRO CLINICO.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El doctor. Ramos Galván define a

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El doctor. Ramos Galván define a la desnutrición como un estado patológico sistémico e inespecífico, reversible dentro de ciertos limites que resultan de la deficiente utilización celular de nutrimentos y la califica como un fenómeno muy dinámico y evolutivo.

En la desnutrición infantil primaria hay déficit de energía con el que se combinan en distinto grado carencias de proteínas, hierro y diversas vitaminas y iones inorgánicos. Generalmente tiene una evolución crónica (semanas o meses), pero puede ser subaguda. Puede revestir diferente intensidad desde la leve con solamente desaceleración del crecimiento hasta la grave que se expresa en las formas marasmáticas y edematosa.

De acuerdo con Gómez, “la desnutrición crónica grave obedece a las lesiones bioquímicas que son
De acuerdo con Gómez, “la desnutrición crónica grave obedece a las lesiones
bioquímicas que son siempre las mismas, este presente o no un episodio de diarrea
grave, y sea cual fuera la etiología del cuadro. La patogenia es siempre la misma:
desviación del balance metabólico en sentido negativo, una relación anormal entre aquello
que es necesario y lo que realmente esta a disposición y puede ser utilizado por las
células”.
El cuadro clínico incluye las manifestaciones de la desnutrición y las correspondientes a
las enfermedades concomitantes y complicaciones. Las manifestaciones propias de la
desnutrición son de dos tipos: a)los síntomas y signos del daño funcional y anatómico
causado por la deficiencia; b) los que son expresiones del esfuerzo adaptativo del
organismo a la deficiencia. Por todo ello, el cuadro es muy complejo y en el se mezclan
los datos importantes con los causantes e inespecíficos y así no sorprende la gran
confusión existente antes de los trabajos de Williams y del grupo de Gómez.
MECANISMOS DE ADAPTACION.

De no corregirse, la desnutrición puede llevar a la muerte, para prolongar su supervivencia, el organismo utiliza una serie de mecanismos de adaptación que se muestran en el cuadro 18-2. el tejido adiposo se reduce para aportar la energía faltante y el músculo y otros tejidos sirven como fuentes de amino ácidos para la síntesis de proteínas mas urgentes. La activad física (moviendo) se reduce (24) y el crecimiento y el desarrollo es decir la maduración de funciones y el crecimiento armónico.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cuadro 18-2 Mecanismos de adaptación A

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Cuadro 18-2 Mecanismos de adaptación A la desnutrición.

-Empleo de reservas nutrimentales (p.ej., el tejido adiposo) -Catabolismo tisular (en particular del músculo)
-Empleo de reservas nutrimentales (p.ej., el tejido adiposo)
-Catabolismo tisular (en particular del músculo)
-Estrategias de ahorro:
Reducción de la actividad física (adinamia)
Prolongación del sueño
Desaceleración del crecimiento
Desaceleración del desarrollo
Desaceleran; estas estrategias de ahorro permiten reducir los requerimientos costa del
sacrificio parcial de funciones muy importantes pero no vitales. Si bien la adaptación hace
posible sobrevivir y mantener las funciones vitales durante cierto tiempo, su “costo”
fisiológico es considerable.
La adimania es muy común en el niño desnutrido que, para ahorra energía, se mueve
mucho menos y dedica mayor tiempo a dormir. La inactividad física, sin embargo reduce
sus oportunidades de contacto con la familia y con el medio y pierde así estímulos
ambientales (visuales, auditivos, táctiles, caricias, palabras etc.) cruciales para su
desarrollo nervioso e intelectual. Se reduce el aprendizaje de una serie de capacidades
fundamentales causándole cierto retraso en el desarrollo intelectual y emocional. El
preescolar desnutrido no juega o juega poco lo que retrasa aun más su desarrollo.

Como el crecimiento y el desarrollo son nutrimentalmente muy “costosos”, desacelerarlos o hasta detenerlos en caso extremos, permite un ahorro importante; por ello, el crecimiento sirve como indicador de desnutrición,. A veces la maduración nunca se completa por lo que le desnutrido puede sufrir inmadurez definitiva de algunas funciones. DATOS CLINICOS

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La contribución del grupo del Hospital

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La contribución del grupo del Hospital infantil a la caracterización de la desnutrición grave del niño resolvió la notable confusión que reinaba antes de sus trabajos y puede, como señala Frenk, catalogarse de fenomenal. Una de sus propuestas fue separar los signos clínicos de la desnutrición infantil (cuadro 18-3)en: universales (los que están presentes invariablemente), circunstanciales (presentes solo en ocasiones, inespecíficos, superficiales y poco útiles para el diagnostico) y agregados (los que corresponden a las complicaciones o enfermedades concomitantes).

El grupo definió tres signos universales: atrofia, disfunción y dilución. Cuadro 18-3. Signos y síntomas
El grupo definió tres signos universales: atrofia, disfunción y dilución.
Cuadro 18-3. Signos y síntomas
De la desnutrición infantil.
Universales
Atrofia
Disfunción
Dilución
Circunstanciales
Edema
Dermatosis
Alteraciones del cabello
Signos de otras deficiencias
Infección
Desequilibrio hidroeléctrico.

Aunque la reducción de la masa tisular es generalizada, cada tejido sufre atrofia en distinto grado y momento; así, es mas temprana (días) e intensa en la mucosa intestinal (lo que disminuye la absorción intestinal), el páncreas,(se reduce la producción de enzimas) y el hígado. En el plazo medio (semanas) se afectan el músculo y la piel y solo en plazo largo el tejido conjuntivo y nervioso.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La disfunción también es generalizada como

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La disfunción también es generalizada como se observa en el cuadro 18-4. se reduce la capacidad digestiva debido a la menor secreción de enzimas pancreáticas y la absorción intestinal por el aplanamiento de la mucosa entérica, lo que agrava la desnutrición; la lactancia puede reducirse y causar intolerancia a la leche. Aunque el desnutrido tiene hipoglicemia leve, muestra intolerancia a la glucosa. La secreción de las hormonas anabólicas, de las tiroideas y de la gonadotropinas disminuye y la de las catabólicas- en especial adrenalina y cortisol-aumenta. La reducción de a inmunidad celular y de la producción de anticuerpos y las alteraciones en las defensas primarias (piel y mucosas) junto con la exposición a un medio altamente contaminado, favorece las infecciones que en el desnutrido son mas frecuentes, duraderas y graves y acentúan y complican la desnutrición por anorexia, fiebre, estrés, catabolismo, vomito y diarrea y causan desequilibrio hidroelectrolítico. La adinamia afecta el aprendizaje del niño y en el adulto es común que disminuya la capacidad laboral, la capacidad para tareas de beneficio comunal y el rendimiento deportivo. El embarazo en la mujer desnutrida puede

Cuadro 18-4 DISFUNCIÓN.
Cuadro 18-4 DISFUNCIÓN.

-Digestiva (↓ enzimas pancreáticas) -↓ absorción intestinal (aplanamiento de la mucosa entérica intestinal) -↓ lactasa) → mas desnutrición e intolerancia a la leche -metabólica. Hipoglucemia leve, ↓ tolerancia a la glucosa, ↓ Lipemia, ↓ aminoacidemia -endocrina.↓ hormonas anabólicas y ↑ de las catabólicas -Renal -Hepática -circulatoria -Respiratoria -Desaceleración del crecimiento y desarrollo -Inmunitarias.↓ inmunoglobulinas+↓ defensas primarias →↑ Infecciones y desequilibrio hidroelectrolitico.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 - Adimania (↓ actividad física) -

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-Adimania (↓ actividad física) -↓ capacidad laboral y el rendimiento deportivo en el adulto -perdida temprana del embarazo o producto hipo trófico (Desnutrición intrauterina) -hipogalactia -leche pobre en lípidos.

Perderse o bien un producto con peso insuficiente al nacer (desnutrición intrauterina) que tiene mayor
Perderse o bien un producto con peso insuficiente al nacer (desnutrición intrauterina) que
tiene mayor riesgo de muerte neonatal y que además, de acuerdo con Barker, podría
favorecer mayor susceptibilidad del niño a enfermedades metabólicas crónicas en la vida
adulta. La mujer lactante desnutrida produce menos leche y a veces con menor aporte
energético, por lo que el producto puede no nutrirse bien; la nodriza desnutrida de
deterioro mas durante la lactancia.
La dilución, cuyas características se muestran en el cuadro 18-5, es expresión del retraso
en la maduración. La reducción de sólidos por unidad de masa corporal afecta todos los
comportamientos. Y disminuye la capacidad de regulación. Las proteínas disminuyen
también en el liquido cefalorraquídeo y los espacios intersticial e intracelular y hay anemia
y aumento de ƴ globulina.

Los signos y síntomas circunstanciales son muy numerosos, pero inespecíficos. son frecuentes el edema (blando e indoloro, predominante en los miembros inferiores) que en gran medida se debe a la hipoalbuminemia y dermatosis variadas (atrofia, equimosis, ulceras, hiperqueratosis con descamación). El cabello se adelgaza, se hace quebradizo y arrancable fácilmente y pierde pigmentación pasando, según el caso, del negro al castaño, al rojo, al pajizo y al blanco. El celebre signo “de la bandera” (franjas de distintos colores en el cabello) no es muy común pero si muy notable. En la desnutrición puede haber las mas variadas deficiencias nutrimentales; cabe destacar la de la vitamina A que es frecuente y obedece al transporte inadecuado desde el hígado debido a la hipoproteinemia y que al recuperarse la desnutrición suele ceder sin necesidad de administrar la vitamina. El niño desnutrido suele estar irritable, llorar fácilmente y no

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 manifestar hambre; se ve ansioso, muestra

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manifestar hambre; se ve ansioso, muestra desgano y poco interés por lo que le rodea y su apariencia es poco atractiva.

Cuadro 18-5 DILUCION.

-↓ sólidos /Kg. - Caliopenia -Hipos molaridad plasmática ↓ Na+ ↓ Ca²+ ↓ CI˗ ↓
-↓ sólidos /Kg.
- Caliopenia
-Hipos molaridad plasmática
↓ Na+
↓ Ca²+
↓ CI˗
↓ Mg²+
↓ Proteínas totales
↓↓ Albúmina
↓ Globulina
-tendencia a la acidosis
Los signos y síntomas agradados dependen de los padecimientos que se sumen a la
desnutrición. Pueden ser innumerables, pero los más frecuentes son los
correspondientes a las infecciones, en especial las respiratorias y digestivas, que en el
niño desnutrido son atípicas y pueden pasar desapercibidas incluso si son graves y que
complican y agravan la desnutrición y producen desequilibrio hidroelectrolitico (DHE),
generándose así un “circulo vicioso” que es responsable de la elevada mortalidad por
desnutrición. Aunque los DHE adoptan diversas formas, las alteraciones más comunes
son hipovolemia (pese a la dilución) que eleva el riesgo de choque y de insuficiencia renal
aguda, acidosis y agravamiento de la hiponatremia.

EVOLUCIÓN

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 L desnutrición progresa a diferente paso

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L desnutrición progresa a diferente paso según la edad del niño, la magnitud del déficit, el tipo de desnutrición, la cronicidad del cuadro y la presencia de padecimientos agregados. Como en la historia natural de todo padecimiento, hay una primera etapa subclínica en la que se van reduciendo las reservas, el deterioro funcional progresa y la resistencia al estrés disminuye.

una vez que se cruza el “ umbral clínico” aparecen las manifestaciones. Ramos Galván propone
una vez que se cruza el “ umbral clínico” aparecen las manifestaciones. Ramos Galván
propone ( cuadro 18-6) que en esta etapa clínica hay primero una subetapa más o menos
prolongada de homeostasis que en principio es reversible pero que puede pasar a una
crisis de agudización (generalmente por infección o DHE) o bien a una subetapa mas
homeorresis que es irreversible. De acuerdo con este autor, durante la homeostasis
inmediata se desacelera mas el crecimiento en masa que en estatura y la delación
peso/estatura se ve francamente reducida; más adelante (homeostasis mediata y luego
homeostasis tardía) sigue desacelerándose el crecimiento ponderal, pero se afecta cada
Cuadro 18-6 Evolución de la desnutrición.
Etapa subclínica
Etapa clínica

-Homeostasis Inmediata. ↓ Crecimiento en peso no en talla; P/T muy baja. Mediata. Se afecta cada vez más la talla;P/T va subiendo Tardía. Se acentúan los cambios anteriores. -Homeorresis. Irreversible; peso ↓ ↓ ↓ , talla ↓↓↓, P/T normal Homeostasis (Inmediata  mediata  tardía) homeorresis Crisis aguda crisis aguda crisis aguda

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cada vez mas el crecimiento en

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Cada vez mas el crecimiento en estatura y la relación peso/estatura tiende a corregirse.

Se entiende por homeostasis el logro de un equilibrio nuevo distinto del normal que surge al romperse el equilibrio previo mantenido por la homeostasis y que es irreversible y persistirá por el resto de la vida. Con la homeorresis el organismo gana estabilidad pero renuncia a la normalidad. El peso está muy bajo y estatura también, pero la relación peso/estatura es normal; la composición corporal y las funciones están tan afectadas como el peso ya la estatura.

INTENSIDAD Y GRAVEDAD. La desnutrición puede revestir diferentes grados, desde los muy leves, sutiles e
INTENSIDAD Y GRAVEDAD.
La desnutrición puede revestir diferentes grados, desde los muy leves, sutiles e
inaparentes aun para el ojo experto hasta los muy graves, a menudo mortales, que
deforman en extremo el organismo. El grado a que se llegue depende de la intensidad y
duración de las deficiencias de la dieta, de la susceptibilidad del sujeto y de otras
circunstancias. Del grado de la desnutrición depende a su vez la posibilidad de corregirla
y de reducir sus consecuencias, aunque la desnutrición grave – o aun la leve si dura lo
suficiente producen secuelas que duran toda la vida.
Federico Gómez propuso una clasificación de la desnutrición en grados según su
gravedad con base en la desviación del peso del niño con respecto a la medida peso
corporal para cada edad cronológica, que tiene especial importancia pronostica. Se
clasifica la desnutrición como de primer grado si el peso se encuentra entre el 76 y el 90%
de la mediana, de segundo grado si se encuentra entre el 60 y 75% y de tercer grado si
se encuentra por debajo del 69%. A propuesta de Bengoa, dado que el edema no permite
conocer el peso real y es indicativo de gravedad, su sola presencia significa
automáticamente que la desnutrición es de tercer grado.

La clasificación de Gómez simple, practica y eficaz pronto alcanzó prestigio mundial; cabe subrayar que el pronóstico de esta clasificación era pronóstico y no diagnostico ni estadístico como a veces se aplica hoy en día.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 John Waterlow ha propuesto una clasificación

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John Waterlow ha propuesto una clasificación que se basa en el peso bajo parar la talla, que llama caquexia (adelgazamiento extremo) y en la talla baja para la edad que llamo enanismo (estatura corta). Si hay solo caquexia, califica a la desnutrición como aguda, y si hay caquexia y estatura corta la clasifica como “agudización de desnutrición crónica.”

La desnutrición grave se presenta en dos formas distintas que en la practica suelen combinarse:
La desnutrición grave se presenta en dos formas distintas que en la practica suelen
combinarse: la marasmática que se ve mas en menores de 6 meses y la edematosa
(correspondiente al Kuasiorcor de Williams) que se observa mas mayores de 18 meses.
El marasmo tiene una evolución más crónica y hoy en día es mas frecuente que la forma
edematosa. Se atribuye a deficiencia generalizada o predominante energética (restricción
global de la ingestión) como la que pueden sufrir los niños lactantes. Sobresale la
caquexia por atrofia extrema de los tejidos muscular y adiposo consecuencia de una
especie de autofagia; con facies “senil” el niño se ve como “esqueleto forrado de piel”,
solo “piel y huesos”. Esta forma es más estable que la edematosa, pero por su larga
evolución es menos reversible.
La forma edematosa era muy común hace algunos lustros. Se atribuye a dietas en que
predomina la carencia de proteínas como las que pueden verse en preescolar destetados
en forma incorrecta. A menudo esta agudización se precipita por alguna infección y el
DHE es frecuente. Aunque por ello el riesgo para la vida es mayor, su evolución mas corta
hace que el daño sea reversible. La manifestación central es el edema por
hipoalbuminemia y los tejidos muscular y adiposo están menos afectados; la esteatosis
hepática no es rara.
DIAGNOSTICO.

Mientras que la desnutrición de tercer grado, sobre todo la forma marasmática, es muy aparente, la de primero y segundo grado pueden pasar desapercibidas. Los antecedentes socioeconómicos deben hacer sospechar la posibilidad de desnutrición; hay entonces que hacer el estudio fe la dieta, el examen clínico y antropométrico para confirmar o destacar dicha posibilidad. El estudio antropométrico es particularmente útil pues detecta retraso en el crecimiento en el cual, aunque no equivale a desnutrición, esta íntimamente

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 relacionado con ella y la causa

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relacionado con ella y la causa mas común de dicho retraso en el niño preescolar es la desnutrición. Si solo se cuenta con datos transversales, que es lo común, son muy útiles los indicadores que aparecen en el cuadro 18-7 y que se obtienen a partir del peso (P), la estatura (T) y la edad ( E ).

Cuadro 18-7. Indicadores antropométricos De crecimiento. Peso para la edad (P/E) Porcentaje del peso teórico
Cuadro 18-7. Indicadores antropométricos
De crecimiento.
Peso para la edad (P/E)
Porcentaje del peso teórico para la edad.
Si es bajo indica desnutrición que puede ser actual o previa.
Estatura para la edad (T/E)
Porcentaje de la estatura teórica para la edad.
Si es bajo indica desnutrición crónica.
Peso para la estatura (P/T)
Porcentaje del peso correspondiente a la estatura
Representa el grado de armonía entre el peso y la estatura. Si
Es bajo, indica desnutrición activa (presente en el momento del estudio).
CONSECUENCIAS

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Las consecuencias de la desnutrición se han delineado en apartados previos y se resumen en el cuadro 18-8.como se observa, son devastadoras para el individuo y tienen gran efecto en la salud publica. Dado que nutrirse es indispensable para la salud, la insatisfacción de esta necesidad pone en peligro bienes humanos fundamentales. Carecer

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 de lo mínimo para sobrevivir y

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de lo mínimo para sobrevivir y no poder por lo tanto aspirar a mínimo para sobrevivir y no poder por lo tanto aspirar a desarrollarse y alcanzar el potencial con el que se nace, constituye ciertamente una tragedia de grandes dimensiones que, además, suele aparecer en la niñez más temprana.

Además del sufrimiento implícito en la desnutrición y de su elevada mortalidad, en el sobreviviente
Además del sufrimiento implícito en la desnutrición y de su elevada mortalidad, en el
sobreviviente quedan efectos irreversibles que constituyen desventajas serias a lo largo
de la vida. El retraso en el crecimiento puede limitar la productividad laboral-
contribuyendo a profundizar la pobreza- así como las actividades recreativas y de
beneficio comunal. Si bien el retrazo intelectual y emocional obedece más la aprendizaje
limitado que a daños orgánicos y puede por lo tanto ser reversible, en la práctica no lo es
por que en el ambiente pobre en que surge la desnutrición difícilmente existen los
estímulos adecuados.
Si los individuos destruidos no se desarrollan, menos lo puede hacer la colectividad,
mientras haya altas tasas de desnutrición es iluso esperar el buen desarrollo de un país
pues la desnutrición y el subdesarrollo forman un circulo vicioso. El embarazo hipo trófico
y la hipogalactia perpetúan la desnutrición y la transmiten de la madre al hijo, esta
herencia de una generación a otra ha ocurrido secularmente en muchas comunidades
rurales mexicanas.
Cuadro 18-8. Consecuencias de la desnutrición.
Individuales.
- el sufrimiento de carecer de lo fundamental
- mayor morbilidad por infecciones y desequilibrio
- mayor mortalidad

- retraso y disarmonía en el crecimiento

- menor capacidad física que limita:

a) las actividades recreativas

b) las actividades de beneficio comunal

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 -no se alcanzan el potencial natural

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-no se alcanzan el potencial natural -apatía -retraso en el desarrollo intelectual (parcialmente reversible.) -trastorno reproductivo que “trasmite” la desnutrición a la descendencia

Sociales. -La menor capacidad física de una proporción importancia de la población afecta la economía
Sociales.
-La menor capacidad física de una proporción importancia de la población afecta la
economía y el bien estar social.
.subdesarrollo social. Círculo vicioso con la desnutrición.
PRONOSTICO
De la mortalidad hospitalaria, 33% ocurre el primer día y la mitad en los dos primeros
días. En el cuadro 18-9 aparecen las señales que en sobreseen el pronostico para la vida
(7-9,11). Por supuesto, el pronóstico es mejor conforme el proceso ha sido mas crónico
(lo que indica menor gravedad del cuadro y mejor adaptación) y sin complicaciones,
conforme a la oportunidad del tratamiento y conforme el niño tiene mayor edad. La forma
edematosa de desnutrición es más aguda e inestable que la marasmática aunque el
edema por si mismo sólo indica mal pronosticó si hay DHE.
PREVENCIÓN.

Las consecuencias de la desnutrición primaria son muy graves y las del tercer grado catastróficas, por supuesto, lo ideal es prevenir y evitar los daños que produce, muchos de los cuales son irreversibles; no sólo es mas efectivo sino también mas económico. Brevemente, habría que promover las medidas que mejoren las condiciones económicas y sociales, el saneamiento ambiental, la atención primaria a la salud incluyendo la vacunación y la desparasitación, la orientación alimentación, higiénica y reproductiva.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cuadro 18-9. Señales de mal pronostico

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Cuadro 18-9. Señales de mal pronostico para la vida.

-desequilibrio hidroelectrolítico -infección -edad menor (en especie < 6 meses) -déficit de peso mayor -evolución aguda -inicio tardío del tratamiento

.edema si hay desequilibrio hidroelectrolitico -presencia de: Choque Estupor o coma Taquicardia Anemia Datos de
.edema si hay desequilibrio hidroelectrolitico
-presencia de:
Choque
Estupor o coma
Taquicardia
Anemia
Datos de hipoxia
hipotermia
púrpura
vomito o diarrea
ictericia
hipoproteinemia < 3g/dL
TRATAMIENTO.

Siempre que sea posible conviene el tratamiento extrahospitalario para evitar el riesgo de infecciones cruzadas y la apatía ya anorexia que se deriva de la reclusión. Las metas en orden de urgencia son: a) resolver las condiciones que amenazan la vida, b) restaurar el estado de nutrición, c) la recuperación y rehabilitación. Un elemento central del tratamiento del desnutrido en e que ya Gómez ponía énfasis al advertir contra el “hospitalismo”, es la estimulación (emocional, visual, auditiva y lúdica.)

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Dado que la desnutrición primaria es

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Dado que la desnutrición primaria es consecuencia de una alimentación insuficiente y desequilibrada, el tratamiento consiste en una dieta suficiente, completa, equilibrada y variada, empleando los alimentos disponibles y que claramente sean tolerados por niño. Por razones prácticas la leche la leche es el recurso mas usado, pero hay que iniciar con cantidades pequeñas y , con el propósito de dar tiempo a que se corrija la función digestiva y la atrofia de la mucosa, hay que aumentarlas gradualmente cada cuatro o cinco días en de acuerdo con la tolerancia. Si hay intolerancia a la leche, se puede probar otros alimentos o sus combinaciones. Dado que durante la recuperación el niño se encuentra en un estado anabólico y crece con mayor rapidez que la habitual, muchos expertos consideran conveniente no limitar la cantidad ingerida para así aprovechar dicha tendencia, pero hay que respetar la homeostasis. Conviene alimentar al niño con bocados pequeños y frecuentes. La corrección de deficiencias específicas puede requerir el uso de suplementos.

Sin embargo, en l ámbito hospitalario el caso habitual es el niño desnutrición de tercer
Sin embargo, en l ámbito hospitalario el caso habitual es el niño desnutrición de tercer
grado con infección y a menudo DHE cuyo tratamiento es prioritario y delicado. Se
necesita una vigilancia estrecha. El apoyo del laboratorio y gabinete y la revaloración
continua de la evolución y del efecto del tratamiento que es individual y debe basarse en
el diagnostico etiopatogénico sobre todo en los casos severos y complicados.
El DHE es una verdadera urgencia hospitalaria que pone en peligro la vida y por ello su
corrección es prioritaria sobre el cuadro de disolución, la agudización de la desnutrición
produce hipovolemia relativa, se acentúan la hiponatremia y hipopotasemia y se
desarrolla acidosis metabólica, intolerancia al sodio y nefrosis hipopotasemica, a menudo
con anuria.

El riesgo de choque es la primera prioridad terapéutica y una vez resuelto, hay que corregir la acidosis y la hipopotasemia, cabe recordar que el potasio esta contraindicado mientras haya anuria. Para prevenir el choque se necesita hidratar al niño mediante soluciones hipotónicas como es la mezcla 1:1 o 1:2 de solución salina isotónica y solución glucosada al 5% que al metabolizarse se hace crecientemente hipotónica. Una vez restituido el volumen vascular y la diuresis, se puede administrar potasio y corregir la acidosis. La solución de Darrow mezclada con solución glucosada es útil para ello y para

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 restituir el espacio intersticial y el

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restituir el espacio intersticial y el intracelular. Por lo genera, es preciso utilizar la vía intravenosa, pero en cuanto sea posible conviene usar la oral.

La desaparición de la postración y la mejoría espectacular son señales de corrección del DHE. Aunque la infección ni sea clara, hay que pensar en ella y tratarla, en especial si persiste el ataque al estado general y hay vomito, diarrea, fiebre o hipotermia y neutro filia pues normalmente existe y es atípica. La historia clínica debe ayudar a ubicarla y a decidir el manejo que se debe ser enérgico, con antibióticos de amplio espectro, pero de corta duración para evitar las frecuentes sobre infecciones por cepas resistentes. Es necesario recordar que el metabolismo de los fármacos suelen estar alterado en el desnutrido. Resuelta la infección se acelera la dieta de recuperación ya mencionada. La recuperación puede tardar varios meses y en ella es fundamental la estimulación del niño y la forma continua, en el cuasiorcor hay una fase inicial con pérdida de peso (líquidos) y luego aumenta. Recuperar al desnutrido es apenas el inicio de una tarea mayor por que de regreso al ambiente de privación social, ignorancia, pobreza e insalubridad en que se desnutrió, el niño esta en riesgo de recaer. Para evitarlo es fundamental, la educación de la familia con el objeto de mejorar el uso de sus recursos, de evitar los factores precipitantes y de facilitar la identificación temprana de la desnutrición, la infección y el DHE y se pueda así lograr el tratamiento oportuno. Es muy deseable la creación de centros de recuperación y rehabilitación de la desnutrición.

Cuadro 18-10. Síndrome de recuperación. HEPATOMEGALIA+
Cuadro 18-10. Síndrome de recuperación.
HEPATOMEGALIA+

-Abdomen globoso -Ascitis -Red venosa tóracoabdominal -Esplenomegalia -Hipertricosis en la frente, hombros y muslos -Piel elástica y apariencia “transparente”

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 - Facies de “luna llena” y

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-Facies de “luna llena” y rubicunda -Hiperhidrosis cefálica -Expansión del EC -↑ globulina ↑ lento de la albúmina plasmática -Datos de glucogenosis hepática

SINDROME DE RECUPERACIÓN En 1949, el grupo del hospital infantil describió este síndrome que según
SINDROME DE RECUPERACIÓN
En 1949, el grupo del hospital infantil describió este síndrome que según el informe
original no es desnutrición ni buena nutrición sino una entidad aparente. Aparece
alrededor de los 20 o 30 días si al niño desnutrido se le ofrece alimentación ad limitum
para aprovechar su tendencia anabólica, pero no se observa con esquemas de
recuperación mas conservadores. Evoluciona en forma gradual y desaparece por si
mismo antes de los tres meses; consiste en hepatomegalia (inversamente proporcional al
grado de esteatosis y mas temprana y marcada en el lóbulo izquierdo), a la que a menudo
se agregan ascitis, esplenomegalia, abdomen globoso con paredes blandas y sin
timpanismo (en especial en el marasmo), con red venosa colateral toracoabdominal e
hipertricosis y otros signos menos comunes que se muestran en el cuadro 18-10.
Bibliografía
1.- Samuel Flores Huerta. Antropometría, estado nutricio y salud de los niños. Importancia
de las mediciones comparables. Boletín del Hospital Infantil de México 2006;63:73-75.

56

2.- Evaluación de la relación entre el estado nutricio e índice de coeficiente intelectual en niños escolares. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2002;5:204-207.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 3.- Leopoldo Vega-Franco. Hitos conceptuales en

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3.- Leopoldo Vega-Franco. Hitos conceptuales en la historia de la desnutrición proteico- energética. Salud Pública Mex 1999;41:328-333.

4.-

www.insp.gob.mx.

Resultados

de

la

Encuesta

Nacional

de

Salud

y

Nutrición

2006

(ENSANUT).

Mex 1999;41:328-333. 4.- www.insp.gob.mx. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT). 57

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 5.- SÍNDROME DIARREICO AGUDO Cuando nos

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5.- SÍNDROME DIARREICO AGUDO

Cuando nos enfrentamos a un paciente con diarrea aguda puede haber tres modalidades clínicas

1. Diarrea acuosa, también conocida como diarrea secretora o no inflamatoria. Es la modalidad más
1. Diarrea acuosa, también conocida como diarrea secretora o no inflamatoria. Es la
modalidad más frecuente (80-90% de los casos de diarrea aguda). Los agentes más
frecuentes son los virus (entre ellos el rotavirus es el principal), bacterias (Escherichia coli
enterotoxigénica, Escherichia coli enteropatógena, Vibrio cholerae, Salmonella,
Campylobacter, etc) y parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium).
2. Diarrea con sangre (diarrea inflamatoria, invasora), ocupa el 10% de los casos de
diarrea aguda. El agente más frecuente es Shigella. Otros agentes que pueden participar
son: Campylobacter. Escherichia coli enterohemorrágica, enteroinvasiva y
enteroadherente, Aeromonas, Plesiomonas, entre otras. Entamoeba histolytica no es
frecuente.
3. Diarrea persistente (es aquella que inicia en forma aguda y se prolonga por más de 14
días). Los parásitos ocupan un lugar preponderante (G. lamblia, Cryptosporidium,
Cyclospora, Helmintos).
Estrategias de manejo en la diarrea aguda.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado para el manejo del
síndrome diarreico agudo, lo siguiente: 1. Prevención y tratamiento de la deshidratación.
2. Promever la alimentación al seno materno. 3. Reiniciar la alimentación en forma
temprana. 4. Uso adecuado de líquidos intravenosos. 5. Manejo apropiado de antibióticos.
6. Educación a las madres, y al personal de salud.

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El gran descubrimiento del siglo, iniciado a principios de la década de los sesenta, ; indiscutiblemente la hidratación oral ha sido la piedra fundamental para disminuir la morbimortalidad a nivel mundial. Todos conocemos los esquemas para la hidratación oral ampliamente difundidos por el sector salud, de acuerdo con los planes de tratamiento A, B

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 y C. Se ha demostrado que

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y C. Se ha demostrado que el manejo adecuado de la solución oral disminuye el 75% de las hospitalizaciones y 83% de los costos, pero esto principalmente en la diarrea aguda líquida, más no así en la diarrea con sangre y en la diarrea persistente.

Debemos fomentar la alimentación del seno materno porque disminuye el número de episodios de diarrea en el niño, así como la severidad de los cuadros y sus consecuencias (hospitalización y/o muerte) En cuanto al manejo dietético, la idea generalizada de “dejar reposar al intestino” para que tenga un descanso y así detener la diarrea, podemos decir que efectivamente la diarrea se detiene porque el niño no come nada; sin embargo, al momento de reiniciar la alimentación se presentarán despeñes diarreicos que en muchas ocasiones son de mucha mayor intensidad. Debemos, pues, dar una alimentación temprana y se deberá continuar con la alimentación regular del niño. Si se sospecha de la existencia de intolerancia a disacáridos, entonces se debe cambiar a una leche especial. Si no hay la presencia de intolerancia a disacáridos, no es necesario cambiar la concentración de la leche ni cambiar a leches especiales, ya que esto último aumentaría innecesariamente el costo del manejo de la diarrea aguda.

Hemos mencionado lo más importante a conocer en el manejo de la diarrea. Ofrecer un
Hemos mencionado lo más importante a conocer en el manejo de la diarrea. Ofrecer un
reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos, dar un aporte calórico adecuado durante la
fase aguda y convalecencia de la enfermedad diarreica, y por último, la etapa más difícil:
el uso de antibióticos.
Cuando administramos un antibiótico en diarreas perseguimos cuatro objetivos
potenciales: mejoría de los síntomas, acortamiento del curso clínico de la enfermedad,
prevenir complicaciones y erradicar el agente etiológico. Si no se cumplen estos objetivos
no está indicado el uso de antibióticos.

Situaciones en que está indicado el uso de antibióticos.

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Cólera. Sabemos que produce una diarrea de tipo secretora, abundante, con muchas evacuaciones al día y se ha visto que el uso de antibióticos reduce la duración de la diarrea, así como la pérdida y el requerimiento de líquido, acorta la hospitalización,

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 erradica el patógeno y disminuye la

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erradica el patógeno y disminuye la mortalidad. No hay duda del beneficio del antibiótico en cólera.

Los antibióticos utilizados en el tratamiento del cólera son: de 0 a 4 años: Trimetoprim- sulfametoxazol (TMP-SMX) 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o Furazolidona de 5-8 mg/kg/día cada 6 horas por 7 días, o eritromicina, 30-50 mg/kg/día c/8 horas por 3 días; De 4-9 años: TMP-SMX 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o doxiciclina 100- 300 mg. en una dosis, o eritromicina 30-50 mg/kg/día cada 8 horas por 3 días; De 10-15 años: Tetraciclina 250 mg. cada 6 horas por 3 días o doxiciclina, 200-300 mg es una dosis.

Todas las instituciones de salud tienen conexiones con los laboratorios de referencia epidemiológica a nivel
Todas las instituciones de salud tienen conexiones con los laboratorios de referencia
epidemiológica a nivel nacional que ayudan en forma inmediata hacer el diagnóstico
específico de Vibrio cholerae, ya que es un programa prioritario de salud.

Diarrea con sangre. Es causa del 10% de los episodios de enfermedad diarreica aguda. Indiscutiblemente la hidratación oral es de ayuda, pero no ha mostrado ser una herramienta terapéutica 100% eficaz. Se ha demostrado que de las muertes por diarrea, entre un 40 a 60% están asociadas a diarrea persistente y de los pacientes con diarrea persistente, el 70% tiene el antecedente de diarrea con sangre. Sabemos, a través de varios estudios realizados en varios países, incluyendo México, que Shigella es el agente principal productor de diarrea con sangre, existiendo la creencia que E. histolytica ocupa un lugar preponderante, pero series realizadas en países latinoamericanos se ha mostrado que menos de 1 % de los casos de diarrea con sangre son debidos a este protozoario. Shigella ocupa entre el 20 a 40 % de los episodios con sangre, según diferentes estudios. Este agente produce ulceraciones profundas a nivel de colon, que conllevan a pérdida importante de sangre y proteínas, favoreciendo a diarrea persistente. En shigelosis se ha encontrado que una terapia antibiótica apropiada disminuye la duración de la fiebre, de la diarrea y erradica el agente de heces, por tales motivos, esta indicado el uso de antibiótico.

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El tratamiento de elección es TMP-SMX ante cepas sensibles y ante resistencia el ácido nalidíxico es la alternativa de manejo. Desgraciadamente, las resistencias a los

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 antibióticos con que contamos están aumentando.

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antibióticos con que contamos están aumentando. Varias series publicadas muestran resistencias a TMP-SMX hasta del 60% y al al ácido nalidíxico del 25 - 30 % de las Shigellas. La ampicilina se puede utilizar si se comprueba que es una Shigella sensible, pero hay reportes que muestran una resistencia hasta del 60%.

Por ahora, se intenta buscar alternativas de manejo antibiótico, entre ellas: furazolidona, cefalosporinas de tercera
Por ahora, se intenta buscar alternativas de manejo antibiótico, entre ellas: furazolidona,
cefalosporinas de tercera generación (orales y parenterales) y quinolonas. Sabemos que
las quinolonas aún no están totalmente aceptadas para uso pediátrico por el efecto de la
artropatía, aunque ya se han estado estudiando y algunos de estos estudios ya han sido
publicados.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 6- ENFERMEDADES EXANTEMATICAS El exantema es

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6- ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o generalizada, habitualmente de causa infecciosa. En el niño son numerosas las enfermedades que cursan con exantema; algunas de ellas, de causa todavía desconocida y sin un tratamiento efectivo, y otras que se acompañan de fiebre en algún momento de su presentación, lo cual ocasiona alarma a los padres y es, en muchas ocasiones, el principal motivo de consulta. En sentido estricto, el término exantema no corresponde a una lesión elemental, que, como sabemos, son: mácula, pápula, placa, nódulos, tumor, vesícula, ampolla, pústula, habón y quiste. La piel es un elemento fácilmente accesible para su exploración pero con una capacidad limitada de respuesta, lo cual conlleva que los exantemas tengan una presentación cambiante; no son patognomónicas de una única enfermedad, y, por tanto, sólo constituyen un signo clínico que nos puede ayudar a diagnosticar la enfermedad. Además, las pruebas complementarias suelen ser de poca utilidad en la fase aguda del proceso y nos sirven fundamentalmente a posteriori para corroborar nuestra sospecha diagnóstica. El primer paso en el diagnóstico será establecer si el proceso es o no infeccioso. La fiebre es el dato fundamental; su ausencia constituye en todo momento de la evolución del exantema un dato para dudar de la etiología infecciosa de éste, aunque no la excluye totalmente. Por tanto, para realizar un aproximación diagnóstica debemos realizar, como siempre, una adecuada anamnesis que nos ayude a establecer una orientación diagnóstica y un tratamiento. En la historia clínica debemos recoger los siguientes puntos: 1. Edad; 2. Datos epidemiológicos(incidencia estacional, noción de exposición o epidemiología local); 3. Exposición al sol, picaduras, estancia en áreas rurales, viajes al extranjero, ingesta de fármacos; 4. Antecedentes de enfermedades pasadas: valvulopatías; 5. Cartilla nacional de vacunación; 6. Estado inmunológico del paciente; 7. Prácticas de riesgo en la adolescencia para posibles enfermedades de transmisión sexual; 8. Período de incubación; 9. Características de la fiebre: cronología con el exantema; 10. Características del exantema: progresión, evolución temporal, relación con la administración de vacunas o fármacos, distribución del exantema: centrípeta o centrífuga; 11. Asociación con enantema: 12. Síntomas asociados. La exploración física será, asimismo, lo más completa con signos vitales, el tipo y la distribución del

asociados. La exploración física será, asimismo, lo más completa con signos vitales, el tipo y la

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 exantema, la afectación del estado general,

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exantema, la afectación del estado general, la afectación de mucosas (conjuntival, faríngea, bucal, genital), la existencia de adenopatías (tamaño, localización, signos inflamatorios), de

edema,

descamación y/o picor y una completa exploración por aparatos (respiratorio,

cardiovascular,

sistema nervioso, movilidad articular y masas o visceromegalias abdominales). 2 Para seguir una sistemática docente
sistema nervioso, movilidad articular y masas o visceromegalias abdominales).
2
Para seguir una sistemática docente se ha estructurado una clasificación morfológica o de
predominio de las lesiones:
1.
Exantemas petequiales o purpúricos:
o
Infecciones: virales y bacterianas (sepsis meningocócica, endocarditis).
o
Vasculitis (púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa)
o
Hemopatías (coagulopatías, trombocitopenias)
2.
Exantemas maculo – papulosos:
o
Morbiliformes:
Infecciones víricas: sarampión, rubéola, eritema infeccioso, exantema
súbito, síndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus,
adenovirus, Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), hepatitis B, VIH.
 Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis,
enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea.
Enfermedad injerto contra huésped.
Artritis reumatoide juvenil
o
Escarlatiniformes:
Escarlatina.
Enfermedad de Kawasaki.
Síndrome de shock tóxico
3.
Exantemas pápulo - vesiculosos.
o
Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-pieboca,
impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada.
o Eritema multiforme.
o Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa
secundaria a hemodiálisis.
4. Exantemas urticariales.
5. Exantemas tipo eritema multiforme.
6. Exantemas nodulares
o Eritema nodoso

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La historia clínica detallada es fundamental para hacer el diagnóstico. Deben recogerse antecedentes como la toma de fármacos (exantemas medicamentosos, síndrome de

Stevens-

Johnson), excursiones al campo durante los meses de primavera o verano y la existencia

de

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 contacto con personas enfermas (sarampión, rubéola,

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contacto con personas enfermas (sarampión, rubéola, infecciones meningocócicas). El antecedente de artralgias en un niño con exantema, sobre todo si tiene un componente petequial,

debe hacer pensar en una infección meningocócica. La edad es otro factor que hay que tener en cuenta. La mayoría de los exantemas en niños menores de 4 años se debe a infecciones por enterovirus, adenovirus o herpesvirus 6 y 7. Sin embargo, la prevalencia de enfermedad meningocócica también es mayor por debajo de los 2 años de edad que en cualquier otra época de la vida (aunque su frecuencia en México es baja). Las infecciones por parvovirus y la escarlatina ocurren, sobre todo, en niños escolares, mientras que las infecciones por Mycoplasma pneumoniae lo hacen en escolares y adolescentes. La exploración física debe ser minuciosa. La presencia de síntomas respiratorios más exantema orienta hacia adenovirus, sarampión, Mycoplasma pneumoniae y virus de Epstein-Barr. La

3 existencia de afectación de varias mucosas (conjuntivitis, mucosa oral) más exantema y fiebre debe
3
existencia de afectación de varias mucosas (conjuntivitis, mucosa oral) más exantema y
fiebre
debe plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: adenovirus, sarampión,
infecciones por
Mycoplasma pneumoniae, enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico y
síndrome de
Stevens-Johnson. La irritabilidad inexplicada se ve en la enfermedad de Kawasaki y en la
artritis
reumatoide de comienzo sistémico o enfermedad de Still.
El paso inicial debe ser distinguir los casos que pueden ser graves y requerir una atención
urgente,
como las infecciones meningocócicas, enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock
tóxico y
síndrome de Stevens-Johnson, de aquellos que son enfermedades benignas y
autolimitadas. En

general, son pocos los exantemas que se deben a una enfermedad grave si no hay, además, fiebre. Por tanto, la fiebre constituye un signo de alerta, aunque la mayoría de los exantemas febriles serán enfermedades virales. El estado general del niño es quizás el parámetro que mejor define la gravedad de un cuadro. Se

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 ha demostrado que en los casos

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ha demostrado que en los casos de infección meningocócica, los signos más precoces, más allá de los síntomas inespecíficos como fiebre o anorexia, son el dolor en extremidades, pies y manos fríos y color anormal de la piel. Las características del exantema pueden, también, aportar información sobre la gravedad de la enfermedad. Cualquier exantema petequial o purpúrico es un signo de alerta que requiere una atención urgente y una evaluación analítica para descartar una infección meningocócica. Solamente cuando las petequias son puntiformes y están por encima de la línea intermamilar y el niño está afebril puede prescindirse de las pruebas de laboratorio. Otra información que hay que obtener es el tiempo de evolución. No es probable que un niño con fiebre y exantema de varios días de duración padezca una enfermedad que amenace su vida de manera inmediata, mientras que un exantema maculoso o maculo - papuloso de pocas horas de evolución puede ser la manifestación de una infección meningocócica. Siempre hay que indagar sobre la toma previa de fármacos en las dos semanas previas. Dependiendo de la vida media del fármaco, un exantema medicamentoso puede aparecer varios días después de que haya sido suspendido.

la vida media del fármaco, un exantema medicamentoso puede aparecer varios días después de que haya

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 7.- ENTEROCOLITIS NECROSANTE Índice. 1.

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7.- ENTEROCOLITIS NECROSANTE Índice. 1. Introducción 2. Fisiopatología a) Flujo Sanguíneo b) Barrera Intestinal
7.- ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Índice.
1. Introducción
2. Fisiopatología
a) Flujo Sanguíneo
b) Barrera Intestinal
c) Colonización bacteriana
3. Diagnostico
a) Presentación Clínica
b) Hallazgos de laboratorio
c) Hallazgos radiográficos
4. Manejo
a) Medico
b) Quirúrgico
5. Pronostico y complicaciones
Introducción.
Enterocolitis necrosante (ECN) es un proceso de inflamación y necrosis de la
pared intestinal, que afecta con mayor frecuencia a los recién nacidos prematuros,
de estos un 12.5% pesa menos de 1500 g y aproximadamente un tercio de estos
fallece por la enfermedad.

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Con el advenimiento de la tecnología, el uso rutinario de esteroides antenatales y la administración de surfactante resulta en una mayor sobrevida de prematuros y es este grupo el que es más susceptible de presentar esta patología

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Existe una relación inversa entre la

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Existe una relación inversa entre la edad gestacional, el peso al nacimiento y el desarrollo de esta patología. En series seleccionadas la incidencia varía desde 1% hasta 5% de todas las admisiones a la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales

Es raro que ocurra en recién nacidos a término pero aproximadamente 5-10% puede ocurrir en neonatos de 37 semanas de gestación

Puede presentarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales como caso aislado o como una
Puede presentarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales como caso
aislado o como una epidemia, típicamente se desarrolla entre los 3 y 10 días de
vida, sin embargo puede verse en niños más grandes.
En ciertos estudios reportan disminución de la incidencia esto muy probablemente
a la reducción del compromiso cardiorrespiratorio secundario a la persistencia del
conducto arterioso, neumotórax y morbilidad pulmonar además del uso amplio de
leche humana como primera opción para alimentar a los prematuros
La mortalidad se presenta entre un 27 y 37% y en aquellos que requieren
intervención quirúrgica aumenta hasta 41 a 57%
Normalmente se asocia con asfixia, cardiopatías congénitas, defectos de pared
intestinal, del tubo neural, policitemia, retraso en el crecimiento intrauterino,
transfusión sanguínea, exanguineotransfusiones , persistencia del conducto
arterioso con cortocircuito de izquierda a derecha, presencia de catéter umbilical
y todos aquellos eventos en que el flujo intestinal este comprometido.
Santulli y colegas describen la triada clásica de eventos patológicos en la
patogénesis de ECN 1) isquemia intestinal,2) colonización por bacterias patógenas
y 3) exceso de proteínas en el lumen intestinal,
Kosloke sugiere que la coincidencia de dos de estos tres eventos patológicos
clásicos es suficiente para causar ECN
Puede presentarse en cualquier punto a través del tracto intestinal, pero es más
visto en el cuadrante inferior derecho e involucra el yeyuno, íleon y ciego.
La etiología es incierta pero normalmente es multifactorial.
Un tercio de los recién nacidos afectados requerirá cirugía y 25% sufren secuelas
a largo plazo así como un 50% de mortalidad temprana:

Flujo Sanguíneo.

Fisiopatología

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La arteria mesentérica superior provee sangre al intestino medio. En el feto, la resistencia de la arteria mesentérica es elevada y el flujo sanguíneo es bajo, lo que refleja un grado bajo de actividad metabólica de dicho tejido. Al nacimiento la

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 producción de Oxido Nítrico (NO) por

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producción de Oxido Nítrico (NO) por las células del endotelio vascular se incrementa lo que resulta en vasodilatación. La disminución de la resistencia vascular permite un incremento rápido en el flujo sanguíneo del intestino que funciona como preparación para las necesidades inmediatas del proceso de nutrición enteral y soporte rápido del crecimiento del recién nacido.

Hipoxia, hipotensión y estrés reduce el flujo sanguíneo intestinal y lo redistribuye a estructuras vitales,
Hipoxia, hipotensión y estrés reduce el flujo sanguíneo intestinal y lo redistribuye a
estructuras vitales, lo que desarrolla una isquemia mesentérica, y afecta
primordialmente la región ileocolica. Los pequeños vasos de esta región están
localizados fuera del suministro sanguíneo principal de la arteria mesentérica
superior y subministra la parte terminal del íleon, el ciego, el apéndice y el colon
ascendente.
Ya que en el prematuro la regulación del flujo sanguíneo vascular es inmadura, el
intestino es más vulnerable a la hipoxia y al daño por reperfusión que sigue a los
eventos isquémicos. La función endotelial y la producción de No es
comprometida, como un resultado de reperfusión isquemia. Daño del enterocito
es seguido por una inflamación y es claro que esta respuesta inflamatoria juega un
papel significativo en la patogénesis de ECN.
Barrera Intestinal
La inmadurez del tracto gastrointestinal de un prematuro contribuye en el
desarrollo de ENC. El sistema inmune del recién nacido consiste de defensas
innatas o de primera línea y mecanismos adaptativos o de segunda línea para
combatir las infecciones.
Las defensas gastrointestinales innatas incluyen la natural, las no específicas y
no inmunes que previenen que organismos y antígenos alcancen la mucosa
intestinal también como barreras físicas y químicas.
Químicamente el prematuro demuestra un incremento en el pH gástrico y una
inapropiada liberación de enzimas proteolíticas. Estos factores tienen diversas
funciones dentro de las que incluyen, estabilizar un medio hostil para organismos
ingeridos, que causan muerte y proteólisis de estructuras antigénicas. Secreción
de estas sustancias estas disminuidas en los prematuros y más aun si no han
iniciado la vía oral o cuando se les administra bloqueadores H 2 .

Deficiencia de factores inmunológicos implica la reducida inmunoglobulina A secretoria, Linfocitos T intestinal y la respuesta anticuerpos, lo que se traduce en una formación de anticuerpos inapropiada y una disminución de la protección linfática contra proteínas extranjeras.

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El desarrollo y la madurez intestinal se alcanzan hasta la mitad del tercer trimestre del embarazo, además de las condiciones negativas que afectan la peristalsis

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 como son hipoxia, acidosis o infección.

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como son hipoxia, acidosis o infección. Esta disminución en la motilidad intestinal permite el sobre crecimiento de organismos con bacterias que permanecen en contacto con la pared intestinal. La barrera intestinal inmadura permite así la invasión de la pared intestinal por organismos patológicos.

El sistema digestivo de un prematuro y especialmente de aquellos de bajo y muy bajo peso al nacimiento debe de sufrir cambios significativos antes de ser capaces de tolerar una alimentación enteral. Una actividad de las enzimas digestivas, sales biliares y una motilidad normal con una adecuada absorción son necesarias.

Colonización bacteriana In útero el tracto gastrointestinal es estéril. En recién nacidos de término, la
Colonización bacteriana
In útero el tracto gastrointestinal es estéril. En recién nacidos de término, la flora
intestinal se establece alrededor de los 10 días de vida. La colonización comensal
puede ser retardada en recién nacidos prematuros, en aquellos que no han sido
alimentados enteralmente y en quienes reciben antibióticos. Este tipo de
colonización es un paso primario para acelerar la maduración intestinal
La respuesta innata a estos organismos es sobre expresada en prematuros lo que
resulta en un estado proinflamatorio. En adición a la sobre estimulación de
mecanismos inflamatorios, la apoptosis de enterositos y el retardo en la reparación
son afectados por señales moleculares y sensibilidad de receptores, los cuales
parecen estar genéticamente influenciados.
La alimentación enteral contribuye a la colonización bacteriana por medio de la
introducción directa de los organismos, como un proveedor de un substrato para
el crecimiento de organismos así como su proliferación. Sin embargo, la
alimentación también puede incrementar las demandas de oxigeno a nivel
intestinal que ocurre durante la absorción de nutrientes, lo que resulta en una
hipoxia tisular. Leche materna tiene un efecto protectivo contra el desarrollo de
ENC.
Las endotoxinas han sido demostradas que reducen la integridad de la barrera
intestinal, activan la inflamación y reducen la habilidad de los enterocitos para
reparar sitios dañados.

Incrementos rápidos de volúmenes enterales, han sido asociados con una incidencia mayor de ENC. Formulas hiperosmolares y medicamentos causan cambio de líquidos hacia el intestino, lo que permite una disminución del flujo e isquemia intestinal.

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Organismos comúnmente asociados con ENC son enterobacteriaceas (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Clostridia especia, hongos y patógenos entéricos (salmonella, coxsackie B2 coronavirus y rotavirus).

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Diagnostico Presentación Clínica Se puede encontrar

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Diagnostico Presentación Clínica Se puede encontrar distensión abdominal como primer dato, al continuar el proceso
Diagnostico
Presentación Clínica
Se puede encontrar distensión abdominal como primer dato, al continuar el
proceso patológico, se observa dibujo de asas intestinales. Residuo gástrico es
común, seguido de vomito de carácter biliar, peristalsis disminuida. Las
evacuaciones pueden presentar sangre oculta seguida por evacuaciones
francamente sanguinolentas.
Presencia de un tercer espacio seguido por hipotensión disminución de la
perfusión periférica así como del gasto urinario lo que puede progresar ha letargia,
apnea y bradicardia, así como inestabilidad térmica
Criterios de Bell para establecer diagnostico de Enterocolitis Necrosante
Estadio
Signos sistémicos
Signos
Signos
Intestinales
Radiológicos
I
A Sospecha
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Pobre
alimentación,
residuo gástrico,
vomito
Distensión
abdominal
moderada,
I
B Sospecha
Los mismos
Los mismos +
sangre oculta en
eses
Los mismos
II
A Probada
Los mismos
Los mismos +
ausencia de ruido
intestinal mas
moderada
distensión
abdominal
Dilatación
intestinal íleo,
neumatosis
intestinal
II
B Probada
Los mismos +
acidosis
metabólica y
trombocitopenia
Los mismos +
distensión
abdominal
Los mismos + gas
en vena porta
mas probable
ascitis
III A Avanzada
Los mismos +
hipotensión,
Los mismos +
peritonitis
Los mismos +
ascitis

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009   acidosis distensión   respiratoria

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acidosis

distensión

 

respiratoria y

marcad

neutropenia

III B Avanzada

Los mismos

Los mismos

Los mismos + neumoperitoneo

Hallazgos de laboratorio Alteración en la cuenta de células blancas, con una diferencial patológica, leucopenia
Hallazgos de laboratorio
Alteración en la cuenta de células blancas, con una diferencial patológica,
leucopenia leucocitosis, trombocitopenia lo que se puede explicar por un consumo
de plaquetas. Evoluciona y puede llegar a presentarse una diseminación
intravascular diseminada, acompañada de
alteración electrolítica.
Al ser la inflamación más severa y acompañarse de necrosis, se presentan las
evacuaciones con sangre lo que se confirma con el estudio de sangre oculta en
eses, esto suele acompañarse además de trastornos en la coagulación. Puede
ocurrir mala absorción de carbohidratos debido a una función intestinal alterada.
Gases sanguíneos alterados debido a la letargia y disminución del trabajo
respiratorio y al incremento de la distensión abdominal lo que limita la movilidad
del diafragma con el inicio de metabolismo anaeróbico en el intestino pobremente
perfundido.
Hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria y/o metabólica son hallazgos
comunes de la gasometría.
Hallazgos Radiológicos

La radiografía de abdomen ha sido rutinariamente utilizado en el diagnostico de ECN, distensión de asas intestinales, se presenta como un signo temprano aun cuando es muy inespecífico. Posteriormente puede observarse un patrón de gas intestinal asimétrico y dilatación de ciertas aéreas. Ante la presencia de una asa intestinal que persiste dilatada se considera un estadio más avanzado. La neumatosis intestinal, aire en la pared intestinal es un signo patognomónico de ECN. Adicionalmente puede observarse aire en el sistema porta incluyendo el hígado.

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Cuando se observa un neumoperitoneo traduce una perforación intestinal, sin embargo la ausencia de aire libre no descarta el diagnostico de perforación.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Actualmente con el ultrasonido abdominal podemos

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Actualmente con el ultrasonido abdominal podemos detectar líquido peritoneal y determinar un engrosamiento de la pared intestinal y perfusión de la pared intestinal lo que puede tomarse como pronostico de viabilidad, es decir si se observa un intestino no perfundido puede asociarse a perforación y mas mal pronostico, en donde un 60% de los que se encuentra este signo fallecen. Sin embargo se necesita entrenamiento en la realización del estudio y es operador dependiente.

fallecen. Sin embargo se necesita entrenamiento en la realización del estudio y es operador dependiente. Manejo

Manejo

Medico

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Ante el diagnóstico de ECN lo

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Ante el diagnóstico de ECN lo primero es estabilizar las condiciones del recién nacido y alcanzar la homeostasis.

Ante todo se debe suspender alimentación enteral, realizar descompresión gástrica mediante sonda orogástrica, que tiene como fin disminuir la presión intaluminal, que puede contribuir a la isquemia también como a la inapropiada ventilación por compromiso de la movilidad del diafragma.

Se requiere soporte tanto respiratorio como circulatorio para resolver la hipovolemia y la perfusión disminuida,
Se requiere soporte tanto respiratorio como circulatorio para resolver la
hipovolemia y la perfusión disminuida, con lo que se previene hipotensión y futuros
compromisos de flujo sanguíneo intestinal.
Los antibióticos para cubrir gérmenes Gram positivos y Gram negativos se inician
y se continúan hasta que el recién nacido esta estable y la radiografía abdominal
es normal. Estos en un inicio se administran para evitar la translocacion bacteriana
que se produce con la presencia de asas intestinales distendidas.
Las radiografías se deben de tomar cada 6 a 8 horas dependiendo de la gravedad
y severidad del cuadro y posteriormente cada 12 o 24 hrs. Esta monitorización
radiográfica facilita la detección de signos ominosos así como la resolución del
proceso de la enfermedad.
Se debe manejar el dolor, puesto que se presenta una distensión y signos de
incomodidad.
Manejo quirúrgico
La cirugía está indicada cuando el manejo médico falló o en presencia de una
perforación, lo cual es una indicación absoluta.
La Indicación relativa de cirugía incluye la gangrene intestinal, deterioro clínico y
una asa intestinal dilatada fija persistente, edema de pared abdominal o eritema
progresivo,neumatosis o gas venoso porta y trombocitopenia progresiva.
El principio de la cirugía es la descompresión del intestino, remoción del área
necrótica y desvió de la vía fecal proximal. Esto es independiente de la condición
y edad del paciente y de la cantidad de intestino necrosado.

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La colocación de drenajes de derivación peritoneal sin la realización de cirugía se ha utilizado como manejo inicial ante un recién nacido extremadamente inestable. En algunas ocasiones la cirugía puede no ser requerida.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cuando el 25% del intestino es

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Cuando el 25% del intestino es viable, una opción es apertura y cierre del abdomen (Second look), resección de todo el intestino necrótico y resección de estomas, esto frecuentemente resulta en síndrome de intestino corto

Pronóstico y seguimiento

La sobrevida varía entre instituciones y depende de la cantidad de intestino viable. Un alto
La sobrevida varía entre instituciones y depende de la cantidad de intestino viable.
Un alto índice de sospecha y una respuesta rápida a los signos y síntomas permite
un manejo temprano de ECN.
Dentro de las complicaciones a largo plazo se incluyen: colestasis daño
hepatocelular, mala absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y deficiencia
de minerales y grasas, eventualmente pueden presentarse con falla hepática e
hipertensión porta, es to como resultado de uso prolongado de nutrición
parenteral NTP y lípidos.
El pronóstico en aquellos pacientes a los que se reseca parte del intestino con
pérdida del yeyuno tiende a ser mucho mejor que aquellos con resección del íleon,
a pesar de que el yeyuno es el sitio primario de digestión y absorción y su
ausencia puede resultar en deficiencias nutricionales, esteatorrea y colestasis ya
que si la válvula ileocecal es intacta, retarda el transito intestinal y previene el
sobre crecimiento de bacterias colónicas en el intestino delgado.
Con una válvula ileocecal intacta recién nacidos con tan solo 15 cm de intestino
delgado pueden sobrevivir. Sin la válvula se requiere aproximadamente 30-45 cm
de intestino para lograr la sobrevida.
El proceso adaptativo es mayor en íleon que en yeyuno y ocurre sobre 1 o 2 años.
Recién nacidos con cualquier tipo de ENC medico tienen mejor neurodesarrollo
con tratamiento médico que aquellos que requirieron cirugía. Así mismo, los de
ENC es mas frecuente que tengan bajo peso al nacimiento y presentan sepsis
que aquellos que no. Los recién nacidos con ENC bajo cirugía es mas frecuente
que presenten leuco malacia periventricula, parálisis cerebral y desarrollo
cognitivo y visual inadecuado.
Prematurez

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Inmadurez intestinal:

Motilidad y

regulación de

función de barrera

defensa inmune

Digestión

la circulación

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Daño

Colonización bacteriana anormal

ECN

AL ENARM 2009 Daño Colonización bacteriana anormal E CN hipóxico isquémico Alimentación por formula
hipóxico isquémico Alimentación por formula Patofisiología de la Enterocolitis Necrosante Conclusiones Búsqueda
hipóxico
isquémico
Alimentación por formula
Patofisiología de la Enterocolitis Necrosante
Conclusiones
Búsqueda continúa de la etiología y terapias para componentes de ENC
permanecen necesarias.
Se necesita predicción de modelos para clasificar el riesgo de recién nacidos e
identificar y controlar factores que permitan el desarrollo de este proceso para
reducir la incidencia de ENC.
El fin del manejo es prevenir mortalidad y mejorar morbilidad. Son necesarias más
búsquedas para determinar el seguimiento post egreso.
Bibliografia
World J Gastroenterol 2008;14: 14
Clin Perinatol 2008;35:251-272
J Perinat Neonat Nurs 2009;21:1 (87-94)

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 8.- HIDRATACION EN EL NIÑO Al

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8.- HIDRATACION EN EL NIÑO

Al nacer, el agua constituye aproximadamente el 79% del peso corporal, pero disminuye a 60% aproximadamente al año de edad, manteniéndose ésta proporción hacia la edad adulta.

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL. Se divide en 2 grandes compartimientos: el intra y el extracelular.
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL.
Se divide en 2 grandes compartimientos: el intra y el extracelular.
INTRACELULAR. Constituye aproximadamente 35 a 40% del peso corporal total.
Extracelular: En el feto el volumen del agua extracelular es superior al intracelular, ésta
relación se mantiene al nacimiento. Hacia el año de edad se invierte y el volumen hídrico
extracelular cae hasta en una proporción 20-25% del peso corporal la cual se mantiene
hasta la edad adulta.
EXTRACELULAR. Se divide a su vez en 3 espacios importantes: a) Agua del plasma
que constituye el 5% del peso corporal, b) agua intersticial l5% del peso corporal y c) agua
transcelular (1 a 3% del peso corporal).

REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO HÍDRICO. La membrana que separa los espacios extracelular e intracelular debe ser libremente permeable al agua. Solo ocurren cambios si hay una desigualdad en cada lado de la membrana en la concentración de solutos que no atraviesan la misma. Normalmente, se excluyen de la mayor parte de los ambientes celulares Na, Cl y HCO3 principalmente, en tanto que K se conserva dentro de las células. La osmolalidad de los líquidos corporales en el ser humano se mantiene en límites muy estrechos y raramente varía por arriba o por debajo del promedio basal de 287 mOsm/kg. Esto se mantiene gracias a diferentes mecanismos reguladores: la sed, la liberación de Hormona antidiurética y mecanismos renales de concentración y dilución de la orina.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 BALANCE HÍDRICO En niños menores de

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BALANCE HÍDRICO En niños menores de 2 años debe utilizarse medidas por kg de peso y en mayores de 2 años por m2 SC. Requerimientos normales del agua: varían de acuerdo a situaciones de dieta, actividad física, temperatura ambiental, pero en condiciones normales varían entre 1200 a 1800 ml/m 2 SC/día. Este ingreso está dado por el agua ingerida por alimentos Agua de Oxidación (agua metabólica) que es derivada de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Esta agua de oxidación puede ser 200 a 250 ml/m 2 SC/día. Los egresos están dados por las pérdidas que ocurren en piel y pulmones (pérdidas insensibles) pueden variar de 500 a 750 ml/m 2 SC/día (X 600 ml o 50 ml /kg/día). La fiebre puede incrementar las pérdidas insensibles en aproximadamente 10 a 12% por cada grado centígrado de aumento de temperatura corporal. La excreción por orina varía entre 600 a 1200 ml/m 2 SC/día y 50 a 80 ml/kg/día. Por heces 5 a 10 ml/kg/día o 70 a 100 ml/m 2 SC/día. De ésta manera los egresos hídricos son 1200 a 1800 ml/m 2 SC/día, valor promedio 1500ml y de 120 a 150 ml/kg /día.

Sodio y Potasio. En los pacientes sin pérdidas de sodio, los requerimientos normales diarios son
Sodio y Potasio.
En los pacientes sin pérdidas de sodio, los requerimientos normales diarios son de 3-5
mEq/kg/día o 40 a 60 mEq/kg/día. El sodio es el catión más importante del líquido
extracelular, tiene acción sobre el mantenimiento y distribución del volumen y la
osmolaridad del líquido extracelular. Se absorbe principalmente en elyeyuno por
transporte activo y su excreción es a través de sudor, heces y orina, está regulada por la
presión hidrostática y oncótica de los capilares peritubulares del riñón, por aldosterona y
otras hormonas adrenocorticales.
El potasio es el catión intracelular más importante, se elimina a través de sudor, heces y
orina en el túbulo distal y cuando se requiere, reabsorberse en el túbulo proximal.
Los requerimientos de potasio varían de 3-4 mEq/kg/día en el lactante o 40
mEq/m 2 SC/día.

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REQUERIMIENTOS MINIMOS DE AGUA. Se refiere a aquellos valores observados en condiciones normales de ingesta dietética normal, aunque también pueden ser aplicados en pacientes que requieren vía IV y se calcula restando únicamente el agua de oxidación. Con éste aporte el paciente excretará

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 orina dentro de los límites señalados

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orina dentro de los límites señalados de 50 a 80 ml/kg/día o 600 a 1200 ml/m2SC/día con densidad urinaria de l008 a l012 (Osm 250 a 400 mOsm/kg), sin embargo, si se reduce el aporte hídrico, el rinón se verá obligado a disminuir el volumen urinario, excretando orina cada vez más concentrada para mantener el balance hídrico corporal hasta llegar a un volumen de orina mínimo que contiene los productos finales del catabolismo : urea, fosfato, sulfato, etc. (ésta es el agua obligatoria renal) que equivale a 300 ml/m 2 SC/día y la densidad urinaria alcanzará valores superiores a l030, pero si a ese paciente se le quiere calcular su requerimiento mínimo es 70 a 80ml/kg/día o 800 ml/m2/día.

HIDRATACIÓN ORAL En el caso de deshidratación ha sido eficaz la solución recomendada por la
HIDRATACIÓN ORAL
En el caso de deshidratación ha sido eficaz la solución recomendada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF. La fórmula de ésta solución contiene en mmol/L:
glucosa 111, sodio 90, cloro 80, potasio 20 y citrato 10 y ha sido incluida en la Norma
Oficial Mexicana correspondiente con el nombre de “Vida Suero Oral”.
El plan A consiste solo en continuar su alimentación y aumentar los líquidos en forma de
sopas, te claro, agua de arroz, jugos de frutas diluidos y solución de hidratación oral ,
ofreciendo media a una taza después de cada evacuación diarreica.
Plan B Calcular hidratación oral a 100 ml/kg en 4 hrs con taza y cucharita cada 30
minutos y continuar con su alimentación.

HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Las soluciones para hidratación intravenosa son en orden de eficacia: la solución polielectrolítica, de Ringer con lactato o solución Hartman y la solución salina 0.9% con solución glucosada. Las Pérdidas normales de agua son proporcionales a la actividad metabólica., para esto se adoptó una regla que se basa en la edad y el peso: (regla de Holidday y Segar) Hasta l0 kg 100 cal/kg De 10 a 20 kg 1000 cal + 50 cal/kg (más de 10 kg) Más de 20 kg 1500 + 20 cal/kg (más de 20 kg) Agua endógena l00 ml/100 cal/día y de electrolitos: Sodio 3 mEq/100 cal/día

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Potasio: 2.5 mEq/100 cal/día Glucosa: 8

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Potasio: 2.5 mEq/100 cal/día Glucosa: 8 gr/100 cal/día Por el método de superficie corporal se calcula con valores standard:

Agua 1500 ml/m 2 SC/día Sodio 30- 50 mEq/m 2 SC/día Potasio: 20-40 mEq/m 2 SC/día

TERAPIA DE REPOSICIÓN Se calcula de acuerdo al déficit observado por clínica: De acuerdo a
TERAPIA DE REPOSICIÓN
Se calcula de acuerdo al déficit observado por clínica:
De acuerdo a la observación clínica se clasifica la deshidratación en 3 grados
dependiendo de la edad del niño.
En niños menores de 1 año : leve 5% (50 ml/kg) moderada 10% (100 ml/kg) y severa
15% (150 ml/kg).
En mayores de 1 año:
3% (30 ml/kg), 6% (60 ml/kg) y 9% (90 ml/Kg)
Para conocer el déficit de líquidos debemos saber su peso antes de la deshidratación
para calcular el déficit.
Peso previo = peso actual x 100
100 - % deshidratación
REFERENCIAS
Alteraciones Hidroelectrolíticas en Pediatría. Luis Velásquez Jones. Ediciones Médicas
del Hospital Infantil de México.

79

Nelson Texbook of Pediatrics 16th ed. W.B. Saunders Philadelphia 2000

Oski’s Pediatrics. Principles and practice 3th ed Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia

1999.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Rudolph’s Pediatric 20 t h ed

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Rudolph’s Pediatric 20 th ed Appleton & Lange Stanfford Connecticut 1996.

DE PREPARACION AL ENARM 2009 Rudolph’s Pediatric 20 t h ed Appleton & Lange Stanfford Connecticut

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 9.- I N M U N

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

9.- I N M U N I Z A C I O N E S

A partir del año 2007, por acuerdo del Consejo Nacional de Vacunación, se modificará el

esquema de vacunación reemplazándose las vacunas antipoliomielítica oral tipo Sabin y pentavalente con componente pertusis de células completas (DPT+HB+Hib) por las

vacunas pentavalente con componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI) y vacuna anti - hepatitis B infantil. Con
vacunas
pentavalente con componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI) y vacuna anti - hepatitis
B
infantil.
Con el propósito de incrementar las coberturas de vacunación con todos los biológicos en
la
población de responsabilidad institucional, en las unidades de salud, incluyendo las
hospitalarias, se aplicarán tanto intra como extramuros las siguientes vacunas, con las
modalidades propias que se señalan en algunas de ellas:
BCG: Una dosis a los recién nacidos o a los menores de cinco años de edad que no
fueron
vacunados oportunamente. Dado el desabasto que se ha padecido con esta vacuna, se
sugiere a
los Servicios Estatales de Salud que establezcan estrategias a nivel local que permitan la
optimización en su uso, reduciendo el desperdicio de la misma.
Sabin: Se utilizará para completar el esquema de vacunación (tres dosis) de los menores
que
reciban vacuna pentavalente con componente pertusis de células completas
(DPT+HB+Hib). Esta
vacuna dejará de aplicarse como parte de la vacunación permanente en cuanto se inicie
la
aplicación de vacuna pentavalente con componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI).
Vacunas pentavalentes: Dado el cambio de esquema de la vacuna pentavalente con
componente pertusis de células completas (DPT+HB+Hib) a la vacuna pentavalente con
componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI), se darán en la operatividad situaciones de
aplicación de esquemas mixtos, en las cuales deberá completarse el esquema con una u
otra
vacuna, independientemente de la vacuna utilizada para iniciar el esquema. El personal
de salud
deberá tener especial cuidado en esta transición para garantizar que los menores reciban
todos
los inmunógenos, tal es el caso de quienes reciban pentavalente con componente pertusis
de

células completas (DPT+HB+Hib), que deberán recibir la dosis de esquema de vacuna antipoliomielítica con vacuna tipo Sabin y, por otro lado, el caso de quienes reciban la

vacuna

pentavalente con componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI), que deberán recibir por separado la dosis de esquema de vacuna anti - hepatitis B.

2

Pentavalente con componente pertusis de células completas (DPT+HB+Hib): Tres dosis,

a los

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 dos, cuatro y seis meses de

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

dos, cuatro y seis meses de edad o a los menores de cinco años de edad que no fueron vacunados en su oportunidad. Pentavalente con componente pertusis acelular (DpaT+Hib+VPI): Cuatro dosis, a los dos, cuatro, seis y dieciocho meses de edad. En el caso de aquellos menores que inicien el

esquema

en una edad más avanzada, los intervalos para la aplicación de las dosis serán de dos

meses

entre la primera y la segunda dosis, dos meses entre la segunda y la tercera
entre la primera y la segunda dosis, dos meses entre la segunda y la tercera dosis, y de
doce
meses entre la tercera y la cuarta dosis, finalizando siempre su aplicación antes de
cumplir cinco
años de edad.
Anti - hepatitis B (menor de un año): Tres dosis, al recién nacido y a los dos y seis meses
de
edad. Esta vacuna deberá aplicarse a los niños que iniciarán o completarán su esquema
con
vacuna pentavalente acelular (DpaT+Hib+VPI). En el caso de que los menores no sean
vacunados dentro de las primeras doce horas de nacidos, los intervalos de aplicación
serán de
dos meses entre la dosis inicial y la segunda dosis y de cuatro meses entre la segunda
dosis y la
tercera. En aquellos casos en que se utilice la vacuna pentavalente con componente
pertusis
acelular (DpaT+Hib+VPI) para completar el esquema iniciado con la vacuna pentavalente
con
componente pertusis de células completas (DPT+HB+Hib), la aplicación de vacuna anti -
hepatitis B podrá realizarse simultáneamente con la aplicación de la pentavalente en sitios
de
inyección diferentes y considerar un intervalo de dos meses entre segunda y tercera
dosis.
Triple Viral (SRP): Dos dosis, al cumplir un año de edad y a los seis o siete años de edad,
si no
fue vacunado durante la Tercera Semana Nacional de Salud.
Antiinfluenza: La aplicación de esta vacuna es una actividad permanente circunscrita al
último
trimestre del año. Se deberá vacunar al 100% de la población de 6 a 35 meses de edad
cumplidos en el trimestre octubre - diciembre de 2007 y a la población de 3 a 9 años de
edad
considerada de alto riesgo, entendiendo como tal la que presenta asma y otras
enfermedades
pulmonares crónicas, cardiopatías, VIH, hemoglobinopatías (anemia de células africanas
o

falciformes), problemas renales crónicos, diabetes mellitas y artritis.

Se considerará al 100% de la población de 60 y más años de edad, así como los de riesgo de 50 a 59 años, quedando la posibilidad de ampliar los grupos de edad en función de los

recursos

disponibles por cada institución y a los acuerdos que se establezcan al interior de los

COEVA’s.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Como población de alto riesgo de

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Como población de alto riesgo de este grupo, se entenderá la que presenta: diabetes mellitus, cardiopatía, asma, enfermedad obstructiva crónica, alteraciones renales y/o VIH.

3

La vacunación arrancará simultáneamente con el inicio de la Tercera Semana Nacional de Salud (8 de octubre). Se procurará finalizar la aplicación de Primeras dosis el 9 de noviembre y de Segundas dosis el 14 de diciembre. Como excepción a este punto, se podrá extender la aplicación de segundas dosis para el mes de enero a los niños que cumplan 6 meses de edad en noviembre y diciembre y sean vacunados durante dichos meses con primera dosis. En la medida de lo posible, cuando alguna institución utilice vacuna antiinfluenza en presentación multidosis para su aplicación en los diferentes grupos de edad, deberá evitarse el desperdicio de la misma, por lo que al finalizar la vacunación de un determinado grupo poblacional, el remanente de cada frasco podrá utilizarse inmediatamente en otro grupo en lugar de desecharlo. Antineumocóccica heptavalente: La aplicación de esta vacuna es una actividad permanente circunscrita geográfica y epidemiológicamente a los 490 municipios con población mayormente indígena.Se aplicarán tres dosis, a los dos, cuatro y doce meses de edad. Durante el 2006 se consideró la población de 2 a 23 meses de edad para iniciar el esquema, a partir de este año se vacunará a los niños nuevos conforme vayan cumpliendo los 2 meses de edad. Cuando un niño entre 2 y 11 meses de edad ha recibido la primera dosis de vacuna contra neumococo conjugada heptavalente y no recibe por cualquier razón su segunda dosis a la edad correspondiente, se continuará con la segunda dosis de la misma vacuna en la edad en que se presente y la tercera dosis se dará a los seis meses después de la última aplicación. En el caso de que los Servicios Estatales de Salud o alguna institución decidan incorporar población de otros municipios o áreas de responsabilidad, los insumos y logística se realizarán exclusivamente con recursos propios. Antirrotavirus: El esquema de vacunación óptimo son dos dosis: a los 2 y 4 meses de edad y ningún niño deberá recibir su primera o segunda dosis después de los seis meses de edad. La aplicación de esta vacuna también es una actividad permanente circunscrita geográfica y epidemiológicamente a los 490 municipios con población mayormente indígena. Dependiendo de la disponibilidad presupuestal de cada institución, durante el 2007 se incorporará a los niños

Dependiendo de la disponibilidad presupuestal de cada institución, durante el 2007 se incorporará a los niños

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 de otras localidades y municipios conforme

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

de otras localidades y municipios conforme vayan cumpliendo los 2 meses de edad. DPT: Dos dosis a los dos y cuatro años de edad. Toxoide tetánico diftérico: Se aplicará a personas de doce y más años de edad, preferentemente las mujeres en edad fértil y las embarazadas. Las personas que completaron

4

su esquema con Pentavalente o DPT recibirán una dosis cada diez años. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de Pentavalente o DPT, recibirán al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunación cada diez años. En las mujeres embarazadas, se debe aplicar en cualquier edad gestacional: si no cuentan con antecedente vacunal con Td en los cinco o diez años previos, iniciar esquema y posteriormente, una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunación cada diez años. Si cuentan con antecedente vacunal con Td en los cinco o diez años previos, aplicar refuerzos como se señaló anteriormente. En zonas de alta endemia tetanígena, el período para revacunarse puede reducirse a cada cinco años.

Anti - hepatitis B (adolescentes): Tres dosis de 10 μg a escolares de sexto grado
Anti - hepatitis B (adolescentes): Tres dosis de 10 μg a escolares de sexto grado de
primaria del
ciclo escolar 2007-2008, considerando un intervalo de dos meses entre la dosis inicial y la
segunda dosis y de cuatro meses entre la segunda y la tercera dosis. De existir rezago en
la
vacunación de escolares de sexto de primaria, secundaria y bachillerato del ciclo escolar
2006-
2007, se aplicará la misma dosificación.
Doble viral (SR): Población susceptible de 13 a 39 años de edad (no vacunados con SR a
partir
del año 2000 o que no hayan enfermado de sarampión). El grupo etáreo podrá ajustarse a
partir
del segundo semestre de 2007 al constituirse un acuerdo sectorial para una campaña de
eliminación de rubéola y del síndrome de rubéola congénita.
Antineumocóccica 23-valente: Una dosis de 0.5 ml (refuerzo cada 5 años). La población
objetivo
son los adultos de 65 y más años de edad.
Sistema de Cartillas Nacionales de Salud:

Cartilla Nacional de Vacunación. Niñas Niños y Adolescentes. Desde el nacimiento hasta los 19 años de edad. Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. 20 a 59 años. Cartilla Nacional de Salud del Hombre. 20 a 59 años. Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor. 60 años en adelante.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 10.- ICTERICIA Introducción. La ictericia se

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

10.- ICTERICIA

Introducción. La ictericia se presenta en el 60 a 65% de los recién nacidos de
Introducción.
La ictericia se presenta en el 60 a 65% de los recién nacidos de término, pueden alcanzar
nivelesséricos de bilirrubina de 8 mg/dL (“ictericia fisiológica”) dentro de los tres
primeros días de vida y una semana en el pretérmino. El 6.1% de los recién nacidos de
término pueden alcanzarniveles de 12.9 mg/dL y el 3.1% de 15 mg/dL.
Los niveles “normales” de bilirrubina indirecta se han venido modificando y
sonsignificativamente mayores ahora que hace algunos años probablemente porque hay
una mayorproporción de niños que se alimentan con leche humana. Actualmente se
considera
17.5 mg/dL como percentil 95, lo que implica que un recién nacido de 6 días no requiere
investigación para establecer porque está ictérico, pero si vigilancia para valorar el
incremento odecremento de esta cifra.
La ictericia puede entenderse de manera simplista como un desbalance entre la
producción y laexcreción de la bilirrubina.
Aproximadamente 10 a 15% de este grupo pueden tener hiperbilirrubinemia, la cual
puede sermultifactorial o hemolítica por incompatibilidad ABO a subgrupos o por anti D
(Rh). Elconcepto de hiperbilirrubinemia implica que no es una situación fisiológica, y que
por lo tantolos niveles superan la distribución normal y la bilirrubina, requiere estudio para
precisar lacausa, ya que potencialmente puede dañar el SNC.
Existe otro grupo de recién nacidos ictéricos a expensas de incremento de los niveles
debilirrubina directa, que implica disminución en el flujo biliar o colestasis.

En San Luis Potosí, en el Estudio Colaborativo Perinatal que incluyó a 17092 nacimientos,ocupa el 4º lugar en la morbilidad encontrada, de 2562 nacimientos, ingresaron 208 neonatos alárea de neonatología, 44.7% de ellos tuvieron ictericia entre otros diagnósticos

Definición.

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Es la presencia de color amarillento en la piel y las mucosas, que se hace más aparente a lapresión.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Ictericia fisiológica. Se presenta entre el

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Ictericia fisiológica.

Se presenta entre el 60 a 70% de los niños normales y en prácticamente todos los niños pretérmino. Su fisiopatogenia es multifactorial, destacándose: a) Producción aumentada de bilirrubina a más del doble por Kg que en el adulto normal, 6 a 10 mg/kg/día, contra 3-4 mg/kg/día en el adulto.

b) Limitación en la captación, conjugación y excreción de la bilirrubina por el hígado. La
b) Limitación en la captación, conjugación y excreción de la bilirrubina por el hígado.
La actividad de la difosfoglucoroniltransferasa (UDPGT) es aproximadamente del
1% entre las 30 y 40 semanas de edad gestacional.
c) Aumento de la circulación enterohepática, que se incrementa con el ayuno y con la
ingesta limitada de líquido y calorías. d) Disminución de la vida media del eritrocito fetal,
con destrucción del 1% al 1.4% por día, del total del paquete eritrocitario.
e) Aumento de la carga de substancias con anillo pirrólico que no son
hemoglobina(proteínas que contiene el grupo hem), que representan hasta el 25% de la
bilirrubina.
f) Presencia de sangre extravasada, hematomas, equimosis. g) La persistencia del ducto
venoso que deriva sangre que no pasa por el lecho hepático y que no se expone a
glucouronización por el hepatocito
Si alguno de estos factores es persistente o importante, la ictericia fisiológica puede
convertirseen hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia.

Se considera que un recién nacido tiene hiperbilirrubinemia, cuando las cifras de bilirrubina indirecta es > de 12 mg/dL a las 48 a 72 horas de vida, una definición operativa menciona el rango de 13 a 15 mg que solo presentan el 3% de los recién nacidos normales, en contra de la cifra anteriormente mencionada (12 mg) que se encuentra hasta el 15% de los recién nacidos normales; > de 15 mg/dL en el niño pretérmino a la semana de vida. Un recién nacido, con una cifra mayor a 12 mg/dL, puede considerarse con hiperbilirrubinemia si tiene menos de 48 horas de vida extrauterina. El extremo puede ser un recién nacido que tiene 5 mg/dL de bilirrubina indirecta en sangre de cordón, o 6 mg en sangre periférica antes de las 12 horas de vida, el cual, aún

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 sin tener ictericia, puede requerir un

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

sin tener ictericia, puede requerir un procedimiento terapéutico agresivo como la exanguinotransfusión.

También son anormales las siguientes situaciones:

La ictericia que se presenta dentro de las 24 horas de vida NO ES una
La ictericia que se presenta dentro de las 24 horas de vida NO ES una ictericia
fisiológica.
Cifras de bilirrubina que se incrementan a razón de 0.5 mg/dL/hora en el niño de
término o de 0.3 mg/dL/hora en el pretérmino.
La ictericia que se prolonga más de una semana en el RN de término o más de
dos semanas en el de pretérmino.
Neonatos con bilirrubina directa mayor de 1.5 mg/dL.
Ictericia moderada con Coombs directo positivo.
Historia familiar de anemia hemolítica o de hiperbilirrubinemia en hijo previo, el
riesgo se incrementa 3 a 12 veces.
Cuadro clínico.
Además de la coloración amarillenta de la piel y las mucosas en grados variables, cuando
existehemólisis pueden agregarse palidez, hepatoesplenomegalia y deterioro neurológico
variablecuando exista daño del SNC.
El criterio de Kramer, es una guía clínica que orienta el momento en el cual deben
realizarse exámenes de laboratorio; y eventualmente, puede utilizarse como valoración de
la progresión dela misma. Siempre deberá corroborarse con la cuantificación de
bilirrubinas. Recordar que losniveles de 6 mg de bilirrubina indirecta no son reconocidos
por el 40-60% de los observadores.
CRITERIO DE KRAMER
Estudios de laboratorio en el niño con hiperbilirrubinemia.

Biometría hemática completa. Grupo sanguíneo y Rh. (madre e hijo) Frotis de sangre periférica (morfología eritrocitaria). Cuantificación de reticulocitos. Determinación de bilirrubina directa e indirecta. Prueba de Coombs directo. Determinación de albúmina sérica.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Ictericia, alta temprana y alimentación al

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

Ictericia, alta temprana y alimentación al seno materno.

Existen dos conceptos de ictericia y alimentación al seno materno.

Ictericia por leche humana. Se trata de una prolongación de la ictericia fisiológica,manteniéndose los niveles de bilirrubina indirecta elevados, alcanzando su pico entre la segunday tercera semana de vida. Solo ocasionalmente alcanza niveles de 20 mg.

Afecta a recién nacidos sanos, con buen incremento de peso, que toman exclusivamente lechehumana. Solo
Afecta a recién nacidos sanos, con buen incremento de peso, que toman exclusivamente
lechehumana.
Solo si los niveles alcanzan la cifra de 20 mg o más, será necesario tratar con fototerapia
ydescontinuar el seno materno 24 – 48 hs.
Se atribuye el incremento de la bilirrubina alguna o algunas substancias en la leche
humana y ala circulación enterohepática circulo que se corta con la suspensión transitoria
de la misma. Engeneral no se describe toxicidad por bilirrubina en estos niños, aunque
eventualmente podríapresentarse. Tiene una recurrencia hasta de 70% en hermanos
posteriores. La desaparición totaldel tinte ictérico pude ocurrir entre 6 y 12 semanas
postnatales.
Ictericia por alimentación inapropiada al seno materno.
Con el incremento de la alimentación al seno materno, los programas Hospital Amigo de
la Madre y el Niño y el alta temprana (antes de 48 hs.), o muy temprana (antes de las 24
hs.), enlos últimos años se han incrementado importantemente los casos de
hiperbilirrubinemia gravedentro de la primera semana de vida, que han dado como
resultado un resurgimiento delkernictero, entendido como daño al SNC por la toxicidad de
la bilirrubina.
Se trata de un problema donde existe pérdida de peso igual o superior al 10%,
ingestainapropiada que ocasiona ayuno total o parcial, incremento de la circulación
enterohepática,emisión tardía de meconio, que en sinergia pueden explicar el problema.

Los estándares de la alimentación optima al seno materno, deben incluir: succión del senomaterno dentro de la primera hora después del nacimiento, alojamiento conjunto continuo, másde diez tetadas en 24 hs con duración de 10 a 15 min., 3 o más evacuaciones en 24 hs y más de 6micciones en el mismo lapso sin recibir suplementaciones de agua, té o solución glucosada. Sise realizan estas medidas,

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 disminuye substancialmente el riesgo de este

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

disminuye substancialmente el riesgo de este padecimiento queexiste como una entidad real.

En nuestro medio de una muestra de 220 recién nacidos sanos en alojamiento continuo conalimentación con leche humana exclusivamente, reingresaron 4 niños dentro de la primerasemana con bilirrubina indirecta superior a 18 mg/dL. En otro informe, en un hospital desegundo nivel de nuestro estado, 75% de las admisiones en menores de siete días fueron porhiperbilirrubinemia y uno de cada tres con valores superiores a 20 mg/dL, 50% tuvieron fiebre yla pérdida de peso fue alrededor del 10%. Uno de cada 20 admitidos sufrió kernictero.

La edad gestacional es un factor importante para el reingreso por hiperbilirrubinemia grave. Losneonatos de
La edad gestacional es un factor importante para el reingreso por hiperbilirrubinemia
grave. Losneonatos de 36 semanas tienen un riesgo 13 veces mayor y los de 36.1 a 38
semanas, siete vecesmás comparados con los de 40 semanas.
Recientemente Buthani ha desarrollado un gráfico para discriminar la población sujeta al
riesgode hiperbilirrubinemia grave en el recién nacido de término con alta temprana. Los
neonatos quealcanzan el percentil 95 tienen un riesgo de hasta 40% de desarrollar el
problema que semenciona. Incluimos un gráfico que contiene la información de Buhtani y
otros autores, ya quecomo ha quedado expresado, una gran parte de nuestros neonatos
caen en el apartado de altamuy temprana (antes de 24 hs.).
Se concluye de la información anterior que el problema al que hacemos referencia, se
manifestará en el paciente que ya se encuentra en su domicilio, de ahí que sea imperativo
quetodos los recién nacidos deban de ser traídos a revisión 48 hs después del alta, lo cual
requeriráuna modificación de la Norma Oficial Mexicana de la Atención del Recién Nacido
queestablece la primera revisión hasta la semana de edad.
Hiperbilirrubinemia por incremento de la bilirrubina directa (colestasis).
Debe de considerarse la existencia de colestasis, cuando la cifra de bilirrubina directa es
mayor de 10 a 15% de los niveles de bilirrubina directa.
Una vez resuelto el problema de hiperbilirrubinemia directa, una cifra mayor de 1.5
mg/dL,obliga a buscar cualquiera de las siguientes causas:

Síndrome de bilis espesa (hasta el 10% de recién nacidos con anemia hemolítica por incompatibilidad ABO y Anti D). Hepatitis neonatal (incidencia 1:5,000 nacimientos). Atresia de vías biliares (incidencia 1:10,000 nacimientos). Deficiencia de alfa-1 antitripsina (incidencia 1:20,000 nacimientos). Quiste de colédoco.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. La colestasis puede ser intra o extra hepática. CURSO DE PREPARACION AL

La colestasis puede ser intra o extra hepática.

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

ICTERICIA HEMOLÍTICA. INCOMPATIBILIDAD ABO.

En México aproximadamente el 70% de la población es de tipo O, factor positivo, tipo
En México aproximadamente el 70% de la población es de tipo O, factor positivo, tipo A
14% yB 10%, y el resto AB, de manera aproximada, de tal forma que hasta el 20% de los
embarazos,aproximadamente, pueden ser incompatibles, pero solo la quinta parte de
ellos podrá desarrollarhiperbilirrubinemia grave, lo cual puede representar hasta el 3% del
universo total deembarazos. El 50% de los casos ocurre en el primer embarazo.
El coombs directo positivo tiene una sensibilidad de 40-50%, certifica la presencia de la
enfermedad, pero no su gravedad. El coombs indirecto (madre) tiene mejor sensibilidad,
peromenos especificidad y un valor predictivo también bajo.
Clínicamente se presenta ictericia las primeras veinticuatro horas con incremento
rápido,seguido de un periodo en el cual los incrementos son menores, puede
haberhepatoesplenomegalia, palidez de acuerdo al grado de hemólisis; sin embargo, la
mayor parte delas veces no hay hemolisis grave y por lo tanto ausencia de crecimiento
hepático y esplénico.
El frotis periférico pueden encontrarse esferocitos, y el recuento de reticulocitos estará
incrementado en función de la hemólisis.
El padecimiento es ocasionado por la presencia de anticuerpos anti A o anti B que son de
laclase IgG, por lo cual atraviesan la placenta, cuando la incompatibilidad se establece en
unamadre B contra su hijo tipo B, o bien B contra A, por tratarse de anticuerpos IgM y por
lo tantono cruzan la placenta, no se expresa como tal.
Incompatibilidad al Rh. (D).
La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en
una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria son los responsables de la hemólisis.
La pruebade Coombs directo identifica los anticuerpos.

En nuestra población el Rh negativo se presenta entre el 7 y 10 % de la población y se calcula15% de este grupo de mujeres con embarazos con producto Rh positivo. Por lo anterior, sesugiere realizar una prueba de tamiz con prueba de Coombs indirecto a las 28 y 35 semanas degestación, para si es negativo, aplicar globulina inmune (Rhogam), la cual deberá de repetirsedentro de las primeras 48-72 hs después del nacimientos del bebé, si es Rh positivo.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El feto afectado de este problema

CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009

El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a hidropsfetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesispara vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties. Elseguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusiónintrauterina.

La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en
La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en
unatransfusión, en una hemorragia fetoplacentaria o en un aborto. La producción de
anticuerposIgG que atraviesan la placenta son los responsables de la hemólisis. La
prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos.
Prevención y tratamiento del niño con hiperbilirrubinemia.
Fototerapia.
La fototerapia constituye un método de profilaxis y de terapéutica en el niño
conhiperbilirrubinemia.
Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomático y que no resuelve
elproblema de fondo, el cual debe de ser establecido.
El fundamento de la fototerapia es la fotoisomerización de la bilirrubina indirecta por la luz
enel lecho vascular de la piel. La longitud de onda que tiene mayor efecto está alrededor
de 450nm, que es el espectro de la luz azul.
La efectividad de la fototerapia depende de la longitud de onda utilizada, la intensidad, lo
cual asu vez tiene relación con la distancia a la que se coloque. El dispositivo tradicional
que utiliza 6 barras de luz de día, alcanza intensidades de 6 a 12 μw/cm 2 , la fototerapia
halógena tiene una intensidad de 20 μw/cm 2 , los nuevos dispositivos que utilizan fibra
óptica y diodos eléctricos, pueden incrementar hasta 200 μw/cm 2.
Cuando iniciar la fototerapia.
Depende de los valores de la BI, de la edad gestacional y el peso y la edad postnatal:

91

Peso del RN Valor de BI BI en caso de RN con riesgo elevado*

<1000 gm 11 8 1000-1249 13 10 1250-1449 15 13 1500-1999 17 15 2000-2499 18 17 >2500 gm 20 18

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 *RN con riesgo elevado: -Peso bajo

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*RN con riesgo elevado: -Peso bajo al nacimiento. -Apgar<3 a los 5 min. -Pa02 <40 durante más de 2 h. -Hipotermia durante más de 4 h. -Acidosis importante. -Enfermedad hemolítica. -Sepsis/meningitis. -Hemorragia intracraneana. -Encefalopatía hipóxico- isquémica. -Albúmina total < de 4 g/dL.

Criterios para descontinuar la fototerapia.

en los neonatos de término, cuando se tengan por lo menos dos valores de BI
en los neonatos de término, cuando se tengan por lo menos dos valores de BI en
disminución y dentro de los valores considerados como “fisiológicos”.
cuando haya una disminución de por lo menos dos miligramos por debajo de la
cifra con la cual se inició.
cuando han desaparecido los factores responsables del incremento de la
bilirrubina indirecta.
Debe tomarse en cuenta lo siguiente: -El neonato debe de permanecer completamente
desnudo. -Proteger sus ojos y revisar los mismos en busca de infección cada 4 hs. -
Verificar que la protección ocular no obstruya las narinas. -Cambiar de posición cada dos
horas. -Vigilar la temperatura cada hora, para identificar hipo o hipertermia. -Indicarla de
manera continua con suspensiones para alimentar al bebé.
Exanguinotransfusión.
Es un procedimiento de riesgo elevado; por lo que se practicará después de una
valoraciónindividualizada y juiciosa que incluya la opinión del médico residente de mayor
jerarquía y ladel médico adjunto del servicio.
Criterios:
-Hemoglobina del cordón umbilical < 11 gm/dL.
-Bilirrubina indirecta del cordón > 5 mg/dL.
-Incrementos de BI mayores de 0.75 a 1 mg/dL/h.
-Rápida progresión de la anemia a pesar de un control satisfactorio de la ictericia.

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-En hidrops fetal, puede requerirse exanguinotransfusión parcial con paqueteglobular para corrección rápida de la anemia.

-Neonatos con datos de Encefalopatía hiperbilirrubinémica.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Los criterios anteriores son aplicables a

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Los criterios anteriores son aplicables a neonatos con Enfermedad Hemolítica (Incompatibilidad ABO, Anti D).

Exanguinotransfusión. -El procedimiento deberá realizarse en el Servicio de Neonatología, en una cuna decalor radiante con servocontrol.

-Tipo de sangre a usarse: De acuerdo al tipo sanguíneo y Rh de niño y
-Tipo de sangre a usarse: De acuerdo al tipo
sanguíneo y Rh de niño y madre se
escogerá la sangre que debe administrarse
(ver cuadro). Selección del tipo de sangre
del donador
*paquete globular.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 11.- INFECCION RESPIRATORIA ALTA Representan la

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11.- INFECCION RESPIRATORIA ALTA

Representan la causa más común de enfermedad física en los seres humanos. Se estima que aproximadamente 15 millones de niños menores de 15 años mueren cada año por infecciones respiratorias agudas. En los Estados Unidos representan la causa número uno de consulta externa y los gastos generados por atención médica y los derivados del ausentismo laboral que producen son muy elevados. El tracto respiratorio alto es definido como la parte de las vías aéreas que está por encima del cartílago cricoides. Incluye la nariz, faringe, laringe, senos paranasales y oído medio. Sin embargo el tracto respiratorio debe considerarse como un “continuo” y los agentes infecciosos que inicialmente colonizan la parte alta de la vía respiratoria pueden diseminarse al árbol tráqueobronquial y los pulmones. Las vías respiratorias altas tienen una flora microbiana normal, constituída principalmente por Streptococcus alfa-hemolíticos (S. mutans, S, viridans), Neisseria spp, Corynebacterium spp, Bacteroides spp, bacterias fusiformes, Candida albicans, Haemophilus influenzae y Entamoeba gingivalis. Los patógenos más comunes de las vías respiratorias altas son los virus y en algunos casos puede existir participación bacteriana. Los síndromes clínicos más comunes son catarro común, sinusitis, faringitis y otitis media. La transmisión de estos patógenos se puede llevar a cabo por tres vías: directa de persona a persona a través de gotitas de flu, para lo cual se requiere contacto estrecho, (menos de 2 metros), por fómites (la forma de trasmisión más efectiva) y a través del aire (aerosoles); ésta última se ha documentado en aviones. CATARRO COMUN Es la infección viral de las vías nasales y paranasales. También se conoce como rinosinusitis aguda o rinofaringitis aguda. Los síntomas son rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, fiebre, dolor de garganta y malestar general. La gran mayoría de casos son autolimitados pero el 0.5 a 5 % de casos puede complicarse con infección bacteriana de senos paranasales, oídos o vías respiratorias bajas. Pueden provocar exacerbación de enfermedades respiratorias crónicas como el asma, displasia broncopulmonar y el EPOC. Los virus del catarro común son los rinovirus y los coronavirus. Otros virus menos frecuentes son influenza, adenovirus, parainfluenza, VSR y enterovirus.

rinovirus y los coronavirus. Otros virus menos frecuentes son influenza, adenovirus, parainfluenza, VSR y enterovirus. 94

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Los rinovirus tienen un período de

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Los rinovirus tienen un período de incubación de 12 a 24 hrs mientras que los coronavirus de 2 a 3 días. El virus de la influenza produce con más frecuencia fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, tos e irritación ocular que los rinovirus y coronavirus. La duración media del catarro común es de 1 semana, aunque a veces puede persistir tos por 2 semanas. Cuando la rinorrea y la tos se prolongan más de 10 días sin mejoría hay que considerar la posibilidad de compromiso bacteriano de los senos paranasales (sinusitis bacteriana). El uso de medicamentos para el catarro común (medicamentos over-the-counter) representa un gasto de salud importante. Sin embargo en estudios controlados solo se ha demostrado utilidad de los analgésicos para la mejoría del malestar, dolor y fiebre y de los vasoconstrictores locales para la mejoría de la congestión nasal. Los antibióticos solo han demostrado utilidad modesta cuando se utilizan en presencia de rinorrea purulenta y utilidad mayor en caso de sinusitis bacteriana. Los antihistamínicos, antitusígenos, mucolíticos, expectorantes, vitamina C y echinacea no han demostrado efectividad. INFLUENZA Es causada principalmente por los virus de la influenza A y B. El virus C produce casos esporádicos. La gran mayoría de casos se limitan al tracto respiratorio superior, aunque al igual que el VSR y el adenovirus tiene mayor posibilidad de resultar en enfermedad de las vías respiratorias bajas. Característicamente la enfermedad tiene un inicio abrupto con fiebre, malestar marcado, cefalea y mialgias severas. La estación de la influenza ocurre cada año en los meses de invierno en zonas de clima templado. La morbimortalidad más severa ocurre en menores de 3 años y mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades subyacentes como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal, diabetes mellitus, hemoglobinopatías e inmunodeficiencia. Las epidemias y pandemias ocurren por la naturaleza cambiante del virus. En el siglo pasado las pandemias ocurrieron cada 10 a 14 años, siendo la de 1918 la más devastadora. El RNA del virus está rodeado por una cubierta de 10 proteínas (influenza A) o 11 proteínas (influenza B). Inmunológicamente, las proteínas de superficie más importantes del virus son hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) que permiten clasificar al virus en subtipos. Los subtipos que con más frecuencia afectan a los humanos son el virus tipo A subtipo H1 N1 y el A H3 N2.

en subtipos. Los subtipos que con más frecuencia afectan a los humanos son el virus tipo

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Hay dos clases de antivirales efectivos

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Hay dos clases de antivirales efectivos contra el virus de la influenza: los adamantanos (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Actualmente se ha documentado resistencia creciente de la influenza estacional a los adamantanos. SINUSITIS BACTERIANA Esta patología se debe sospechar en caso de que lo síntomas del catarro común se prolonguen más de 10 días sin mejoría (rinorrea, obstrucción nasal, tos húmeda nocturna). En los niños los senos paranasles etmoidales y maxilares están neumatizados desde el nacimiento, los senos esfenoidales se neumatizan a los 3 años y los frontales después de los 5 años. La sinusitis más frecuente en el lactante es la etmoidal. Los patógenos más comunes en orden de frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis y Staphylococcus aureus. En estos casos está indicado el uso de antibióticos y el de primera elección es la amoxicilina. Aunque es un tema controvertido, el tiempo de duración recomendado es 7 días más después de la mejoría clínica. FARINGITIS El síntoma predominante es el dolor de garganta, a veces acompañado de fiebre, cefalea, malestar general, síntomas nasales y tos. La causa más común es viral y los patógenos involucrados son los mismos que los del catarro común. Sin embargo un porcentaje de casos puede ser producido por Streptococcus pyogenes, aumentando la posibilidad de este patógeno cuando se presentan tres de los siguientes datos clínicos: fiebre de más de 38º C, exudado purulento en amígdalas, ganglios cervicales crecidos- dolorosos y ausencia de rinorrea-tos. La faringitis estreptocócica puede mejorar espontáneamente en el 80% de casos a los 10 días, sin embargo en el 2% de los pacientes puede haber complicaciones supurativas (absceso amigdalino, otitis media, sinusitis) y complicaciones no supurativas (fiebre reumática y glomérulonefritis aguda) y los antibióticos son muy efectivos para prevenir éstas. Si no hay criterios para sospechar faringitis estreptocócica debe administrase analgésico y en caso de dolor de garganta severo puede ser útil una dosis de esteroide sistémico (dexametasona). Si se sospecha origen bacteriano el tratamiento de elección es la penicilina: una dosis de penicilina benzatínica intramuscular o penicilina V oral durante 10 días. Bibliografía

la penicilina: una dosis de penicilina benzatínica intramuscular o penicilina V oral durante 10 días. Bibliografía

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Pediatr Clin N Am 56 (2009)

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Pediatr Clin N Am 56 (2009) 101-117 Pediatr Infect Dis J 19 (2000) 938-943 Myint S. Microbiology and epidemiology of upper respiratory tract infections. In: Johnston S, Papadopoulus N, ed. Respiratory infections. New York: Marcel Dekker, 2003.

www.medscape.com/article/219557-overview www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index1.html
www.medscape.com/article/219557-overview
www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index1.html

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 12.- INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS

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12.- INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS EN PEDIATRIA

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CROUP)

El Síndrome CROUP o “CRUP” se refiere a la presencia de estados infecciosos e inflamatorios de laringe caracterizados por la presencia de estridor, disfonía, tos y dificultad respiratoria de intensidad variable.

La palabra CROUP es una palabra francesa que se traduce como “garrotillo” que se refiere
La palabra CROUP es una palabra francesa que se traduce como “garrotillo” que se
refiere a una forma de tortura y muerte producida por sofocación al comprimir el cuello
(Edad Media, Europa). Se refiere a la inflamación de carácter infeccioso (generalmente)
de las estructuras paraglóticas en sus porciones supraglótica (epiglotis), glótica y
subglótica.
La laringe en el lactante tiene algunas características que la hacen más susceptible a
adquirir infecciones, especialmente las de tipo viral, tales características son: pequeño
tamaño y escaso calibre, presencia de tejido conectivo submucoso laxo, rigidez de zona
subglótica por la presencia del cartílago cricoides, ubicación más anterior de la laringe,
mayor verticalidad de la epiglotis, cercanía a parte posterior del paladar, soporte
cartilaginoso de la laringe que es menor, y por tanto, más colapsable.
Estridor es un sonido de tono alto como silbido que se produce en la fase inspiratoria,
espiratoria o ambas, según el sitio de obstrucción.
El Síndrome Croup engloba varios cuadros patológicos como son: epiglotitis, laringitis
aguda, laringotraqueitis aguda, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana o purulenta,
croup espasmódico.

Etiología

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La etiología de esta enfermedad generalmente es infecciosa, aunque también puede haber factores como son las afecciones congénitas, trastornos neurológicos, tumores y problemas metabólicos.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La etiología de la laringotraqueobronquitis aguda

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La etiología de la laringotraqueobronquitis aguda en nuestro medio es viral en un 90 a 98%; los virus parainfluenza 1,2, 3, son los principales causantes, siguiéndole parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, influenza A y B y sarampión.

La Epiglotitis es causada por H. Influenzae tipo B; la traqueitis purulenta por straphylococcus aureus,
La Epiglotitis es causada por H. Influenzae tipo B; la traqueitis purulenta por
straphylococcus aureus, y en los pacientes inmunosuprimidos Candida albicans es uno de
los factores más frecuentemente encontrados. Corynebacterium diphtheriae actualmente
es rara.
Cuadro clìnico
En general, el cuadro está precedido por una infección de vías aéreas superiores de uno
a tres días de duración, caracterizado por rinorrea hialina y tos seca, puede o no haber
fiebre; posteriormente aparece lo que forma la triada clásica de este padecimiento que es
disfonía o afonía, tos traqueal (“perruna o metálica”) y estridor laríngeo; el pico de los
síntomas se da entre el tercero y cuarto días.
Según el grado de obstrucción puede llegar a haber síntomas de obstrucción de la vía
aérea, presentando datos de dificultad respiratoria.
A la auscultación de campos pulmonares el ruido respiratorio puede o no presentar datos
de obstrucción bronquial, lo que implica el componente bronquial del cuadro, pudiendo
presentar sibilancias, disminución de grado variable del ruido respiratorio o ausencia del
mismo.
Diagnóstico:

El diagnóstico principalmente es clínico, basándose en la triada de tos traqueal, disfonía y estridor laríngeo La radiografía AP de cuello muestra estrechamiento de la columna de aire a nivel subglótico con una imagen de “V” invertida o punta de lápiz.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La Radiografía lateral de cuello puede

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La Radiografía lateral de cuello puede mostrar sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la tráquea en región subglótica (imágen en cúpula de iglesia invertida o punta de lápiz La Radiografía de tórax es útil para descartar complicaciones como son neumonía, atelectasia y neumotórax entre otros. La biometría hemática: puede ser normal o tener leucocitosis moderada, inicialmente con neutrofilia y posteriormente linfocitosis La gasometría arterial inicialmente con hipoxemia y si la obstrucción es severa y persistente habrá desequilibrio ácido-base.

Diagnóstico diferencial: Los síntomas y signos de la patología laríngea son compartidos por varias entidades.
Diagnóstico diferencial:
Los síntomas y signos de la patología laríngea son compartidos por varias entidades.
Los principales cuadros son: cuerpos extraños, falso croup o pseudocroup, otras
infecciones por ejemplo difteria, malformaciones congénitas, laringomalacia, anillos
vasculares, estenosis, quistes, absceso retrofaríngeo, compresión por masas tumorales,
miastenia gravis, lesiones adquiridas, trauma de laringe, papilomatosis, estridor
neurogénico.

Tratamiento La mayoría de los casos pueden ser tratados en forma ambulatoria con ambiente húmedo, y uso de micronebuluzaciones con epinefrina racemica. Los niños que tienen obstrucción severa de la vía aérea requieren hospitalización, en un ambiente húmedo, con oxígeno 30 al 40%, posición sentada, control de temperatura Uso de inhaloterapia aplicando nebulizaciones a base de epinefrina racémica, ésta última actúa produciendo vasoconstricción a una dosis de 0.25mg/k/dosis. En cuanto a los esteroides hay cierta controversia respecto a su uso, pero el uso de dexametasona + epinefrina racémica, ò el uso de budesonida nebulizada ha dado buenos resultados. Los antibióticos sólo se indican en caso de complicación bacteriana Hay que tener en cuenta el proporcionar ambiente tranquilo, terapia humectante, oxigenoterapia y la administración de antibióticos se deja exclusivamente para aquellos casos que tienen infección bacteriana agregada.

Complicaciones:

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Son variables, la más frecuente es

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Son variables, la más frecuente es la bronconeumonía bacteriana, también la insuficiencia cardiaca, neumotórax, neumomediastino, atelectasia, miocarditis, septicemia, así como alteraciones en el equilibrio acido-base. Asimismo, puede haber extensión del proceso infeccioso a tráquea, bronquios o parénquima pulmonar, ocasionando, adenitis, otitis, edema pulmonar, secuelas respiratorias crónicas: cuadros broncoobstructivos recurrentes

Pronóstico: En la laringotraqueobronquitis viral el pronóstico es bueno, con una mortalidad menor al 1%.
Pronóstico:
En la laringotraqueobronquitis viral el pronóstico es bueno, con una mortalidad menor al
1%. La incidencia de traqueostomía en alrededor de 5% de los casos
BRONQUIOLITIS
Es una de las enfermedades más frecuentes de las vías respiratorias inferiores en niños,
se caracteriza por un síndrome de obstrucción bronquial y bronquiolar, generalmente está
precedida por una infección de vìas aéreas superiores.
Su etiología es viral, el mas frecuente es el virus sincicial respiratorio en 75 a 80% de los
casos seguido por parainfluenza, influenza A y B, adenovirus y rinovirus. Afecta
predominante mente a lactantes y preescolares. También puede ser producida por
Chlamydia trachomatis y Micoplasma pneumoniae.
Predomina durante los 2 primeros años de edad, sobre todo en los menores de 6 meses;
la mayor incidencia es en invierno e inicio de primavera., predomina en sexo masculino,
en estrato socioeconómico medio bajo y en estancias infantiles.
El contagio se produce por los virus que se diseminan por medio de las gotas de saliva y
que inhalan los contactos.
El periodo de incubación varía de uno a siete días

101

Fisiopatogenia:

Los virus son depositados en las vías aéreas superiores o conjuntivas, éstas viajan por contigûidad o vìa linfática, lesionando el epitelio bronquial, disminuyendo el transporte de las secreciones, así como incremento en la producción de moco, hay una reacción

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 inflamatoria, además de que existen cambios

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inflamatoria, además de que existen cambios en la inmunidad celular y humoral inducida por el VSR, hay incremento de IgE. Todos estos eventos producen una disminución de la luz bronquiolar, habiendo atropamiento de aire en alvéolos y sobredistensión pulmonar, pudiendo presentarse la hipoxia.

Cuadro clínico. Antecedente de contacto con alguna persona que cursa enfermedad respiratoria; el periodo de
Cuadro clínico.
Antecedente de contacto con alguna persona que cursa enfermedad respiratoria; el
periodo de incubación es de 1 a 7 días, iniciándose con síntomas leves en vías
respiratorias altas con rinorrea, faringitis, conjuntivitis, otitis, fiebre en 50-80% de los
casos, mal estado general, puede haber dificultad respiratoria. En 10 a 25% de los
menores de 6 meses puede presentarse apnea como primera manifestación. Estos
síntomas suelen durar 5 a 7 días, pero las sibilancias pueden llegar las a las 2 semanas.
A la EF hay taquicardia, dificultad respiratoria, tórax distendido, hiperresonancia,
sibilancias, si hay hipoxemia pueden llegar a haber cianosis, pudiendo llegar a alteración
del estado de conciencia.
Diagnóstico:
Basado en la historia clìnica
Rx tòrax; puede ser normal o mostrar síntomas de sobredistensión pulmonar, hiperlucidez
e infiltrado micronodular difuso. Los signos radiológicos pueden persistir aunque los
síntomas hayan desaparecido
Laboratorio:
Se puede determinar la presencia de VSR por ElISA o inmunofluorescencia, siendo el uso

de esta prueba sobre todo con fines epidemiológicos. La BH presenta leucocitosis moderada, puede o no haber linfocitosis, así como neutrofilia y bandemia. La gasometrìa muestra PaCO2 normal o baja, la PaO2 normal o baja Diagnóstico diferencial Asma, neumonía atípica, neumonía por aspiración, Neumonías por oportunistas, enfermedades congénitas broncopulmonares, fibrosis quística, presencia de cuerpo extraño o malformaciones cardiacas congénitas.

Factores de riesgo para bronquiolitis grave:

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Edad menor de 6meses, prematurez, enfermedades

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Edad menor de 6meses, prematurez, enfermedades agregadas, pulmonares, cardiacas, inmunodeficiencias, congénita múltiples, Prematurez Enfermedades agregadas: pulmonares, cardiacas, inmunodeficiencias, congénitas múltiples, neurológicas

Complicaciones: Atelectasia HIpoxemia, insuficiencia cardiaca, Desequilibrio ácido base Infecciones bacterianas
Complicaciones: Atelectasia
HIpoxemia, insuficiencia cardiaca, Desequilibrio ácido base
Infecciones bacterianas agregadas.
Escala Downes para valorar estado respiratorio:
Leve
Moderada
grave
Frecencia respiratoria
<60
60-80
>80
Obstrucción
Sibilancias +
Sibilancias ++
Sibilancias +++
respiratoria
Cianosis
No
Desaparece
con
No
desaparece
con
FiO2 <40%
fiO2>40%
PaO2
>80
80-50
<50
PaCO2
<45
45-70
>70
pH
Normal
Acidosis metabòlica
Acidosis
respiratoria
o mixta
Tratamiento:

Hidratar Mantener oxemia (mantener sO2 de 93 a 95%) Aporte calórico La decisión del manejo hospitalario depende de la gravedad de los síntomas Broncodilatadores: agonistas B2 Rivabirina usada principalmente en los pacientes de alto riesgo por VSR, aunque su uso aún es controvertido Corticoesteroides: No existe un consenso para su uso, pero se sugiere utilizar en pacientes con riesgo de complicaciones o quienes continúan con sintomatología. Antibióticos, sólo se administrarán cuando exista infección bacteriana agregada

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Asistencia para la ventilación: La decisión

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Asistencia para la ventilación: La decisión se basa en la clínica cuando hay dificultad respiratoria, si hay hipoxia persistente Terapia inmunológica Existe la gammaglobulina intravenosa contra VSR, pero aún no se ha estudiado bien

Prevención: Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna viral Pronóstico: Se calcula que 50%
Prevención: Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna viral
Pronóstico:
Se calcula que 50% de los niños con bronquiolitis posteriormente sufre sibilancias. El
antecedente de atopia e historia familiar de asma se ha asociado a la aparición de asma
en los niños que sufren bronquiolitis, asimismo la exposición a humo de cigarro y el
incruento en IGE también predispone a problemas bronquiales crónicos.
Bibliografía
Reyes, Aristizabal, Leal . Neumologìa Pediàtrica,
panamericana, 2001;249-260
4ª. Ediciòn, Editorial mèdica
Elizabeth Hernàndez Alvidrez, Maria Elena Yuriko Furuya Meguro. Enfermedades
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Sociedad Española de Pediatrìa Extrahospitalaria y atención primaria
Bettina C. Hilman, M.D . Pediatric Respiratory disease, diagnosis and treatment. , W.B.
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Denny FW, Murphy TF, çClyde WA Jr et al.: Croup: an 11 year study in a pediatric practice. Pediatrics 1983; 71:871-876

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Wagener J. Management of children hospitalized

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Wagener J. Management of children hospitalized for laringotracheobronchitis. Pediatric Pulmonology 1988; 2: 159-162

Wagener J. Management of children hospitalized for laringotracheobronchitis. Pediatric Pulmonology 1988; 2: 159-162 105

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 13.- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

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13.- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

Índice SAM (Síndrome de aspiración de meconio) SDR (Síndrome de dificultad respiratoria) Neumonía in útero e intrahospitalaria TTRN (Taquipnea transitoria del recién nacido)

Síndrome de Aspiración de meconio Incidencia La presencia de meconio en el líquido amniótico ocurre
Síndrome de Aspiración de meconio
Incidencia
La presencia de meconio en el líquido amniótico ocurre en el 7 a 20% de los nacimientos,
de estos solo el 5 al 10% pueden desarrollar aspiración de meconio en traquea y vías
áreas respiratorias bajas
La aspiración de meconio a traquea se asocia con acidosis fetal, alteración de la
frecuencia cardiaca (bradicardia) y Apgar bajo.
El meconio esta constituido por agua, células epiteliales intestinales, lanugo, líquido
amniótico, bilis y agua.
Etiopatogenia
Los antecedentes orientan a esta complicación como son: Parto distócico
 Embarazo Postérmino
 Madres con diabetes, hipertensión, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica
o fumadoras
 Compromiso de cordón umbilical
 Pobre desarrollo fetal

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En los neonatos prematuros es raro ver meconio antes de las 34 semanas en los casos

que se encuentra este, antes de la Monocytogenes.

semana 34, debe descartarse infección por Lysteria

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Para probar la relación de aspiración

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Para probar la relación de aspiración de meconio con asfixia y sufrimiento fetal, se han desarrollado, modelos experimentales en diferentes animales ocluyendo el cordón umbilical lo que produce hipoxia y acidosis, esto origina respiración jadeante in útero y relajación anal con salida de meconio, en estas condiciones el meconio puede pasar a través de la glotis hacia la tráquea y vías respiratoria bajas.

El meconio puede producir obstrucción o sobredistensión en las vías aéreas, en el primer caso
El meconio puede producir obstrucción o sobredistensión en las vías aéreas, en el primer
caso se originan atelectasias, cuando hay sobredistensión se lleva a cabo un mecanismo
de válvula que permite la entrada de aire a la unidad respiratoria, impidiendo la salida del
mismo, el atrapamiento del aire puede desarrollar síndrome de fuga como neumotórax,
neumomediastino.
Los neonatos vigorosos y presencia de meconio en líquido amniótico no se aspiran a la
traquea, ya que pueden presentar complicaciones como hipoxia, bradicardia y estridor
laríngeo, de acuerdo a un estudio aleatorizado, multicéntirco, realizado por Tom Wiswell
que incluyó 2094 neonatos, de los neonatos vigorosos que nacieron con líquido meconial
solo el 0.26% desarrollaron SAM y las complicaciones mencionadas fueron significativas,
de los neonatos con frecuencia cardiaca igual o menor a 100x´, disminución del tono
muscular o con dificultad para establecer la respiración tuvieron una incidencia de SAM
de 46%
Prevención
Gregory en su estudio realizado en 1974 demostró que la aspiración de orofaringe,
nasofaringe o traquea antes de la primera respiración disminuía el SAM.

En la actualidad sabemos que los pacientes deprimidos (con frecuencia cardiaca menor de 100x´, ausencia de respiración o esfuerzo respiratorio mínimo, hipotonía o flaccidez) deben aspirarse a la traquea antes de la primera respiración inmediatamente después del nacimiento.

Diagnóstico

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El diagnóstico se establece con los

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El diagnóstico se establece con los antecedentes referidos, presencia de meconio en líquido amniótico, presencia de meconio en traquea, la radiografía de tórax puede mostrar diferentes imágenes, neumonía apical derecha, opacidad bilateral cuando la aspiración es masiva, imagen de panal de abeja cuando existen áreas de sobredistensión y atelectasias.

Imagen radiológica Complicaciones Las complicaciones que pueden presentarse son: Infecciosas
Imagen radiológica
Complicaciones
Las complicaciones que pueden presentarse son:
Infecciosas

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Secundarias a Hipoxia como Hipertensión Arterial Pulmonar

Síndrome de fuga como neumomediastino, neumotórax

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El meconio contiene enzimas y bilis

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El meconio contiene enzimas y bilis que originan inflamación del tejido pulmonar, esto incrementa el riesgo de colonización e infección por las bacterias que epidemiologicamente se encuentren en el hospital donde el neonato es atendido.

La hipertensión arterial pulmonar es una complicación grave, cuya incidencia es de 1.9/1000 nacimientos, entre las causas de la misma esta el SAM , la hipoxia produce vasoconstricción pulmonar lo que origina cortos circuitos intracardíacos como apertura del conducto arterioso y formen oval, esto incrementa la hipoxia y acidosis.

Los neonatos con las complicaciones mencionadas, requieren de parámetros ventilatorios elevados que pueden producir
Los neonatos con las complicaciones mencionadas, requieren de parámetros ventilatorios
elevados que pueden producir ruptura de alvéolos con el consiguiente síndrome de fuga.
No debemos olvidar que la asfixia altera otros órganos y que la monitorización de los
mismos, más un ambiente eutérmico, un aporte hídrico-calórico adecuados lograran una
sobrevida sin secuelas.
Tratamiento
De los neonatos con líquido amniótico meconial y los tres datos clínicos para realizar
intubación y aspiración a traquea, de los que no se aspiran al nacimiento el 57% presenta
dificultad respiratoria y el 25% mueren, comparados con los que si se aspiran, presentan
dificultad respiratoria solo el 28% y solo el 1% muere.
El grado de dificultad respiratoria, la evaluación de los gases sanguíneos la diferencia
alveolar arterial de oxígeno y el índice de oxigenación determinaran el tipo de ventilación
que debe iniciarse, puede se fase I caso cefálico, fase II CPAP nasal o traqueal, fase III
ventilación convencional, sincronizada, en los casos de complicaciones como fuga de aire
o hipertensión arterial pulmonar puede requerirse de alta frecuencia y en la hipertensión
además óxido nítrico vasodilatador pulmonar inhalado por excelencia.

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Síndrome de Dificultad Respiratoria o Enfermedad de Membrana Hialina

Es la primera causa de dificultad respiratoria en prematuros, el cuadro clínico se manifiesta por taquipnea, retracciones quejido, aleteo nasal necesidad de FiO2

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 El uso de esteroides prenatales en

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El uso de esteroides prenatales en las últimas tres décadas y la introducción del surfactante disminuyeron la mortalidad y las secuelas neurológicas y pulmonares, sin embargo aún continua siendo el problema clínico principal.

Epidemiología SDR afecta a 40,000 neonatos cada año en USA y es causa de 20% de las muertes neonatales, el SDR afecta a los menores de 35 semanas, Pero puede afectar neonatos con inmadurez pulmonar de mayor edad, como los hijos de madre diabética descompensada o la deficiencia congénita de proteína B, la incidencia varía inversamente con el peso.

Tabla 1 Incidencia Incidencia de acuerdo al peso 501-750 86% 751-1,000 79% 1,001-1,250 48% 1,251-1,500
Tabla 1 Incidencia
Incidencia de acuerdo al peso
501-750
86%
751-1,000
79%
1,001-1,250
48%
1,251-1,500
27%
Table 2. Otros factores de riesgo

Género masculino Ruptura de membranas prolongada Predisposición familiar Materna a hipertensión o toxemia Cesárea sin trabajo de parto en Retardo en crecimiento intrauterino Asfixia perinatal Raza Blanca Hijo de madre diabética Agentes tocolíticos Enfermedad Hemolítica Hidrops fetalis non-Inmune

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Fisiopatología La causa primaria de SDR

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Fisiopatología

La causa primaria de SDR es la falta de surfactante, el surfactante difunde y se comprime dinámicamente en cada ciclo respiratorio, para mantener la tensión superficial, previniendo el colapso alveolar y la formación por tanto de atelectasias. Los principales componentes del surfactante son fosfolípidos que requieren de proteínas SP-B y SP-C cuya función es difundir y estabilizar el surfactante.

El factor más importante para el desarrollo del SDR es la prematuréz por la inmadurez
El factor más importante para el desarrollo del SDR es la prematuréz por la inmadurez
pulmonar, de acuerdo al estadio de formación pulmonar, ya que el surfactante está
presente a partir de la etapa sacular entre las 24-38 semanas en los neumocitos tipo II, en
sin embargo el desarrollo alveolar termina a los 2 años de vida.
Los lípidos y las proteínas que forman el surfactante se reciclan en los neumocitos tipo II,
una pequeña fracción 10 a 15% se degrada en los macrófagos pulmonares, el nivel de
lípidos y proteínas necesarios para la formación del surfactante está altamente regulado
por la expresión, reabsorción y reciclamiento (metabolismo) para mantener la
homeostasis del surfactante antes y después del nacimiento.
Algunas patología en neonatos de término como hemorragia pulmonar, edema,
aspiración de meconio masiva, neumonía por Streptoccocus agalactiae o del grupo B,
producen pérdida o disminución de surfactante.
En los neonatos prematuros con SDR es fácil producir daño pulmonar, así que el manejo
inicial en la sala de parto es crítico en el pronóstico posterior, el manejo se comentará en
la sección de tratamiento.
Cuadro Clínico

Datos de dificultad respiratoria desde el nacimiento o en las primeras 4 horas, tiros intercostales y subcostales, retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio, cianosis, la taquipnea incrementa el volumen minuto para compensar la disminución del volumen corriente y el aumento del espacio muerto.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 La retracción compensa la presión intratorácica

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La retracción compensa la presión intratorácica elevada y la disminución de la complianza que le evita que expandan adecuadamente los pulmones, el quejido mantiene un cierre parcial de la glotis durante la espiración forzada y aumenta el volumen residual La mejoría coincide con aumento en la diuresis, los neonatos pueden tener hipotensión, tener acidosis, hipercalemia

Diagnostico radiológico La radiografía de tórax muestra disminución de los espacios intercostales, imagen de vidrio
Diagnostico radiológico
La radiografía de tórax muestra disminución de los espacios intercostales, imagen de
vidrio esmerilado, se aprecia un patrón reticulogranular originado por los alveolos
colapsados que originan atelectasias, en contraste con las vías áreas no colapsadas en
la radiografía podemos encontrar broncograma aéreo.
Complicaciones Agudas
Hemorragia pulmonar, síndrome de fuga de aire.
Complicaciones a largo plazo
Hemorragia intracraneal
Displasia Broncopulmonar
Retinopatía del Prematuro
Alteraciones Neurológicas

Alteraciones en SDR Deficiencia de Surfactante Alteraciones estructurales alveolares Inmadurez Pulmonar Atelactasias Alteraciones en V/Q Hipoventilación Hipoxemia e Hipercarbia Acidosis Respiratoria y metabólica Baro o Volutrauma Vasoconstricción Pulmonar

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Inflamación con influjo celular Reducción de

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Inflamación con influjo celular Reducción de los Antioxidantes Alteración de la integridad epitelial y endotelial Exudado proteináceo Liberación de casca inflamatoria Citocinas Radicales libre elevados Lesión pulmonar

Manejo Ventilatorio El daño pulmonar por falta de reclutamiento alveolar oportuno es crucial en la
Manejo Ventilatorio
El daño pulmonar por falta de reclutamiento alveolar oportuno es crucial en la sala de
partos la evidencia confirma el uso de CPAP cuando las frecuencias cardiaca sea de
100x´ o más, la saturación de oxígeno sea de 70 o más y el esfuerzo respiratorio sea
pobre, la evaluación a los 30 segundos decidirá si el paciente se intuba o continua con
CPAP, El uso de CPAP nasal como tratamiento se inicio en 1971 por George Gregory lo
que esto disminuye el uso de ventilación mecánica en neonatos, al reclutar alveolos
Los estudios actuales orientan al uso de surfactante temprano en las primeras dos horas
de vida y valoración del uso de CPAP posterior a su utilización para disminuir el riesgo de
daño pulmonar crónico
El uso de presión positiva desde el inicio o intubación sin tomar en cuenta lo anterior lleva
a lesión por volutrauma, que posteriormente originará daño pulmonar crónico.
El uso de volumen corriente elevado mayor de 6 ml/k origina volutrauma y posteriormente
barotrauma con síndrome de fuga, liberación de cascada inflamatoria (citocinas,
quemocinas), lesión endotelial con fuga de proteína dentro del espacio alveolar (edema).
Disfunción de surfactante. macroscópicamente los pulmones están congestivos, con
atelectasias, formación de membranas eosinófílicas compuesta por matiz fibrinoso de
material de la sangre y detritus celulares en ductos alveolares y bronquiolos terminales

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Los neonatos con dificultad respiratoria grave requieren de asistencia ventilatoria con ventilación convencional o ventilación sincronizada. Terapia con Antibióticos

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Los datos clínicos y radiológicos de

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Los datos clínicos y radiológicos de neumonía por Streptoccocus agalactiae son indistinguibles de SDR por lo que el antecedente de infección materna, ruptura de membranas prolongada puede valorase el uso de antibióticos como ampicilina mas aminoglucósido, previa toma de hemocultivo y aspirado traqueal, pueden retirarse si la evolución clínica y los exámenes de laboratorio, no confirman la infección Nuevamente recordamos que el manejo integral es básico para un resultado optimo, esto se logra manteniendo un ambiente eutérmico, equilibrio metabólico, aporte hídrico y calórico adecuado.

Neumonías Sepsis neonatal ocurren en 1 a 8 x 1000 nacidos vivos Los datos clínicos
Neumonías
Sepsis neonatal ocurren en 1 a 8 x 1000 nacidos vivos
Los datos clínicos de dificultad respiratoria son afines a las 4 patologías: cianosis,
taquipnea o respiración periódica, apnea, quejido, tiros intercostales, disociación
toracoabdominal, aleteo nasal, retracción xifoidea. Es poco frecuente auscultar estertores
o integrar por clínica un síndrome de condensación a nivel pulmonar, frecuentemente solo
auscultamos hipoventilación.
Es por esto que los antecedentes maternos son parte crucial en el diagnóstico de
cualquier patología neonatal.
Si la madre tiene fiebre, ruptura de membranas de más de 18 horas el riesgo de
corioamnioitis aumenta, la placenta y membranas muestran cambios que sugieran
infección como membranas opacas o líquido amniótico fétido. El riesgo de Sepsis o
neumonía se incrementa. La corioamnioitis ocurre en el 50% de los nacimientos
pretérmino de los <30semanas de gestación y es responsable del 70% de las muertes
perinatales y del 50% de las secuelas neurológicas.

La fiebre materna, IVU o antecedentes de infección por Streptococcus del gurpo B, son frecuentes en neonatos con problema infeccioso in útero los gérmenes etiológicos más frecuentes son estreptococo del grupo B (agalactiae), Listera monocytogenes, E. coli.

.

Los gérmenes de adquisición intrahospitalaria que se adquieren después de las 72 horas de hospitalización y dependerán de la colonización de cada Hospital, los más frecuentes son Klebsiella pneumoniae, Stafilococus coagulasa negativo

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Generalmente los antibióticos estarán dirigidos a

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Generalmente los antibióticos estarán dirigidos a la bacteria asilada, en las infecciones in útero los antibióticos utilizados son ampicilina y un aminoglucósido como gentamicina o amikacina por las bacterias que colonizan a la madre. En las infecciones nosocomiales se utiliza el antibiótico de acuerdo a la etiología de cada hospital estos antibióticos deben cubrir Gram negativos, los antibióticos deben ser de amplio espectro ya que estas bacterias son multiresistentes. Debemos recordar que el organismo es un todo y es muy importante vigilar la función de todos los órganos y sistema, mantener un buen aporte calórico, ambiente eutérmico, estabilidad hemodinámica, nutrición, esto asegurará el éxito en el manejo.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO Incidencia Incidencia de 3.5 a 4.5 x 1000 Se presenta
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Incidencia
Incidencia de 3.5 a 4.5 x 1000
Se presenta hasta en un 30% de neonatos obtenidos por cesárea sin trabajo de parto.
El volumen pulmonar en neonatos obtenidos por cesárea es francamente más bajo
17.9ml/k vs. 32.7ml/k de los nacidos por parto.
En el 74% de los neonatos que presentan este problema, la dificultad respiratoria se
resuelve en las primeras 48 horas.
Antecedentes
Neonatos obtenidos por cesárea sin trabajo de parto, Madres asmáticas.
Nacimientos en altitudes sobre el nivel del mar elevadas.
Fisopatogenia

El problema principal en esta patología esta en el aclaramiento de líquido alveolar, que se lleva a cabo a través de la bomba de sodio y potasio, que realiza su función a través los canales epiteliales de sodio (CENa) y estos canales pueden ser bloqueados por el amilorida (diurético), que actúa a nivel de los CENa, podemos observar en las figuras la secreción y absorción del líquido pulmonar. La hipoxia, al nacimiento, bloquea los canales de sodio y potasio en las células tipo II (neumocitos donde se produce el surfactante pulmonar).

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 En los neonatos prematuros esta disminuido

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En los neonatos prematuros esta disminuido el transporte de sodio, la superficie alveolar es menor y las infecciones generalizadas como la sepsis alteran la función de esta bomba., las hormonas tiroideas, estrógenos y progestágenos influyen en su función.

Secreción del líquido pulmonar
Secreción del líquido pulmonar

Absorción de líquido pulmonar

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cuadro Clínico y estudios radiológicos El

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DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Cuadro Clínico y estudios radiológicos El principal
Cuadro Clínico y estudios radiológicos
Cuadro Clínico y estudios radiológicos

El principal signo es la taquipnea que alcanza respiraciones respiraciones del orden de 100 a 120x’, a pesar de esto el paciente esta hemodinámicamente estable, ya que sus síntomas son secundarios a el retardo en la eliminación del liquido intrapulmonar que normalmente se produce in útero para el desarrollo adecuado de los pulmones y que será eliminado a través de movilidad del sodio por los CENa al nacimiento, Los neonatos prematuros cercanos al término no tienen la madurez para establecer un equilibrio entre la absorción y secreción de los líquidos a nivel pulmonar, esta función es sobreregulada por los glucocorticoides. La radiografía muestra datos de atrapamiento de aire y congestión parahiliar, puede observarse líquido en las cisuras.

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FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Tratamiento Generalmente esto neonatos solo requieren

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Tratamiento Generalmente esto neonatos solo requieren de fase 1 de ventilación, oxígeno por casco cefálico esta FiO2 se incrementará o disminuirá de acuerdo a la saturación de oxígeno. El manejo hidroelectrolítico y nutricional, eutermia, son parte del manejo integral de estos pacientes.

Pronóstico Es importante considerar que estos neonatos tienen un pronóstico favorable sin embargo, la monitorización
Pronóstico
Es importante considerar que estos neonatos tienen un pronóstico favorable sin embargo,
la monitorización debe hacerse igual que cualquier otra patología pulmonar grave, ya que
un manejo inadecuado puede originar hipertensión arterial pulmonar, si no se mantienen
saturaciones adecuadas.
CASO CLINICO
Neonato de 800 gramos 27 semanas de gestación, Madre de 17 años 0+, Gesta 1, control
prenatal inadecuado, inicia con trabajo de parto, recibió inductores de maduración
esquema incompleto.
Nace por cesárea por placenta previa, APGAR de 6-7, Silverman de 4, tiros intercostales
+, disociación toracoadominal +, aleteo nasal +. Quejido inconstante.
Frecuencia cardiaca de 160x’, frecuencia respiratoria 60x’, se ausculta hipoventilación
bilateral.

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La

FACULTAD DE MEDICINA U.A.S.L.P. La Rx. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 Muestra Cuál sería su

Rx.

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Muestra

Cuál sería su diagnóstico? Su manejo ? Pronostico ? Información a los Padres ? Bibliografía
Cuál sería su diagnóstico?
Su manejo ?
Pronostico ?
Información a los Padres ?
Bibliografía
Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal Perinatal Medicine Disease of the fetus and Infant 7 ed.
St Louis MO Mosby, 2008.

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