NOMBRE DEL DOCUMENTO CÓDIGO SST-FO-05

FORMATO ENCUESTA ALCOHOL Y TABACO FECHA 12-06-17

PROCESO AL QUE PERTENECE VERSIÓN 001

SISTEMAS INTEGRADOS PÁGINA 1–2

Apreciado colaborador de CONSORCIO LINEA LAS BRISAS TUMACO, nos gustaría conocer sus
apreciaciones respecto al consumo de alcohol y trabajo. Por favor diligencie el siguiente cuestionario
con honestidad.

Fecha: Nombre:

¿Usted Fuma? Si No
¿Qué edad tiene? 18 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 Mayor a 50

¿Sus padres fuman? Si No Padre Madre Ambos

¿Cuántos cigarrillos 1a7 8 a 15 16 a 30 31 a 45 Más de 45

fuma al día?
¿A qué edad
comenzaste a 8 a 13 11 a 13 14 a 16 17 a 20 Más de 20
fumar?
Cuando Cuando
En el Con los Porque lo
esta solo está
trabajo amigos prohíben
¿Cuándo Fuma? (a) nervioso
Otros,
Cuales:

¿Le molesta el humo del tabaco? Si No

¿Ha fumado en alguna ocasión? Si No
¿Sabe que el cigarrillo es cancerígeno? Si No
¿Le preocupa que fumar produzca cáncer? Si No
¿Algún familiar suyo, ha fallecido por cáncer de pulmón? Si No

¿Has consumido alcohol en alguna ocasión? Si No

¿Has consumido alcohol en los últimos 30 días? Si No
¿Te has emborrachado alguna vez? Si No
¿Te has emborrachado en los últimos 30 días? Si No

¿A qué edad probó el alcohol? A los Años No lo he probado

Porque si Para relajarme

¿Cuándo bebe alcohol, Me gusta Los demás lo hacen
cual es el principal Por diversión Para olvidar
motivo porque lo hace? Por timidez Para relacionarme mejor con
los demás

Daña mi salud No lo necesito para divertirme

Sus efectos son Por la pérdida de control a la
Si No bebe alcohol
molestos cual conlleva
¿cuál es el motivo
Por los accidentes asociados
principal?:
Por si me pillan a su consumo
Otras, cuales:

¿Para usted, cuales son los efectos negativos del alcohol?

Para uso exclusivo de CONSORCIO LINEA LAS BRISAS TUMACO Prohibida su reproducción
 NOMBRE DEL DOCUMENTO CÓDIGO SST-FO-05
FORMATO ENCUESTA ALCOHOL Y TABACO FECHA 12-06-17
PROCESO AL QUE PERTENECE VERSIÓN 001

SISTEMAS INTEGRADOS PÁGINA 2–2

¿Para usted cuales son los efectos positivos de beber alcohol?

¿Considera que el alcohol es una droga? ¿Por qué?

¿Para usted las regulaciones existentes para controlar el consumo de alcohol son suficientes?
¿Porque?

CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Descripción del Cambio Nueva Versión

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

LEIDY JOHANNA MONTENEGRO JESUS ALBERTO HIDALGO

NADIA MARISAGÓMEZ YÉPEZ
HUERTAS OBANDO
Coordinador Sistemas Integrados Coordinador SG-SST Gerente General

Para uso exclusivo de CONSORCIO LINEA LAS BRISAS TUMACO Prohibida su reproducción