Revista europea de endocrinología (2011) 164 871–876 ISSN 0804-4643

REVISIÓN

Manejo del hipertiroidismo durante el embarazo y la lactancia.

Fereidoun Azizi y Atieh Amouzegar

Instituto de Investigación de Ciencias Endocrinas, Centro de Investigación Endocrina, Universidad Shahid Beheshti (MC), PO Box 19395-4763, Teherán 198517413, República
Islámica del Irán

(La correspondencia debe dirigirse a FAzizi; Correo electrónico: azizi@endocrine.ac.ir )

Resumen
Introducción: El hipertiroidismo manifiesto materno mal tratado o no tratado puede afectar el resultado del embarazo. El hipo o
hipertiroidismo fetal y neonatal y el hipotiroidismo central neonatal pueden complicar los problemas de salud durante los períodos
intrauterino y neonatal.
Objetivo: Revisar artículos relacionados con el manejo adecuado del hipertiroidismo durante el embarazo y la lactancia.

Métodos: Se realizó una revisión de la literatura utilizando MEDLINE con los términos 'hipertiroidismo y embarazo', 'medicamentos
antitiroideos y embarazo', 'yodo radiactivo y embarazo', 'hipertiroidismo y lactancia', y 'medicamentos antitiroideos y lactancia', tanto por
separado como junto con los términos 'feto' y 'materno'.
Resultados: Los fármacos antitiroideos son la terapia principal del hipertiroidismo materno. Tanto el metimazol (MMI) como el propiltiouracilo (PTU)
pueden usarse durante el embarazo; sin embargo, se prefiere PTU en el primer trimestre y debe ser reemplazada por MMI después de este trimestre.
La atresia coanal y desofágica del feto en los embarazos tratados con MMI y la hepatotoxicidad materna en los embarazos tratados con PTU son de
suma preocupación. Mantener la concentración de tiroxina libre en el tercio superior de cada intervalo de referencia específico del trimestre indica el
éxito de la terapia. MMI es el pilar del tratamiento de posparto hipertiroidismo, en particular durante la lactancia.

Conclusión: El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo y la lactancia requiere consideraciones especiales y debe implementarse con
cuidado para evitar cualquier efecto adverso en la madre, el feto y el recién nacido.

Revista europea de endocrinología 164 871–876

Introducción el hipertiroidismo durante el embarazo es de suma importancia. La

El hipertiroidismo durante el embarazo es poco común y se ha informado
que ocurre en el 0,05 al 3,0% de los embarazos. (1, 2) . El diagnóstico
clínico de hipertiroidismo puede ser difícil en mujeres embarazadas, ya
que los síntomas y signos de nerviosismo, sudoración y disnea; La
taquicardia y el soplo sistólico cardíaco se observan en la mayoría de los
embarazos normales. Hallazgos más específicos como pérdida de peso,
bocio y oftalmopatía pueden sugerir hipertiroidismo de Graves (3, 4) .
Además, la aparición de hipertiroidismo transitorio de hiperemesis
gravídica puede complicar el diagnóstico. (5, 6) . El diagnóstico de
hipertiroidismo siempre debe con fi rmarse.
mayoría de las autoridades prefieren la terapia médica, ya que el yodo
radiactivo está contraindicado y la tiroidectomía requiere un tratamiento
previo con fármacos antitiroideos y puede complicarse por efectos
adversos quirúrgicos. Sin embargo, no existe consenso sobre el mejor
método de tratamiento para el hipertiroidismo durante el embarazo. El
objetivo de este estudio es revisar consideraciones específicas en el
manejo del hipertiroidismo durante el embarazo y la posparto período.

mediante la medición de tiroxina libre circulante (FT 4)
y TSH. Suero T 4 la concentración (total y libre) varía durante el embarazo
normal y el rango normal
valores de total y FT 4 y triyodotironina libre (T 3)
así como las concentraciones de TSH deben desarrollarse para cada
trimestre específico del embarazo (4, 7) .
El hipertiroidismo manifiesto tiene efectos adversos bien documentados en
los resultados del embarazo (8-10) . Por tanto, a pesar de su rareza, el
reconocimiento y la adecuada gestión de
Métodos
Fuente de datos
Los términos 'hipertiroidismo y embarazo', 'fármaco antitiroideo y
embarazo', 'yodo radiactivo y embarazo', 'hipertiroidismo y lactancia',
'fármaco antitiroideo y lactancia', tanto por separado como junto con los
términos 'feto' y 'materno' fueron utilizado para buscar en MEDLINE
artículos publicados entre 1980 y junio de 2010. Se revisaron todos los
resúmenes; estudios

q 2011 Sociedad Europea de Endocrinología DOI: 10.1530 / EJE-10-1030

Versión en línea a través de www.eje-online.org
872 FAzizi y A Amouzegar REVISTA EUROPEA DE ENDOCRINOLOGÍA (2011) 164

publicados en inglés se incluyeron si se diseñaron adecuadamente. Luego se

revisaron los artículos de los resúmenes que cumplían con los criterios para 1,5 50
identificar los detalles de los materiales relacionados con el embarazo

)
complicado por el hipertiroidismo, la lactancia materna y los fármacos

)
40
antitiroideos. La estrategia utilizada para la búsqueda de artículos se desarrolló
con la ayuda de un bibliotecario de investigación en el Instituto de Investigación 1.0

hCG (UI / l × 1000) (

30

TSH (mU / l) (
de Ciencias Endocrinas de la Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti.

20
0,5

10
Selección de estudios

Los siguientes criterios se consideraron esenciales para que un artículo 0

0 10 20 30 40
calificara para su inclusión en esta revisión:
Semanas de gestación

i) Diseño adecuado de estudios de encuestas, estudios de casos y controles y de

cohortes, y ensayos clínicos.
2.0
ii) Revisar artículos de académicos destacados si los autores tenían al 25

menos cuatro artículos propios en la lista de referencias de

artículos de revisión.

T libre 4 ( pmol / l)
T libre 4 ( ng / dl)
20
1,5
Los revisores no estaban cegados a los nombres de los autores del estudio.
Esto se debió al hecho de que queríamos incluir todos los estudios pertinentes y
15
fue una exposición a los artículos y los autores de los estudios. Por lo tanto, se
desarrolló una estrategia deliberada para limitar el sesgo. Todos los artículos 1.0

fueron inicialmente candidatos potenciales para su inclusión; se excluyó un

artículo si carecía de un diseño de estudio apropiado.
20 40 60 80 100

hCG (lU / l × 1000)

Figura 1 Alteración de la concentración sérica de hCG, TSH y FT 4

durante el embarazo. Reproducido con permiso de Glinoer D. The
Resultados
regulación de la función tiroidea en el embarazo: vías de adaptación endocrina de la fisiología
a la patología. Revisiones endocrinas 1997
¿Cuáles son los cambios en la función tiroidea durante el 18 404–433. Copyright 1997, The Endocrine Society.
embarazo normal?

Como el embarazo es un estado estrogénico alto, la globulina transportadora de
tiroxina (TBG) sérica aumenta y da como resultado un alto
T total en suero 4 y T 3 concentraciones. Durante el primer trimestre, el
nivel sérico de hCG aumenta continuamente y
alcanza su punto máximo cerca del final del primer trimestre. El efecto estimulante de la
hCG sobre el receptor de TSH provoca una caída de los niveles séricos de TSH en el
primer trimestre del embarazo. (11, 12) .
Conocer los cambios relacionados con la FT sérica 4, Los niveles de TSH
y hCG durante el embarazo serían útiles
para la interpretación de la prueba de función tiroidea en madres hipertiroideas ( Figura
1 ) (11) .
¿Por qué está en riesgo el feto de una madre hipertiroidea?
Los autoanticuerpos estimulantes del receptor de TSH son los culpables
de la patogenia del hipertiroidismo en el feto
(13) . La probabilidad de desarrollar hipertiroidismo fetal que requiera
tratamiento está relacionada con el nivel de niveles de TRAb estimulantes de
la madre, tratamiento médico de la enfermedad materna. Un estudio mostró
que el paso transplacentario de la TRAb materna estimulante causó
hipertiroidismo o enfermedad de Graves en 1 a 5% de los recién nacidos que
estaban
nacido de madres con enfermedad de Graves (14) . La incidencia fue baja
debido al equilibrio de anticuerpos estimulantes e inhibidores y al
tratamiento con tionamida de las madres. (13) . Pasa a la placenta y
estimula la tiroides fetal y puede causar hipertiroidismo fetal que se
manifiesta con taquicardia fetal (frecuencia cardíaca O 160 latidos / min),
bocio, prematuridad, insuficiencia cardíaca e hidropesía (1-3) . Ocurre en
el 5% de los recién nacidos de madres con enfermedad de Graves.
¿Cuáles son las consecuencias del hipertiroidismo no
tratado durante el embarazo?
Bajo peso al nacer (odds ratio (OR) Z 9,2, intervalo de confianza (IC) del
95%: 5,5-16), prematuridad (OR Z 16,5; IC del 95%: 2,1-130), eclampsia
(OR Z 4,7, IC del 95% 1,1–
19.7), y el riesgo de aborto espontáneo es más común en madres con
hipertiroidismo no tratadas que en aquellas que son eutiroideas. (9, 14, 15) .
La frecuencia de lactantes en edad gestacional pequeña puede aumentar
en aquellos que permanecen hipertiroideos (26,7 frente a 7,7%) en
comparación con los que fueron eutiroideos durante el embarazo. (dieciséis) .
Si la enfermedad de Graves no tratada está asociada

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REVISTA EUROPEA DE ENDOCRINOLOGÍA (2011) 164
con anomalía congénita es un tema de debate. Algunos estudios informaron
más defectos de nacimiento en hipertiroidismo en comparación con mujeres
eutiroideas (16, 17) .
¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en pacientes
embarazadas con hipertiroidismo?
Los fármacos antitiroideos son el tratamiento de elección para el
hipertiroidismo durante el embarazo (18) . Inhiben la síntesis de la
hormona tiroidea al reducir la organización de yodo y el acoplamiento de
MIT y DIT. Se han utilizado metimazol (MMI), propiltiouracilo (PTU) y
carbimazol para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo.
La farmacocinética de MMI no se altera durante el embarazo; Se ha
informado que las concentraciones séricas de PTU pueden ser más
bajas en el tercer trimestre que en el primer y segundo trimestre de
gestación. (19) . El uso de PTU debe restringirse al primer trimestre del
embarazo, después del cual se recomienda cambiar a MMI (20) . Aunque
adrenérgico si- Se pueden usar agentes bloqueadores para el tratamiento
de los síntomas hipermetabólicos, su uso debe limitarse a unas pocas
semanas debido al posible retraso del crecimiento intrauterino. (21) y, si
se utilizan al final del embarazo, pueden asociarse con hipoglucemia
neonatal transitoria, apnea y bradicardia.
¿Cuál es la cantidad de paso de placenta de MMI y PTU?
Todos los fármacos antitiroideos atraviesan la placenta y pueden afectar
potencialmente la función tiroidea fetal (22) .
Aunque PTU se une más extensamente a la albúmina sérica que MMI e
hipotéticamente menos de ella podría transferirse a través de la placenta
que MMI, se ha demostrado que el paso placentario de PTU y MMI es
similar. Un estudio mostró que las tasas de transferencia a través de la
placenta eran independientes de la concentración de proteína perfundida, y
esto podría deberse a una extracción placentaria altamente eficiente del
fármaco libre. (23) . Los niveles de PTU del cordón fueron más altos que las
concentraciones maternas en pacientes embarazadas con hipertiroidismo
tratadas con PTU hasta el término (24) . Además, no hubo diferencias en las
concentraciones de hormona tiroidea y TSH en la sangre del cordón
umbilical al nacer entre el recién nacido tratado con MMI y con PTU. (25) .
¿Cuáles son los efectos secundarios y las complicaciones de
MMI y / o PTU en las madres y cuál
debe utilizarse en el hipertiroidismo materno?
Los efectos secundarios de estos medicamentos ocurren en una pequeña
cantidad de pacientes que toman tionamida. Sobre todo, se producen
complicaciones menores como reacciones cutáneas, artralgias y malestar
gastrointestinal; sin embargo, se pueden observar efectos secundarios
importantes y, a veces, potencialmente mortales o incluso letales, que incluyen
agranulocitosis, poliartritis, vasculitis y hepatitis inmunoalérgica. (26) .
Hipertiroidismo durante el embarazo 873
Se observó agranulocitosis en 0,35 a 0,4% de los pacientes que usaban
ambos fármacos antitiroideos. La vasculitis se observó con mayor
frecuencia con PTU y la positividad de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos fue 40 veces más frecuente con PTU que con MMI (27) . La
hepatitis inmunoalérgica ocurre solo con PTU, su frecuencia varía entre
0,1 y 0,2% (28) . La insuficiencia hepática relacionada con la PTU se observa
en uno de cada 10 000 adultos y uno de cada 2000 niños, y en promedio;
ocurre 3 meses después del inicio de la terapia con PTU (29) , aunque esta
complicación puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con
PTU. En casos graves, se ha informado de hasta un 25-50% de mortalidad y
puede ser necesario un trasplante de hígado. (30) . Por lo tanto, se ha
advertido que PTU no debe prescribirse como agente de primera línea en
niños o adultos. Sin embargo, debido a la probabilidad de asociación de
teratogenicidad fetal con
MMI, PTU todavía se recomienda como el fármaco de elección durante el primer
trimestre del embarazo (31) . Hasta el momento, solo se han notificado dos casos
de insuficiencia hepática con PTU durante el embarazo (32, 33) .
¿Cuáles son las complicaciones asociadas con los fármacos
antitiroideos en el feto?
Se deben considerar tres tipos de efectos secundarios de los fármacos antitiroideos.
Teratogenicidad Hay dos patrones de teratogenicidad distintos, aplasia
cutis y atresia coanal / esofágica, informados con el uso de MMI durante el
embarazo, pero los datos son controvertidos. Aunque se han publicado
múltiples informes de casos de estudios en animales que asocian la aplasia
cutis con la terapia con MMI en madres embarazadas (34) , no se observó
ningún caso de aplasia cutis en una serie de 243 mujeres embarazadas
tratadas con MMI (35) , y la aparición de aplasia cutis con MMI no excedió
la tasa de referencia de uno de cada 30000 nacimientos en embarazos
normales (36) . La atresia de coanas y esófago puede tener una incidencia
mayor que la esperada en los fetos expuestos a MMI durante el primer
trimestre de gestación, O puede ser tan alta como 18 (37–39) . Sin embargo,
la enfermedad de la madre podría ser el factor causal en lugar del
tratamiento con MMI.
(40) . Un estudio de cohorte prospectivo no mostró ninguna diferencia
significativa en la incidencia de anomalías importantes o abortos
espontáneos entre el tratamiento con MMI y los controles durante el
embarazo. (37) .
Efectos sobre la tiroides fetal Existe una falta de correlación entre la
función tiroidea fetal y la dosis materna de fármacos antitiroideos. (23,
41, 42) . Disminuido
suero-FT 4 en el 36% de los recién nacidos se observa cuando la
suero materno-FT 4 se encuentra en los dos tercios inferiores del rango de
referencia normal para no embarazadas. Tu madre
El estado roid es el marcador más confiable, y en mujeres embarazadas
madres con suero-FT 4 niveles en el tercio superior del
rango normal, suero-FT 4 concentraciones de más del 90% de sus neonatos
están dentro del rango normal (17, 23, 42) .
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874 FAzizi y A Amouzegar REVISTA EUROPEA DE ENDOCRINOLOGÍA (2011) 164

Sobretratamiento de mujeres embarazadas con antitiroideo
medicamentos que reducen la FT en suero materno 4 suele ir
acompañado de hipotiroidismo fetal.
Efecto sobre el crecimiento físico y mental pediátrico No se han
encontrado diferencias en la función tiroidea o el desarrollo físico y
psicomotor entre los niños nacidos de madres hipertiroideas tratadas con
MMI o PTU durante el embarazo y los nacidos de madres eutiroideas.
reacciones adversas importantes o graves a los fármacos antitiroideos, y
si el hipertiroidismo no se controla debido a la falta de cumplimiento, se
requieren altas dosis de fármacos antitiroideos para controlar la
enfermedad (46) y bocio grande que puede requerir altas dosis de
fármacos antitiroideos (ATD). El momento óptimo para la cirugía es en el
segundo trimestre, cuando se completa la organogénesis, el útero es
relativamente resistente a los eventos estimulantes y se reduce la tasa de
aborto espontáneo.

(43, 44) .

¿Debe interrumpirse la terapia con ATD en mujeres

¿Qué pruebas deben realizarse durante el tratamiento con embarazadas eutiroideas durante el tercer trimestre de
ATD y qué niveles deben alcanzarse? gestación?

Algunos médicos recomiendan la interrupción de los medicamentos antitiroideos

Se debe comenzar con metimazol en dosis de 10 a 20 mg o PTU de 100 en el tercer trimestre en 20 a 30% de las mujeres embarazadas que han estado

a 200 mg al día, y después de 1 mes, es deseable ajustar las dosis para eutiroideas durante varias semanas con dosis pequeñas y tienen títulos bajos de

mantener la FT I materna en el tercio superior de cada referencia TRAb. Un estudio ha demostrado una mayor recurrencia del hipertiroidismo en el

específica del trimestre. intervalo

4 (41) ( Figura 2 ). La FT I y la TSH deben
controlarse a intervalos mensuales durante el embarazo. Los niveles posparto período en las que habían interrumpido la terapia antitiroidea en
4
séricos de TSH de 0.1 a 2.0 mU / l son apropiados, pero TSH! 0.1 comparación con las que habían continuado dicho tratamiento durante el
también es aceptable si el embarazo y posparto ( 47) .

el paciente está bien clínicamente y la FT sérica 4 está en el rango

¿Cuál es la gestión adecuada de
apropiado.
tirotoxicosis neonatal?

El hipertiroidismo neonatal se debe a la transferencia transplacentaria de

¿Cuáles son las indicaciones y el momento de la tiroidectomía TRAb materno y ocurre en el 5% de los recién nacidos de madres con
subtotal en el tratamiento del embarazo y el hipertiroidismo? enfermedad de Graves. (13) . La FT y la TSH deben medirse en la sangre del
4
cordón umbilical de cualquier bebé nacido de mujeres con antecedentes de

La cirugía durante el embarazo conlleva más riesgos que la terapia enfermedad de Graves. Si la mujer fue tratada con ATD hasta el final del

médica y se complica con el hipertiroidismo. Se asocia con un mayor embarazo, las manifestaciones clínicas de hipertiroidismo neonatal sólo
pueden verse por primera vez unos días después del parto, porque el feto
riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro. (45) . La tiroidectomía en
estaba protegido por el ATD recibido de la madre durante las últimas semanas
el hipertiroidismo materno rara vez está indicada y la tiroidectomía
de gestación. Debe iniciarse tratamiento antitiroideo y propranolol. A los recién
subtotal está indicada en pacientes con
nacidos con hipertiroidismo se les debe administrar MMI 0,5 a 1 mg / kg o
PTU 5 a 10 mg / kg al día. El propranolol 2 mg / kg al día es útil para ralentizar
la frecuencia del pulso y reducir la hiperactividad en los recién nacidos
Suero FT4 (FT4I), TSH
enfermos. En casos más graves, también se pueden administrar solución de
Lugol o yoduro de potasio y glucocorticoides. (48) .
Alto FT4 (FT4I),
TSH suprimida

Coto,
Pérdida de peso
oftalmopatía, hola
historia de tumbas
náuseas vómitos ¿Cuál es el mejor tratamiento del hipertiroidismo en el posparto
¿período?
TPOAb
TBII Ecografía
(+)
Los casos de tirotoxicosis debido a la enfermedad de Graves ocurren con
mayor frecuencia durante el posparto período que en otras ocasiones en
PTU 150 a 300 mg (MMI 10 a 20 mg al día después
del primer trimestre); ajustar para tener FT (FT I) mujeres en edad fértil (49) . En los meses posteriores al parto, se produce
en el nivel superior de lo normal; cambiar a MMI (+) (-)
una exacerbación de la reactividad inmunitaria entre los 3 y los 12 meses.
4 4
después de 12 semanas; ver TRAb en 24-28 Hidatidiforme Gestacional
Topo tirotoxicosis
semanas

posparto ( 50) . Por lo tanto, los trastornos tiroideos autoinmunes pueden

Apoyo
Cirugía
terapia comenzar a reaparecer o exacerbarse durante este período crucial.
Enfermedad de Graves y posparto la tiroiditis son dos causas principales de
Figura 2 Algoritmo para el abordaje sistemático del hipertiroidismo sospechado durante el tirotoxicosis en el primer año después del parto.
embarazo.

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REVISTA EUROPEA DE ENDOCRINOLOGÍA (2011) 164
Tirotoxicosis causada por posparto la tiroiditis generalmente no
requiere tratamiento; por lo tanto, es de suma importancia diferenciar
entre la enfermedad de Graves y posparto tiroiditis, siendo los
anticuerpos del receptor de TSH positivos en el primero y negativos en el
segundo (51) . Si una mujer no está amamantando, la captación de yodo
radiactivo puede mostrar valores bajos en posparto
tiroiditis y valores elevados o normales en la enfermedad de Graves. Los
fármacos antitiroideos son el pilar del tratamiento de la tirotoxicosis
durante posparto período (52) . Ni PTU ni MMI provocan alteraciones en la
función tiroidea y el desarrollo físico y mental de los lactantes
amamantados por madres tirotóxicas lactantes
(53–55) . El metimazol es el fármaco preferido, debido al riesgo de
hepatotoxicidad potencial de la PTU en la madre o el niño. (56) .
Conclusión
El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo y la lactancia requiere
consideraciones especiales y debe implementarse con cuidado para
prevenir cualquier efecto adverso en la madre, el feto o el recién nacido.
Teniendo en cuenta la probabilidad de asociación de teratogenicidad fetal
con MMI, se recomienda PTU como fármaco de elección durante el primer
trimestre del embarazo, pero debido a su hepatotoxicidad, debe cambiarse
a MMI posteriormente. La cirugía se considera solo si grandes dosis de
medicamentos antitiroideos no pudieron controlar el hipertiroidismo o si se
han producido efectos secundarios graves de los medicamentos. La terapia
con yodo radiactivo está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
Durante el posparto En este período, todos los fármacos antitiroideos
podrían administrarse en madres lactantes, pero el MMI debería ser el
fármaco de elección debido al riesgo de hepatotoxicidad potencial de la
PTU en la madre o el niño.
Declaración de interés
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses que pueda ser percibido como
perjudicial para la imparcialidad de la investigación reportada.
Fondos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiamiento en
el sector público, comercial o sin fines de lucro.
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el 9 de marzo de 2011