HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
 FECHA DE REALIZACION: 19- abril/2018
 HORA DE REALIZACION: 13:00
 LUGAR DE REALIZACION: Hospital Nueva Granada
 NOMBRE DEL PACIENTE: Leonardo Rodríguez Aguas
 TIPO DE DOCUMENTO: cedula de ciudadanía
 NUMERO DE DOCUMENTO: 1233344465
 FECHA DE NACIMIENTO: 12- febrero/ 2018
 LUGAR DE NACIMIENTO: Corozal- sucre
 GENERO: masculino
 EDAD: 45 años EDAD APARENT: 50
 TIPO DE SANGRE: O+
 OCUPACION: Comerciante
 RELIGION: cristiano
 ESCOLARIDAD: bachiller
 RAZA: Blanco
 ESTADO CIVIL: casado
 LUGAR DE RESIDENCIA: Montería- córdoba
 DIRECCION DE RESIDENCIA: calle 22 #26-30
 TELEFONO: 3109876673
 GRADO DE CREDIBILIDAD: confiable
 INTERROGATORIO: directo
 NOMBRE DE ACOMPAÑANTE: Mary Luz Jiménez Prada
 PARENTESCO: esposa
 Entidad y régimen: Subsidiado – Mutual ser
 Confiabilidad: buena
MOTIVO DE CONSULTA: ‘’Tengo fiebre, catarros y me duele la cabeza’’
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino acude a consulta externa con
cuadro clínico de aproximadamente 7 días de evolución caracterizado por fiebre
cuantificada de 39.7ºC concomitante con escalofríos, tos persistente y productiva
con expectoración mucopurulenta de aspecto amarrillo verdoso de cantidad
moderada. Refiere que hace aproximadamente 48 horas presenta dolor torácico a
nivel esternal de tipo opresivo de intensidad severa 9/10 en la escala análoga del
dolor, disnea de pequeño esfuerzo y cefalea de tipo opresivo en la región
frontotemporal de intensidad moderada 6/10 en la escala análoga del dolor, se
automedica con acetaminofén 500mg/ cada 12 horas sin mejoría alguna, motivo
por el cual consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
Psicosociales: afirma tener muy buena relación con su familia y con su pareja
con la cual se encuentra casado, refiere tener un depósito y otros negocios, tiene
una economía estable, el lugar donde vive se encuentra en buenas condiciones
Patológicos: hipertensión arterial hace 6 años
Quirúrgicos: Amigdalectomía por amigdalitis recurrente hace 30 años
Hospitalizaciones: 1, por bronquitis aguda en la clínica Santa María de Sincelejo
durante 3 días. Hace 8 años
Gineco obstétricos: No aplica
Farmacológicos y transfusionales: refiere tomar losartan 50mg cada 12horas e
Hidroclorotiazida 25mg una vez al día. No ha recibido transfusiones
Alérgicos y tóxicos: Refiere haber ingerido alcohol de manera excesiva durante
20 años. En la actualidad lo consume 1 vez al mes. Fuma 2 cigarrillos por día
desde hace 10 años. Niega consumo de alucinógenos. Refiere Alergia a los gatos.
No es alérgico a ningún medicamento
Uso del tiempo libre: afirma realizar trote de dos horas durante toda la semana.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 DIABETES MELLITUS TIPO 2: Hermano, diagnosticado a los 30 años
 HIPERTENSION: Madre, diagnosticada a los 55 años
 TUBERCULOSIS: No refiere
 CARDIOPATIAS: No refiere
 CANCER: padre, fallecido por cáncer de colon.
 ASMA: No refiere
 EPILEPSIA: No refiere
 DEMENCIA: No refiere
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere Fiebre de 39.7, astenia, adinamia, escalofríos,
diaforesis. No refiere anorexia.
Piel y faneras: no refiere Prurito, manchas en la piel u otras lesiones en la piel,
alopecia, cambios en la textura y humedad de la piel, cambios en el aspecto de las
uñas y/o lunares.

Ojos: No refiere disminución en la agudeza visual, escotoma, secreciones,

fosfenos, fotoxia, dolor de globos oculares, prurito, amaurosis, eritema,
xeroftalmia., ardor o dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo,
enrojecimiento.
Oídos: No refiere disminución en la agudeza auditiva, paracusia, hipoacusia,
otorrea, otoliquia, otorragia, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones anormales, otalgia,
prurito, alteraciones del pabellón auricular.
Nariz: Refiere disminución en la agudeza olfatoria hace 3 días, estornudos,
rinorrea hialina de cantidad moderada y prurito nasal. No refiere epistaxis,
obstrucción.
Boca: No refiere disminución en la agudeza gustativa, halitosis, xerostomía,
ptialismo, macroglosia, microglosia, dolores dentarios, hemorragias gingivales,
ulceras, queilitis.
Linforeticular: no refiere adenomegalias, linfedema.
Muscular: No refiere dolor, debilidad muscular, limitaciones funcionales,
contracciones, masas o calambres, atrofia o hipertrofia muscular.
Oseo: niega alteraciones oseas, masas o limitaciones
Articulaciones: refiere dolor leve en la articulación de la rodilla derecha al hacer
esfuerzos. Niega dolor en las demás articulaciones. No refiere inflamación
articular, ruidos articulares, limitaciones funcionales, rigidez matinal.
Neurológico:
- Refiere Cefaleas esporádicas y transitorias de tipo opresivo después de la
jornada de trabajo.
- Funciones mentales: refiere estado Consciente, no refiere alteraciones
emocionales, perdida de la memoria, juicio y abstracción.
- Lenguaje: niega alteraciones en la articulación de palabras o la manera de
expresarse
- Sensibilidad: no refiere dolor neuropático, parestesias, anestesia,
hipoestesia o hiperestesia
- Motilidad: no refiere plejias, paresias o movimientos anormales. Ausencia
de temblores, convulsiones o movimientos descoordinados o violentos
- Equilibrio y coordinación motora: refiere Vértigo. No refiere disartria,
trastorno de la marcha.
- Sistema vegetativo: no refiere alteraciones del sueño, hiperhidrosis o
lipotimias.
Circulatorio:
- Corazón: no refiere disnea de origen cardiaco, palpitaciones, dolor
precordial edema, cianosis, peso epigástrico
- Vasos: No refiere dolor a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebitico.
Respiratorio: refiere disnea de grado II, Tos persistente con esputo
mucopurulento de color verdoso y cantidad moderada, cianosis leve, dolor torácico
a nivel esternal. No refiere apnea de sueño, ronquidos, ruidos anormales del tórax.
Apetito y hambre: no refiere anorexia, hiperorexia, sitofobia, polifagia, bulimia.
Boca: no refiere Halitosis, glosodinia, odontalgia, hemorragia gingival, sialorrea
Garganta: no refiere disfagia u odinofagia.
Esófago: no refiere Dificultad, dolor para de la deglución, regurgitación esofágica,
hemorragia esofágica, fenómenos de vecinda.

Estómago, vías digestivas, páncreas: niega Dispepsia, Anorexia, plenitud, peso

epigástrico, nausea, regurgitación, pirosis, Vomito, Dolor abdominal, Meteorismo.

Recto: niega Dolor rectal, hemorragia anorrectal, secreciones anormales, emisión

de heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal.
Hígado: niega dolor, hipercolia, colia, coluria, ictericia o hemorragias.

Urinario:
Riñón y pelvis renal: no refiere alteraciones en la orina como oliguria o anuria,
edema, dolor lumbar
Vías urinarias: no refiere Dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención
urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción, modificaciones del chorro
urinario, enuresis, tenesmo vesical.

Genital:
Masculino: refiere Impotencia. No refiere priapismo, algopareunia, hemospermia,
eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia
testicular

Endocrino:
- Tiroides: no refiere Nerviosidad, criestesia, temblor, hipersudoracion, crisis
diarreicas, bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, intolerancia al frío.
- Hipófisis, suprarrenales, gónadas: no refiere Obesidad progresiva,
trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización,
feminización, pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad.
- Páncreas: no refiere Hambre patológica, polidipsia, poliuria.
- Paratiroides: no refiere Dolores óseos, fracturas espontaneas.

Hematopoyético: refiere Astenia. Niega palidez mucocutánea, hemorragias

espontaneas, equimosis espontaneas.

Psiquismo:
- Funciones intelectuales: no refiere Dificultad para la concentración, déficit
de la memoria, trastornos de la ideación.
- Estado emocional: no refiere Depresión, temor constante, fobias, pánico,
ansiedad, angustia.
EXAMEN FISICO:
Signos vitales
 PA: 130/80 mmHG
 PULSO: 68 pxm
 FC: 69 lxm
 FR: 16 rxm
 TALLA: 1,65 mts
 PESO: 80 kg
 IMC: 29 sobrepeso
 TEMPERATURA: 39ºC
Apariencia general: paciente aparentemente en buen estado general, consciente
orientado en las tres esferas, no emana olores especiales, edad aparente
concuerda con edad real, lenguaje adecuado y fluido.
Cabeza, cráneo y cuero cabelludo
Normocéfalo, sin alteraciones morfológicas, ausencia de masas anormales,
nódulos subcutáneos o puntos dolorosos. Presencia de canas en la totalidad del
cuero cabelludo, signos de calvicie. No se encuentran lesiones o piojos.

Ojos: posición ocular normal, movimientos oculares normales, pupilas isocóricas

normoreacivas, esclerótica anicterica sin enrojecimiento, sin signos de aumento de
tensión ocular, arco senil, nistagmos o estrabismo. Ausencia de ptosis, enoftalmos
o exoftalmos. En el fondo de ojo se denota la retina, los vasos sanguíneos, la
papila y la macula sin alteraciones. Pestañas de tamaño normal, cejas pobladas y
con canas.

Nariz y senos: plana, posición normal, sin alteraciones morfológicas, fosas

nasales levemente amplias, no presenta obstrucción, desviación o destrucción del
tabique. No se hallan signos de anormalidades en los senos frontales, maxilares y
etmoidales

Boca y garganta: labios pequeños y de coloración normal, sin presencia de

ulceras o lesiones, dientes de coloración amarilla con buena inserción, prótesis
dentaria a nivel del segundo molar. Lengua de apariencia normal, ausencia de
glosodinia o macroglosia. Sin signos de amigdalitis o faringitis, ausencia de
lesiones, ulceras o secreciones visibles. No presenta halitosis

Cuello: simétrico, sin limitaciones al movimiento, ausencia de masas o

adenopatías, glándula tiroides de constitución normal, ausencia de bocio o quistes,
sin signos de ingurgitación yugular, pulsos normales, posición de la tráquea
normal. No hay lesiones o manchas visibles. Arrugas visibles y fosas
supraclaviculares pronunciadas.
Corazón:
Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No
se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Palpación: Choque de la punta palpable, No se palpan otros movimientos
pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales. Matidez cardiaca
en 4° Y 5° EIC Desde la línea para esternal hasta la línea medio clavicular.
Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad.
sin ruidos accesorios, ni soplos,sin roces. FC: 69/min.

Respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico con tirajes intercostales, sin lesiones aparentes en
piel, sin edemas ni empiemas, sin dermografismos.
Palpación: No dolor a la palpación en los puntos doloroso del tórax, no se
encuentran contracturas musculares, No se palpan masas anormales, Expansible,
con elasticidad disminuida y frémito vocal presente.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal en ambos hemitorax
Auscultación: Soplo bronquico en laringe y tráquea y Murmullo vesicular
presente, ruidos sobreagregados roncus y sibilancias en ambas fases respiratorias
en regiones apicales, medias y basales de pulmones.

Abdomen:
Inspección: Abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas
o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea o
la tos provocada; piel intacta, sin lesiones, no circulación colateral.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los
cuadrantes. No ruidos vasculares, no soplos.
Percusión: Timpanismo generalizado, matidez hepática desde el 5° al 9 EIC
derecho, matidez esplénica desde el 9 al 11° EIV izquierdo, línea media clavicular.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,
no hay signos de irritación peritoneal, no masas palpables. No hepatomegalia y/o
esplenomegalia.

Genitourinario
Genitales: apariencia normal sin cicatrices o lesiones. Presenta pequeñas
manchas café en la zona inguinal, no se ven salida de secreciones, masas a
adenopatías. No se observan irregularidades en los testículos ni el pene. No
presentan alteraciones a la palpación. Sin signos de hernias.

Zona Rectal: no se observan hemorroides, lesiones, fisuras, fistulas o

escoriaciones. Al tacto se denota un tono esfintereano normal, ausencia de
masas, sin alteraciones palmatorias, próstata de morfología lisa normal, sin dolor.
El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras
secreciones.
Renal: sin agrandamientos en flancos, palpación normal sin anormalidades en su
morfología, sin puntos dolorosos. Ausencia de soplos a la auscultación
Extremidades y vasculares periféricos: extremidades simétricas, sin lesiones o
cicatrices, pulsaciones simétricas, no hay diferencias en la temperatura, coloración
normal sin signos de cianosis periférica. Sin limitaciones al movimiento ausencia
de dolor, rigidez o coloración anormal en las articulaciones. No presenta varices o
signos de insuficiencia venosa o arterial.

SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL
1. Conciencia: lucido, Glasgow 15/1
2. orientación: buena en persona, espacio y tiempo
3. memoria: reciente y remota sin alteraciones
4. Funciones cognitivas sin alteraciones
Pares craneales
1) Olfatorio: no presenta alteraciones en el olfato como anosmia, camosmia o
hiposmia
2) Óptico: no presenta ceguera, ambliopía, diplopía u otras alteraciones
visuales
3) Oculomotor: movilidad del globo ocular en buen estado
4) Troclear: sin alteraciones.
5) Trigémino: sin alteraciones.
6) Ocular motor externo: movilidad del globo ocular hacia afuera normal
7) Facial: no se aprecia paralisis de la musculatura facial ni alteración
sensitiva
8) Auditivo: sin alteración al percibir fenómenos acústicos
9) Glosofaríngeo: presencia de reflejo nauseoso y sin disfagia al ingerir agua
10) Vago: sin alteraciones.
11) Espinal: sin anormalidades en el movimiento de los musculos trapecio y
esternocleidomastoideo.
12) Accesorio: movimiento de la lengua normal.