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ACCI-159; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

ORIGINAL

Bioética en el uso de antibióticos

Diálogo entre la Biología y la ética en Cuidado Intensivo
Rubén Darío Camargo Rubio

Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Sección de bioética AMCI, Bogotá, Colombia

Recibido el 30 de enero de 2018; aceptado el 13 de marzo de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Antibióticos; Introducción: La Bioética en el uso de antibióticos crea espacios que integran lo biológico (Bios)
Prescripción; con los valores humanos (Ética), ante la decisión de prescribir un antibiótico en un paciente
Resistencia con infección que lo requiere y frente a una situación de alerta como la resistencia bacteriana.
bacteriana; Objetivo: Revisar, y reflexionar sobre la Bioética en el uso de antibióticos, a través de un diálogo
Bioética; entre la biología y la ética en cuidado intensivo.
Cuidado intensivo Metodología: Se revisó la literatura médica y se analizaron aspectos biológicos (Bios): uso de
antibióticos y resistencia bacteriana, así como los valores humanos (Ética) del acto médico:
atención digna, principio de autonomía, decisiones al final de la vida. Conflicto de interés al
momento de la prescripción.
Resultado: Aspectos biológicos (Bios). El mayor uso de antibióticos cefalosporinas de tercera
generación, carbapenémicos y vancomicina, a nivel hospitalario se realiza en cuidado intensivo.
Las bacterias Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Staphylococcus aureus son causantes de brotes hospitalarios. El gerenciamiento
en el control de antibióticos «stewardship antimicrobial control» es la forma actual de control
institucional del uso de antibióticos de forma multidisciplinaria integrando microbiólogo, far-
macólogo e infectólogo. Valores humanos (Ética). Contar con todos los medios necesarios para
evitar las infecciones institucionales (atención digna y humana). Conocer la flora que coloniza e
infecta y el nivel de resistencia a los antibióticos (Principio de veracidad y justicia). Tratamiento
empírico de las infecciones establecido como norma (Principio de beneficencia). Respeto a la
decisión del paciente después de ser informado de la terapia antimicrobiana (Principio de auto-
nomía). Replantear los objetivos terapéuticos frente al paciente en sepsis-choque séptico en
falla orgánica múltiple (Situación de fin de vida). Prescripción de antibióticos para tratamiento
empírico, «de marca o genérico» (Dilema ético y conflicto de interés).
Análisis estadístico: Los valores presentados en el artículo obedecen a los aportados por la
literatura médica analizada.

Correo electrónico: rcamargorubio@gmail.com

https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.03.001
0122-7262/© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cómo citar este artículo: Camargo Rubio RD. Bioética en el uso de antibióticos. Diálogo entre la Biología y la ética en
Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.03.001
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2 R.D. Camargo Rubio

Comentario: Se deben crear espacios que integren los aspectos biológicos (Bios) con los valores
humanos (Ética) ante la decisión de prescribir un antibiótico y frente a una situación de alerta
como la resistencia bacteriana. Las decisiones médicas tomadas sobre la prescripción de anti-
bióticos a los pacientes hoy están influyendo sobre pacientes que también los van a necesitar
en un futuro.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Bioethics in the use of antibiotics

Antibiotics; Dialogue between Biology and ethics in Intensive Care
Prescription;
Abstract
Bacterial resistance;
Introduction: Bioethics in the use of antibiotics creates spaces that integrate the biological
Bioethics;
(Bios) with human values (Ethics), before the decision is made to prescribe an antibiotic in
Intensive care
a patient with infection that requires it when faced with an alert situation such as bacterial
resistance.
Objective: To review, and reflect on Bioethics in the use of antibiotics, through a dialogue
between biology and ethics in Intensive care.
Methodology: The medical literature was reviewed, and an analysis performed on the biological
aspects; use of antibiotics and bacterial resistance (Bios), as well as the human values; dignified
care, principle of autonomy, end of life decisions. Conflict of interests at the time of prescription
(Ethics), of the medical act.
Result: Biological aspects (Bios). The highest use of third-generation cephalosporin antibiotics,
carbapenems and vancomycin, at hospital level is carried out in intensive care. The bacteria
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
and Staphylococcus aureus, are the cause of hospital outbreaks. The management in the control
of antibiotics ‘antimicrobial stewardship control’ is the current form of institutional control on
the multidisciplinary use of antibiotics by integrating the microbiologist, pharmacologist, and
infectious agent. Human values (Ethics). To have all the necessary means to avoid institutional
infections (dignified and humane care). Know the flora that colonises and infects, and the
level of resistance to antibiotics (Principle of truthfulness and Justice). Empirical treatment
of infections established as a norm (Principle of Beneficence). Respect the patient’s decision
after being informed of antimicrobial therapy (Principle of autonomy). Re-think the therapeutic
objectives of the patient in sepsis-septic shock in multiple organ failure (End of Life Situation).
Prescription of antibiotics for empirical treatment, ‘brand or generic’ (Ethical dilemma and
conflict of interests).
Statistical analysis: . The values presented in the article obey those provided by the analysis
of the medical literature.
Comment: Spaces must be created that integrate the biological aspects (Bios) with human
values (ethics), before the decision to prescribe an antibiotic and due to the warning situation,
such as bacterial resistance. The medical decisions made on the prescription of antibiotics to
patients today have an influence on the patients who will also need them in the future.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción en la medicina de humanos, sino también en la medicina

Los antibióticos son medicamentos eficaces, que ayudan a
combatir las infecciones, pero su abuso lleva al desarrollo
de resistencia por parte de las bacterias. Son estas y no
los seres humanos los que se vuelven resistentes a los
antibióticos. Estas bacterias farmacorresistentes pueden
causar infecciones en el ser humano y estas infecciones
pueden ser más difíciles de tratar que las no resistentes1 .
El uso y el abuso de los antibióticos se presentan no solo
veterinaria, en la agricultura y en las plantas de alimentos
concentrados, quienes en los últimos años han contribuido
al incremento del número y tipos de bacterias resistentes a
los medicamentos antibióticos2 . Actualmente la resistencia
bacteriana es considerada la amenaza del siglo XXI, y ningún
profesional de la salud debe estar en desconocimiento de
esta realidad. Por eso la prescripción de antibióticos debe
moverse dentro de un marco de seguridad y eficacia del
fármaco, basado en pruebas científicas que seleccionen la

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Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.03.001
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Bioética en el uso de antibióticos en Cuidado Intensivo
mejor opción para cada caso y en el que se tengan en cuenta
la voluntad de los pacientes y los costos del tratamiento.
La Bioética hace referencia a la interacción de la biología
(Bios) = vida con las ciencias humanas (Ética) = principios. Se
relaciona con la naturaleza de la persona humana y su digni-
dad a veces vulnerada en casos de infección. La Bioética de
los antibióticos crea espacios que integran las ciencias empí-
ricas con los valores humanos, ante la decisión de prescribir
un antibiótico en un paciente con infección que lo requiere
y frente a una situación de alerta como la resistencia bac-
teriana.
El presente artículo original tiene por objeto revisar,
conocer y reflexionar sobre la Bioética en el uso de anti-
bióticos, a través de un diálogo entre la biología (Bios) y la
ética, en cuidado intensivo.
Aspectos biológicos
Uso de antibióticos
En los pacientes críticos puede ser difícil en ocasiones
diferenciar entre sepsis y síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica (SIRS), frente a otros estímulos inflamatorios
de naturaleza no infecciosa (traumatismo, pancreatitis,
hemorragia, entre otras) y que inicialmente cursan con la
misma expresividad clínica3 . Es aquí donde los antibióticos
toman importancia frente a la decisión de iniciar antibiótico
ante una respuesta inflamatoria posiblemente «no ocasio-
nada por infección». Es entonces cuando los antibióticos solo
deben usarse con finalidad terapéutica, cuando existe la sos-
pecha clínica o microbiológica de infección. Sin embargo, el
mayor uso de antibióticos se realiza en el área de unidades
de cuidado intensivo (UCI), en donde se tratan pacientes con
sepsis y choque séptico4 ; causas estas importantes de hos-
pitalización en UCI, que tienen alta morbimortalidad, con
letalidad promedio del 40%, que se incrementa más allá del
60% en pacientes con choque séptico y falla orgánica5 . En
Colombia, la sepsis representa la tercera causa de ingreso a
las UCI y explica el 9% de las hospitalizaciones, después de
la enfermedad cardiovascular y la cirugía6,7 .
Se reporta que el riesgo de contraer una infección noso-
comial en un hospital es del 5 al 10%, y que el uso de
antibióticos en el paciente hospitalizado habitualmente es
del 25 al 40%. Se reporta además que el riesgo de contraer
una infección nosocomial en la UCI se incrementa en un 20
a 40% y el uso de antibióticos en un 80% en pacientes ingre-
sados en Unidades de Quemados, Shock y Trauma8 . Además
de lo anterior, el riesgo aumenta debido a la presión selec-
tiva creada por el uso excesivo de los antibióticos, falta de
higiene de manos, limpieza, desinfección, y por los elemen-
tos genéticos móviles propios de las bacterias9 .
La recomendación actual sobre el control del uso de anti-
bióticos hospitalario se encamina a organizar y estructurar
en las instituciones de salud lo denominado gerenciamiento
en el control de antibióticos «stewardship antimicrobial
control»10 . Esta es una forma actual de control institucional
del uso de antibióticos de manera multidisciplinaria (micro-
biólogo, farmacólogo, infectólogo) centrado no solamente
en la resistencia bacteriana, sino en las variables que inter-
vienen para aumentarla: prescripción, dosis, frecuencia, vía
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3
de administración, dosis diaria definida (DDD), uso diario de
antibióticos y costos11 .
Resistencia bacteriana
La resistencia bacteriana a los antibióticos no es un fenó-
meno nuevo; se viene dando desde 1945, cuando se reportó
la primera evidencia de resistencia a la penicilina. Después
de ese año se han desarrollado varios grupos de antibióti-
cos derivados de las moléculas originales en los cuales se
hacen cambios en la estructura química de la molécula ori-
ginal sin hacer cambios en el sitio activo de la misma. Esto ha
traído las llamadas generaciones de antibióticos, llegándose
a tener cuatro generaciones de penicilinas y cefalosporinas,
tres generaciones de antibióticos macrólidos e innumerable
cantidad de moléculas antibióticas que se volvieron obso-
letas. Estos datos reales son testimonio de cuán capaces
son las bacterias de desarrollar resistencia a los antibióticos
impulsadas por la presión evolutiva que el arsenal químico
de la humanidad ha impuesto sobre ellas12 .
La aparición y uso de los antibióticos va de la mano con la
aparición de resistencia. Cada vez que ingresa al mercado
un antibiótico nuevo y pasa el tiempo, se observa que los
porcentajes de sensibilidad empiezan a disminuir. Esto no
ocurre en el mismo porcentaje para todos los antibióticos y
para todas las bacterias en todas las UCI. Las diferencias van
a depender de las características intrínsecas de las bacterias
y las moléculas de los antibióticos de cada unidad. Las bac-
terias más resistentes que amenazan seriamente la ecología
hospitalaria, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobac-
ter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, son causantes de brotes y epide-
mias en UCI dependiendo de sus características intrínsecas
genotípicas, que las hacen resistentes a carbapenémicos y
cefalosporinas de tercera generación13,14 .
Desde el estudio del Programa de vigilancia antimi-
crobiana SENTRY (1997-1999) se reporta la resistencia
antibiótica a P. aeruginosa, la cual no mostró sensibilidades
mayores del 80% para ningún antibiótico en Latinoamérica y
Europa. A su vez, la prevalencia de infección por P. aerugi-
nosa fue mayor en América Latina (11,4%) que en Europa
(9,3%) y que en Norteamérica (8,7%)15 . La P. aeruginosa,
relevante patógeno oportunista, es causante de infecciones
nosocomiales crónicas en salas de cuidado intensivo.
En Colombia, P. aeruginosa aparece como el segundo
gramnegativo más frecuente tanto en salas de hospita-
lización general como en UCI. En los aislamientos de
hospitalización general, ningún antibiótico tuvo una sen-
sibilidad mayor del 80%, y en cuidado intensivo, ningún
antibiótico tuvo una sensibilidad mayor del 65%. Las razo-
nes que explican la menor sensibilidad a los antibióticos en
algunas regiones son poco claras, pero puede deberse a las
diferencias existentes en la utilización de antibióticos y en
la calidad y rigor de las medidas de control de infecciones
entre ciudades.
Por otro lado, A. baumannii ha surgido en Colombia como
germen importante de la epidemiología en las UCI en la
última década16 . A. baumannii tiene la capacidad de per-
manecer viable por periodos de hasta 10 días en superficies
inertes dentro y fuera de los hospitales y en las manos del
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4 R.D. Camargo Rubio
personal de salud. Esto explica su capacidad para producir
brotes de infecciones intrahospitalarias.
La frecuencia con que se causa infecciones nosocomiales
del tracto respiratorio, del torrente sanguíneo, de heridas
quirúrgicas y del tracto urinario ha venido aumentando en
diversas regiones del mundo. Las consecuencias de esta
tendencia son graves, pues las infecciones por A. bauman-
nii aumentan hasta en un 40% la mortalidad de pacientes
hospitalizados17 . El A. baumannii y la P. aeruginosa pueden
generar resistencia a los antibióticos hasta en un 20%, y el
uso de cefalosporinas de tercera generación puede aumen-
tar la presencia de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) producidas por presión selectiva y uso irracional de
carbapenémicos como tratamiento empírico18 .
K. Pneumoniae y E. coli resistentes a cefalosporinas de
tercera generación son generadoras de BLEE. Las BLEE fue-
ron descritas inicialmente en Europa a principios de los
ochenta y desde entonces han sido reportadas por hospi-
tales en todo el mundo. En Estados Unidos, la prevalencia
de estas enzimas en Klebsiella spp. aumentó significativa-
mente durante los años noventa, y para el 2001, el 15% de
los aislamientos de Klebsiella spp. y alrededor de un 5% de
E. Coli fueron resistentes a ceftazidima, presuntamente por
la presencia de estas enzimas19 .
Datos de Latinoamérica muestran que aproximadamente
el 40% de los aislamientos de Klebsiella spp. y el 15% de E.
Coli son productores de BLEE. El conocimiento sobre estos
tipos de bacterias multirresistentes y su origen o fuente de
infección en países latinoamericanos ha sido menos estu-
diado que en Estados Unidos y, además, los tipos de enzimas
y los factores de riesgo involucrados pueden ser diferen-
tes. Por ejemplo, en Norte América la mayoría de las BLEE
son miembros de las familias TEM y SHV, las cuales hidro-
lizan con mayor eficacia a ceftazidima, mientras que en
países latinoamericanos como Argentina, la BLEE más pre-
valente es del grupo de las CTX-M, las cuales hidrolizan con
mayor eficacia a ceftriaxona y cefotaxima. En Colombia,
datos obtenidos a partir de un estudio realizado por CIDEIM
en 8 hospitales de tercer nivel durante 6 meses en el año
2004 mostró una alta prevalencia de BLEEs en Klebsiella spp.
desde un 12% hasta un 71% y desde un 5% hasta un 15% en el
caso de E. Coli. Además, se encontró la existencia de BLEE
pertenecientes al grupo CTX-M en un número considerable
de aislamientos, enzima no reportada con anterioridad en
el país20 .
En Suramérica, se reporta mayor prevalencia de produc-
tora de K. pneumoniae BLEE entre el 45,4 y el 51,9%, y por
E. coli entre el 8,5 y el 18,1%21 .
En un estudio descriptivo en 23 hospitales de Colom-
bia publicado en 2014 por el Grupo para el Estudio de la
Resistencia Nosocomial en Colombia, se describen perfiles
de resistencia para E. coli, K. pneumoniae, P. aerugi-
nosa y A. baumannii, y se realizó reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) para detectar las carbapenema-
sas clínicamente relevantes. Los resultados mostraron que
E. coli fue el microorganismo más frecuente (promedio
14,8%); la frecuencia de aislamientos de K. pneumoniae
aumentó del 11% en 2009 al 15% en 2012 (p < 0,001). La
tendencia de los perfiles de multirresistencia aumentó en
todas las especies estudiadas. De los aislamientos de K.
pneumoniae evaluados, el 68,4% fue positivo para KPC
(Klebsiella pneumoniae carbapenemase), mientras que la
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VIM (Verona Integron-Encoded Metallo-Betalactamase) en P.
aeruginosa se observó en el 46,5%. El estudio concluye que
se observa un incremento en la tendencia de las bacterias
hacia la multirresistencia y una amplia distribución de las
carbapenemasas22 .
El S. aureus es otro de los principales patógenos resisten-
tes a los antibióticos en UCI. El primer MRSA (Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina) fue inicialmente detec-
tado en Inglaterra en 1961 y es ahora bastante común en
los hospitales del mundo. La mitad de todas las infecciones
de S. aureus en Estados Unidos son resistentes a penici-
lina, meticilina, tetraciclina y eritromicina. Esto deja a la
vancomicina como el único medicamento efectivo dispo-
nible actualmente23 . Sin embargo, a finales de la década
de 1990 aparecieron las primeras cepas con niveles inter-
medios de resistencia (4-8 ␮g/ml), a los que se denomina
GISA (Staphylococcus aureus intermedio al glicopéptido) o
VISA (Staphylococcus aureus intermedio a la vancomicina).
La primera cepa documentada con resistencia total a la
vancomicina (> 16 ␮g/ml), denominada VRSA (Staphylococ-
cus aureus resistente a la vancomicina), hizo su aparición
en Estados Unidos en 2002; desde entonces la cepa se ha
encontrado en hospitales en Inglaterra, Francia y Japón24 .
Una nueva clase de antibióticos, las oxazolidinonas, ha
comenzado a estar disponible en la década de 1990, siendo
la linezolida la primera oxazolidinona disponible comercial-
mente, comparable en eficiencia a la vancomicina contra
MRSA. Sin embargo, se ha informado de S. aureus resistente
a la linezolida en 200325 .
Actualmente, CA-MRSA (MRSA adquirida en comunidades)
se ha convertido en una enfermedad epidémica de rápida
evolución y desenlace fatal, que incluye neumonía necro-
sante, sepsis grave y fascitis necrosante. La epidemiología
de las infecciones causadas por MRSA en los últimos 10
años ha cambiado rápidamente a CA-MRSA. Las dos cepas
de MRSA implicadas en los brotes en comunidades, USA400
(cepa MW2, línea ST1) y USA30026 , a menudo presentan
genes Panton-Valentine leucocidina (PVL)27 y frecuente-
mente están asociados a infecciones de la piel y de los
tejidos blancos. Se han producido brotes de infecciones
CA-MRSA en correccionales, equipos de deportistas, per-
sonal del ejército, guarderías y en homosexuales activos.
Las infecciones por CA-MRSA son actualmente endémicas en
muchas regiones urbanas siendo responsables de la mayoría
de las infecciones CA-S. aureus28 .
Pero hay otras bacterias que generan brotes y epide-
mias en salas de cuidado intensivo en situaciones especiales,
aunque no con la frecuencia de las anteriores bacterias.
Entre estas bacterias se encuentran: Enterococcus faecium,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Pro-
teus mirabilis29 .
El E. faecium resistente a la penicilina fue identificado
en 1983, resistentes a la vancomicina (VRE) en 1987 y resis-
tentes a la linezolida (LRE) a finales de la década de 1990.
Es otra bacteria resistente a los antibióticos presente en los
hospitales.
El S. pyogenes (Streptococcus del Grupo A [GAS]) causa
infecciones que pueden tratarse usualmente con una gran
variedad de antibióticos. Para aquellos enfermos muy gra-
ves, puede ser necesario el apoyo de una UCI. Para personas
con fascitis necrosante se precisa a menudo cirugía para
eliminar los tejidos dañados. Se han descubierto cepas de
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Bioética en el uso de antibióticos en Cuidado Intensivo
S. pyogenes resistentes a los antibióticos macrólidos; sin
embargo, todas las cepas continúan siendo uniformemente
sensibles a la penicilina.
La resistencia del S. pneumoniae a la penicilina y a otros
betalactámicos se está incrementando en todo el mundo. El
principal mecanismo de resistencia envuelve la introducción
de mutaciones en los genes que codifican las proteínas de
enlace de la penicilina. La presión selectiva juega un papel
importante y el uso de antibióticos betalactámicos se cita
como un factor de riesgo para la infección y colonización.
El S. pneumoniae es responsable de neumonía, bacteriemia,
meningitis, sinusitis, peritonitis30 .
El Proteus puede producir infecciones del tracto urina-
rio e infecciones adquiridas en hospitales. El miembro más
importante de este género es P. mirabilis, bacteria gramne-
gativa móvil perteneciente a la familia Enterobacteriaceae,
causante de infecciones urinarias y de heridas. Afortunada-
mente, la mayoría de las cepas de P. mirabilis son sensibles a
la ampicilina y a las cefalosporinas. P. mirabilis es de impor-
tancia creciente tanto en las infecciones nosocomiales como
en las comunitarias y en la producción de AmpC plasmídica
como mecanismo de resistencia frente a cefalosporinas de
espectro extendido31 .
La multirresistencia en estas bacterias gramnegativas
corresponde a una combinación de mecanismos de resis-
tencia, algunos de ellos inherentes a la especie, otros
adquiridos, que finalmente se manifiestan como resistencia
a una amplia gama de antibióticos. En términos generales,
los principales mecanismos de resistencia actúan a través de
diferentes vías: disminución de la permeabilidad del antibió-
tico a través de la membrana, disminución de la expresión de
porinas, aumento de la expulsión del antibiótico medida por
la activación de bombas de eflujo y modificación o mutación
del blanco del antibiótico32 .
Aspectos bioéticos
Valores humanos
Van Rensselaer Potter, profesor emérito de Oncología de la
Universidad de Wisconsin, fue quien en 1970 propuso un tér-
mino revolucionario, hoy ampliamente usado: Bioética. En
orden de enfatizar los dos «ingredientes» más importantes
para alcanzar la nueva sabiduría, que tan desesperadamente
se necesita: conocimiento biológico (Bios) y valores humanos
(ética)33 . «Al hacer» mención de la Bioética en el paciente,
se está haciendo referencia a la interacción de la biología
o ciencias empíricas con las ciencias humanas, Bios = vida y
ética = principios, que tienen su aplicación hospitalaria en
la ética clínica entendida como las decisiones que se toman
en el día a día, momento a momento, en el manejo de
los pacientes hospitalizados. Así como en la ética médica,
que es la aplicación de valores, normas y principios en la
práctica de la medicina que se debate entre los dilemas y
conflictos de interés34 , en el área de las enfermedades infec-
ciosas hay dilemas éticos que pueden presentarse y están en
racionalización a procedimientos diagnósticos, terapia anti-
microbiana (omisión de antimicrobianos de amplio espectro,
inadecuado uso) y programas de inmunizaciones (imposición
de determinadas vacunas que lesiona la autonomía indivi-
dual, el alto precio)35 .
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5
En las UCI, la Bioética se enfrenta diariamente al dolor,
al sufrimiento y a la muerte. Al dolor físico y somático, al
sufrimiento dolor del alma y a la muerte proceso biológico de
final de la existencia. Hoy en día ha llegado el momento en
que la Bioética entre a formar parte de las decisiones que
tienen que ver con la persona con enfermedad infecciosa
en cuidado intensivo (sepsis-choque séptico, falla orgánica
múltiple), pues se relaciona con su dignidad de persona ante
una situación de vulnerabilidad por su enfermedad, uso anti-
biótico y resistencia bacteriana. La aplicación de la Bioética
en las infecciones está en relación con ciencias afines a la
medicina, como la microbiología, la farmacología y la infec-
tología. Por eso la Bioética es una ciencia multidisciplinaria
que abarca diferentes ciencias del saber y del hacer en la
salud.
Desde que Potter propusiera el término «Bioética» ha
habido una verdadera motivación en este campo, constitu-
yendo sus temas principales la investigación de fármacos
en humanos y las medidas extremas para conservar la vida
«End of life». La dignidad de la persona es el fundamento del
derecho que tiene cada ser humano de ser valorado y respe-
tado como ser individual y social. La persona enferma pierde
parte de sus capacidades de persona, como su voluntad, el
buen juicio, haciéndose «vulnerable». Para que esta persona
enferma se considere vulnerable deben existir amenazas que
hagan que su condición en el momento de la enfermedad
genere debilidades, que van a atentar contra su dignidad
de persona, entendiendo como dignidad su naturaleza de
persona sujeta a derechos y basada en principios36 . Princi-
pios de la bioética (en 1978, se redactó el Informe Belmont)
construidos en el respeto a la opinión del paciente (auto-
nomía), la práctica profesional beneficente y con justicia.
Beauchamp y Childress introducirían en la reflexión bioética
el concepto de no maleficencia, aceptado universalmente
como cuarto principio de la Bioética37 .
Ante la situación de la resistencia bacteriana, la deci-
sión de iniciar un tratamiento antimicrobiano debe hacernos
pensar en la prescripción como primer resultado del juicio
establecido; es decir, el diagnóstico. Y preguntarnos: ¿cómo
prescribir para hacer técnico y ético nuestro acto médico?
Pero en ese acto están también presentes el paciente, con
sus circunstancias personales y su capacidad de elección, la
entidad hospitalaria y sus gestores de calidad con sus nor-
mas y regulaciones, así como la industria farmacéutica que
persigue sus objetivos38 .
Al momento de la prescripción, el médico debe estar
familiarizado con una serie de observaciones clínicas,
microbiológicas, farmacológicas y epidemiológicas; la com-
prensión de estos conceptos forma la base para el diseño
de la prescripción. La buena decisión ante la prescripción
debe tener objetivos como son: máxima efectividad, míni-
mos riesgos, respeto a la elección del paciente y el menor
costo posible. Sin embargo, en la práctica clínica diaria
resulta en ocasiones difícil cumplir todos estos objetivos a
la vez. El tema controvertido serán los costos por parte de
la institución hospitalaria y el médico que prescribe.
Derecho a la buena atención
Las instituciones deben contar con todos los medios nece-
sarios para evitar las infecciones de sus pacientes. Es un
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derecho a la atención digna y humana fundamentada en el
rigor científico. Una persona que ingrese sin infección a un
hospital debe salir sin infección; este es un postulado senci-
llo en ocasiones no cierto. Pero es un derecho universal: la
salud.
Ahora que las infecciones son motivo de preocupación,
sistemas de salud y estamentos gubernamentales en Colom-
bia establecen en la sentencia del Consejo de Estado
prohibir las infecciones hospitalarias, lo cual genera una
nueva polémica39 . «Obliga» a clínicas y hospitales a adop-
tar medidas para reducir al máximo el riesgo de infección y
pone sobre ellas la carga de la prueba. Es tema de sentarse a
dialogar. Pero en principio es prevenir y minimizar el riesgo
y mejorar las medidas de control, seguimiento y vigilancia
de las infecciones, las bacterias que las ocasionan, los anti-
bióticos que las tratan y los médicos que las prescriben. Es
hacer las cosas bien.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde la reso-
lución WHA 51.17 del 18 de Mayo de 1998 de la Asamblea
Mundial de la Salud, insta a los países miembros a adoptar
medidas encaminadas a promover el uso de los antimicro-
bianos de manera apropiada y eficaz40 . Actualmente hace
un llamamiento a todos los gobiernos nacionales para que
implementen medidas para reducir las infecciones nosoco-
miales y pide que luchen contra la resistencia bacteriana
que «constituye un problema de salud pública mundial cada
vez más importante». El informe de Ginebra 2014, basado
en datos de 114 países, ofrece el panorama más general que
se ha obtenido hasta la fecha. Las conclusiones son claras:
hay resistencia a los antibióticos en todas las regiones del
mundo. Revela que esta grave amenaza ha dejado de ser una
previsión para el futuro y es una realidad que puede afectar
a cualquier persona de cualquier edad en cualquier país del
mundo41 .
Partimos de la premisa que los futuros pacientes tienen
derecho a la buena atención y que nuestro deber moral es
saber y nuestro deber profesional es velar por estos dere-
chos a la buena atención; entonces el siguiente paso es
decidir dentro de nuestra profesión cuál es el modelo ético
correcto para equilibrar el derecho a la buena atención de un
paciente que requiere tratamiento antimicrobiano seguro42 .
El principio de veracidad y justicia
Principio de veracidad. Principio ético de decir siempre la
verdad, no mentir ni engañar a los pacientes. En muchas
culturas la veracidad ha sido considerada como base para
el establecimiento y manutención de la confianza entre los
individuos.
Principio de justicia. En el sentido de «equidad en la
distribución», o «lo que es merecido». Se da una injusti-
cia cuando se niega un beneficio a una persona que tiene
derecho al mismo.
Es necesario que toda UCI tenga conocimiento de la flora
que coloniza e infecta a sus pacientes y del nivel de resis-
tencia a los antibióticos y patogenicidad de las bacterias
(epidemiología de la UCI)43 . El 29% de las prescripciones
de antibióticos de amplio espectro (carbapenémicos y cefa-
losporinas) no se encuentran justificadas debidamente, es
decir, no se fundamentan en la flora local y perfil epidemio-
lógico de resistencia institucional44 . El grupo de seguimiento
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Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.03.001
europeo de vigilancia de uso de antibióticos reporta que
el estándar de uso antibiótico hospitalario está en el 30%,
estableciendo que más de la mitad de los pacientes hospi-
talizados que están recibiendo antibiótico no lo ameritan.
La acción Bioética es crear un puente con la microbiolo-
gía, farmacología, infectología, y administración de forma
científica y racional. Esta es la acción buena del qué hacer
y el saber las cosas bien. Con esto estaríamos controlando
el riesgo y minimizando un posible evento adverso, como la
infección, al manejar adecuadamente el antibiótico. Esta-
mos siendo solidarios con el principio de veracidad y justicia,
conociendo la realidad del aspecto biológico de la resisten-
cia bacteriana, usando los antibióticos de acuerdo con la
epidemiología de la UCI.
Principio de autonomía
Principio de autonomía. Principio ético que propugna la
libertad individual que cada uno tiene para determinar sus
propias acciones, de acuerdo con su elección. Siempre en
el campo antimicrobiano, deberíamos quizás plantearnos si
estamos respetando el principio de autonomía del paciente
con las decisiones terapéuticas antimicrobianas, que en oca-
siones parten de un principio paternalista de la medicina
de los años setenta por parte del médico, «decidir por el
paciente», en este caso el antibiótico a suministrar.
¿Se debería solicitar consentimiento informado
al momento de decidir un esquema antibiótico
----procedimiento que debe ser verbal, expreso, mani-
fiesto y corroborado por escrito---- de que recibió la
información relacionada?, ¿o solo respetar el principio
de autonomía en el paciente que está en capacidad de
preguntar y decidir dentro de la UCI? Desafortunadamente,
las decisiones médicas más graves afectan a pacientes
debilitados, quienes tienden a ser dependientes y pasivos,
son vulnerables. Situación vista en UCI y que requiere igual-
mente la información y solicitud de consentimiento, ante
cualquier procedimiento o acto médico, por los familiares,
representante o subrogado.
Principio de beneficencia
Principio de beneficencia. Se trata a las personas de manera
ética no solo respetando sus decisiones protegiéndolas de
daño, sino también esforzándose en asegurar su bienestar.
El tratamiento empírico de las infecciones se ha esta-
blecido como la norma. Este deberá durar solo 48 horas y
debe tener el conocimiento de la flora bacteriana hospita-
laria prevalente y una toma de cultivo. Tener en cuenta si
la infección es intra o extrahospitalaria o si es médica o
quirúrgica45 . La propuesta de la terapia empírica reside en la
recomendación de utilizar aquellos antibióticos que asegu-
ren la máxima cobertura de la flora habitual de la infección
tratada, incluidos los patógenos multirresistentes. Estudios
han demostrado la influencia de un tratamiento empírico
inadecuado en la evolución de pacientes con infecciones
graves, en especial neumonías nosocomiales y bacteriemias.
La morbilidad, mortalidad cruda y/o mortalidad atribuida
a la infección de aquellos pacientes que han recibido un
tratamiento empírico inadecuado ha sido significativamente
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Bioética en el uso de antibióticos en Cuidado Intensivo
superior a la de aquellos que recibieron un tratamiento
adecuado46 .
¿Se debería informar al paciente o a sus familiares que el
tratamiento que se inicia es empírico?
¿Debe entender el paciente o sus familiares que el tra-
tamiento que se inicia con los antibióticos es siempre
empírico, sin conocimiento de causa, solo sospecha basada
en porcentajes de resistencia? Y que esa sospecha de bac-
teria infectante ¿debe ser demostrada en un cultivo, para
orientar el tratamiento definitivo?47
¿El paciente debe conocer los objetivos de la
«desescalada terapéutica», saber sobre cobertura
antibiótica con los antibióticos administrados de
forma empírica o presión selectiva sobre la flora del
paciente?48
Con esto estamos aplicando en el paciente el derecho
a la información, es decir, asegurando que el paciente
tenga conocimiento suficiente sobre el procedimiento, sus
fines, riesgos y beneficios que se esperan. Información
que lleva al consentimiento informado. Corresponde al
médico aplicar todo su saber y entender para la mejo-
ría de su paciente, conociendo los riesgos y beneficios
del uso apropiado del antibiótico empírico (principio de
beneficencia).
Derecho a muerte digna
Fin de Vida es una situación clínica específica que se refiere
a los momentos finales de una enfermedad que inevitable-
mente llevarán a la muerte49 . La admisión de los pacientes
en las UCI va encaminada al soporte terapéutico, monito-
reo y cuidados esenciales. Solamente cuando estos fallan
el grupo clínico que atiende al paciente debe considerar,
replantear sus objetivos frente al paciente y frente a la
familia. Este cambio es lo que se denomina transición, el
cual es uno de los más difíciles e importantes aspectos de
la medicina crítica tanto para el intensivista como para la
enfermera en la práctica médica en cuidado intensivo50 .
Poder diferenciar la transición entre el cuidado cura-
tivo de la sepsis y choque séptico y el cuidado paliativo de
falla multisistémica redundará en una mejor atención de
los enfermos con sepsis, crónicos graves de una enferme-
dad terminal y de los enfermos críticos en fase aguda de la
sepsis51 .
En el caso del paciente séptico en falla orgánica múlti-
ple o disfunción multiorgánica, ¿hasta dónde controlar una
infección en parálisis inmunológica, que se encuentra en
fase final?, ¿hasta dónde el costo-efectividad y el costo-
beneficio de continuar administrando antibióticos, recursos,
ante una situación de fin de vida? En ocasiones se hace la
limitación del soporte (caso antibióticos). El «withdrawing
and withholding» se plantea como una alternativa ante la
situación irreversible de una enfermedad terminal (choque
séptico más falla orgánica múltiple), evitando la distanasia,
y el mal llamado encarnizamiento terapéutico, en una UCI52 .
Todos estos aspectos deben ser tratados con la familia, pues
tienen que ver con medidas extremas para conservar la vida
en los momentos finales de una enfermedad que inevitable-
mente llevará a la muerte.
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Dilema ético o conflicto de interés
El médico no solo debe enfrentar el principio de autonomía,
cumplir los derechos del paciente, respetar sus valores y
principios establecidos en la Bioética, sino también verse
ante un dilema ético o conflicto de interés, sobre cuál será
el antibiótico que prescribirá para su tratamiento empírico,
«un antibiótico de marca o un genérico» o qué ventajas y
garantías tiene en el manejo53 . Es la pregunta que se haría.
El medicamento de marca es sintetizado por un laborato-
rio, que se ha encargado inicialmente de la investigación de
la molécula original en animales, estudios de eficacia, efi-
ciencia, biodisponibilidad, etc. Lleva asociada una patente
que impide que cualquier otra empresa farmacéutica pueda
sintetizar y comercializar ese medicamento durante un
periodo determinado en años. Un medicamento genérico
puede ser elaborado una vez vencida la patente del medi-
camento de marca siempre que reúna todas las condiciones
de calidad y suficiente bioequivalencia (OMS-OPS)54 . Existe
ante estos antibióticos genéricos algunas dudas científicas,
parece ser que la mortalidad depende de la respuesta clínica
a los antimicrobianos seleccionados «de marca o genéricos».
El riesgo de que un antibiótico genérico no logre una evolu-
ción clínica completa hace que el paciente se cronifique en
la UCI y termine con mayor asociación de mortalidad53,55 .
Cuando el límite se pierde por la complejidad del pro-
blema y por la gravedad de la decisión, se hace necesario
la accesoria de pares emanados de un comité consultor de
ética médica, el cual requiere, para funcionar bien, no de
leyes o normas ya escritas, sino de buen juicio, razón y
conocimiento.
Comentario
Se hace necesario establecer un sistema de vigilancia con-
tinuo en las UCI que permita conocer la epidemiología, los
factores de riesgo para su desarrollo y el impacto que las
infecciones tienen en el paciente crítico. Esto con el objeto
de poder establecer medidas de prevención y control, así
como estrategias según la realidad nacional e internacional,
preservando la utilidad de los antibióticos contra los agentes
infecciosos y disminuyendo costos del tratamiento. El costo
de la resistencia a los antibióticos es alto, tanto si se mide
como la carga personal y social de la enfermedad, o como
tasas de mortalidad, además de los costos en salud.
La información obtenida por medio de la vigilancia del
uso de antimicrobianos y su resistencia es un bien público,
por lo cual las instituciones de salud deberían apoyar la
organización de redes que cuenten con personal capaci-
tado e infraestructura adecuada para asumir una vigilancia
epidemiológica válida de la resistencia y del uso de antimi-
crobianos, con el fin de disponer de información que permita
contener óptimamente la resistencia.
El uso de antibióticos y la resistencia bacteriana deben
crear en el profesional médico conciencia de su participa-
ción y compromiso en el manejo del enfermo con infección,
vulnerable a las bacterias multirresistentes nosocomiales
y a su dignidad de persona. Las particularidades éticas del
uso de antibióticos derivan en que la forma en cómo se usen
hoy ayudará a otros pacientes en un futuro a minimizar
el riesgo de resistencia bacteriana. De esta manera, las
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8 R.D. Camargo Rubio
decisiones que se tomen sobre los pacientes que van a
recibir antibióticos en el presente influyen sobre otros
pacientes que también los van a necesitar en un futuro. La
Bioética entra a formar parte de las decisiones que tienen
que ver con las enfermedades infecciosas en la actualidad,
el uso de antibióticos y la resistencia bacteriana. En esta
área los dilemas éticos y conflictos de interés que puedan
superarse están en relación con un juicio correcto de
una decisión fundamentada en el conocimiento científico,
humano y ético. «Es un diálogo entre la Biología y la ética».
Conflicto de intereses
Declaro no tener ningún tipo de conflicto de interés en esta
presentación.
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