INTEGRIDAD DEL SNC: MADURACIÓN,
ALTERACIONES Y EVALUACIÓN
Entre los 24 y 28 días de gestación, el
sistema nervioso central (SNC) humano
comienza a desarrollarse con la formación
del tubo neural a partir de la especialización
de tejido ectodermico. Aunque d proceso
madurativo de nuestro SNC comienza muy
pronto, no se culmina hasta la vida
adulta.Este hecho, sui generis, nos hace
diferentes a otras especies, en las que el
desarrollo de su SNC finaliza mucho antes y
gracias a él, nada más nacer, por ejemplo, los
pequenos roedores, tienen ya habilidades
motoras que les permiten interaccionar
plenamente con el entorno.
A pesar de que la escala temporal del desa-
rollo cerebral es distinta entre roedores y hu
manos, la secuencia en la que se producen
los eventos clave de maduración cerebral es
muy consistente entre ambas especies,
identificas dose regiones de vulnerabilidad y
consecuen cias funcionales similares ante
una lesión ce rebelar (Semple et al. 2013).
Esto hace que las investigaciones realizadas a
nivel basico puc dan set tenidas en cuenta en
las investigacio- nes más traslacionales o
clinicas, salvando las diferencias,
principalmente, entre los tiempos en los que
ocurren los eventos de desarrollo y las
diferencias en la complejidad del cerebro
humano frente al del condor,
En el desarrollo madurativo del SNC se
pueden diferenciar esencialmente los siguien
tes procesos clave: neurogenesis y
gliogénesis, junto con la migración y la
diferenciación celular, desarrollo del sistema
inmunitario, sinaptogénesis, mielinización,
arborización dendritica y procesos de
eliminación neuronal y reorganización
cortical. Todos ellos suceden en base a
cambios moleculares y bioquimicos a través
de las señalizaciones genéticas, y tam bién
influidos por factores epigenéticos y del
entorno. En la figura 1-1, se simplificar los
tiempos en las que algunos de estos eventos
se producen, aunque es importante indicar
que varian dependiendo de la región
cerebral de la que se esté hablando
A nivel macroscópico, este desarrollo se
traduce en la formación de la sustancia
blanca. la sustancia gris y en un aumento de
volumen cerebral y de surcos y
circunvalaciones, entre otros elementos. La
formación de surcos y circunvalaciones
comienza a las 8 semanas de gestación y
continua hasta el desarrollo pos natal. A
partir de las tres vesiculas primitivas se
forman las cinco vesiculas que darán lugar a
las estructuras definitivas del SNC el relé
cefalo (futuros hemisferios cerebrales, etc.),
dl diencefalo (futuros talamo, hipotálamo,
tercer ventriculo, en.), el mesencéfalo (que
poste riormente formará dicho mesencefalo
junto con coliculos, pedúnculos cerebrales et
le mesencefalo (que formará el cerebelo,
puente protuberancia, etc.) y el mielencéfalo
(poste riores bulbo raquídeo y otros).
A continuación, se describen estos even tos,
haciendo especial énfasis en la formación del
telencéfalo, ya que esta estructura resulta
particularmente relevante, al ser el mayor
determinante neuronal del comportamiento
humano у también debido a que su diferen
ciación finaliza aproximadamente a los 2
años de edad, sucediéndose en ella cambios
estruc turales y funcionales de especial
relevancia durante toda la vida adulta.
La neurogénesis es el proceso por el cual se
forman nuevas neuronas. La mayoría de los
neuroblastos (células precursoras de las neu
ronas) se producen desde la 5a a la 25a
semana de edad postmenstrual (EPM). Así,
aunque es en la primera mitad de la
gestación cuando se produce el pico máximo
de proliferación de neuronas, existen zonas
-la zona subven tricular de los ventrículos
laterales y la zona subgranular en el
hipocampo- en las. generan neuronas
después del nacimiento que se (neurogénesis
adulta), teniendo una impli cación vital en los
procesos de plasticidad y aprendizaje.
Los neuroblastos comienzan a diferenciar se
y migran, desde el lugar de origen hacia el
destino final, guiados principalmente por las
fibras gliales radiales. El «andamio» glial ase
la mayoría de las neuronas corticales que
antes se generan ocupen las capas cortica les
más profundas, y las últimas, las capas más
superficiales. La migración hacia la corteza
cerebral acaba durante el tercer y quinto
mes de gestación.
Durante la diferenciación, comienzan a
desarrollarse los axones y dendritas de las
neuronas jovenes. La longitud del axón está
determinada por el tipo neuronal; asi, Las in-
ter neuronas tendrin axones cortos, mientras
que las neuronas transcalloso del tracta cot
tico espinal (via descendente del cerebro a la
medula espinal que controla el movimiento
voluntario tendrán axones más largos. Tanto
la longitud de los axones como de las den
dritas se hace mayor en el periodo postnatal,
creciendo de 5 a 10 veces durante los seis pri
meros meses de vida. Por otro lado, la arbo
rización dendritica a nivel cortical manhunt
antes en las capas profundas que en las
super ficiales, siendo su desarrollo lento en d
pri mer trimestre de gestación, acelerándose
end tercero y manteniéndose muy activa
asad primer año de vida de Graaf-Peters,
2016).
Especificamente, las neuronas del tacto
corticoespinal provecran de forma
bilareral.es decir, a cada lado de la medula
espinal, en primer periodo postnatal.
Durante de desarrollo tipico del SNC
acontece una progresión dial, disminuyendo
las proyecciones sinto rales y aumentando
las provisiones cruzadas Esta progresión
finalıza a los dos años de vida, produciéndose
los cambios el marcos du rante el primer ano
(Risa, 204 (Fig. 121 l'aralelamente e come
sinaptogénesis o forma de sinapsi. se en la
corteza occipital en el periodo postnatal
temprano, aumentando su densidad hasta
duplicar la del adulto a la edad de 2 años,
pero esta densidad disminuye en la ado
gliogénesis es el proceso de produc
adolescencia temprana y sigue cayendo
hasta la ción de cfn las gliales, de las que se
pueden adultez. Alla sinaptogenesis se
continúa con Ta eliminación (poda) de
sinapsis, que se crearon ron en exceso,
dependiendo de los procesox neuropaticos
que se verin a continuación.
La gliogenesis es el proceso de producción de
células gliales, de las que se pueden
diferenciar 2 tipos: macro y microglías.
•La macroglia la forman los astrocitos y los
oligodendrocitos.
Por un lado, los astrocitos tienen diversas e
importantes funciones como son la re
regulación de los componentes del entorno
extracelular, la eliminación del exceso de
neurotransmisores y la modulación de la
formación y eficacia de las conexiones
sinápticas.
Por otro lado, los oligodendrocitos son los
responsables de la formación del proceso de
mielinización de los axones, la mielina rodea
los axones v promueve que el im pulso
eléctrico de las neuronas sea rápido
eficiente.
La mielinización ocurre principalmente entre
el segundo trimestre de gestacion ya final del
primer ano de vida. Igual que en los otros
procesos la mielinización se produce de
forma diferente en las distintas regiones:
antes en vias sensoriales que en motoras y
antes en las fibras de proyeccion que en las
asociativas.
El groso de las células gliales se produce
entre La Seman 20 Semana 40 de EPM.El
pico de producción coincide con el do
crecimiento de los sumerios elaboración de
dendrita y el stublecinient de sinapsis lo que
sugiat urnas probable coordifación entre el
sistema la vasculitis y ed créchnicuis sinaptito
para seruraruna correcta interacciÓN entre
elles
• No menos importante es el desarrollo del
sistema inmunitario que se produce con
" formación de la microglia (celulas gliales) ya
a las 4-6 semanas de EPM y constituen los
macrófagos del SNC. Durante la genta ción,
estos se suelen localizar en las mnas más
vascularidad y, recientemente, se ha
demostrado que tienen un papel devante en
la neurogenesis durante el desarrollo fetal y
en la eliminación de sinapsis después del
nacimiento, además de su activación prind
pal en los sauces infeccios de inflama- cion
(Inau, 2015).
Los procesos de eliminación neuronal, ya
nombrados son tan necesarios como los
anteriormente vistos de creación de elemen
tos celulares. De forma significativa, la mitad
de las neuronas creadas inicialmente mueren
por apoptosis (muerte programada). y no
solamente se eliminan neuronas, sino tam
bién axones y sinapsis. El refinamiento de los
circuitos neuronales es el producto de estos
procesos de eliminación y reorganización
que definen la plasticidad neuronal.
La plasticidad neuronal (o neuroplasticidad)
se define como la capacidad biologica inhe
rente y dinámica que tiene el sistema
nervioso para modificar procesos básicos de
su estruc tura y función como mecanismo de
adapta ión a variaciones del entorno, tanto
fisiolo- gicas como paológicas (Martinez-
Morga.
2017) Existen varias formas de categorizar la
plasticidad (estructural o funcional, de
pendiente de l expectación o de la actividad,
etc.) pero de forma genérica, se puede dasi
icar on tres grandes tipos:
1. L plasticidad del desarrollo (necesaria un el
proceso madurativo del SNE de cris
ametioememe).
2. La plasticidad adaptativa (necesaria para
aprender).
3.plasticidad reactiva la que intenta de los
lLanos producidos por una lesión.)
Es importante destacar que la plasticidad
neural no solo es un demento dave end
procEso madurativo del SNC (del
desarrollo),sino que también B esante una
lesión cere bral (plasticidad reactiva)y
recuperacion mediante la aplicación de est
terapéu tiek plasticidad adaptativa). De
hecho, en el ambito de la fisioterapia en
pediatría, la plan actividad neuronal es de
enorme interés, siendo el proceso por d cual
se explican los diferentes Eventos que
suceden en el SNC en las dife renses
mutaciones y como se se comporta
dependiendo directamente de la situaci
windows dentine, te la actividad y del uso.
Alteraciones durante la maduración y
respuesta del SNC
Las alteraciones del SNC durante su de
sarrollo pueden atender a dos condiciones
genéricas al desarrollo anómalo del cerebro
oa una lesión/infección sobrevenida pe
periodo prenatal, perinatal o postnatal,
siendo las alteraciones más frecuentes la
encefalopatia hi- póxico-isquémica neonatal,
el ictus arterial is quémico y las infecciones
sistémicas (Hagberg et al., 2015). Además, el
riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo
es mayor en niños nac dos de forma
prematura, ya que el cerebro es más
vulnerable por no presentar el grado de
maduración correspondiente. Se ha relaciona
do esta vulnerabilidad con la predominancia
de células progenitoras de oligodendrocitos
durante ese periodo. De hecho, el 5-10 % de
los niños que nacen antes presentan una
lesión cerebral entre moderada y grave (más
frecuentemente en la sustancia blanca y en
el cerebelo). Esto sugiere que las respuestas
del SNC ante las posibles alteraciones no solo
depende del tipo de lesión, sino también del
contexto -la extension, la localización y el
tiempo en el que se producen.
Por ejemplo, se ha observado que la res
puesta neuron inflamatoria del SNC ras una
lesión puede contribuir canto a la cascada
patogenica, como a ejercer acciones prorec
toms y ayudar a la reparación y recuperación
Tras la lesión, dependiendo de las
condiciones en la que se active. Tambien se
han descrito diferentes mecanismos de la
microglia y los astrocitos en diferentes
circunstancias, pro moviendo la lesión en
algunos casos y la re separación tras la lesión
en otros (Maillard et al., 2014). Y aunque
todavía no se conocen con precisión cómo y
cuándo se desarrollan estos diferentes
procesos, los hallazgos explican que una
lesion similar pueda producir una gran
variedad de signos, como se observa en la cli
nica, siendo, por ejemplo, la PC una entidad
tan heterogénea.
En general, la respuesta compensatoria del
cerebro en desarrollo ante una lesión es más
efectiva que en el adulto. La asombrosa
plasticidad durante el período fetal y los pri
meros años de vida permite al SNC reorgani
zarse más fácilmente cuando se produce una
lesión (plasticidad reactiva). Sin embargo, la
gran plasticidad durante el periodo en desa
rollo también hace al SNC más vulnerable a
cambios que se producen en el entorno, a la
excitotoxicidad o a la apoptosis. De hecho, la
mayoría de las lesiones en la PC se producen
en la segunda mitad de la gestación, cuan do
la actividad de desarrollo alcanza su cima
(Hadders-Algra, 2014). Y, además, puede su
ceder que, a causa de la lesión, los procesos
de plasticidad sean mal adaptativos, creando
arborizaciones aberrantes de forma
progresiva va o neuronas piramidales sin
dendritas api cales. Estas últimas evidencian
un cambio de la morfologia de las neuronas
que afecta a la citoarquitectura cerebral
(Mychasiuk et al 2015).
De forma generica se puede tomar que en las
patologias en las que hay una alteración
cerebral de la función motora, la lesión del
tracto corticoespinal (TCS) juega un papel te
levante, al ser la via descendente principal
que controla los movimientos voluntarios.
Asf mismo, es importante no olvidar que,
junto con la alteración del TCS, también se
pueden y suelen) producir otros daños como
lesión nes extrapiramidales, generando por
ejemplo dows movimientos distónicos o
afectacion de los ractes talamocorticales, las
åreas sensoriales o asociativas, perjudicando
funciones de inte gración sensoriomotora,
entre otras.
Sin embargo, y aunque cada cambio-dano-
estructural en un circuito o red neu ronal va
a tener su consecuencia funcional a nivel
comportamental, éste dependerá del
tiempo, la edad y el estado madurativo de
los diferentes sistemas en los que se produce
la lesión. Así, por ejemplo, las proyecciones
del TCS alcanzan sus dianas a nivel espinal al
principio del tercer trimestre de gestación y
lo hacen de forma bilateral. Después y hasta
los dos años, las proyecciones ipsilaterales se
van reduciendo, mientras que las
contrólaterales persisten. Si en este período
se produce una lesión unilateral, las
proyecciones ipsila terales del hemisferio no
dañado podrán con servarse, haciendo que
este hemisferio tome el control motor del
lado del cuerpo afectado minimizando las
consecuencias de la lesión y (v. Fig. 1-2).
Conocer cómo son estas project ciones en
cada caso, nos ayudará a planificar las
estrategias de restricción del lado sano y de
terapia bimanual (v. capítulo 9. Fisioterapia
de la extremidad superior en patologías
pediátricas).
De forma diferente, las proyecciones so
mario sensoriales talamocorticales
ascendentes todavía no han alcanzado sus
dianas corricales al principio de tercer
trimestre de gestación Y si en este periodo se
produce una lesión, es las proyecciones
podrán reaccionar adecuada mente antes, y
formar axones que se desvian de una lesión
periventricular de la sustancia blanca,
haciendo diana correctamente en las äreas
corticales preestablecidas.
En definitiva. la complejidad del SNC es tal
que la evaluación de los danos que se
producen ha de ser minuciosa y atender a la
individualidad de cada caso.
Evaluación de la integridad del SNC
Evaluación mediante movimientos
generales
Actualmente, es posible evaluar la inte
gridad del SNC mediante la observación de
movimientos generales espontáneoS Y es
que el bebé, incluso antes de nacer, es capaz
de generar una gran variedad de patrones
mo tores (sobresaltos y sacudidas de forma
es pontinea sin ser desencadenados por
ningún estimulo sensorial especifica
(Einspieler et al., 2016). Incluso es posible
observar patro nes complejos como
estiramientos, bostezos y movimientos
generales Pero, que son los movimientos
generales (MG): Los MG son una serie de
movimientos que se producen en todo el
cuerpo, en una secuencia variable, en el
cuello, los brazos, el tronco y las piernas
Además, su intensidad, velocidad y rango cre
cen y menguan presentándose y
desaparecen do de forma gradual. Estos
movimientos son muy parecidos desde los
primeros momentos de vida fetal hasta el
final del segundo mes de vida. Desde el
momento del nacimiento, los MG se llaman
movimientos de retorci miento o serpenteo
(writhing movements),
siendo sobre la G-9a semana de edad cuando
desaparecen paulatinamente, y comienzan a
observarse MG llamados movimientos in
quietos o enredadores (fidgety movements).
Estos se evidencian entre los 3 y 5 meses de
edad; son movimientos de cuello, tronco y
miembros, más pequeños que los anteriores.
y que se presentan de forma irregular en to-
das las direcciones y a distintas
aceleraciones.
Alrededor del 40 mes, los MG comienzan a
ser reemplazados progresivamente por movi
mientos dirigidos a un objetivo (por ejemplo,
movimientos de las manos para alcanzar y lle
varse un sonajero a la boca).
La forma de manifestación de estos MG
conducta con la actividad espontánea des
grita en los circuitos neuronales en
desarrollo llo. Esta actividad espontánea
consiste en d disparo ritmico de ráfagas de
potenciales de accion de decenas o cientos
de neuronas con una periodicidad de orden
de minutos, que no solo tiene la
consecuencia funcional de a movilidad, sino
que también se considera in factor implicado
en la formación y manteni mienta de
circuitos corticales en un momentode
desarrollo en el cual las entradas sensoriales
aún no se pueden procesar adecuadamente
El sustrato neuronal de los MG es el tron co
del encéfalo en los que se encuentran los
generadores centrales de patrones central
pa- Hern generators, CPGS, por sus siglas en
in glés) (Einspieler er , 2016). Las CPGs son
circuitos neuronales que son capaces de coor
dinar autónomamente y aunque pueden ser
controlados por áreas supraespinales son
responsables de movimientos rítmicos como
la locomoción, la respiración, la succión y la
masticación entre otros. Los autores afirman
que las caracteristicas de estos movimientos.
proveen información sobre la integridad cere
bral, especialmente sobre la conectividad de
la sustancia blanca (Hadders-Algra, 2014).
La calidad de los MG viene determinada,
principalmente, por dos aspectos
relacionados con la variación de estos
movimientos por un lado, la traición espacial
(complejidad), de terminada por los grados
de libertad y combi naciones de movimientos
en diferentes direct ciones (flexo-extensión,
abduccion-aducción) y, por otro lado, la
variación temporal, que se caracteriza por el
cambio de un movimiento otro en un tiempo
concreto, En definitiva, a la evaluación de los
MG se Trata de una me dición de las
posibilidades de movimiento que el cuerpo
del bebé le ofrece y que da in formación
sobre la capacidad de exploración innata.
La variación espacial y la temporal junto a la
fluidez de los movimientos son caracte
risticas fundamentales que, en su ausencia o
disminución, pueden representar la presen
cia de una disfunción del SNC del bebé. La
valoración observacional de los MG es una
herramienta que ha demostrado
propiedades psicométricas apropiadas.
Cuando esta evalua cion se aplica en un
contexto clinico de forma rurinaria predice
las alteraciones del desarrollo que se
producirán a los dos años de edad en niños
de alto riesgo. Es necesario el entrena
miento en la observación con el registro de
videos para realizar la valoracion correcta. La
clasificación de la calidad de los MG atiende
a la presencia de variación de los diferentes
mo vimientos y a si estos son fluidos o no.
Se han clasificado cuatro tipos de MG
normales óptimos, normales subóptimos,
anormales moderados y definitivamente
anormales (Tabla 1-1).
La validez predictiva de los MG varia
dependiendo de la edad y puede verse afec
tada por otras condiciones de salud, inde
pendientemente del desarrollo del SNC. La
mejor predicción se realiza con evaluaciones
seriadas. Por ejemplo, los bebes que en eva
luaciones a las 36-38 semanas de EPM y a las
64-8 semanas postérmino presentan MG
definitivamente anormales, tienen un riesgo
del 70-85 % de desarrollar una PC. Por otro
lado, y aunque la capacidad predictiva de los
MG es menor cuando se habla de signos
neurológicos sutiles, se ha demostrado que
la evaluación de los MG ayuda a identificar a
ninos prematuros con riesgo de padecer una
disfunción cognitiva, estando estos también
correlacionados con la función motora en
edad escolar (Hamer, 2016).
Por último, se ha demostrado una corre
lación fuerte entre las hallazgos detectados
mediante los MG y las anormalidades de la
sustancia blanca observadas en la resonancia
magnética (RM), lo que indica à gran utilidad
clínica de los MG, al ser una evaluación
efectiva y de bajo coste (Peyton et al., 2016).
En el ámbito que nos ocupa, es importante
destacar que el reconocimiento de los MG no
es sólo válido en bebés es sus primeros
meses de vida, sino también hasta los cinco
meses de edad. Esto implica que, aunque es
una herra mienta preferiblemente utilizada
en unidades de neonatología, también tiene
un rol impor tante en la atención temprana y
en la mejora de los instrumentos de
detección y derivación al especialista.
Evaluación de la integridad del SNC
mediante pruebas de imagen
La evaluación de la integridad del SNC de los
niños ingresados en las unidades de cuidados
intensivos se suele realizar median te
ecografia y RM. La técnica de ecografia es la
modalidad más utilizada debido a su ver
satilidad, portabilidad y seguridad. Con ella,
se informan lesiones grandes de la sustancia
blanca periventricular, como los infartos he
monágicos periventriculares y la
leucomalacia periventricular quistica (LP).
Para una predic ción apropiada se realiza
esta prueba de forma seriada y, aunque su
sensibilidad y especificidad dad son altas,
varia dependiendo de tipo y gravedad de la
lesion. De forma significativa, la ecografía en
ninos que han sufrido una LP sirve para
predecir la habilidad de caminar in
dependientemente a los 2 años: mientras
que los ninos con una lesión LP de grado I y II
caminarán antes de cumplir esta edad, sólo
el 10 % de los niños con lesión de grado III la
conseguirán (Hadders-Algra, 2014).
Por otro lado, la evaluación del cerebro en
desarrollo mediante RM ha aumentado
considerablemente en la ultima década y es
la técnica de preferencia en niños nacidos
término con encefalopatia hipoxico-
isquémico- ca neonatal. Basicamente, la RM
usa campos magnéticos y ondas de radio
para crear imáge fines de tejido biológico de
forma no invasiva y sin radiacion (rayos X
(Brown-Lum, 2017).
Las diferentes imagenes que se puede obte
ner, dependiendo de las técnicas utilizadas,
permiten a los médicos especialistas
examinar la estructura y/o la función
cerebral. Así me diante una RM convencional
se obtiene in formación anatómica
(estructural del cerebro)diferenciándose, por
ejemplo, la sustancia gris de la blanca y
detectándose también posibles procesos de
desmielinización, inflamación u otros
cambios macroscópicos. No obstante,
algunos autores describen que la RM conven
cional no tiene sensibilidad suficiente para
detectar lesiones sutiles. De hecho, según
Lee y colaboradores, el 29 % de niños con PC
no presenta ninguna anomalia evidenciada
en la RM (Lee et al., 2011). Por otro lado,
Reid y colaboradores en el 2015 sí que
encontraron que aspectos genéricos como la
lateralidad, la simetria, la extensión de
pérdida de sustan cia blanca y la alteración
del cerebelo eran los mejores predictores
independientes de altera ciones en la función
motora gruesa y crearon una escala de
clasificación de la lesión de la sus tancia
blanca en la PC (Reid et al, 2015).
Los autores coinciden en que la predic ción
de anomalias del desarrollo durante la
infancia temprana es óptima cuando se basa
en evaluaciones múltiples y se realizan de
forma longitudinal. En el caso de niños que
hayan sido ingresados en las unidades de cui
dados intensivos neonatales (UCIN), la com
binación de pruebas de imagen con el
análisis de los movimientos generales
espontáneoS en diferentes momentos, se
considerado por la forma efectiva de
detectar alteraciones. Por otro lado, en niños
que no son ingresados.
la evaluación de la consecución de los hijos
psicomotores, en combinación con otras he
herramientas de evaluación neurológica, es
el mejor procedimiento disponible, aunque
no optimo, para detectar que ninos
desarrollarán algún problema Este hecho
destaca la impor tancia del trabajo de las
equipos de atención temprana y el
conocimiento de herramientas de evaluación
del desarrollo motor por parte de los
fisioterapeutas en pediatria.
También, en los últimos años se han añadido
técnicas de imagen avanzadas que mediante
la medición de glucosa/oxigeno durante una
actividad, permiten una medida indirecta de
la activación cerebral ante diferentes
estímulos (RM funcional), o que mediante la
medición de difusión de molé culas permiten
inferir información sobre la microestructura
cerebral y la posible neu patología asociada a
ésta (por ejemplo: diffusion tensor imaging,
DTI, por sus siglas en inglés). Estas dos
últimas técnicas ofrecen información de los
procesos neuronales que se activan ante una
tarea y de la integridad de los tractos
corticoespinales (densidad, mic linización,
etc.), respectivamente, resultando ser
información valiosísima a nivel clinico, ya que
permite conocer los cambios que la edad, el
aprendizaje, una patología o una estrategia
terapéutica producen en la activación de dife
rentes partes del SNC y sus conexiones.
Estas técnicas mas novedosas se han uti
lizado en patologias tan diversas como la PC,
el trastorno de espectro autista (TEA) o
incluso en el trastorno del desarrollo de la
coordinación (TDC). En el caso del TEA, los
estudios de neuroimagen revelan que la
patología ya se produce en las etapas mas
iniciales de desarrollo cerebral y se evidencia
en una organización neuronal atípica en las
diferentes partes del cerebro, lo que implica,
a su vez, una mayor demanda cognitiva. El
conocimiento de las bases neurobiológicas
del TEA tiene repercusiones clínicas y ha
contribuido a la búsqueda de estrategias de
aprendizaje diferentes que funcionen en
estos niños, asi como a que la perspectiva
clinica cambie hacia un nuevo paradigma de
inter atención temprana.
Por otro lado, el TDC, desorden del de
sarrollo que, acaso, se diagnostica en edad
escolar, también tiene un sustrato neuronal
características, activando al menos el doble
de regiones cerebrales durante la realización
de una tarea y presentando una disminución
de la actividad cerebral en aquellas regiones
relacionadas con el aprendizaje motor, como
son la corteza prefrontal dorsolateral, el lóbu
lo parietal inferior o el cerebelo. Además,
esto se correlaciona con un mayor tiempo
necesa rio para aprender y que los maestros
o padres perciban a estos niños como niños
perezosos o desmotivados, ya que en un alto
porcentaje no son inicialmente
diagnosticados. También los estudios de DTI
muestran una alteración de las vías
cerebrales (sustancia blanca) aso ciadas con
la función sensoriomotora que se encuentra
correlacionada con distintas eva luaciones
del desarrollo motor.
El conocimiento sobre la activación de redes
neuronales distintas en éstas y otras
patologías justifica la necesidad de variar los
enfoques de intervención y adecuarlos
apropiadamente a estas diferencias. Además,
en la actualidad, los estudios en este campo
intentan establecer relaciones que expliquen
la correspondencia de los hallazgos compor
ramentales con aquellos que se obtienen en
las pruebas de imagen, mejorando así nues
tro conocimiento sobre el cerebro y las con
secuencias funcionales de su estructura. Y
tambien facilitando la posibilidad de refinar
las intervenciones existentes o desarrollar es
estrategias nuevas con el fin de conseguir
una practica clinica optima que tenga
repercusión nes en la reorganización
cerebral.
Evaluación de la integridad del SNC
mediante técnicas neurofisiológicas
Electroencefalografía (EEG)
La EEG es una técnica neurofisiológica, no
invasiva, que permite el registro de la señal
eléctrica de la actividad neuronal mediante la
colocación de unos electrodos sobre la
cabeza. Los neurofisiólogos en pediatria
utilizan esta técnica para identificar patrones
de ondas ce rebrales en diferentes
situaciones (sueño/vigi- lial y ante diferentes
procesos patológicos (por ejemplo, focos
epilépticos) (Volpe, 2008). Esta técnica
también es de referencia en niños nacidos a
termino con encefalopatia neonatal.
Algunos autores describen su utilidad para
predecir el alcance de lesiones entre mode
radas y graves. También se utilizan registros
de EEG para inferir el indice de maduración
cerebral. Los autores describen que esta
medi ción permite conocer el grado de
densidad si náptica y conectividad que
presenta la corteza cerebral ante una lesión
o tras una estrategia terapéutica (Guzzetta et
al, 2011). Existen más herramientas
neurofisiológicas que per miten predecir las
variables de desarrollo en niños
considerados de alto riesgo o con una lesión,
como son los potenciales evocados vi suales
y los somatosensoriales, entre otros.
Estimulación magnética transcraneal por
pulso simple (SEMT)
La SEMT es una técnica neurofisiológico ca
utilizada principalmente para examinar la
integridad de las vías corticoespinales. Bási
comente, su mecanismo consiste en la acti
vación neuronal artificial al inducir una
corriente eléctrica en el cerebro mediante la
generación de un campo magnetico capaz de
atravesar el Cuero cabelludo y el cráneo. Asi
por ejemplo, si la bobina de estimulación se
coloca en la corteza motora. v se activan su-
recientemente algunas neuronas en esta
red.es posible obtener una respuesta de uno
varios musculos y registrarla con electro
miografia a través de un potencial evocado
motor
LA SEMT ES tina herramienta utilizada en
investigación y como parte de la evaluación
neurofisiologica en clinica Aunque, su uso
esta ampliamente extendido en adultos,
cada dia hay más trabajos que describen su
utilidad en niños. Frye y colaboradores
explican que mediante esta técnica es
posible conocer cl indice de maduración de
la corteza y el TCS. detectar patrones de
reorganización del SNC después de una
lesión, ayudar al diagnostico y seguimiento
de patologias neurologicas y por ultimo,
monitorizar la eficacia de las estrate gias
terapéuticas (Frye et al., 2007).
El estudio del cableado del TCS tras una
lesion unilateral mediante la SEMT ha permi
todo caracterizar y cuantificar las distintas
ma negras de que éste se produzca. por
ejemplo, dependiendo de la extensión de
una lesión unilateral, el cableado del TCS se
puede cla sificar en: contralateral (fibras
corticoespinales funcionales en el hemisferio
lesionado), bila teral (fibras funcionales en
ambos hemisferios para el lado lesionado) e
ipsilateral (fibras corticoespinales funcionales
en el hemisferio ipsilateral al lado lesionado)
(Fig. 1-2). Esta clasificación está siendo de
utilidad especial mente en la descripción de
los movimientos espejo (mirror movements),
movimientos in voluntarios de una mano
cuando se pretende mover la otra, v su
influencia en el diseño de las estrategias
terapeuticas.
Es necesario mencionar que en la actuali dad
se está estudiando como otras formas de
Algunos autores afirman que la ventana crl
estimulación (por ejemplo repetitiva podrian
tica para que la plasticidad moldee optima
ayudar a maximizar las intervenciones en
mente el SNC puede extenderse hasta los
neurorrehabilitación, va que se conoce que,
tres años de edad, tiempo hasta el que
variando los parametros de estimulación
interven ciones tempranas en humanos han
cere bral, es posible modular li excitabilidad
mostrado ser efectivas. Eso si, no hay
corti cal e incidir sobre los procesos
estudios consis tentes que demuestren si los
neuroplásticos (Hameed et al. 2017).
efectos de esta intervención persisten a largo
EL EFECTO DE LAS ESTRATEGIAS plazo o no. En cuanto a la extensión, se
FISIOTERÁPICAS EN EL SNC conoce que los niños con adquieren el 90%
del potencial de la motricidad gruesa a los
Los hallazgos de las investigaciones reali
cinco años y éste se alcanza incluso antes en
zadas en el campo de la neurociencia
casos de niños grave mente acados
(estudios de neurofisiologia, neuroimagen,
justificando que el tiempo es uno de los
etc., realiza dos a diferentes niveles de
elementos indispensables en el diseño de las
análisis) propor cionan una visión con gran
intervenciones (Morgan, 2013).
perspectiva que ayuda a explicar là eficacia
de las estrategias terapéuticas actuales, asi
como promover ideas para desarrollar
Hasta la fecha, no existen estudios que de
nuevos recursos que nos permitan optimizar
limiten el tiempo de inicio óptimo según las
los resultados Uno de los mensajes más
diferentes patologías, aunque algunos
relevantes que nos trasladan las
autores explican que las intervenciones de
investigaciones sobre el cerebro en
estimula ción en ninos prematuros no han de
desarrollo es que las intervenciones deben
iniciarse antes de la edad a término y que
comenzar lo antes posible y estar orientadas
antes de las 40344 semanas EPM deberfan
a promover ciertos procesos neuroplásticos
limitarse a aquellas estrategias con el
El tiempo es clave para influir de forma objetivo de mime tizar el entorno
óptima en el SNC intrauterino (Blauw-Hospers, 2005)

Los estudios realizados en modelo animal

describen que el efecto de las intervenciones
es mayor cuando estas se aplican en
periodos en los que hay una tasa alta de
producción dendrítica y plasticidad sinaptica.
Como se ha descrito anteriormente, en
humanos, este periodo es durante el primer
año de vida, por lo que las revisiones al
respecto justifican la intervención temprana
como abordaje esen cial de las lesiones del
SNC Además, se ha observado que las
respuestas neuroplásticas se reducen con la
edad y disminuyen cuanto mayor es la
extensión de la patología cerebral
E como base de la neuroplasticidad efectiva
en fisioterapia pediátrica
Si bien es cierto que el tiempo optimo de
intervención es el de los primeros anos de
vida, algunos procesos neoplastic pro dicen
igualmente. amge en menor medida durante
la infancia. la adolescencia y hora la vida
adulta . Y aunque todavia necesario elucidar
mis detalladamente los diferentes eventos
que se generan en la fisiología y pateología
del cerebro y conocer cómo se pue de incidir
sobre ellos, la literatura cientifica actual
aboga por una intervención que ten ga en
cuenta tres aspectos, fundamentales e
interrelacionados entre si: la expectación, la
exploración y la experiencia (Fig. 1-3). La
combinación apropiada de estas tres mese al
cubo, z) determinará, en cierta medida, la
efectividad de las estrategias terapéuticas.
De forma genérica: la expectación se refiere
al proceso por el cual el SNC está preparado
para recibir información útil (por
ejemplo,codificar información sensorial) que
motiva al niño a explorar, es decir, a
interaccionar con el entorno que le rodea. La
oportunidad de exploración permite
reconocer y averiguar aspectos del entorno
(mediante los sentidos y el movimiento que
facilitan la realización de un acto motor o
una actividad. Y si estos son significativos
inducir la práctica prolonga da y la
adquisición de una habilidad, o sea, la
experiencia, gracias a la que se activan proce
sos de plasticidad adaptativa que permiten el
aprendizaje de cosas nuevas o el
refinamiento de lo aprendido.
La plasticidad dependiente de la experien cia
se evidencia mediante una proliferación de
espinas dendriticas y conexiones sinapticas
(entre otros sucesos) tras la práctica repetida
de un movimiento o actividad. Existen nu
metodos estudios que describen que tras un
periodo de entrenamiento, se observa un au
mento de plasticidad y que ésta se produce a
diferentes niveles (encéfalo, médula
espinal,etc.). Se puede citar una intervención
en ni nos con PCI basada en la combinación
de in inyección de toxina botulinica y un
programa de fisioterapia. En este trabajo, la
interven ción fisioterápica consistió en el
entrenamiento to de fuerza, marcha y otros
durante 2 ohms diarias a lo largo de 6 meses
y un protocolo de posicionamiento. Al
finalizar la interven cion se vio que se habian
inducido processor neuroplásticos en el Test
(evaluados median te DTI) y que estos cran
consistentes con la mejora observada en la
clinica.
Por el momento, se desconoce, en la ma
teoria de las ocasiones, cual es la intensidad
prima para maximizar los resultados Eso
cuantas mas peticiones de una actividad.
mayor es el aprendizaje motor de sa dad, por
lo que la intensidad de la Terapia es
relevante a la hora de diseñar una
intervención. Los autores coinciden en que la
forma más elegante y eficiente de conseguir
altas do sis de actividades especificas es
integrándolas en el dia a dia de los niños.
Sistema de neuronas espejo
Por otro lado, existen otros elementos fa
facilitadores del aprendizaje motor que
optimi zan estos procesos neuroplásticos.
Uno de los mas estudiados es el aprendizaje
por observa ción de una acción medido por
el sistema de neuronas espejo (SNE). EL SNE
fue descrito por Rizzolatti y colaboradores
por primera vez en la década de los 90, a raíz
de la observació de que ciertas neuronas se
activan no sól cuando el mono realizaba un
movimiento sino también cuando lo
observaba (Rizzolatti 2009). Estas neuronas
se consideran extraor dinarias, ya que
codifican señales visuales er el mismo
sustrato neuronal a partir del que se generan
movimientos, explicando en cier ta manera,
la posibilidad de aprender obser vando.
Además, los autores referentes en este
campo de investigación describen que otros
estímulos como un sonido o la observación
de gestos que expresan emoción también
activan SNE, estando asi implicado en la
adquisi ción del lenguaje y el desarrollo de
funciones sociales y emocionales.
Basicamente, el SNE permite la transferencia
cia directa de una acción observada a la
repre sentación motor de su acción en el SNC
del observador, codo ello sin mediación de
pro que sON cognitivos conscientes. Esto
explica en parte por que los niños son
capaces de imitar acciones sin un
conocimiento previo de su significado v sin
una representación interna de di chas
acciones De hecho, estudios en neonatos,
tante en macacos como en humanas (Melzo
# 1977, han evidenciado que los recién na
cidos son capaces de imitar de forma innata
aprender que parte del cuerpo hay que mo
Ver como hay que moverla para realizar una
determinada acción. Ademais, en el año
2015, una revision exhaustiva sobre la
representación preveral de la observación de
la acción en niños corrobora que existe una
relación directa entre los procesos motores y
visuales, ya detectable a los 6 meses de edad
mediante técnicas neu fisiológicas, y que el
correlato neuronal es similar al de adultos y
homólogo al discrimen monos (Burzi et al.
2015).
Los efectos de las estrategias terapéuticas
basadas en la observación de una acción vlo
tareas de imitación han sido extensamente
de mostrados en adultos en patologias como
e accidente cerebrovascular o la enfermedad
de Parkinson (Robles-Garcia et al, 2016. En
es Tos, se ha visto que estrategias de
observación o imitación amplian el efecto de
la práctica de la misma acción motora:
Algunos de ellos, han mostrado un aumento
de la actividad del SNE que sugiere que la
recuperación motoru está asociada a una
reorganización cortical del sistema motor
tras la intervención. Son me nos los estudios
que se han realizado en niños, sin embargo,
las primeras referencias han ob tenido
resultados satisfactorios en niños con PC
(Sgandurra et al. 2013) y otros ensayos
controlados aleatorizados ya han sido regis-
trados para conocer su efecto en niños más
pequenos (de 9 a 13 semanas de edad).
Entornos enriquecidos
Otra forma de incidir en el aprendizaje motor
es proporcionando oportunidades de
exploración mediante entornos enriquecidos
(DE). Los EE se definen como entornos com
plexos que facilitan la estimulación cognitiva,
motora y sensorial (Morgan 2018: l'un pura
et al. 2014). Curiosamente, estudiwen
animales han demostrado que los EL incre-
mentan los princesas neuroplásticos
generados por lx mera practical aumento de
la neurs genesis, ramificaciones dendriticas,
número de espinas dendriticas y sinapsis. i
com el increment de ramificaciones de otros
tipos de células como los astrocitos.
Todavia no hay una estandarización entre los
diferentes estudios en cuanto a cómo tie nen
que ser los EE, si bien, en modelo ani mal se
suelen utilizar diferentes recursos cajas
grandes con juguetes, túneles, plataformas,
cascabeles, trozos de naranja y chocolate,
eta para justamente crear un ambiente
perfecto de exploración que facilite a los
roedores la recepción de estimulos que les
motiva a ex- plora, promoviendo asi la
experimentación con ello, los procesos
neuroplásticos deri vados de est. Aunque
estos entornos son di fácilmente replicables
en investigación trasla cional o clinica en
humanos, la investigación creciente al
respecto avala intervenciones den to de EE
para mejorar, por ejemplo, habili dades de
alcance o la consecución de hitos del
desarrollo motor mediante cualquier recurso
que permita modular el entorno y facilitar el
Logro del objetivo.
Realizar esto no es siempre fácil. De he cho,
una de las diferencias cruciales, respecto las
intervenciones estudiadaS en animales, es
que los niños muy pequeños y aquellos con
alguna lesión grave no tienen acceso a su en
torno, ya que su SNC no presenta la madura
ción suficiente (o existen daños
estructurales) para codificar los estimulos
que le llegan, ex plomar y experimental
mediafire el movimien to voluntario y la
integración sensoriomotora Esto hace que
sea de vital importancia que la familia y los
profesionales les ayuden a acce der al
entorno. Un ejemplo ilustrativo sobre la
importancia del acceso al entorno seco noce
ampliamente en casos de niños instituto
cionalizados o situaciones de pobreza en las
que, al encontrarse privados de la
interacción sensorial y, por lo tanto,
teniendo un menor numero de
oportunidades), presentan un peor
desarrollo general.
A nivel neurofisiológico este fenómeno se
relaciona con procesos de plasticidad de tipo
expectación de la experiencia que ocurren
durante el desarrollo, Este tipo de plástico
dad acontece ante estímulos sensoriales que
activan un determinado circuito neuronal. Si
estas entradas sensoriales no se producen. el
circuito correspondiente no se configura
adecuadamente. El ejemplo más claro se ha
la en una de las múltiples contribuciones de
los premios nobel de 1981, Wiesel y Hubel,
quienes descubrieron que tapar un ojo, justo
después de nacer durante un tiempo determi
nado, expande el territorio cerebral que codi
fica el otro ojo abierto) y anula las
conexiones del ojo tapado este tipo de
plasticidad se ha descrito también a partir de
otras modalidades sensoriales como la
audición o el tacto. La estimulación táctil, sin
ir más lejos, se conoce que mejora las
habilidades motoras tras una lesión
considerándose un tipo de EE al facili tar la
interacción sensorial que determinará la
posibilidad de explorar y experimentar en d
entorno (Fig. 1-3).
En humanos, los estudios realizados por
Guzzetta y su equipo demostraron que un
protocolo de masaje infantil (roces suaves y
movilizaciones pasivas) mejoraba ciertas va
variables fisiológicas, como los potenciales
evo cados visuales y el registro de EEG,
reflejando un aumento de agudeza visual y
mayor madu ración cerebral,
respectivamente, en compara ción con el
grupo control. Además, realizaron un
protocolo similar en modelo animal, co
corroborando los resultados y demostrando
que también se producen cambios a nivel
molecu lar (por ejemplo, aumento de nivel
de sangre de factor de crecimiento insulinico
tipo Fo IGF-1; factor endógeno que los
autores expli can que regula el desarrollo
cerebral) (Gazze tta et al., 2011).
La necesidad de generar un EE y facilitar el
acceso a dicho entorno justifica muchas de
las estrategias terapéuticas que se explicarán
en capítulos posteriores. Por ejemplo, los ni
nos con PC, o patologías similares que impli
can una lesión del SNC, pueden presentar un
control motor reducido, así como una alte
ración en la activación sinergica de los mús
culos y diversos problemas musculoesquele
ticos producto de la espasticidad o patrones
de movimiento diversos. Se ha visto que las
ayudas para la marcha cuando se inicia tem
pranamente comportan muchos beneficios
(v. capitulo 15. Parálisis cerebral y patolo
gias similares y capítulo 7. Programas de
bipedestación y ayudas de movilidad.
Además, en estudios recientes se ha de
mostrado que la estabilidad de tronco que
ofrece un andador con apoyo axilar posi
bilita una mejor y mayor activación elec
tromiográfica de los músculos cuadriceps,
isquiotibiales, tibial anterior y gemelos que
mejora la actividad sinergista (Botega et al
2016). Pero de forma muy interesante, la
adquisición de la postura bipeda también
proporciona al niño nuevas entradas visua
les, propioceptivas y exteroceptivas (expec
tación), que le permiten interaccionar más
con el entorno (exploración) y, por lo tanto,
optimizar las oportunidades de aprendizaje
(experiencia).
Esta es una muestra de muchas en las que las
estrategias terapéuticas no sólo tendrin, por
ejemplo, un efecto positivo en la línea ción y
desarrollo musculoesquelético, sino que
también facilitarán procesos neuroplás- ticos
en el SNC al maximizar las tres esy, por ende
la participación del niño en su dia dia. Cabe
destacar la importancia de que la familia y
los profesionales actúen como una especie
de andamio en la consecución de los
objetivos terapéuticos mediante la
facilitación de las tres es. El conocimiento de
como fun ciona el SNC, asi como el uso de las
nuevas tecnologías (robotica, realidad
virtual, etc.), son herramientas que hoy en
dia se encuen tran disponibles y en continua
evolución para apoyar las estrategias
terapéuticas efectivas en la fisioterapia en
pediatria.
CAPÍTULO 2
AVANCES EN NEUROCIENCIA APLICADOS AL
DESARROLLO Y APRENDIZAJE MOTOR
INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha habido un cambio
espectacular en la evidencia clínica derivada
de nuevos hallazgos en investigaciones en
neu ciencia y ciencia del movimiento. Tanto
las bases teóricas como sus consecuencias
prácti cas están en proceso de cambio y ello
implica un aporte constante de
conocimientos más ex tensos y profundos,
que obliga al fisioterapeu ta pediátrico a
realizar una revisión y redefi nición constante
basada en nuevos conceptos no solamente
en las áreas de la neurociencia, sino también
en d resto de marcas relacionadas con esta
profesión, como la neurofisiologia,
patofisiologia, modelos terapéuticos, etc.
Dentro del marco de la neurociencia, las
aportaciones de sus conocimientos actualiza
dos nos ayudan a conocer como el ser huma
no controla e movimiento, el desarrollo de la
autoorganización del movimiento función
nal, asi como los elementos que intervienen
en el aprendizaje motor. Gracias a estas nue
vas aportaciones también es posible
entender mejor cuando un individuo tiene
dificultades en el desarrollo psicomotor y
aprendizaje del movimiento (Schmidt, 2003).
Las recientes teorias, fruto de investiga
ciones en la ciencia del movimiento, también
ofrecen una amplia y extensa información al
fisioterapeuta pediátrico que induce a ciertos
cambios en la práctica diaria con el niño. Las
múltiples investigaciones que continuamente
se están realizando en estas ciencias implican
que el fisioterapeuta debe estar abierto a
cier tos cambios que, indudablemente,
influyen en el desarrollo de nuevas
estrategias terapéu ticas y, por tanto, en una
mejora en la calidad asistencial y potencial
de aprendizaje para el niño con disfunción
del movimiento, factorres como la
motivación para move. In conocimientos
biomecánicos en crecimiento las nuevas
tecnologias y adaptación postura les
permiten la posibilidad de adaptar su cor trol
postural a sus capacidades emergentes su
aprendizaje para lograr el máximo potem cial
de independencia (Stuberg et al., 1994).
Al considerar el desarrollo de la capacidad
motriz, es útil tener en cuenta la adquisición
de habilidad. La expresión desarrollo de
movimiento está acuñada para describir lo
efectos de la maduración del sistema
nervioso en los primeros años. Sin embargo,
también es interesante para el fisioterapeuta
estudian como el niño adquiere las
habilidades nece sarias para el juego, la
recreación, el deporte.
DE LAS BASES TEÓRICAS TRADICIONALES A
LA EVIDENCIA CIENTİFICA
Anos atras, la intervención estaba unida a las
limitaciones que presentaban los in tentando
conseguir un correcto desarrollo pd-
Comotor a traves de una secuencia
cefalocaudal e items motrices secuenciales
Según sta pre mia. Las actividades motrices
anteriores pa porcionan las condicione s para
las siguientes y entra en la colaboración del
niño y en nuestra habilidad manual para
conseguir respuestas del niño a través de me
todes (Shepard. 1991). Estas formas de
trabajo fueron derivadas de experiencias
clinicas del si glo pasado de investigaciones
in vitro de mús culos nervios, movimientos
aislados estudios de cadenas muSCulares, e
hipótesis teóricas desarrolladas segun la
neum patofisiología de cada epoca. Es decir,
un enfoque intervencion nista basado en
teorias tradicionales antiguas.
A nivel terapéutico y gracias a las invas
tigaciones de los últimos 25 años, el cambio
ha significado pasar de un enfoque interven
sionista directo al nino (discapacidad, patolo
gia, limitación, etc.), en la que los terapeutas
se centraban en corregir los problemas, a un
enfoque que incluye al nino, actividad,
entorno y familia, y sigue el modelo contem
poráneo de la Clasificación Internacional de
Funcionamiento y Discapacidad. Una visión
actual que enfatiza la función, capacita al
nino para tareas especificas y destaca la
participa ción en situaciones de la vida como
el juego,ocio,etc., intentando capacitar y
empoderar a los padres (Darrah, 2008).
Por otro lado, tambien las hipotesis teo ricas
sobre la inhibición de los reflejos a me dida
que maduran los centros superiors, ha
cambiado su perspectiva gracias a estudios
cientificos que nos han ayudado a entender
mejor como el desarrollo fetal infantil tiene
una secuencia. Por ejemplo. Thelen da, en
1984, llevaron a cabo estudios que inves
tiburon la desaparición temprana del reflejo
de marcha y revelaron que los patrones de
coordinación que subyacen a los pasos (relle
jo delmandia) y pataleo en supina call no
tablemente similares El enigma fue que la
marcha refleja del recien nacido de precio en
los primeros tres meses, mientras que LaS
patadas en supino continuaron aumentaron
en frecuencia. Para explicar la desaparicion
de la marcha telleja, varies investigadores
ha- bio protein ue ln central comales en
maduración inhiba este reflejo primitivo o
que estaba programado filogenéticamente
para desaparecer. Para investigar el misterio
del porque los pasos de la marcha reflejades
aparecen. Thelen et al., realizaron un estudio
longitudinal que se centro en el desarrollo de
callada de bebés y encontraron una pista en
e hecho de que los bebés que ganaron
pesem rápido fueron los primeros en dejar la
mar chat automatic Esto llevó a la hipotesis
de que se requiere más fuerza para que los
bebés pequenos levanten sus piernas cuando
en en posición vertical (en posición para dar
pasos) que cuando están acostados (po
posición de dar patadas o patalco). Para
poner a prueba esta idea, sumergieron a los
bebés mayores, cuyo reflejo de marcha habis
co menzado a disminuir, en agua justo al
nivel del pecho, y el paso reapareció. Estos
datos demostraron que las explicaciones
tradicional les de la maduración neuronal y
las capacidades innatas eran insuficientes
para explicar la apa bidón de nuevos
patrones y la flexibilidad del
comportamiento motor (Spencer, 2011). Asi
pues, la marcha automática, que se conside
raba como un reflejo, actualmente se conoce
como pedaleo ritmico, que es como el patrón
motor precursor que más tarde se incorpora
ri en nuestra locomoción vertical (Jeng et al.,
2004. Heathcock et al., 2005).
El pedaleo ritmico (kicking) es un patrón de para ciertas actividades emergentes tambien
movimiento espontáneo que se escoge a es una forma de interacción del sujeto con el
menudo para investigar (tiene una relación entorno. Sin esta interacción no habria nin-
con el potencial en el desarrollo de la mar guna función cerebral. El desarrollo de la per
cha). Jeng et al. (2004), estudiaron la relación cepción, la cognición y la motivación está en
entre los movimientos de paralelo y la edad la interfaz entre los procesos neuronales y de
de adquisición de la marcha. Con su investiga comportamiento. La función de estos dos us
con concluyeron que los niños prematuros pectos surge de la interacción dinamica entre
de muy bajo peso al nacimiento, lograban a el cerebro, el cuerpo y el mundo exterior.
halsilidad de andar en edades más tardias.
Craig et al. (1999) mostraron que la sue ción
Dada la relevancia de esta relación, se está
neonatal se hasa en el potencial para
es cudiando de forma analitica las
controla el lujo de la leche que las bebes
caracteristicas del paralelo en supino en los
Cambian la forma de succionar y muchas ve
niños prematuros. Grant-Beutler et al. (2016)
ces con preferencia a la voz de su madre de
observation que los recien nacidos
más, las recién nacidos controlan su mirada
prematuros tienen menos dorsiflexión, y
la dirigen a importantes fuentes de informa
flexión plantar y mis range total de
son como las canas y los ojos. Incluso puede
movimiento en d tobillo durante el pataleo
imitar gestos faciales y la imitacion no es zu
en supino.
tomática (Fig. 2-1).
Los acciones y los movimientos espontaneos
El neonato ya esta estableciendo un enlace
son diferentes a los reflejos, y en el recién
sensoriomotor entre el ojo y la mina, Von
nacido, incluso en la vida fetal, puede existir
Hotsten (200H cncouro que los ni cidos
la combinación de todos ellos Un reflejo es
apuntan las movimientos de sus brazos
una respuesta automática e involuntaria ante
extendidos hacia un objeto cuando hay una i-
la pre venta de un determinado estimulo y
fijación vista, y además haven ui esfuerzo
organiza da a nivel espinal pura espinal. Los
para ver sus manos. Cuando los neonatos
reflejos no van dirigidos a un objetivo
están en decúbito supino normalmente
funcional ni están desencadenados por la
suelen tener la cabeza girada hacia un lado.
motivacion. Aunque los telles pueden servir
En esta postura tienden a extender el brazo
para funciones biológicas tintes, en los recién
del lado donde tie- teri la cabeza ladeada (el
nacidos tradicional mente han visto como
brazo ipsilateral lesionan el otto brazo (brazo
estereotipados y automaticos. Sin embargo,
contralateral).Esta postura habitualmente
la evidencia muestra que la mayoría de los
fue asumida como el reflejo tonico
comportamientos nen- natales son d
asimetrico de cuello rellejo el hecho que los
potencial para acciones dirigidas objetivos y
recién nacidos existen dan su brazo con el fin
este hecho no debería sorprender
de poder verlo?
COMPORTAMIENTOS MOTORES
Aunque algunas neuronas en el cerebro del
NEONATALES Y FORMACIÓN DE SINAPSIS
recién nacido estin genéticamente des
CORTICAL
rrolladas para controlar las funciones vita les,
El cerebro tiene su propia dinamica para como la respiración y la temperatura del
hacer que las neuronas proliferan, migren y cuerpo, millones y millones de otras
se diferencien de cierta manera y en determi neuronas están esperando para conectar y
nados momentos. Sin embargo, la capacidad para tocar como una orquesta de
instrumentos para una composición musical
compleja. Durante los primeros meses de
vida postnatal hay un au mento masivo de la
conectividad de la corteza cerebral y el
cerebelo (Huttenlocher: 1997).
Una vez se establece un punto critico de co
nexiones, comienza un proceso de autoorge
nización y los resultados serán nuevas
formas de percepción, acción y cognición. La
apari ion de nuevas formas de actividad
depende de múltiples acontecimientos. hr
ejemplo, el comienzo de la actividad
funcional del alcanzar con la mano depende
del control del brazo y la mano, de la
necesidad de mejora este control postural,
de la percepción visual binocular de la
percepción del MOVimiento, El control del
seguimiento visual.deli moti- Visión para
alcanzar. (Thelen, 2003).
Sobre todo en la infancia existen cambios en
el número de sinapsis por neurona, en d
niñera de sinapsis por unidad de tejido con
tical asi como en la densidad sináptica. Si se
tiene en cuenta que el cerebro humano con-
Hene en el nacimiento alrededor de 100 bi
millones de neuronas, esto significa que
durante los 120 primer dias l neuronas se
Yeatman en un sitio de alrededor de 580.000
por mis mito. Sin embargo, tal como se
mencion en Capitulo 1, la pérdida de los
contactos sináptico también es um aspecto a
desarrollo del cerebro, como parte de una
selección y construccion adelaida (Hutten-
kocher, 1997)
V.aloración de la actividad cerebral
Las tecnologias de adioimagen cerebral omo
Tomógrafo por emisión de postes es TEP
permiten a los científicos valorar icVidad de
cerebro en humanos. Los estudios a través
de la TEP valoran la energia metabólica del
cerebro (oxigeno glucosa), permitiendo
evaluar las áreas del cerebro que necesitan
más o menos oxigeno y glucosa en respuesta
a las demandas energéticas. Chuga ni et al.
(1993) encontraron que durante el primer
año de vida, el nivel de glucosa en la corteza
cerebral del niño es de entre un 65 % 85 %
(dependiendo de inca del cerebro),En recien
nacidos, la corteza sensoriomotora es el área
con actividad metabólica más alta, irea que
proporciona la sensación exterocep tiva y la
sensación del cuerpo
Durante el segundo y tercer mes existe un
aumento gradual en el resto de la actividad
metabolic en otras áreas del cerebro, sobre
todo las asociadas con la vision y la audición.
Alrededor de los 8 meses, es la corteza
frontal la que muestra un mayor incremento
en la a- tividad metabólica. Esta parte del
cerebro esta asociada con la capacidad para
regular y express sar las emociones, as como
para el pensamiento to y la planificación de
la actividad motora Es en esta edad donde
los bebés experimentan la autorregulación y
fuerza de unón con sus cuidadores. Y es en
este periodo cuando los padres y ciudades
pueden dar mais aus hijos a desarrollar las
capacidades de autorre regulación, Por
Tanto, la madurez el nivel de si As a los 8
meses de edad es condicionado al tipo de
estimulación y al entorno familiar que se
proporcione al niño. Aunque se conoce cómo
influye la crianza y la relación padres-hi jos
en los primeros meses de vida, los avances
en neurociencia confirman los conocimientos
de cómo condiciona y afecta la estimulación
parental a estos sucesos neurales.
Es interesante destacar que el pico más alto
en la densidad sináptica en la corteza motora
también es a la edad de 7-8 meses (Hutten
locher, 1997). A esta edad los niños tienen la
capacidad para la memoria representacional
y aparece primera cuando el numero de
sinapsis por unidad alcanza sus valores
maximos en el cerebro, Estos estudios nos
ayudan a entender cómo la experiencia y el
aprendizaje de las ha habilidades
psicomotoras contribuyen a mejorar la
memoria representacional y cómo ésta in
fluye en el desarrollo cognitivo. Los niños de
aproximadamente 7 meses empiezan a
asociar los movimientos que van practicando
con los resultados obtenidos. Si el
aprendizaje motor practicado de forma
activa por el niño influye en el proceso
cognitivo, es por ello qui tam bién los ninos
con déficits a este nivel se bene fician de la
práctica y repetición de los items en proceso
de aprendizaje y practicados en los
diferentes entornos donde transcurre su
vida.
Las experiencias tempranas de los bebés con
sus padres y cuidadores tienen un im pacto
crucial para determinar qué neuronas
conectan y qué conexiones eventualmente
emigrar, asi como cuiles morirán por des uso.
El campo neuronal de los niños tiene un
potencial infinito, con circuitos no programa
dos. Será la experiencia en la infancia del
niño la que determina que neuronas se
usarin y reconfiguraron los circuitos. Las
neuronas es tấn en un espacio esperando las
experiencias y estimulación adecuada que
construiran las conexiones sinapticas (Kolb et
al., 2013).
Neuronas espejo e imitación
La neurociencia destaca la importancia de
activar las neuronas espejo. Así cuando un
bebé percibe y observa una acción, estas
neuronas actuan de forma especifica para d
objetivo de la acción y no a la mecánica de la
ejecución (Umilta, 2001. Por ejemplo, la
observación e imitación de gestos faciales,
como sacar la lengua es un importante gesto
comunicativo. El mecanismo de las neuronas
espejo puede ser la base para que los
lactantes inicien la capacidad de responder
sus ma dres y a sintonizar su propio
comportamiento con ellos mismos ya través
de sus madres ela- borando, por ejemplo,
cara a cara, las señales comunicativas
mediante comportamientos similares. Las
primeras capacidades intari vas de los recien
nacidos, pueden ser un in dicador de un
adecuado funcionamiento de la
motoneurona superior (MNS), y pueden ser
llamativo acerca del desarrollo temprano de
este sistema, incluyendo su carácter innato,
la plasticidad y las diferencias indivi duales.
Estos hallazgos sugieren que los recién
nacidos tienen una capacidad de coordinar
actividades perceptivo-motoras y de percep-
ción visual que les lleva a realizar acciones
por si mismos a nivel propioceptivo. De
hecho, los bebés reconocen y responden a
señales a nivel social desde el nacimiento, y
hacer com la capacidad de participar en las
interaccio redes sociales. Las madres inciden
en potenciar estas habilidades, a través de
un intercambio emocional complejo, como
por ejemplo in tercambios cara a cara con
sus bebés, miradas mutuas, contacto de sus
cuerpos y frecuentes expresiones faciales y
vocales exageradas que las madres suelen
hacer (Wohlschlageri 2002).
Hay una motivación fundamental, tanto por
parte de madres/padres como de las re
recien nacido, que se refleja en sus
respuestas preferenciales a los rostros y al
contacto - sual. Les recién nacidos muestran
expresiones faciales y gestos cuando estan
en contacto cara cara. Estos incluyen
diferentes movimientos de expresiones
faciales de emoción, ya sale con los Lobos la
lengua y La conformación activa de la boca,
que no tienen relacion con eventos internos
claramente biological por ejemplo, con la
digestion. Esta expresividad proporciona un
un amplio espectro de comportamientos que
ayuda los adultos a comprender la natu
Halen de la necesidades y experiencias
infantiles. Ademas madres son sensibles
justamente a los momentos de lucidez
mental de sus bebe aunque estos tiempos
son poco frecuentes, las madres eligen estas
ocasiones para fomentar su vinculo. Durante
estas in tercambios interpersonales, la
imitación re presenta solo una de las muchas
maneras en Las que los recién, nacidos
pueden expresarse Limitación del neonato
no es lo fundamen tal para la comunicación y
comprensión, pero si una habilidad que
indica la capacidad para conectare con las
acciones de otra cogu propia experiencia
(Von Holstein. 2004) Maestra se piensa que
la imitación neonatal no cra en realidad
imitacion , sino que podía ser una conducta
automática e in- voluntaria, similar al
fenomeno reflejo e imi- usado por
mecanismos subcorticales, como an patrón
de actividad fija o como un ne anismo de
liberación innato. Esta versión se visto que
no es compatible con los cono cimientos
contemporáneos ya que los lactan es
producen una gama de gestos que no son
estereotipados, son actividades donde tienen
a capacidad de hacer correcciones a sus
inten os iniciales y pueden modelar sus
respuestas imitación indica, además, que los
niños pueden usar los actos percibidos de
otros y generar sus propios actos: la
percepción de la tinción conduce a la
producción de la acción Marshall, 2014).
Los bebes pueden aprender a asociar sus
movimientos con los de los demás.
por lo tanto, adquirir la capacidad de imitar
través de un proceso de aprendizaje asociat
vo. La experiencia de estos procesos asociati
vos, sin duda, juega un papel en el desarrollo
del comportamiento que imitan. La variabili
dad en la imitación también puede depende
de las diferencias individuales y de las cultura
de crianza en los lactantes. Sin embargo, lo
bebés que tienen una mayor capacidad de
imitación a nivel facial poseen una mayor ca
capacidad de respuesta de los circuitos de
neu ronas espejo (por ejemplo, en los
movimien tos de alcance y agarre la
comprensión de acciones dirigidas a un
objetivo, el reconoci- miento de emociones)
y puede estar relación nado con la imitación
temprana. Muchos in investigadores
sostienen que es importante examinar si la
imputación neonatal es predictivo va de un
retraso en el desarrollo social v cog- nativa,
va que podrá ser un marcador precoz de los
déficits en las habilidades sociales pos-
teriores (Von Hofsten, 2004).
Algunos autores han observado que la bebés
que son capaces de imitar ciertos mas
vimientos pocas horas después del
nacimiento. por siempre, g s movimientos de
la cabeza com aperrum y cierre de Infos
protuberancia el dedo indice, gestos facial de
expresiones en baules laciales de tener la
oportunidad par a crec vinculo Isociation
entre la con la cción y las respuestas miativas
(Nan dier Mer 1977. La formacIon del
mecanismo acción percepción puede ser
operativa desde el nacimiento.Esto significa
que las conexiones sensoriomotoras que
enlazan entre las re regiones temporales v
vistales drin involucra das en la ejecucion de
las acciones. Ademais,
estas conexiones se van deformando a través
de los procesos de aprendizaje y se
sincronizan en sintonia para que la
informacion visual Tora et rejita cu el curso
de des rollo (Engel. 2013).
Sin mayor capacidad de imitación a nivel
facial significa mayor capacidad de respuesta
de los circuitos de neurona espejo,las
madres deberían reforzar estas actividades i
especialmente en los niños con retraso ma i
durativo y psicomotor. El conocimiento de
éstos hechos invita a los fisioterapeutas a in
formar a los padres de la importancia de
estos procesos de imitación y hace que sea
uno de los objetivos a tener en cuenta en el
proceso terapéutico.
Actividad metabólica cerebral
Después del primer año, la corvina racional
para todas las áreas del cerebro sigue un
patrón similar y los niveles metabólicos, en
todas las áreas, an alcanzando valores como
los de los adultos. Cuando los niños tienen
aproximadamente 2 años continúan
aumentando v. hacia la edad de 30 años los
valores son dos veces más que las del adulto.
Los niveles metabólicos permanecen en este
nivel hasta que el niño tiene ios 9 años. A
Partir de esta edad, los niveles metabolicos
de glucosa empiezan a declinar y s-
estabilizan como los valores de un adulto: or
tanto, la evolución normal de las sinapsis
incluye una hiper reducen un clima Lok
estacion de Chuganie (1993) con STEP son un
ejemplo de com la neuro ciencia proporciona
una base cienutica acer de la importancia de
los tres primeros años de vida. Sin embargo
part Clugan (1995), la actividad metabolica
mas importante en cuanto a las conexiones
sinápticas es desde los 3 a los 9 años.
Durante este periodo, la experiencia del nino
influye en los circuitos neurales y hace que
cada indivi duo teiga una arquitectura
neuronal unica.
En cualquier caso, la neurociencia nos dice
que la estimulación que proviene del
entorno no condiciona las sinapsis y que el
desarrollo 1o de los primeros anos es crucial,
ya que las conexiones cerebrales se
desarrollan en respuesta a los estímulos que
recibe el niño( Capitulo 1. Avances y
fundamentos sobre d sistema nervioso
central aplicados a la fisioterapia en
pediatria).
En este periodo existe una necesidad en la
formacion rápida de sinapsis que
corresponde al aprendizaje de las
habilidades básicas.
El desarrollo del movimiento es la por unidad
para generar movimientos dutoini ácidos y
como una oportunidad para inte reaccionar
con el entorno con un movimiento activo.
Por lo tanto, el patrón de movimiento to es
el resultado de la interacción dinámica de
subsistemas que se organizan con respec to a
las demandas de la tarea específica y el
entorno. Todos los componentes del sistema
(musculoesquelético, neurológico, nivel de
alerta, crecimiento del cuerpo, propiedades
viscoelásticas del músculo, fuerza muscular,
cognición, percepción, motivación, etc.) au-
autoorganizados producen patrones de movi
miento preferidos y ocupan regiones concre
tas en el espacio cortical (Pearce et al.,
2000).
LA PRÁCTICA DE LA HABILIDAD MOTORA
INDUCE A LA REORGANIZACIÓN DE LA
REPRESENTACIÓN DEL MOVIMIENTO Y A LA
SINAPTOGENESIS EN LA CORTEZA MOTORA
La corteza motora es la estructura motor
primaria y es esencial para el
comportamiento de la habilidad del
movimiento. Asi, el apren dizaje del
movimiento induce a cambios en las
representaciones de los movimientos a ni vel
de la corTeza motora (Pearce et tl. 2000), La
reorganización sinaptica se caracteriza por
un área de expansion y un aumento en el nu
mem de representaciones que corresponden
los movimiento pricicades. Cuando no existe
repetición de los movimientos o no se refera
la práctica, no le induce en la reorg- nización
del mapa motor (Klein 2004.
La habilidad motor de caracteriza por una
fase inicial rápida seguida de una fase in ta
de aprendizaje:
 primera Fase intfluye en la mejora de
la rapidez de la actividad que a
menudo, se puede observar en los
primeros intentos del niño cuando
esta motivado aprender un nueva
habilidad motora.esta fase inicial
rápida se asocia con la actividad del
núcleo estriado y cerebelo, mientras
que en la fase lenta interviene la
corteza motora.
 La segunda fase es más lenta y se
observa cuando el niño es capaz de
extrapolar los aprendizajes motrices
que va aprendiendo en los diferentes
entornos. La reorganiza ción del
mapa motor y los cambios en el
número de las sinapsis corticales
suele ocu reir en la segunda fase.
Esto significa que el aprendizaje de
una habilidad motora con duce a un
aumento del volumen dendritics y
glial a nivel cortical, asi como a un
aumen to vascular (Klein et al, 2004).
Durante los primeros meses de vida pos
natal hay un aumento masivo de la conectivi-
dad con la corteza cerebral y el cerebelo.
Una vez se establece mesa crítica de
conexiones, conecta un proceso de
autoorganización que da lugar nuevas
formas de percepción, ac cion y cognition,
aunque también depende de otros licores. El
contero funcional de la actividad de la
depende, por ciemplo, de la capacidad de
diferenciar el control del G olanan, a cerro
del control pos tur.de la percepción praisa de
profundidad traves de la visión binocular,la
percepción del movimiento, el control en el
seguimient de los ojos, el desarrollo de la
fuerza muscular para controlar estos
movimientos y la motivación de alcanzar.
Actividad de alcanzar con la mano
La actividad de lanzar con la mano es un
ejemplo interesante para explicar cómo el
aprendizaje de una habilidad implica un au
mento en el numere de sinapsis dentro de la
Correa motora Eas actividades y movimien
ton de alcanzar con la mano que los bebés de
len hacer a partir de los 34 meses, se
presentan una de las actividades precoces
autoiniciadas pot ed nino y resulta esencial
para el control de los movimientos de los
ojos. El irea premoto- que contiene neuronas
que contribuyen tantos los los movimientos
de los ojos, como de los brazos y
movimientos del cuello. Los impulsos
sensoriales del sistema visual poseen vías
para lelas al objetivo del movimiento del
brazo que quiere alcanzar. Una vía está
relacionada con el objetivo que se quiere
alcanzar (por percep ción y reconocimiento
del objeto) y otra está relacionada con la
localización en la que se encuentra el objeto
en el espacio. Las vías que conducen la
percepción van desde la corteza visual a la
corteza temporal, mientras que la
localización y la acción involucran la corteza
visual y el lóbulo parietal. Los centros supe
rios de la corteza toman esta información
(posiblemente usando los lobulos parietales
y corteza premotora) y elaboran el plan de la
actividad en relación a objetivos en este
caso, alcanzar para coger un objeto. En esta
simple actividad hay un plan para un
movimiento es pacifico. Este plan se envia a
la corteza motora grupos musculares
específicos, pero también y es enviado al
cerebelo y ganglios basales, que serán los
encargados de modificar y refinar d
movimiento: La información sensorial juega
un papel importante durante el control de
los movimientos de alcanzar. ya que se usa
para corregir los errores durante la cocción
del movimiento asegurando la precision De
mas, la información sensorial tambien ayuda
end plan del movimiento (Dusing, 2016 A
partir de los 2 meses hay aumento de este
acoplamiento entre los movimientos de Las
manos y cabeza que permute mais flexi
debilidad en la coOrdinación ojo mano-
cabeza El aprendizaje de los movimientos de
alcanzar con la mano requiere la
transformación del espacio visual para poder
coordinar el cuerpo en esta acción del
movimiento de la mano hacia el objetivo a
alcanzar. La trayectoria se prodai ce por una
actividad muscular que debe llevar el brazo
en contra de la gravedad y poder de nectar la
fuerza necesaria para mover la mano hacia el
objetivo Para ello tienen que existir partes
del cuerpo estables ante estas fueras de
movimiento dependiente. Los mal que y
cstbilar los movimiento del cancer el biceps,
triceps, deltoides y trapecio.
La actividad muscular del trapecio y del
tiroides sirve para estabilizar la cabeza y hom
bros y proporciona una base estable para el
alcance, así como para que los bebés vayan
descubriendo sus manos dentro de su campo
visual. La actividad de estos músculos tat
bién ayuda a estabilizar la cabeza y la
mirada.Y la estabilidad de la cabeza es un
componente te esencial que indica un
desarrollo adecuado de los sistemas
sensoriales que intervienen en el control
postural, principalmente la vi sión y el
sistema vestibular. También en esta
actividad, los músculos axiales y proximales
del cuello, hombros y tronco juegan un pa
pel muy importante en el control postural, ya
que determinan la posición del tronco,
cabeza y ojos, asi como del campo visual.
El campo visual está controlado por los
músculos extrinsecos de los ojos y el sistema
premoLoneural de los músculos proximales y
distales, y está intimamente relacionado con
Las interneuronas premotoras de los muscu
los extrínsecos de los ojos. Estas células mc
toneuronales se coordinan al mismo tiempo,
los mismos sistemas que controlan las mo
neuronas de los musculos axiales también
controlan los músculos del cuello y musculos
extrinsecos de los ojos. Por tanto, las actividu
les de alcázar también a ayudan a desarrollar
los ajustes posturales a nivel de cabeza,
tronco superior y coordinación mano-ojo,
que le se run utile al nino para el aprendizaje
del con tol de tronco y sedestación funcional.
Los movimientos de alcanzar involucran la
organización de unos patrones muscular res
como el trapecio y el deltoides que sirven
para estabilizar cabeza y hombros y pro
orcionan una base estable para el movimien
to de alta con la mano que tambien ser guia
de it el sistema visual. La información que
proporciona el sistema visual y el sistema
torul son utilizados para program malo
movimientos de alcanzar. El sistema
somatosensorial ayuda a calibrar la vision
para que el mapa de reorganización del
movimiento se acople. Se observa que los
bebes de 4 meses empiezan a ganar
estabilidad de tronco y son más estables
para los movimien tos de alcanzar. Existen
muchos cambios end desarrollo del bebé a
los 4 meses, entre ellos, cambios sinápticos
que son esenciales para que emerjan
movimientos de alcanzar (Von Hofsten,
2004).
En el aprendizaje del movimiento de al
cansar, el bebé busca los patrones de movi
miento necesarios para realizar d alcance de
una forma flexible y en relación a sus recur
sos dinámicos y a las demandas del entorno
de
Cada niño tiene unas características dinámi
cas intrínsecas incluyendo posturas preferi
das, propiedades musculares, capacidad para
extender el brazo, movimientos y niveles de
energia diferentes. Cuando los bebés quieren
alcanzar con la mano un juguete, convier ten
las primeras oscilaciones del movimiento
(aprendizaje) en un movimiento especifico
unido a la actividad. Thelen et al. (1993) ha
llaron que los niños adquieren estabilidad en
el control de la cabeza algunas semanas
antes de realizar intenciones de alcanzar.
¿CÓMO SE COORDINAN LOS MOVIMIENTOS
DE ALCANZAR CON EL BRAZO CON LOS
MOVIMIENTOS DE LOS OJOS Y CABEZA?
Primero hay un movimiento de los ojos huciu
el objeto, luego la cabeza y finalmente la
mano. Cuando se quiere coger un objeto
este aparece en la periferia del campo visual.
Los movimientos de los ojos empiezan antes
que el movimiento de la cabeza. Primero, los
ojos alcanzar el objetivo porque cstos se
mueven más rápido y localizando objetivo
antes de que ed movimiento de la cabeza se
pare. Sin em hargo, estudios
electromiográficos han mon trado que la
suavidad de los músculos cervi cales
normalmente ocurre en 20-40 ms antes de
que se activan los músculos para controlar
los movimientos de los ojos. Sin embargo, los
ojos a tener menos inercia que la cabeza, se
mueven antes que la cabeza, aunque la x-
nales neurales ocurren primero en los
múscu- los cervicales. Por tanto, la
coordinación de ojos-calavera no está
controlada por un solo mecanismo, sino que
emerge de una interac ción de varios
mecanismos neurales, Esta in- formaciones
básica para entender a los niños que tienen
problemas con las actividades de alcanzar y
manipular. Parte de los problemas están
relacionados con la capacidad de color dinar
los movimientos entre ojos y cabeza
(Braddick, 2013). Para ello, e fisioterapeuta
debe tener en cuenta que, para entrenar
esta habilidad, habrá que empezar primero a
ti mular el sistema visual sin exigencia del
con trol de cabeza, es decir, entrenar y
practicar la habilidad de forma separada
Primero que localice el objetivo con los
movimientos de los ojos si hay progresso,
seguir anadiendo movimientos con la cabeza
para que el niño localice el objetivo dentro
de su campo visual y finalmente, introducir
movimientos que in volumen un trabajo
visual de cabe trace o brazos (Fig. 2-2).
Para los profesionales y fisioterapeutas que
trabajamos con bebés en atención temprana
es básico tener en cuenta que las actividades
de alcanzar con las manos pueden significar
un aumento en el número de sinapsis dentro
de la corteza motora. Normalmente, se in si
E tenta que el niño vaya adquiriendo los
ítems motrices tradicionales como el volteo,
rastreo, gateo, sedestación, etc., pensando
que estas actividades influirán en la
maduración neu ral. Los hallazgos derivados
de los estudios en neurociencia nos tienen
que llevar a la reflexión de poder priorizar,
como objetivos terapéuticos, las actividades
de alcanzar con la mano, ya sea en decúbito
supino o sedesta ción con soporte (Stjerna,
2015).
La percepción y la planificación de los
movimientos de los bebés parecen seguir
principios similares a los de los adultos. Para
alcanzar un objeto, la postura de la mano se
ajustará al tamaño y orientación de objeto,
antes o durante el acercamiento a él. Claxton
et al, (2003) encontraron que bebes de 10
meses de edad recogen una bola de mane ra
diferente, dependiendo de si la intención era
tirarlo a una banera o para encajarla en un
tubo. Los bebés imitan los efectos de las
acciones, más que su forma exacta, y la ten
dencia a imitar las acciones depende de lo
interesante que sean sus electos y resultados
(Gergely et al., 2002).
LA REORGANIZACIÓN DEL MAPA MOTOR
OCURRE DESPUÉS DE LA ADQUISICIÓN DE
LA HABILIDAD MOTORA
Los movimientos de alcanzar objetos con la
mano son un ejemplo gráfico para entender
que la mejoría en la precisión de esta
habilidad también aumenta las
representaciones de este movimiento dentro
de la corteza motora. Sin embargo, se ha
observado que no existen cambios en las
representaciones de los movimientos
corticales cuando el bebé inicia esta activo
dad, ya que los cambios que ocurren durante
la fase inicial del aprendizaje no involucran
aumento en el número de sinapsis. Sin
embar go, pueden incluir cambios en la
eficacia de las sinapsis existentes, aumento
en la excitabili dad neuronal o cambios en la
fuerza sináptica. Es posible que los cambios
en la topografía del mapa cerebral ocurran
durante la adquisición de la habilidad. Asi, la
corteza mantiene la capacidad para una
rápida reorganización en respuesta al
entrenamiento motor. Es posible que
durante la fase inicial de entrenamiento o
aprendizaje existan algunos cambios en las
representaciones del movimiento, pero si el
aprendizaje no persiste, no contribuirá a la
reorganización del mapa motor dentro de la
corteza cerebral (Leonard et al, 2013).
En el aprendizaje de una nueva habilidad
motora, al principio se tienden a conctivar
muchos músculos de forma simultánea y lues
go, con la práctica, las contracciones menos
eficaces se eliminan y sólo se contraen los
mus culos necesarios. La reorganización del
mapa motor implica que han existido
cambios en la habilidad, incluyendo mejoras
en la preci sión y mejoras en la capacidad y
control de la habilidad motora. Por tanto,
para que exista una reorganización del mapa
motor, no sólo se requiere la adquisición de
la habilidad del movimiento, sino una
cantidad suficiente de repeticiones. En
conclusión, los experimentos demuestran
que el aprendizaje de una habili dad está
asociado con la formación de sinapsis y la
reorganización del mapa motor dentro de
Anda L corteza motora. Sin embargo, estos
cambios no están relacionados linealmente
con las me jorías en las actividades motoras,
ya que éstas ocurren más tarde, es decir,
cuando la habili dad ya está aprendida. Para
ello es importante valorar las capacidades
individuales de cada niño y ejercitándolas, en
base a la práctica,podrá adquirir el
desempeño como para con seguir la
habilidad de sus capacidades.
Según las estrategias terapéuticas usadas en
niños con lesiones en el SNC, las vias mo
toras pueden reorganizarse de manera muy
diferente, como pasa en niños con hemiple
jia. Juenger et al. (2013) hallaron que,
usando la terapia restrictiva en niños con
hemiplejía, existía un aumento de la
actividad en las åreas motoras que controlan
la mano adecuada cuando esta zona es
contralateral a la mano afectada y una
disminución de la activación cuando esta
zona es ipsilateral a la mano afec tada. Sin
embargo, cuando se usa la terapia bimanual
la neuromodulación es diferente. Mientras
que en ambas intervenciones tera péuticas
se ha observado mayor excitabilidad en el
hemisferio ipsilateral, las consecuencias de
los tratamientos en los mapas corticales del
control motor son diferentes. Esto plantea la
importancia de comparar la cantidad de
bene ficio funcional y cortical a largo plazo
entre la terapia restrictiva frente a la terapia
bimanual.

BASES TEÓRICAS DEL APRENDIZAJE MOTOR
El aprendizaje motor se ha definido como un
conjunto de procesos internos asociados con
la práctica o experiencia que conducen a
cambios relativamente permanentes en la ca
pacidad del movimiento y la conductas. En
otras palabras, el aprendizaje motor es
cuando los procesos complejos del cerebro
ocurren en respuesta a la prictica o
experiencia de una cierta habilidad que da
como resultado cam bios en el sistema
nervioso central (SNC) que permiten la
producción de una nueva habi unidad
motora. El aprendizaje motor implica un
proceso de búsqueda de una solución a una
actividad y emerge desde la intencion del
individuo con La actividad. el contexto у el
entorno en el cual el individuo posee la
capacidad de autoorganizarse es este apren
dizaje. Para ello dispone de mecanismos de
feedback, practica con ensayo-error,
capacidad de organizarse y desarrollo del
feedforward. El aprendizaje del movimiento
induce a cambios en las representaciones de
los movimientos practicados a nivel de la
corteza (Pearce et al., 2000). La práctica del
movimiento induce a una reorganización
sináptica. Por tanto, el entrenamiento o
practica conduce a un au mento del volumen
dendritic lítico y glial a nivel cortical, asi con
cortical, asi como aumento vascular.
Para el aprendizaje del movimiento, d niño
recibe una información sensorial en for- a de
feedback interno que proviene de los
sistemas sensoriales: visual, somatosensorial
y vestibular y feedback externo, que
proviene de la motivación que le proporciona
el entor no. El aprendizaje de una actividad
induye la práctica a base de ensayo-error y, a
través de esta práctica y experiencia, se
desarrolla el feedforward que involucra
preparaciones posturales para el movimiento
controlado.
Conforme el niño va practicando una nueva
habilidad motora, se van desarrollando los
ajustes y preparaciones posturales. Esto signi
fica que, conforme va practicando, en base a
la experiencia de la práctica anterior, va incor
porando mecanismos posturales que le
sirven en el avance de la habilidad concreta
que está practicando. El aprendizaje motor
consisti rá siempre en nuevas estrategias que
surgen de un complejo proceso de
percepción-cogni ción-acción (control del
movimiento). Para este proceso, es esencial
un estado de alerta e intención de querer
organizar el movimiento, una preparación,
decisión y, finalmente, ac ción. Siendo estos
aspectos importantes para que el SNC pueda
preparar, recibir y procesar la información
sensorial y perceptual.
medida que la habilidad se va aprèn- A
diendo, se va desarrollando el feedforward
(almacenamiento del aprendizaje), lo que sig
nifica que se van acumulando diferentes pre
posiciones posturales para que el
movimiento esté cada vez mejor controlado,
diferentes construcciones de memoria,
esquema motor y programa motor y es una
parte vital para el movimiento funcional.
Cuando finalmente Una habilidad se ha
aprendido es que se ha de sarrollado
feedforward y, en terminos cinicos, se dice
que se ha automatizado; esto significa que se
ha retenido la habilidad aprendida y permite
al individuo la posibilidad de poder transferir
a otras situaciones o actividades.
En lugar de entender el control postural
como dependiente de reflejos, los ajustes
pos turales durante el movimiento están
acompañados del feedforward o
mecanismos anticipatorios. Los mecanismos
de feedforward no requieren de impulsos
sensoriales y son utilizados ante
movimientos aprendidos rápi dos. A partir de
este hallazgo, el SNC, más que transmitir un
impulso sensorial en forma de reflejo, tiene
la capacidad de generar mo vimientos
centralmente, es decir, a partir del desarrollo
de feedforward. Gracias a ello, el SNC
organiza el movimiento dentro de pa trones
de sinergias musculares que hacen que el
movimiento sea más eficaz y se reduzcan los
movimientos innecesarios (o grados de movi
miento a controlar) (Dusing, 2010).
Mientras que el feedback incorpora la in
formación sensorial, modula y ajusta el mo
vimiento, el feedforward incorpora
diferentes construcciones de memoria,
esquema motory programa motor. El
feedback es una parte im- 13 portante para
aprender el movimiento, per no es tan
necesario para d rendimiento de una
actividad o para que una actividad quede
bien aprendida. En fisioterapia se suelen
utili- zar nuestras manos como fuentes de
feedback, se da una información
somatosensorial y pro pioceptiva, por
ejemplo, para proporcionar al niño una
orientación postural. Sin embargo, un exceso
de feedback puede provocar que el niño
construye representaciones internas con
limites de estabilidad, incluida la mano del
fisioterapeuta y de este modo, disiminuva el
desafio para su propio equilibrio. Li ativi- dad
del fisioterapeuta debe estar contract
ofrecer la oportunidad animo para variar el
patrón de las respuestas posuudes con lo
actividad voluntaria y anticada por el nin
capacidad para autoorganizarse en lugar de
centrarse en un patrón postural perfecto.
Por tanto en la terapia es importante
tambien dejar que el nino inicie la actividad
motriz y que la practica de esta actividad
incluye en- sayo-error de esta form podría
desarrollarse el control del feedforward
(Hirscheld, 1992).
}
PRÁCTICA ENSAYO-ERROR EN EL
APRENDIZAJE
Actualmente, el concepto de que la pared ca
de un movimiento es esencial para alcanzar
una habilidad, se refuerza con los conceptos
de aprendizaje motor. Sin embargo, la forma
en la aplicación de la práctica ha cambiado.
Mientras los enfoques tradicionales neuro
rrehabilitador usaban la repetición continua,
como una práctica cerrada con la misma
secuencia de movimientos), la teoria del
aprendizaje motor enfatiza la repetición con
la práctica al azar y en entornos cambiantes y
por tanto, el aprendizaje de una habilidad
compleja debe incluir tanto la practica cerra
da como la práctica al azar (que incluya ense
yo-error). Ello implica el concepto de wands
out: el niño tiene que ser un participante
activo en su proceso de aprendizaje (Guadag-
noli, 2004).
El uso del feedback sensorial para aumen tar
o adquirir una conducta motora ha sido una
herramienta terapéutica básica en to dos los
enfoques neurorrehabilitadores. Se gún estas
teorias, la información sensorial es usada a
un nivel inconsciente. Sin embargo,
actualmente se considera que el feedback
necesario como una fuente de información a
un nivel consciente y para ayudar a resolver
problemas motrices o posturales. El feedback
no sólo debe ser proporcionado por las
manos dellisioterapeuta, sino también a nivel
verbal, Visual (como la demostración-
imitación) o reestructurando el ambiente. El
feedback de beria ser variado dependiendo
de la novedad o complejidad de la actividad,
ya que feedback continuo puede ir en
deterimiento del aprendizaje.
Mientras el cerebro del niño adquiere una
tremenda cantidad de información durante
los primeros años, mucho aprendizajes no se
consolidan hasta despues de que la
formación de la sinapsis se estabiliza. Es
decir, la forma ción de las sinapsis ocurre
cuando la mayoria de los aprendizajes se
consolidan.
A partir de estos estudios, la evidencia
identifica sugiere que hay que dar al niño la
oportunidad para variar el patrón de las rex
paletas posturales con la actividad voluntaria
una iniciada por el capacidad para autos-
arselen lugar de comune en un patrón
postural perfecto. Por tanto, es importante
dejar que el nino inicie la actividad motriz y
que la práctica de esta actividad incluya ensa
yo-error; de esta forma, podrá desarrollarse
el control del feedforward.
Las teorias del siglo pasado sugieren que los
patrones de movimiento anormales que
presentaban los niños con lesión del SNC
había que inhibirlos mediante la facilitación
de técnicas manuales, con el objetivo de pro
ducir movimientos de patrón normal. Si un
SNC se ha desarrollado y organizado dife-
rente por una lesión, los individuos también
se organizarán de forma diferente en la bús
queda de patrones de movimientos que para
ellos serán los más eficaces y funcionales, y
la neurociencia sugiere que se ha de respetar
esta autoorganización (Staudt, 2010).
Las experiencias, va stan negativas o posi
uvas, que los niños experimentan en los pri
meros anos influyen en sus cerebros. Pam un
desarrollo optima cerebral e básico generar
la mayor cantidad de sinapsis y circuitos po
sibles durante el periodo de maxima conee
rividad La experiencia que le proporciona el
horno en los primeros unos puede fortalecer
las sinapsis existentes, ya que las sinapsis
que no se usan suficientemente skin
eliminadas. En pocas palabras, aquellas
sinapsis que han sido activadas por
repetición art as experience dis temprarus de
la vida tienden. Denne cer permanentes. La
actividad fisica vel jugah durante la infancia
precio tienen un papel vital, ya que
proporcionar un estim sensorial,
motivacional, psicológica fisiologia que
conuibuve a formación de mas sinapsis. Las
habilidades motrices gruesas y Buenas son
aprendidas a través de la repetición, y en
virtud de esta repetición se construyen Jos
patrons o etapas de organización en el ce
rebro. Una vez el nino sea capaz de realizar
las actividades motrices voluntarias, estas
habili dade provocan un aumento de glucosa
en el cerebro, como fuente de energia, así
como un aumento de circulación cerebral,
countri buyendo a un incremento y
estabilidad de las conexiones neuronales
(Kleim et al., 2004).
También la motivación (lóbulo frontal) no es
una sola entidad, tiene varias funcio nes
secundarias. Involucra decidir qué hacer,
cómo hacerlo y cuándo hacerlo. Se requiere
motivación para modificar los programas del
aprendizaje motor, ya que el lóbulo frontal
muestra un gran potencial con una correla
ción muy positiva con el éxito en aprendizaje
(Ungerleider, 2002).
Para ello, el objetivo a conseguir debe es tar
lleno de significado y esfuerzo que im plica la
práctica de un movimiento debe ser
deseable y que valga la pena, y esto es panti
cularmente importante en niños con déficit
cognitivo que comportan algunas patologias.
Además, la práctica de un movimiento debe
estar lleno de consecuencias funcionales
motivantes.
Diferentes estudios relacionan el efecto de la
actividad fisica y cognición en niños con
discapacidad. A nivel fisiologico. involucra
aumento del flujo sanguíneo cerebral, ale
ración en los neurotransmisores cerebrales
cambios estructurales en el SNC y niveles de
activision hodlificados Ademas la actividad
fisica proporciona experiencias de
aprendizaje je que estimula el desarrollo
cognitivo y se transfiere aprendizaje de otros
conceptos.

Gracias a las investigaciones en la ciencia del

movimiento y la evidencia de los nuevos
modelos de intervencion terapdutica enelo
ticuen al alcance nuevos modelos teoricos
so- be con el ser humano aprende, evidencia
cientifica de los procedimientos y estrategias
terapéuticas a incorporar en nuestra práctica
diaria, posibilidad de utilizar herramientas de
valoración, incorporación de nuevas tecnolo
gias, asi como modelos de intervención, que
nos hacen entender mejor a los niños y sus
SLES familias. Para ello, es esencial realizar
una re visión de los métodos existentes y
replantear ViSIon las objetivos y programas
terapeuticos individuales.