F-SST-111

SEGUIMIENTO CONDICIONES DE SALUD PARA TRABAJADORES CON SOSPECHA O VERSION I

DIAGNOSTICO DE COVID-19
2020-04-20
Con el objetivo de dar seguimiento a la población trabajadora que ha presentado sintomas asociados al COVID 19 o ha sido diagnosticada del mismo se desarrollara el siguiente formato, en el cual se trendran en cuenta la progresion de la sitomatologia y
el proceso que debe cumplir.

NOMBRE DE LA EMPRESA NIT FECHA DE INICIO DEL SEGUIMIENTO

CUIDAD NOMBRE DEL TRABAJADOR CC

FECHA DE NACIMIENTO EDAD GENERO EPS

DIRECCION DE DOMICILIO PERSONAS CON LAS QUE RESIDE

Mayores de 60 años
TALLA Menores de edad
PESO IMC INTERPRETACION
(estatura)

FECHA EN LA CUAL LE REALIZARON LA PRUEBA: ____________________________________ RESULTADO: ______________________________________

SEGUIMIENTO A CONDICIONES DE SALUD POR DIAS

¿ Ha presentado alguno de estos sintomas en las

TEMPERATURA

ultimas 24 horas?
¿Debido a la sintomatologia ha
DÍA DE

Secreciones
FECHA HORA ASINTOMATICO tenido que llamar a la EPS o el OBSERVACIONES ADICIONALES

respiratoria
Dificultad
garganta
Dolor de
SEGUIMIENTO

Malestar

nasales

Diarrea
Cefalea

general
Fiebre

medico tratante?
Tos

10

11

12

13

14

15

FECHA DE FINALIZACION DE SEGUIMIENTO