FORMATO DE EVALUACION EN HIPOTERAPIA
Departamento: Atención Integral y Coordinación: Terapias
Capacitación
Código del formato:
Nombre: _____________________________________________________ Edad:______________
Remitido por: ________________ Dx: __________________ Fecha: ________________________
1. Alerta Si___ No ___ N.A __
2. Orientado Si___ No ___ N.A __
3. Lenguaje Si___ No ___ N.A __
4. Sensopercepción Si___ No ___ N.A__
5. Alteración de Pares craneales: Si __ No__
¿Cual? _____________________________
6. Fuerza Muscular:
0 1 2 3 4- 4+ 5 23.Se aplicaron pruebas especiales: Si __ No __
7. Trofismo:
Hipotrófico __ Eutrófico __ Atrofia __
Hipertrofia __ Pseudohipertrofia __
8. Tono:
Normo-tónico __ Hipotónico __ Atonía __
Hipertonía __ Espasticidad __ Rigidez __
Distribución: ____________________________
9. Reflejos:
Normoreflexia __ Arreflexia __ Hiporreflexia __
Hiperreflexia __ Clonus__
Signos Patológicos: _______________________
10.Sensibilidad Superficial: C __ Alt __ N.E__
11.Sensibilidad Profunda: C__ Alt __ N.E__
12.Control de cabeza: B __ R __ M __
13.Control de tronco: B __ R __ M __
14.Realiza progresiones posicionales: Si__ No_
15.Realiza rolados: Si __ No __
16.Patrones de mov. selectivo: B__ R__ M__
17.Presenta reacciones: Si__ No __
¿Cuáles? _______________________________
_______________________________________
18.Se desplaza: Si __ No __
¿Cómo lo hace? __________________________
_______________________________________
19.Características de la pelvis: _____________
20.Alteración en pelvis: Si __ No __
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¿Cuál? _________________________________
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21.Alteración de postura: Si __ No __
¿Cuál? _________________________________
22.Presenta retracciones: Si __ No __
¿Donde? _______________________________
_______________________________________
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¿Cuáles? _______________________________
_______________________________________
24.Presenta deformidades: Si __ No __
¿Cuáles? _______________________________
_______________________________________
25.Longitud real del MID: _____________
26.Longitud real del MII: ______________
27.Componente de torsión tibial: Si __ No __
Torsión tibial Der ____ Torsión tibial Izq ____
28.Patrón respiratorio: ___________________
29.A la auscultación: _____________________
30.Camina en punta de pie: Si __ No __
31.Camina sobre talones: Si __ No __
32.Camina hacia atrás: Si __ No __
33.Camina hacia los lados: Si __ No __
34.Camina en cuclillas: Si __ No __
35.Camina en barra de equilibrio: Si __ No __
36.Se sostiene en un solo pie: Si __ No __
37.Sube y baja escaleras: Si __ No __
38.Sube y baja rampa: Si __ No __
39.Corre: Si __ No __
40.Salta: Si __ No __
41.Sortea obstáculos: Si __ No __
42.Lanza: Si __ No __
43.Atrapa: Si __ No __
44.Patea: Si __ No __
Nivel de Funcionalidad: ____________________

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
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 RESPUESTA AL CONTACTO FISICO CON EL CABALLO

Describa el comportamiento del usuario al contacto con el Caballo

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EVALUACION DE HABILIDADES PSICOMOTRICES

lateralmente
Estabilidad al paso
Método: observación directa de los Estabilidad al trote
ejercicios Neuromusculares sobre el caballo. TOTAL

Escala de calificación: 3. CONTROL DE HOMBROS

5. Excelente PRUEBA CALIFICACION
4. Muy bien Subir y bajar
3. Buen Subir y bajar alternos
2. Regular
Adelante y atrás
1. Mal
TOTAL
0. No ejecutado
4. CONTROL DE BRAZOS
1. CONTROL DE CABEZA
PRUEBA CALIFICACION PRUEBA CALIFICACION
Inclinación adelante y Abril a los lados
atrás.
Subir los brazos
Inclinación a los lados
Estirar al frente
Rotación de la Cabeza
Tocar hombros con las
Estabilidad al paso manos
TOTAL Abrir atrás
Abajo sobre los muslos
2. CONTROL DE TRONCO
Alternar a los lados
PRUEBA CALIFICACION
Tocar hombres cruzados
Columna recta a 90º
TOTAL
Rotación del tronco
Inclinación adelante
Recostarse atrás 5. CONTROL DE MANOS
Tocar los pies
 PRUEBA CALIFICACION
Abrir y cerrar puños
Girar manos OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
Tocar cada dedo con el
pulgar _____________________________________
Sujetar ayuda _____________________________________
TOTAL _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
6. CONTROL DE PIERNAS _____________________________________
PRUEBA CALIFICACION _____________________________________
Abrir piernas _____________________________________
Presionar con aductores _____________________________________
Flexionar caderas _____________________________________
Flexionar y extender
rodillas
En supino elevar piernas
En prono flexionar
rodillas
_______________________ / ______________
TOTAL
Hipoterapeuta Evaluador Firma

7. CONTROL DE PIES

PRUEBA CALIFICACION
Subir y bajar punta de
pies
Rotar pies
TOTAL