o Evaluación de la deglución

o El estudio del paciente disfágico exige

 Acabado conocimientos anatomofisiológicos y fisiopatológicos de la deglución
 Abordaje multidisciplinario
 Rigurosidad en el proceso evaluativo
 El paciente con disfagia neurogénica requiere de un abordaje multidisciplinario

o Medico

 Enfermería auxiliares
 Medico (a él le dejamos la indicación)
 Terapeuta ocupacional
 Kinesiólogo
 Familia cuidador
 Nutricionista
 Fonoaudiólogo
 Trabajador o asistente social

o El proceso evaluativo (examen clínico) contempla

 Recopilación de antecedentes (antecedentes como si tiene dislipidemia, como

se alimentaba antes el aciente, si tiene diabetes, o hipertencion
 Observación del paciente (postura, si esta conciente o no, la via de
almentacion, si se oye con secreciones si es capas de movilizarlas, si esta con
oxigeno ,
 Examen oral (la ogiene oral es el elemento mas importante si tiene mala igiene
oral tiene mas probabilidades de hacer neumonías aspirativas
 Examen del proceso de la deglución (cpmenzar con liquido porque tuene
menos riesgo al ser aspurado luego papilla y luego solidos blandos , la ingesta
prigresiva es comenzar con pequemos volunmenes y luego ir aumentarlo.
Tambiennhay que sabes si hay signos o no de fatigación en , seguridad en el
proceso de alimentación yeficiencia del prceso ,
 Utilización de procedimientos instrumentales complementarios ( universidad
católica de marcoleta es buen)

o Objetivos de la evaluación clínica

 Determinar la presencia de disfagia (nosotros evaluamos la deglución no la
disfagia
 Identificar el mecanismo de la alteración (que etapa se be alterada y por que ,
el mecanismo es la fatiga o esta alterado el reflejo deglutorio pero que esta
alterado del reflejo deglutorio, hay un retraso del desencadenamiento, los
mecanismos de protección están comprometidos, la tis refleja no es funcinal ya
residuos o hay oerdida de sencivilidad
 Establecer el grado de severidad (ej: si tenemos unpaciente que puede
consumir el 20% de su ingesta el riergo es la desnuticion, desidratacion .
también puede haver un paciente que consume todo el alimento pero lo aspira
o hay pacientes con cuadros psiquiátricos la consistencia mas compleja es el
solido y para el neurológico es el liquido
  Definir los riesgos para el paciente
 Planear el manejo terapéutico
 Proyectar la evolución
 Indicación de evaluación instrumental

o Recopilación de antecedentes

 Datos personales (edad (neurológica o envejecimiento))

 Antecedentes mórbidos (patologías de base) debemos saber como se
alimentava antes el paciente,
 Historia médica del paciente
 Antecedentes de otros profesionales

o Observación del paciente

 Estado de la vigilia ( si tiene compromiso de conciencia no se puede evaluar
deglución )
 Memoria de atención (retener información)
 Impulsividad (Si el paciente esta impulsivo no quiere decir que necesariamente
no se va a alimentar, sino que la alimentación debería ser asistida)

 Vías de alimentación

 Oral
 Enteral
 Sonda nasogástrica
 Gastrostomía
 Parenteral (periférica o central)
o Vía respiratoria
 Ventilación espontanea
 Ventilación mecánica invasiva (traqueotomía o el tubo oro traqueal) o
no invasiva (uso de mascarillas)

o Examen oral
 Observación de la anatomía oral (dientes, prótesis dental) (estructura
corporal
 Control motor oral (tono, fuerza, precisión, rango, velocidad,
coordinación de movimientos a nivel labial y lingual y también a nivel
del velo palatino)(función)
 Presencia de reflejos (deglutorio, nauseoso o de arcada, tusígeno)
 Reflejos primitivos: son reflejos normales hasta los 6 meses
(succión y búsqueda)
 Patológico: son los que nunca están presentes (reflejo de
mordida tónica)
 Sensibilidad oral (se evalúa con el paciente con los ojos cerrados)
 Función laríngea (función foniátrica, calidad intensidad y tono)(evaluar
cierre de cuerdas vicales con una a en estacato o una prolongación de
una a
 Se debe evaluar la higiene oral, si tiene mala higiene tiene riesgos de
cuadros respiratorio aumenta
 o Examen del proceso de la deglución (todo esto se evalúa con liquido semisólido y
solido)
o Etapa anticipatoria
 reconociento
o Etapa preoral
o Etapa oral
o Etapa faríngea

Pureabas o protocolos para evaluación de deglución

- The 3 –oz wáter test ( De pippo)

- Método de degluciones consecutivas de Mckaig
- Protocolo de evaluación de la deglución (gonzalez y Toledo)
- Blue dye test (Cameron y cols) (para pacientes con traquiostomia, se le da azul de
torta)

Escalas de utilidad clínica

- Escala de severidad de la disfagia (ASHA) en los protocolos se llama ASHA NOMS

- Escala de fujishima o FILS (food intake level scale)
- Escala clínica mayo
Estadio 0 normal
Estadio 5 trastorno profundo
- Cuestionario calidad de vida
1-5

Escala de severidad de la disfagia (ASHA) en los protocolos se llama ASHA NOMS

0 El paciente no es factible de ser evaluado (ej paciente con compromiso de conciencia

1 la deglución no es funcional y hay aucensia de reflejo deglutorio (lo pude evaluar pero es
severo)

2 deglución inconsistente y retraso en el reflejo e impedimento de la alimentación en aporte

nutricional vasico (quisas puedo darle agua hay un protocolo que se llama protocolo de libre
ingesta de agua , siel paciente tiene vuela ingiene oral y le dana agua purificada no hay
neumonías aspitariva

3 disfagia impide el aporte nutricional oral a nivel parcial. puede tener alimentación
supervisada terapéutica (terapéutica: alimentación no nutritiva que utilizamos con fines
terapéuticos es de pequeño volumen se usa para terapia en el paciente para entrenar el reflejo
deglutorio fatiga muscular, eliminación de residuos

4 la disfagia no impide el aporte nutricional oral ( a pesar de que tiene disfagia puede resivir
aporte por voca)

5 deglución funcional (aporte oral satisfactorio el paciente con ciertas modificaciones ej;
liquido con espesante, consistencia papilla
6 Deglución funcional para la mayoría de las actividades de la deglución puede tener
dificultades emocionalmente y requiere de mayor tiempo (leves dificultades es el arroz y los
hollejos)

7 deglución normal

Escala de fujishima

Escala de calidad de vida (SWAL-QOL)

 Protocolo de evaluación de la deglución (Gonzalez y Toledo)

o Antecedentes generales
o Aspectos oro-funcionales de la deglución
o Anatomía oral
o Control motor oral (labial, mandibular, lingual y velopalatina)
o Sensibilidad oral
o Función laríngea
o Tos
 o Proceso de la deglución
o 1,3,5 y 10 ml de líquido, beber de un vaso/semisólido/solido
o Observaciones
o Síntesis
o Plan
Gravacion 41
 Algunas consideraciones
o Calidad del bolo: homogeneidad – insalivación
o Esfínter bucal anterior: contención
o Esfínter bucal posterior: función lingual, tono y buccinadores, sensibilidad
 Higiene bucal (infecciones)
 Evaluación del proceso de alimentación
o Después de la deglución
o Residuos (presencia y capacidad de identificación)
o Calidad de la voz
o Presencia de fatiga o cansancio
o Presencia de tos refleja
o Cambios en el nivel de saturación (respecto a su nivel basal establecido
previamente)( cantidad de oxigeno en la sangre sobre el 92% es normal y si hay
sobresaturacionmayor a 2 el paciente aspiro ej; si se mantuvo en 95 el 95 % de
la sangre cuenta con oxigeno si el vasal del paciente es 95% y al darke n poco
de agua es 92% el paiente aspiro
 Evaluación de los procesos de deglución y alimentación
o Etapas de la deglución
 Etapa anticipatoria
 Etapa preparatoria oral
 Etapa oral
 Etapa faríngea
 Etapa esofágica (¿?)
o Proceso de alimentación
 Utensilios
 Forma de presentación del alimento
 Necesidad de asistencia / características del alimentador
 Entorno: distractores ¿ambiente familiar?
 Tiempos
 Compensaciones espontaneas ( inclinar cabeza hacia atrás o pasar la
comida con un poco de agua)
o Masticación ¿con o sin placa?
 Con prótesis dental
Todo esto era la evaluación clínica)
 Evaluación instrumental de la deglución (tenemos 2 opciones la videofluoroscopia o
esl fees
o Evaluación de la deglución
o No Imagenológicos
 Electromiografía (electrodos intramusculares para ver la actividad del
musculo)
 Electroglotografía (actividad muscular de la lengua)
  Auscultación cervical
 Se coloca un fonendoscopio en el costado de la laringe, se
reconoce estos dos sonidos:
o Elevación de la laringe
o Apertura del Esfínter esofágico superior
 Nos permite evaluar el flujo aéreo
 Manometría faríngea
 Mide la presión de los esfínteres
 Oximetría de pulso
 Es dispositivo que se coloca en el dedo y mide la saturación de
oxígeno en la sangre (+/- disminuye del 2 al 4 %)
 La apnea provoca una disminución de la saturación de oxigeno
o Imagenológicos
 Videofluroscopía
 Videoendoscopía
 Ultrasonidos
 Resonancia magnética
 Videoendoscopía o Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) o
nasofaringoscopia flexible
o Endoscopio flexible baja hasta paladar blando
o No se recomienda uso de anestésico local, si se puede usar lubricante
o Ambulatoria o directamente en la cama

Se observa …
o Primero, valoración estructural
o Anatomía oral
o Observación secreciones
o Deglución en seco
o Observación vía aérea superior
o Producción de sonidos
o Función sensorio motora (con o sin FEESST)

En el momento de la deglución  con  Alimento o liquido con color contrastante (El color
era azul de torta)

o Observación de secreciones
o Consistencia  tiempo (mientras más liquida menos tiempo y las tiempo más
viscosa
o Ubicación  sensibilidad ( si tiene secreciones a nivel faríngeo y no los siente
por ejemplo )
o Se observa
o Elevación y cierre velofaríngeo (es el primer paso del reflejo deglutorio)
o Anatomía de la base de la lengua/ movilidad lingual (ej mov de Rolling)
o Contractibilidad faríngea
o Movimiento de las CV
o Manejo de secreciones (tragar saliva tragar agua o tociendo)
o ¿escape posterior? (esto no se puede ver)
o Tos
  Acumulación de secreciones (Nazar, et al, 2008)
 Grado 1: escasas, ocupan < 10% valléculas y senos piriformes
 Grado 2: abundantes, acumuladas en recesos
 Grado 3: ingreso a vestíbulo laríngeo, sin aspiración
 Grado 4: aspiración de secreciones
o FESS

Etapas FEES
o Se puede inferir esta etapa a través del movimiento de los músculos de la
base de la lengua
Pre oral o Si hay escape posterior a la hiofaringe, puede ser visualizado en el endoscopio
o Se puede ver el alimento que cae, así como la respuesta de la laringe

o Se puede observar el alimento cuando comienza el reflejo deglutorio

Oral o También se visualiza la cabeza del bolo si entra en la orofaringe antes del
inicio del reflejo
o Se puede observar los movimientos de cierre de la laringe
 Aducción aritenoides (principal mecanismo de protección de la VA)
 Elevación laríngea
Faríngea  Cierre de las CCVV
o White out: la epiglotis completa su cierre, constrictores faríngeos desplazan el
bolo y se abre el EES (0,5 – 0,6 segundos)

o Complicaciones
o Disconfort
o Reflejo de arcada
o Laceración mucosa
o Respuesta vagal (espasmos)
o Reacción adversa a la anestesia (menos del 1%) (alergia)

 Evaluación instrumental mediante VFC propósitos

(no existe punto siego)
o Estructuras vía aérea posterior
o Describir patrones de movimiento
o Inferencias acerca de la integridad fisiológica
o Efectividad y seguridad
o Identificar y describir compromisos de la vía aérea
 Apnea deglutoria mínimo 0,75 segundos
 Reflejo máximo 1 segundo
 Antes, durante y después
o Impacto de las maniobras compensatorias
o Secreciones y habilidad para movilizarlas
o Anatomía y funcionalidad esofágica
o Identificar dificultades con diferentes tipos de alimentos
o Recomendaciones especificas
o ¿Cuándo es necesaria una VFC?
 o La evaluación clínica no es capaz de responder las interrogantes que motivan la
evaluación (o tengo dudas)
o Las características de la disfagia requieren confirmación (residuos, voz húmeda)
o Alteraciones respiratorias o nutricionales orientan hacia una posible disfagia
o Comprobar el efecto de estrategias de rehabilitación
El paciente no es capaz de colaborar en una evaluación clínica

Que estrategias terapéutica utilizaría se refiere a que ejercicios de terapia ejemplos

ejercicios para hiperfunción, ejercicios para tipo, modo, ejercicios pata CFR ejercicios
para el cierrevelofaiengeo