Endocarditis infecciosa

 
Infección microbiana de la superficie endocárdica del corazón, cuya lesión característica o
vegetación, está compuesta de plaquetas, fibrina, gérmenes y células inflamatorias, en válvulas,
cuerdas, defectos septales y endocardio mural o en dispositivos.
Enfermedad compleja y de manejo multidisciplinario
Aún tiene pronostico pobre y alta mortalidad.
Aumento de incidencia de casos asociados de atención de salud, mayor incidencia en pacientes
mayores con dispositivos intracardiacos y elementos protésicos, y en pacientes
inmunodeprimidos (VIH)
Incidencia aumenta con la edad, y es más frecuente en hombres.
 
FR: mayores de 60 años, hombres, drogas IV (EID), mala higiene dental y sepsis oral, cardiopatía
estructural (valvulopatías y cardiopatías congénitas), hemodiálisis crónica (sobre todo con catéter),
prótesis cardiacas y dispositivos intracardiacos.
 
Aumento de causa por Staphylococcus aureus
Etiología predominante es diferente por edad.
 
Clasificación:
 
Localización:
Válvula nativa iz
Valvula protesica izq
 Temprana, menos de 1 año de cx
 Tardía, más de 1 año de cx
Del lado dere
Asoc a dispositivos
 
Adquisición:
Adquirida en la comunidad
Asoc a uso de drogas IV
Asoc a atencion de salud
 Nosocomial
 No nosocomial
 
Endocarditis infecciosa activa: aquella donde persiste la fiebre, y los cultivos + o actividad
inflamatoria
Recurrencia: epi causados por el mismo organismo menos de 6 meses después de la infecc inicial
Reinfección: un segundo epidosodio causado por otro organismo
 
Microbiologica
Hemocultivos +:
 Streptococcus
 Staphylococcus
 Enterococcus
 
Hemocultivos (-):
 Grupo HACEK (Haemophilus, Parainfluenzae, Eikenella, Kingella
 Brucella
 Hongos
 
Persistentemente negativo:
 Coexiella burnetti, Bartonella y Chlamydia
 
Hemocultivo negativo por uso previo de ABT
 
Sospechar endocarditis en las siguientes situaciones:
 Paciente con nuevo soplo o empeoramiento de uno ya conocido
 Paciente con evento embolico de origen desconocido
 Paciente con cuadro séptico de origen desconocido
 Paciente con fiebre
 Si se presenta sola y tiene:
 Material protésico cardiaco
 historia previa de endocarditis
 Predisposición
 Enf valvular o congenita
 
DG: Laboratorio básico, eco,Cutivos
 
Criterios de DIUK modificados:
 Criterios mayores:
 Microbiológicos:
 2 o más hemocultivos positivos para agentes típicos: Streptococci
viridians, Streptococcus gallolyticus (bovis), HACEK, Sthaphylococcus aureus
 2 o más hemocultivos positivos para organismos que son consistentes con
EI
 1 hemocultivo positivo para Corxiella burnettu (fiebre q), IgG> 1:800
 Imagenológicos:
 Eco:
 Presencia de vegetación
 Abscesos, pseudo aneurisma, fistula intracardiaca
 Perforación valvular o aneurisma del velo valvular
 Deiscencia parcial nueva de una valvula protésica
 PET/CT sugerente de Endocarditis
 Escaner cardiaco con lesiones paravalvulares definitivas
 Criterios menores
 Predisposicion al desarrollo de la enf (ant de enf previa o abuso de drogas IV)
 Fiebre mayor a 38°
 Fenómenos vasculares (petequias subconjuntibales, lesiones de janeway, manchas
de Roth)
 Fenómenos inmunologicos (pielo) (Nodulos de osler (dolorosos) )
 Hemocultivo + que no cumpla criterios mayores
 
 
EI definitiva: 2 criterios mayores, o 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.
EI posible: 1 criterio mayor y 1 menor, o 3 criterios menores
 
Si hay sospecha clínica de Ei por cuadro clinico (fiebre, soplo o event embolicos sin causa clara), se
debe tomar hemocultivos correspondientes y solicitar ecocardiograma transtorácico. Si el paciente
tiene una valcula protésica o cualquier disp intra cardiaco, el eco no es diagnóstico, se requiere
solicitar el ecocardiograma transesofáfico. Si eco transtorácico es negativo, pero la sospecha
clinica es alta, solicitar transesof, trantoracico neg hemo neg y sospecha baja parar estudio y
orientar a otra causa.
 
Predictores de mal pronóstico:
Caracteristicas del paciente:
o Mayor edad
o Valvulas protesicas
o Dm de mal manejo
o Comorbilidad (Inmunosupresión, enfermedad renal crónica o pulmonar)
 
Complicaciones clínicas
 
Tipo de microorganismo:
o Staphylococcus aureus
o Hongo
o Bacilo gram (-)
 
Eco hallazgos:
o Complicaciones perianulares
o Disminución de la frac de eyección
o HP
o Vegetaciones de gran tamaño
 
Tto
 
Médico ABT Cx complicaciones
 
El tto va a depender de varios factores, esquema empirico inicial antes de saber los hemocultivos.
Definir si es en válvula nativa o válvula protésica tardía, tto empírico incluye una penicilina +
cloxacilina + gentamicina. Tiempo de tto va a depender de cuanto se demora el laboratorio en
detectar germen especifico. En alergicos a la penicilina se utiliza Vancomicina + Gentamicina.
Valvula protesica y la cx es menor a 12 meses: Vancomicina + gentamicina + Rufampicina
 
Complicaciones
 
Tto cx fundamental, asociado a ABT prolongada
 IC
 Infección no controlada
 Embolia sistémica
 Complicaciones neurologicas
 
Razones para cx precoz: evitar progresión IC, evitar daños estructurales irreversibles, prevenir
embolia sistémica. Evaluar comorbilidades
1. IC complicación más frecuente, principal indicación de cirugía, se presenta más
frecuentemente cuando el compromiso valvular es a nivel aórtico, causada por insuficiencia
severas, fistulas u obstrucción valvular. Predictor más importante de mortalidad
intrahospitalaria y a los 6 meses
2. Infección no controlada: infección persistente (fiebre que no responde a tto ABT después
de 7 días). Extensión perivalvular (complicaciones como abscesos, pseudoaneurisma y
fístula). Infección por gérmenes resistente y/o poco frecuentes.
3. Embolia sistémicas: sitios más frecuentes; cerebro y bazo (EI izq), pulmón (EI der). Puede
haber embolia silente, más riesgo en primeras 2 semanas. Factores asociados a altos riesgo;
gran tamaño de vegetaciones con movimiento caótico, embolias previas, infección por S.
aureus, Candida Spp y compromiso multivalvular.
4. Complicaciones neurológicas : se ven en S, aureus, aumentan considerablemente la
mortalidad. Diferentes manifestaciones (ACV isquémico, hemorrágico, TIA, aneurismas,
abscesos cerebrales, meningitis y sd convulsivo. Posterior a un ACV isquémico, cx se
conintraindica si tiene pobre pronóstico neurológico.
 
El momento de la cx depende del tipo de complicación
 
Factores asociados a un incremento de la recaída:
 Tratamiento ABT inadecuado
 
Endocarditis en situaciones específicas:
 Válvula protésica
 Dispositivos cardiaco : enfermedad severa asociada a alta mortalidad, diferenciar a
infección local del dispositivo o endocarditis del dispositivo. Contaminación al momento del
implante. Más difícil de dg, sospechar ante cualquier cuadro febril de origen no precisado.
ETT y ETE (-) no descartan cuadro. Criterios de Duke difícil de aplicar. Tto es retiro del
dispositivo + ABT.
 Endocarditis derecha: más frecuentemente en usuarios de drogas IV y que padecen de
inmunosupresión por VIH. Compromiso más frecuente válvula tricúspide. 6 a9 de 10 son por
S. aureus. Pronostico bueno cuando son en válvulas nativas
 Enfermedades congénitas
 Embarazo
 
Prevención
Adecuada higiene oral y controles dentales seriados
Profilaxis de endocarditis: pacientes de alto riesgo (tiene válvula protésica incluyendo la TAVI,
aquellos que han tenido episodios previos de E, o que tienen enfermedad congénita cianótica o
que haya sido reparada con material protésico en últimos 6 meses, *Valvulopatía reumática) que
se someterán a procedimientos de alto riesgo (dentales, donde se manipula la encía o la región
periapical) . Penicilina o amoxicilina, clindamicina; unica dosis antes de procedimiento.