CODIGO: GAP-FR-04

GESTIÓN DE ATENCIÓN AL PACIENTE FECHA DE ELABORACIÓN: 19-03-

2016
VERSION:01
FORMATO DE AUDIOMETRIA TAMIZ
Página: 1/2

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

128 256 512 1024 2048 4096 8192 128 256 512 1024 2048 4096 8192
10 10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

WEBER
256 512 1024 2048 4096
OD OI

OTOSCOPIA: OD:

OI:

CLASIFICACION : ELI OD:

ELI OI:

SAL:

OBSERVACIONES:

INGRESA A PVE: SI NO

Razón:
I. Alteración Auditiva

II. Ambiente de riesgo

 FIRMA

CODIGO: GAP-FR-04
GESTIÓN DE ATENCIÓN AL PACIENTE FECHA DE ELABORACIÓN: 19-03-
2016
VERSION:01
FORMATO DE AUDIOMETRIA TAMIZ
Página: 2/2

NOMBRE: EDAD: TEL:

FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EXAMEN:

EMPRESA: CARGO: DEPENDENCIA:

NIVEL DEL RUIDO DE LA DEPENDENCIA: TIEMPO DE EXPOSICION DIA:

AÑOS EN LA EMPRESA: EN ESA DEPENDENCIA:

USA PROTECTORES AUDITIVOS: SI NO OCASIONALMENTE

OTRA DEPENDENCIAS DONDE HA LABORADO:

EXISTIAN NIVELES ALTOS DE RUIDO: SI NO USABA PROTECTORES AUDITIVOS: SI NO

ANTECEDENTES OTOLOGICOS:

HISTORIA FAMILIAR DE SORDERA:

ACUFENOS: SI NO OIDO: A QUE RUIDO SE ASEMEJA:

EXPOSICION A RUIDO NO LABORAL: MOTOS TIRO TEJO WOLKMAN:

AUDIOMETRIAS ANTERIORES: NO SI DX:

REPOSO AUDITIVO: SI NO

ANTECEDENTES LABORALES

EMPRESA PUESTO O DEPENDENCIA ANTIGÛEDAD RUIDO USABA P.A.

SI NO SI NO

AUDIOMETRIA DE INGRESO: CONTROL: EGRESO:

OBSERVACIONES: