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EMEPRESA XXXXX

MEDEVAC - EVACUACIÓN MÉDICA - COVID 19

Admini
FECHA DE ACTUALIZACIÓN RESPONSABLE
stración

Lugar de Fecha de Medicina ¿Consume ¿Alergias? ¿Hipertension


No Nombre Cargo Cedula expedicion Nacimiento Edad Fecha ingreso Direccion Telefono EPS ARL Prepagada RH Medicamentos regularmente ¿A qué? arterial?
alcohol o tabaco?

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VERSIÓN 01
EMEPRESA XXXXX
FECHA

EVAC - EVACUACIÓN MÉDICA - COVID 19 CODIGO

¿Diabetes ¿Enfermedades ¿Enfermedad ¿Enfermedad Persona a quien avisar en caso


mellitus? VIH ¿Lupus? ¿Cáncer? respiratorias ¿Embarazada? cardiovascular? cerebrovascular? de emergencia Telefono
cronicas ?

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