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HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO


EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

PROTOCOLOS DE ATENCION EN FISIOTERAPIA

Manizales, Febrero 2017

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GUIAS DE ATENCION EN FISIOTERAPIA

2017 Cuarta Edición


HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO
Empresa Social del estado
Manizales Caldas – Colombia

Documento Controlado

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

PROTOCOLOS DE ATENCION EN FISIOTERAPIA

ELABORADO POR:

MONICA BERNAL OSORIO


Fisioterapeuta

VIVIANA ROSSO HENAO


Fisioterapeuta

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Febrero 2017

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TABLA DE CONTENIDO

1 SINDROME DE INMOVILIDAD 5
2 SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO 9
3 PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS 14
4 MIEDO A CAER 20
5 REHABILITACION PARA PACIENTE CON HEMIPLEJIA 26
6 ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ETAPA AGUDA 43
7 POSTQUIRURGICO DE FRACTURA DE CADERA Y 49
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
8 REHABILITACION VISUAL ORIENTACION Y MOVILIDAD 71
9 ENFERMEDAD PARKINSON 87
10 ARTRITIS REUMATOIDEA 104
11 REHABILITACION PULMONAR 126
12 ARTROSIS 134
13 NEUMONIA 147
14 PARALISIS FACIAL 192
15 DOLOR LUMBAR 195
16 HOMBRO DOLOROSO 199
17 CONDROMALACIA PATELAR 205
18 RETRASO PSICOMOTOR 208
19 SINDROME TUNEL DEL CARPO 214
20 FRACTURA MIEMBRO SUPERIOR 216
21 FRACTURA MIEMBRO INFERIOR 225
22 LESIONES NERVIO PERIFERICO 230

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1. PROTOCOLO DE SINDROME DE INMOVILIDAD

1. DEFINICION:

La inmovilidad se define como el deterioro de la capacidad para moverse de forma


independiente, lo que resulta en la limitación del espacio de vida. La inmovilidad puede
perderse en forma temporal, intermitente o permanente, restringiendo la capacidad
funcional.

Inmovilidad temporal: se genera por la presencia de patologías de tipo agudo o


subagudo que obligan al reposo en cama durante un tiempo determinado de unos pocos
días a tres meses. En este tipo de inmovilidad por lo general se deteriora el ABC
avanzado e instrumental mientras que en el físico puede ser independiente. Entre los
factores predisponentes encontramos:
 Físicos: disnea, astenia y adinamia, dolor, angina de pecho, vértigo e
inestabilidad.
 Psicológicos: delirium, depresión, ansiedad, temores.
 Medio ambientales: zapatos inadecuados, ausencia de ayudas y barreras
arquitectónicas.

Inmovilidad intermitente: es causada por enfermedades crónicas que tienen que tiene
episodios de reagudización en su evolución natural. Entre un episodio y otro la persona
puede desarrollar un síndrome de fragilidad o tener alguna discapacidad que se mantiene
o se agrava al reactivarse el proceso patológico de base, así, la capacidad funcional
puede verse mas alterada a medida que pasa el tiempo y por lo tanto, genera mayor
dependencia. Se encuentran un deterioro en el ABC físico, instrumental y avanzado. Entre
las causas se encuentran:
 Descompensación de enfermedades cardiacas pulmonares.
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad de Parkinson.
 Enfermedades articulares.
 Episodios de depresión y psicosis.

Inmovilidad permanente: es el grado más avanzado de deterioro de la movilidad, la


persona no puede moverse por si mismo. Tiene múltiples causas, puede provenir de las

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mismas que generaron inmovilidad temporal o intermitente o derivarse de otras patologías


agudas o crónica. Las causas más frecuentes son: síndrome demencial, artritis, ecv,
fracturas de MMII, osteoporosis, amputación, neoplasias, parkinson, falla cardiaca, epoc
entre otras.
Las complicaciones que se presentan por permanecer inmóvil incluye los sistemas
cardiovascular, pulmonar, metabólico, músculo esquelético, urinario, gastrointestinal,
neurológico y dermatológico.

2. OBJETIVO:

Restaurar la función afectada debido a la presencia de patología aguda o crónica con el


fin de recuperar el ABC físico, instrumental y social disminuyendo la presencia de
discapacidad.

3. PRECAUCIONES:

 Conocer la situación actual del paciente respecto a su condición clínica.


 Estabilidad hemodinámica del paciente.
 Realizar calentamiento previo con modalidades físicas con el fin de disminuir dolor.
 Se debe evitar la fatiga.
 Realizar los ejercicios en 2 o 3 veces de 10 repeticiones por serie.
 En caso de cansancio, se pueden combinar los ejercicios con periodos de
descanso o a tolerancia del paciente.

4. EQUIPOS O RECURSOS:
Recursos físicos: Formato de valoración.
Colchonetas, camillas.
Pesas, mancuernas, bastones, balones.
Theraband.
Balancín, escaleras, rampa, barras paralelas.
Paquetes calientes.
Estimulación eléctrica.

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5. TRATAMIENTO:

Modalidades físicas:

Calor húmedo en áreas de dolor que lo requieran o como calentamiento previo a la


realización del ejercicio.

Estimulación eléctrica

Paciente en cama

Si la inmovilidad es permanente deben realizarse cambios de posición como mínimo cada


dos horas.

Ejercicios para aumentar el rango de movilidad articular inicialmente pasivos y activos


asistidos en miembros superiores e inferiores.

Ejercicios de estiramientos musculares a nivel de miembros superiores e inferiores.

Aproximaciones articulares.

Ejercicios de movilización activa en la cama en cuanto sea posible.

Realizar cambios de decúbito, girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante.

Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama periódicamente, con los pies


apoyados en el suelo, hasta que se mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar
sentado media hora tres veces al día.

Paciente en posición Sedente:

Realizar traslados cama silla.

Elevar las piernas para prevenir la aparición de edemas.

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Ejercicios pasivos, activos asistidos y/o activos libres de miembros inferiores y superiores.

Ejercicios de estiramiento muscular de miembros inferiores y superiores.

Ejercicios de fortalecimiento muscular en miembros superiores e inferiores.

Control postural.

Ejercicios de equilibrio.

Posición bípeda:

Mesa de bipedestación: iniciar 15 grados por 20 minutos e ir aumentando los grados


hasta lograr la posición bípeda.

Incorporarse de la silla a tolerancia del paciente con ayuda inicialmente.

Intentar levantarse y mantener la posición de pie ayudado por dos personas o


apoyándose en las barras paralelas o con ayuda de un caminador.

Ejercicios activos asistidos y activos libres de miembros superiores e inferiores.

Ejercicios de fortalecimiento muscular en miembros superiores e inferiores

Entrenamiento del patrón de marcha en barras paralelas.

Entrenamiento en el uso de ayuda externa (caminador, bastones canadienses o muletas)

6. BIBLIOGRAFÍA:

DOWNIE Patricia A, Neurología para fisioterapeutas, editorial Panamericana, 4ª edición


Buenos Aires.

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GOMEZ José Fernando, CURCIO Carmen lucia, Valoración integral de la salud del
anciano, Artes graficas tizan Ltda., 1ª edición Manizales.

www.rehabilitaciongeriatrica2006.com. Síndrome de inmovilidad.

www.mapfrecajasalud.com. Síndrome de inmovilidad.

www.db.doyma.es. Síndrome de inmovilidad.

www.web.usal.es. Síndrome de inmovilidad.

2. PROTOCOLO SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO

1. DEFINICION

El síndrome de desacondicionamiento es el conjunto de signos y síntomas que se


presentan después de una estancia prolongada en cama, en casa o en un hospital. A
diferencia del síndrome de inmovilización permanente, mediante un adecuado plan de
rehabilitación se obtiene la recuperación completa. Sin embargo, sino se presta la
atención suficiente puede evolucionar a un a declinación funcional y un síndrome de
inmovilidad permanente, además de predisponer al desarrollo del síndrome para
prosperar (GOMEZ y CURCIO, 2002).

El síndrome de desacondicionamiento es multicausal y presenta alteraciones funcionales


en diversos sistemas del organismo, con un efecto sinérgico entre las consecuencias del
envejecimiento, los procesos de enfermedad crónica y el desuso. Así mismo se
evidencian los efectos del reposo en cama a nivel musculoesquelético, como son, la
disminución de la fuerza en miembros inferiores, limitación funcional para subir y bajar
escalas, desplazarse al baño e incorporarse de una silla.

El 18% de las personas mayores de 65 años tienen problemas para movilizarse por sí
mismos y a partir de los 75 años, más del 50% tienen problemas para salir de su casa.

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Entre un 7 y un 22% de los pacientes adultos mayores hospitalizados sufren restricciones


físicas, ya sea en el postoperatorio inmediato, alteraciones mentales o caídas.

2. OBJETIVOS

Objetivo General

Mejorar la capacidad funcional del paciente para disminuir los efectos del síndrome de
desacondicionamiento

Objetivos Específicos

- Disminuir los efectos adversos del sindrome de desacondicionamiento en los


diferentes sistemas
- Prevenir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación
- Detectar factores desencadenantes del síndrome de desacondicionamiento
- Optimizar la flexibilidad, fuerza muscular y patrones selectivos de movimiento
- Estimular la marcha, el balance e independencia de manera oportuna y eficaz

3. NIVEL DE ATENCION

El nivel de atención para la aplicación del protocolo del sindrome de


desacondicionamiento corresponde a los niveles I, II y III y puede ser implementado a
nivel ambulatorio y/o hospitalario

4. DIAGNOSTICO

Se tendrá en cuenta la propuesta del APTA (American Physical Therapy Association) para
la nominación de deficiencias en los dominios corporales.

5. CRITERIOS DE INCLUSION

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- Paciente que por la presencia de alguna patología ingrese al servicio de


hospitalización
- Sensación de caída, astenia
- Incapacidad parcial o total para ABC
- Debilidad muscular principal componente
- Signos y síntomas luego de estancia prolongada en cama

6. MANEJO

Valoración Inicial

Los siguientes síntomas y hallazgos a nivel de la valoración física deben ser tenidos en
cuenta al momento de realizar la valoración inicial:

Usualmente los síntomas que refiere el paciente son:

- Debilidad generalizada al incorporarse


- Sensación de caída y marcada astenia
- Dificultad parcial o total para la ejecución de las actividades de la vida diaria

A la valoración física los hallazgos más significativos son:

- Hipotensión postural
- Hipotonía generalizada
- Evaluación cardiopulmonar (Hipoventilación basal con crépitos)
- Evaluación del déficit neurológico
- Evaluación musculo-esquelética (tono, fuerza, arcos, deformidades)
- Niveles de movilidad (cama, silla-cama, balance)
- Alteración del balance que afecta la marcha
- Alteraciones propioceptivas

Según los resultados obtenidos a través de la valoración inicial realizada y el análisis de


los factores de riesgos para síndrome de desacondicionamiento se establecerá el plan de
tratamiento individual, en el cual se incluye:

Primera semana
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- Entrenamiento en cambios de decúbito y cambios de posición


- Ejercicios activos y activos asistidos de principales grupos musculares en
miembros superiores e inferiores
- Ejercicios propioceptivos en principales componentes articulares
- Ejercicios respiratorios de mantenimiento
- Trasferencias de peso y bipedestación
- Entrenamiento en giros y traslados
- Estiramientos activos asistidos de grupos musculares

Segunda semana

- Estimulación de la capacidad aeróbica


- Continuar con ejercicios activos asistidos de principales grupos musculares
- Ejercicios Activos de principales grupos musculares
- Estiramientos activos de grupos musculares
- Ejercicios respiratorios
- Mesa de bipedestación progresiva, iniciando con 10 minutos, 15 grados
- Ejercicios de control postural
- Entrenamiento de balance (estático y dinámico) en posición sedente,
posteriormente en bípedo con ojos abiertos
- Reentrenamiento del patrón de marcha
- Entrenamiento en el uso de ayudas
- Reeducación de patrones selectivos de movimiento

Tercera semana

- Estimulación de la capacidad aeróbica


- Ejercicios activos resistidos
- Estiramientos de grupos musculares
- Ejercicios respiratorios
- Reeducación funcional del patrón de marcha
- Reentrenamiento de marcha sobre superficies de diferentes alturas
- Entrenamiento de marcha con obstáculos en diferentes posiciones y
direcciones con ojos abiertos y cerrados
- Entrenamiento de balance bajo condiciones alterados con ojos cerrados

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7. BLIOGRAFIA

ERA, P. and Others. Postural Balance in a Random Sample of 7,979 subjects Aged 30
Years and Over. Experimental Section. Gerontoly 2006;52:204-213. Karger AG, Basel.

FORREST, Kimberly Y.Z. and Others. Patterns and Correlates of Muscle Strength Loss in
Older Women. Experimental Section. Gerontology 2007;53:140-147 DOI
10.1159/000097979.

HEUVELEN Marieke J.G. van and Others. Psychological and Physical Activity Training for
Older Persons: Who Does Not Attend?. Behavioural Science Section. Gerontology 2006;
52:366-375 DOI 10.1159/000094986. Karger.AG. Basel.

LOPEZ, J.H. y Otros. Fundamentos de Medicina, Geriatria. Corporación para


investigaciones biológicas. Colombia, 2006.

NADKARNI, J.B. and Others. Orthopaedic Injuries following Falls by Hospital In-Patients.
Clinical Section. Gerontology 2005; 51:329-333. DOI 10.1159/000086370. Karger AG,
Basel.

OSORNO, D. A. Desacondicinamiento Musculoesquelético en una cohorte de ancianos de


la ciudad de Popayan, Colombia. Revista De la Asociación Colombiana de Gerontología y
Geriatría. Vol 21 N. 2 Abril – Junio Colombia 2007.

STRUCK, Bryan D. and Other. Prescribing exercise for the frail and home bound.
Geriatrics Better Medicine for Midlife and Beyond. Vol.61 Number 5. 2006

TIEDEMANN Anne and Other. Physiological and Phychological Predictors of Walking


Speed in Older Community-Dwelling People. Gerontology 2005; 51: 390-395. DOI:
10.1159/000088703. Karger AG, Basel.

VALERO A. Síndrome de inmovilidad: Fisioterapia en el Domicilio. Madrid España.


Segunda edición. 2006
MONDRAGÓN A. Síndrome de desacondicionamiento físico en el paciente crítico. Madrid
España. 1º edición.

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OSORNO D. Desacondicionamiento musculoesquelético en una cohorte de ancianos de


la ciudad de Popayán, Colombia. Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y
Geriatría. Vol 21 n. 2 abrilo-junio 2007.

3. PROTOCOLO PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS.

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

El SISTEMA RESPIRATORIO y el renal son los sistemas que más envejecen; Un


hallazgo casi universal con el envejecimiento es la rigidez de la caja torácica, debida
principalmente a la calcificación de los cartílagos costales y a cambios degenerativos en
las articulaciones costovertebrales. Esto, sumado al atrapamiento aéreo da un aspecto
similar al tórax en tonel, frecuente en ancianos sanos sin enfisema.
Con el envejecimiento hay una disminución en la elasticidad pulmonar que se traduce
en una disminución en el retroceso elástico; a lo anterior se suma el hecho de que las
presiones de cierre, es decir el punto en el que a presión intraalveolar iguala la presión
atmosférica en la espiración, se establecen más tempranamente. Todo lo anterior hace
que con los años se presente algún grado de atrapamiento de aire.
Aunque suene simplista parece didáctico comparar el pulmón con un globo de aire, muy
elástico pero poco distensible cuando está nuevo, pero que pierde su elasticidad y se
deja distender fácilmente cuando está gastado. Gracias a su gran elasticidad el globo
nuevo expele rápidamente y casi por completo el aire de su interior cuando aflojamos la
boquilla, pero cuando está desgastado o envejecido no expulsa todo el aire sino que
permite que cada vez mayor cantidad de aire sea retenida en su interior.
Los cambios en las propiedades elásticas del pulmón determinan alteraciones en los
flujos y volúmenes pulmonares. Por ejemplo, el cierre temprano en las vías aéreas
terminales origina retención de aire con el consiguiente aumento del volumen residual,
de igual forma hay disminución en la capacidad vital máxima (máxima cantidad de aire
espirado posterior a una inspiración profunda), posiblemente debida a la rigidez de la
caja torácica y a la pérdida de fuerza en los músculos inspiratorios. La capacidad vital
también se encuentra disminuida. Se ha estimado que el Volumen Espiratorio Forzado
en el primer segundo (VEF1) disminuye aproximadamente 24 ml por año y la capacidad
vital forzada (CVF) 21 ml por año después de los 40 años de edad.
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El intercambio gaseoso también muestra cambios con la edad, se calcula que después
de los 30 años hay una caída en la PaO2 de 0,22 mm por año. A excepción de la
PaO2, otros parámetros medibles en los gases arteriales como PaCO2 y el Ph no
deben cambiar en situaciones normales. Estudios sobre el control central de la
respiración en el anciano han documentado que este grupo de personas desarrolla
mecanismos de defensa tardíos cuando se enfrenta a noxas que implican una caída de
la PaO2 o aumento de la PaCO2.

Todos estos cambios mencionados con anterioridad sitúan al anciano en un alto nivel
de riesgo de sufrir complicaciones respiratorias cuando este por algún motivo
permanece en reposo prolongado, esta situación puede ser un periodo de
hospitalización.

2. OBJETIVO GENERAL
Prevenir la aparición de Patologías Respiratorias y complicaciones musculoesqueléticas
en los pacientes del servicio de hospitalización, secundarias a una inmovilidad por medio
de Fisioterapia Respiratoria y técnicas específicas de mantenimiento que contribuyan a
preservar la capacidad funcional.

3. PRECAUCIONES
Se debe tener precaución con los pacientes que se encuentran hemodinámica o
clínicamente inestables.
 Cúbrase la boca al toser o estornudar frente al paciente (tapabocas todo el tiempo)
 Evite tener las ventanas abiertas dentro de la habitación del paciente

 Evitar que en la misma habitación este algún paciente con algún tipo de infección
respiratoria.

 Utilice los medios de bioseguridad de manera individual para cada paciente

 Ventile las habitaciones abriendo las ventanas en el día.

 Evite el contacto con otros enfermos sin tener medidas de bioseguridad

 Contar con el apoyo por parte de nutrición para que el paciente tenga todos los
suplementos necesarios para reforzar su sistema inmune

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NOTA: LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD POR PARTE DEL PERSONAL Y DE LOS


PROFESIONALES DEL AREA DE LA SALUD ES CLAVE PARA PREVENIR LA MAYORIA
DE PATOLOGIAS DE TIPO RESPIRATORIA QUE PUEDEN AGRAVAR EL CUADRO DEL
PACIENTE.

4. FORMATO DE EVALUACIÓN PREVIA A LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS

Diagnostico Médico: _____________________________


Estado de Conciencia: ____________________
Inspección:
 S.V. : ___________________
 Tipo de Tórax : ___________________
 Simetría : _________________
 Tipo respiración : ________________
 Movilidad : _________________
 Ritmo : _________________
 Ingurgitación : __________________
 Perfusión: ________________
 Tos : ___________
 Expectoración : ______________ color : ___________

Sistema de oxígeno: ____________________


Signos de dificultad respiratoria: _______________________
Otros: __________________
Auscultación pulmonar: ___________________
___________________
Auscultación cardíaca: _____________________
_____________________
Auscultación de voz: ____________________
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Percusión del Tórax: ____________________


Rx: ___________________
___________________
Observaciones: ____________________________________________________
_________________________________________________________________

Tratamiento Médico: _________________________________________________


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________
Objetivo de tratamiento Fisioterapéutico:
___________________________________________

NSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO

Anamnesis: Nombre, edad, género, raza, ocupación, vivienda, antecedentes personales


y familiares.

Historia clínica:
 Dx médico.
 Peso.
 Medicamentos.
 Evolución clínica.
 Cuadro hemático.
 Gases sanguíneos
 Saturación de oxigeno en reposo y actividad

Inspección: observar:
 Ayudas externas.
 Evaluación de tórax “Constitucional”.
 Piel.
 Glándula mamaria.
 Circulación:
o Ingurgitación yugular.
o Perfusión.
 Huesos y espacios intercostales.

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 Simetría del Tórax.


 Tipo de Tórax:
o Tonel.
o Excavatum.
o Paloma – Quilla – Carinatum.
o Paralítico.
o Conoideo.
o Cifoescoliótico.
 Respiración:
o Frecuencia.
o Tipo de Respiración.
o Amplitud.
o Movilidad torácica.
o Ritmo = Relación I / E.
o Signos de dificultad respiratoria.
 Fiebre.
 Disnea “qué tipo”: tiempo.
 Tos: inspección.
 Expectoración: tipos de esputo.

Palpación:
 Áreas topográficas.
 Expansibilidad del Tórax.
 Frémito táctil – vocal.
 Frémito Bronquial.
Auscultación pulmonar:
 Ruidos normales: ruido bronquial, ruido pulmonar.
 Ruidos sobreagregados:
o R. continuos: sibilancias, roncus.
o R. discontinuos: estertores, crepitos.
o Otros: estridor laríngeo, frote pleural.

Auscultación de la voz:
 Broncofonio normal.
 Broncofonía.
 Pectoriloquía.
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 Disminuida.

Percusión Del Tórax:


 Normal.
 Mate.
 Hiperresonante.
 Timpanismo.
Dolor: evaluarlo en escala análoga visual o en escala verbal.
Radiografía

5. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

Se debe iniciar con micronebulización

EJERCICIOS QUE FAVORECEN LA DISTENSIBILIDAD TORÁXICA


 Disociación escápulo – pélvico presión sost.: 3 – 5”
 Estiramiento músculos intercostales.
 Movilizaciones toráxicos.

EJERCICIOS QUE FAVORECEN LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR


 Expansiones torácicas: 4 – 6 veces 1 min desc.
 Reclutamiento alveolar manual: sost = 15”
 Inspiración máxima sostenida: sost = 15”, 6 – 9 veces/hora.
 Inspiración sumada:
o 3 – 5 insp.
o Sost = 3 – 5 seg
o Series = 3 – 5

TÉCNICAS QUE FACILITEN LA EXPULSIÓN DE SECRECIONES


 Patrón Tusígeno.
 Tos asistida.
 Presiones Tusígenas: 2 – 3 presiones.
 Espiración con glotis abierta.
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 Respiración activa cíclica.


 Drenaje Autógeno.
 Carraspera.
 Deglución.

7. BIBLIOGRAFÍA

- CRUZ Mena E., MORENO Balton R. Aparato Respiratorio, Fisiología y Clínica.


Tercera Edición. Mediterráneo. Santiago de Chile. 1990.
- DIPIETRO, Mustard. Guía de cuidado respiratorio. Editorial interamericana. México.
1987.
- DOWNIE, Patricia. Kinesioterapia. Trastornos torácicos, cardíacos y vasculares.
Médica Panamericana. Buenos Aires. 1983.
- ESCOBAR de Ortiz Cecilia, Función muscular respiratoria. Universidad del Valle,
Facultad de Salud Cali, Colombia.
- GÓMEZ Piza Maria Eugenia, Restrepo Molina Gustavo, Sanín Posada Alvaro.
Fundamentos de Medicina. El paciente en estado crítico. Segunda Edición.
Corporación para Investigaciones Biológicas C.I.B. Colombia. 1996.
LÓPEZ G., Asenet. Fisioterapia de Tórax. Documento de trabajo. programa de
Fisioterapia Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, 1999. Sin Publicar..
- PATIÑO, José Felix. Fisiología Respiratoria. Bogotá. 1994.
- SALINAS A., Carlos. Fundamentos y Aplicación de Terapia Respiratoria. Cuarta
Edición. Celsus. Colombia. 1992.
- SHAPIRO Barry A., Harrison Ronald A., y otros. Manejo Clínico de los gases
sanguíneos. Cuarta Edición. Panamericana. Argentina. 1991.

4. PROTOCOLO DE MANEJO DE MIEDO A CAER

1. DEFINICION:

El miedo a caer, es considerado un problema común y potencialmente serio en personas


adultas mayores . Aproximadamente, un 25% a 55% de los ancianos que viven en la
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comunidad padecen de miedo a caer. Es la complicación más frecuente en el adulto


mayor después de uno o varios episodios de caída. Se constituye en un temor anormal a
caer, que se caracteriza por la restricción o limitación para la ejecución de las actividades,
no solo a aquellas que desencadenaron la caída, sino que se extiende a otras actividades
de la vida diaria de la persona.

Factores que pueden conducir a un fenómeno de desacondicionamiento, depresión,


disminución de la calidad de vida, pérdida de independencia que conlleva a la restricción
de actividades. Algunos autores definen el miedo o el temor a caer como una baja
percepción de autoeficacia o de confianza que posee la persona para evitar caídas
durante la ejecución de las actividades de la vida diaria que son esenciales y no implican
peligro. Y que son necesarias para satisfacer las necesidades del entorno.

Estudios prospectivos recientes, sugieren que: el miedo a caer puede ser parte de un
desorden psicológico generalizado, el miedo a caer causa caídas y se convierte en un
factor de riesgo para las mismas, sin ser un factor único. Así mismo, pacientes que
refieren mayor miedo a caer presentan un mayor número de caídas en comparación con
quienes no reportan caídas.

Las caídas y el miedo a caer son condiciones comunes y potencialmente prevenibles en


la comunidad de adultos que viven en la comunidad.

2. OBJETIVOS:

Objetivo General:

Reducir el riesgo de caídas y mejorar la capacidad funcional de los pacientes para


estimular la independencia funcional y la ejecución de las actividades de la vida diaria
acorde con sus propias necesidades y demandas del entorno.

Objetivos Específicos:

- Identificar la causa principal del miedo a caer.


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- Mantener y/o mejorar la fuerza de: agarre, flexores y extensores de cadera,


cuadriceps, dorsiflexores y plantiflexores para facilitar la ejecución de patrones
motores selectivos.
- Mantener y/o mejorar los rangos de movilidad a nivel poliarticular que le permitan
una mayor independencia.
- Mantener y/o mejorar el control postural en diferentes posiciones y condiciones
sensoriales.
- Mantener y/o mejorar propiocepción
- Fomentar la ejecución de actividades en espacios similares al entorno real para
una más fácil incorporación a su ambiente.
- Incrementar la seguridad y la confianza en la ejecución de actividades

3. NIVEL DE ATENCION

El protocolo se desarrollará en los niveles de atención I, II y III

4. PREDICTORES PARA DESARROLLAR MIEDO A CAER

 Edad avanzada
 Sexo femenino
 Uso de más de 4 medicamentos
 Historia de caídas
 Disminución de agudeza visual

5. CRITERIOS DE INCLUSION

 Pacientes con síndrome poscaída (ptofobia)


 Miedo a caer que restrinja ABC físico e instrumental
 Pacientes con inestabilidad postural (remitidos)

6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

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 Pacientes con deterioro cognoscitivo de moderado a severo

7. DIAGNÓSTICO:

Se tendrá en cuenta la propuesta del APTA (American Physical Therapy Association) para
la nominación de deficiencias en los dominios corporales, y por la CIF (Clasificación
Internacional del Funcionamiento, La Discapacidad y La Salud).
Se llevará a cabo una valoración inicial por fisioterapia para determinar los diagnósticos
respectivos.

8. VALORACION INICIAL

 Historia de caídas y sus consecuencias


 Miedo a caer y restricción de actividades básicas cotidianas nivel físico
 Agudeza visual
 Minimental test
 Yesavage
 Medidas de función
 Fuerza de cuadriceps, dorsiflexores, plantiflexores, flexores y extensores de cadera.
 Movilidad de las 4 extremidades y tronco.
 Presencia de retracciones musculares
 Adecuación de ayudas
 Sensibilidad superficial y profunda de miembros inferiores
 Equilibrio
 Marcha

9. MANEJO

Se debe tener como base para la intervención fisioterapéutica los factores de riesgo más
comunes para caídas, entre los cuales se encuentran:

 Debilidad muscular
 Historia de caídas
 Déficit de la marcha
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 Déficit del equilibrio


 Uso de ayudas
 Déficit visual
 Artritis
 Deterioro de las ABC físicas
 Depresión
 Deterioro cognoscitivo
 Edad mayor de 80 años

Según los resultados obtenidos a través de la valoración inicial realizada y el análisis de


los factores de riesgo para caídas se establecerá el plan de tratamiento individual, en el
cual se incluye:

Primera fase:

 Programas de acondicionamiento físico que involucren actividades de: patrones


motores selectivos, fuerza en principales grupos musculares de miembros
superiores y especialmente de miembros inferiores (psoas ilíaco, cuadriceps,
glúteo mayor, triceps sural, dorsiflexores).
 Ejercicios de propiocepción
 Ejercicios para la flexibilidad
 Entrenamiento de la marcha
 Entrenamiento de equilibrio en diferentes posiciones
 Estrategia de cadera, rodilla / tobillo
 Adaptación de ayudas si el usuario la requiere (Caminador, Bastón, entre otras).

Segunda fase:

 Entrenamiento del equilibrio bajo condiciones sensoriales alteradas con y sin


apoyo visual
 Entrenamiento en marcha, ascenso y descenso de escaleras y rampas,
Con obstáculos en diferentes posiciones y direcciones.

 Reeducación de la coordinación motora


 Reeducación postural
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 Educación a pacientes y cuidadores

Tercera fase:

 Estimulación de respuestas protectivas ante obstáculos y condiciones específicas


de riesgo de caídas, formas – métodos de caer y de incorporarse.
 Ejecución de actividades duales
 Levantamiento y traslados de peso en diferentes posiciones y a diferentes alturas
con y sin retroalimentación visual
 Estimulación del equilibrio unipodal con y sin cargas
 Práctica de actividades funcionales en ambientes reales
 Educación a paciente y cuidadores

10. CRITERIOS DE ALTA

Para definir los criterios de alta se tendrá en cuenta:

- Disminución de la sintomatología por la cual consulta el paciente


- Valoración final, para determinar los avances alcanzados y las limitaciones
concomitantes.
- Cumplimiento de los objetivos propuestos
- Confianza y seguridad por parte del paciente para participar en las actividades
cotidianas.

11. CRITERIOS DE SUSPENSIÓN

-Pobre adherencia y colaboración del paciente con el plan de manejo instaurado.

12. BIBLIOGRAFIA

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elderly persons living in the community. Am J Public Health 1994;84:565-570.

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falls,physical performance and activities of daily living in frail older persons. Top Geriatr
Rehabil 1996;16:189-193.

Friedman SM, Muñoz B, West SH, Rubin G, Fried L. Falls and Fear of Falling: Which
Comes First? A longitudinal Prediction Model Suggest Strategies for Primary and
Secondary Prevention. JAGS 50:1329-1335,2002.

GOMEZ, J.F. y CURSIO, C.L. Valoración Integral de la Salud del Anciano 1era Edición.
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HENWOOD, Tim R. and Other. Improved Physical Performance in Older Adults


UJndertaking a Short-Term Programme of High-Velocity Resistance Training. Clinical
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Murphy S, Williams Ch, Gill T. Characteristics associated with Fear of Falling and Activity
Restriction in Community-Living Older Persons. JAGS 50:516-520,2002.

PRIOLI Ana Caroline, et all. Physical Activity and Postural control in the Elderly: Coupling
between visual Information and Body Sway. Experimental Section. Gerontology 2005; 51:
145-148. DOI: 10.1159/000083984. Karger AG, Basel.

STRUCK, Bryan D. and Other. Prescribing exercise for the frail and home bound.
Geriatrics Better Medicine for Midlife and Beyond. Vol.61 Number 5. 2006

WEERDESTEYN, Vivian and Others. A Five Week Exercise Program Can Reduce Falls
and Improve Obstacle Avoidance in the Elderly. Experimental Section. Gerontology
2006;52:131-141 DOI 10.1159/000091822. Karger AG, Basel.

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5. PROTOCOLO DE REHABILITACION PARA PACIENTE CON HEMIPLEJIA

1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la hemiplejia ha sido y será un gran reto para el medio salubrista, por tal
razón es necesario implementar nuevas estrategias de intervención desde el área de
fisioterapia en lo relacionado al paciente hemipléjico. Este protocolo contribuirá a generar
una directriz eficaz y oportuna para el abordaje idóneo e integral desde una perspectiva
netamente terapéutica del paciente post ictus, post-tec o post lesión medular que deje
como secuela la presencia de espasticidad llamado también síndrome de motoneurona
superior (SMS)

2. OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Potencializar al máximo el nivel de independencia y autonomía en el paciente con


hemiplejia a través de técnicas especificas de fisioterapia. (TFNP)(TAT)

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Mejorar el control postural en el paciente hemipléjico con el fin de favorecer la


adquisición de patrones básicos y selectivos de movilidad con la aplicación de
técnicas de reaprendizaje motor.
 Proporcionar el mayor grado de independencia en sus ABC físicas e
instrumentales
 Educar al paciente y al cuidador para evitar posibles complicaciones post-ictus-
post tec y post-lesión medular
 Posicionamiento articular con el el fin de evitar la progresión en lo relacionado a
deformidades osteoarticulares

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3. DEFINICION:

La espasticidad constituye un problema médico y fisioterapéutico, de incidencia y


trascendencia elevada en los adultos, como consecuencia de: TEC( traumatismos)-ictus-
lesión medular entre otros, ocasionando problemas importantes tales como, deterioro de
la capacidad funcional, presencia de dolor y alteraciones estéticas, lo cual afectara de un
modo significativo la calidad de vida del paciente y de su familia.

Según Young: la espasticidad se define como un incremento del tono muscular


dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotatico exagerado. La espasticidad
forma parte del síndrome de motoneurona superior (SMS), su pato fisiología no se conoce
con precisión, pero es evidente que intervienen estructuras como el tronco cerebral y la
medula espinal, en la formación reticular bulbar medial se localiza el centro inhibidor del
tono muscular, en la misma area pero localizada mas lateralmente se encuentra el centro
activador o excitador del tono muscular, la corteza específicamente el cortex premotor
(area 6) activa el area inhibitoria reticular mediante fibras yuxtapiramidales, estas fibras
son vitales para el mantenimiento del tono adecuado, la destrucción de las areas
premotoras o las vías yuxtapiramidales,impide la activación del area reticular inhibidora,
en consecuencia las areas laterales activadoras actúan sin freno incrementando el tono
muscular.

LA VARIABILIDAD DE LA SINTOMATOLOGIA SE EXPLICA POR LA DISTINTA


LOCALIZACION DE LAS LESIONES:

A. LESION CORTICAL-DE CAPSULA INTERNA O DE TRONCO POR ENCIMA DEL


NUCLEO RETICULAR BULBOPROTUBERANCIAL SE OBSERVA
ESPASTICIDAD MODERADA CON PREDOMINIO DE LA ACTIVIDAD
EXTENSORA (típicas hemiplejias de origen vascular)

B. LESION MEDULAR INCOMPLETA: Se observa espasticidad importante con


patrones motores de predominio extensor

C. LESION MEDULAR COMPLETA: presenta gran variabilidad de aspectos clínicos,


debida más a la localización de la lesión que a su etiología.

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El SMS es complejo y presenta fenómenos clínicos positivos (hiperreflexia-clonias y


espasticidad) y negativos (parálisis y pérdida del control motor)

El concepto de hemiplejia espástica hace entonces referencia a parálisis a un solo lado


del cuerpo de un brazo, una pierna, el tronco y a veces la cara. Puede afectar
simultáneamente a más de una parte del cuerpo. Cuando los músculos afectados se
tornan con aspecto duro, hipertónicos y de difícil movilidad, recibe el nombre de hemiplejia
espástica; si quedan fláccidos y debilitados, el nombre es hemiplejia fláccida.

Miembro Inferior Miembro superior

 Pies equino-equinovaros Aducción y rotación interna del hombro

 Garra digital-hiperextension del Flexion de codo


primer dedo del pie
Flexion de muñeca
 Aducción de muslos
Dedos en garra
 Cadera aducta
Pulgar incluido en la palma
 Flexo de rodillas/extensión de
rodillas

Los hallazgos en la exploración de la espasticidad son:

 Resistencia en navaja de muelle o signo de navaja

 Espasticidad directamente proporcional a la velocidad

 Hiperreflexia con respuesta policinetica y clonus

 Presencia de reflejos de liberación piramidal y/o automatismo medular

 Predominio en músculos antigravitatorios

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ESPASTICIDAD EN EL ADULTO:

La causas mas frecuentes de la espasticidad en adulto son:

 Daño cerebral adquirido (DCA) causado por accidente cerebro vascular (ACV)

 Lesión medular

DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO: (DCA)

El trastorno del tono muscular en DCA pueden aparecer según unos patrones:

 Patrón De decorticacion (consiste en add de hombro y triple flexión de


extremidades superiores (codo-muñeca-y dedos ) y extensión de las extremidades
inferiores con equinismo

 Patrón de descerebración: extensión de las 4 extremidades con rotación interna de


extremidades superiores

 Mixto: combinación de los dos patrones anteriores

LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ESPASTICIDAD EN EL DCA SON LAS


SIGUIENTES:

1. Desarrollo gradual a la 6 a 8 semanas pos lesión en ACV, a las 2 a 8 semanas en


el TEC

2. Presencia de desregulación del control motor: contracción –relajación

3. Dolor

4. Movimientos involuntarios de cocontraccion

Estas manifestaciones clínicas tienen una repercusión global en el paciente con


DCA: disminución o pérdida del equilibrio, y de la marcha, disminución de la
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habilidad manual, interferencia en la higiene personal, repercusión en la


comunicación /deglución y dificultad en los procesos terapéuticos.

Ante un paciente con lesión cerebral siempre hay que tener en cuenta que no solo
presenta déficit neuromotores, si no que puede tener además un conjunto de
déficit neuropsicológicos (cognitivos y sensoriales), todo ello obliga a plantear de
forma integral cualquier tipo de tratamiento.

LESION MEDULAR:

Las causas de lesión medular son múltiples:

Esclerosis múltiple-tumores espinales-infecciones, paraparesias espásticas


familiares-mielitis transversa-esclerosis lateral amiotrofica (ELA).

La incidencia de espasticidad en las lesiones medulares varia de 65-78% al año de


evolución descendiendo al 40% en estudios de prevalencia , de las que se
considera espasticidad molesta del 12-35% según estudios.En el momento de la
lesión se produce un denominado SHOCK medular que se asocia a la parálisis, la
flacidez muscular, la arreflexia osteotendinosa y la esfinteriana, esta situación se
prolonga durante semanas hasta meses, el shock medular va cediendo con el
tiempo, pero sin el control modulador del cerebro, la medula infralesional no es
capaz de reaccionar adecuadamente a los estímulos periféricos, por lo que sus
respuestas son desordenadas y anárquicas.

Los patrones de localización de la espasticidad no difieren de los descritos para


otras patologías neurológicas, pero son dependientes del nivel y el grado lesional,
en la CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS LESIONES MEDULARES-
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION (ASIA), Se definen los conceptos de
nivel, grado y distribución de la lesión. El objetivo es cuantificar la lesión medular
puntuando la sensibilidad y el movimiento infralesional. La espasticidad de
lesionado medular es más problemática en pacientes incompletos cervicales (ASIA
grados B;C;D) y tiene correlación con la espasticidad en extensión.

4. TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJIA: (actividades en fase aguda y tardia)

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• La terapia siempre debe integrar la familia, el cuidador y equipo interdisciplinario


• Se deben llevar a cabo Estrategias compensatorias de déficit neuropsicológicos
(cognitivos y sensoriales), todo ello obliga a plantear de forma integral cualquier
tipo de tratamiento.
• Educación al paciente para mejorar hábitos de vida saludables y evitar la aparición
de un nuevo evento cerebro vascular.
• El éxito de la fisioterapia radica en la intervención temprana que se realice en el
paciente con hemiplejia, ya que esta comprobado que el grado de funcionalidad
que se logra en etapas agudas permite tener mayor independencia en el futuro.

Scottish Guidelines 2010


Tecnicas para manejo en fase aguda:
 Posicionamiento en cama
 Facilitar cambios de posición
 Movilizaciones articulares
 Ejercicios pasivos
 Ejercicios en cama para evitar la marcha en circunducción
 BOBATH: abordaje se enfoca en la progresion del movimiento a traves de
inhibicion de reflejos primitivos y facilitación de control a mas alto nivel.
Entrenamiento de neurodesarollo.
 Llevar a bipedo lo mas rapido posible

Tecnicas para manejo en fase cronica


1. Estrategias compensadoras: uso de hemicuerpo no afectado.
• Terapia de movimiento limitación inducida
El no uso del brazo resulta en mayor esfuerzo requerido para realizar tareas con la mano
afectada
Tareas especificas intensivas con la mano afectada por 3 a 6 horas días durante un
periodo de 2 a 6 semanas
Requisito y limitación: pacientes deben tener 10 grados de extensión de dedos y muñeca.
Estrategias de tareas dirigidas han demostrado mejor resultado de terapia intensiva ( 16
h) en habilidades especificas que la rehabilitación general algunas horas a la semana en
múltiples habilidades
Intervenciones iniciales para el brazo afectado estan encaminadas a obtener pequeños
movimientos voluntarios o involuntarios. El entrenamiento del brazo para actividades
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funcionales debe iniciar cuando el brazo y la mano superen la gravedad. Si no hay


destreza de la mano luego de 6 semanas la rehabilitacion se debe enfocar en mantener
un movimiento confortable del brazo.
2, Fortalecimiento: 3-4 veces semana por 6-12 semanas en ptes con adecuado control
motor. Se ha correlacionado con mejoria de la velocidad de la marcha, y de manera
inversa con riesgo de caidas.

• Marcha

– Meta principal del equipo


– Expectativa en el paciente
• Valoración
– Mvtos contra gravedad para flexión de caderas y extensión de rodilla
– Ortesis para debilidad y estabilización de pie y tobillo, al igual que ayudas
en la rodilla

3. Tareas orientadas: se enfatiza en tareas de entrenamiento sobre la actividad


mas afectada. Se usa la terapia de movimiento limitado inducido. 3-6 horas al día
por 2-6 semanas, con beneficios hasta 1 año después del ECV. Se usan las
bandas sin fin; una revision de Cochrane de 2004 demostró que la mejoría en
marcha solo se presentaba para aquellos pacientes que caminaban en forma
independiente antes del evento.Actividades orientadas a tareas de la vida
Clin Geriatr Med 22 (2006) 469– 489
Hombro doloroso
• Manejo
– Apropiado posicionamiento y sostenimiento
– Prevenir espasticidad, inmovilidad y contractura con ejercicios de rangos de
movimiento temprano
– Férulas soportes
• Reducen subluxación y protegen trauma
• Incrementan inmovilidad, reducen retroalimentación sensorial, aumentan
tono, deterioran marcha y auto percepción
– Estimulación eléctrica funcional y neuromuscular intramuscular
– Analgésicos orales y esteroides intraarticulares
N Engl J Med 2005;352:1677-84

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5. Estrategias de manejo

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6. PROTOCOLO DE APLICACIÓN ELECTROTERAPÉUTICA EN EL


PACIENTE CON HEMIPLEJIA

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La decisión de aplicar estimulación eléctrica (E.E.) en los pacientes con lesión neurológica
debe realizarse de la misma forma que la toma de decisión frente a otra modalidad física
en cualquier curso de tratamiento fisioterapéutico, así:

 Completa evaluación del paciente (historia clínica, evaluaciones físicas y


neurológicas).
 Diagnóstico por fisioterapia: Enumeración en forma nominal de una serie de
deficiencias por la APTA y discapacidades por la CIF.
 Cada deficiencia constituirá un objetivo específico de tratamiento y este a su vez
tiene una diversidad de técnicas u opciones terapéuticas que le permitirán al
fisioterapeuta trabajar hacia el logro de los objetivos.

En el proceso de seleccionar un modo de tratamiento deben ser identificadas las más


efectivas y seguras opciones de tratamiento, usualmente pueden eliminarse varias
opciones como menos apropiadas para alcanzar el objetivo en consideración, otras
alternativas son contraindicadas en casos específicos.

Selección de los candidatos apropiados para la estimulación eléctrica:

La aplicación de la electroestimulación en la espasticidad es muy controvertida, su


eficacia es temporal (2 a 24 horas)

Antes de tomar una decisión definitiva, debe determinarse que no existen


contraindicaciones para la aplicación en un paciente determinado. Se debe tener en
cuenta la edad, la evaluación de la sensibilidad superficial, funciones mentales superiores
(la atención), ya que son factores que pueden limitar si la capacidad de comprender y
obedecer órdenes es requerida para la aplicación del tratamiento.

Condiciones médicas que hacen de la estimulación eléctrica una elección


inapropiada (contraindicaciones):
 Marcapaso cardíaco.
 Embarazo.
 Cáncer.
 Epilepsia.
 Obesidad.
 Piel hipersensible o frágil.
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 Edema.
 Flebitis.

Cada uno de los siguientes elementos debe ser evaluado:


 Onda.
 Tasa de frecuencia
 Duración del pulso
 Amplitud
 Modulaciones (interrupciones, tiempos de rampa y de ráfaga o de trenes de impulso)
 Características especiales (número de canales, interruptor remoto, portabilidad y
accesibilidad de control)
 Tipo y ubicación de electrodos
 Duración de la sesión
 Frecuencia de la sesión
 Tiempo proyectado de reevaluación

Protocolo de Muestreo:

Para desarrollar un protocolo de E.E., el clínico debe observar cada elemento en forma
lógica y organizada, definiendo los requerimientos necesarios de cada componente para
lograr el objetivo de tratamiento. Para demostrar este proceso, se considera el problema
del paciente hemiparético con rango pasivo de movimiento reducido. El objetivo de la
estimulación es definido como el aumento del rango de movimiento pasivo.
El fundamento para la selección de cada componente es:
 Onda: Pulsátil con tiempo de ascenso suficientemente rápido para evitar
acomodación fisiológica.
Fundamento: No es necesaria una carga de pulso neta para lograr este objetivo,
puede usarse una onda con o sin carga de pulso neta. Es deseable una contracción
muscular sostenida, por lo tanto el uso de corriente directa continua, la cual produce solo
una contracción temblorosa y única al cerrar y abrir el circuito, es inapropiada. El tiempo
requerido para que la onda (sea monofásica, bifásica o polifásica) vaya de cero hasta su
amplitud pico no debe ser tan largo como para permitir la nervio acomodarse al estímulo
(mayor de 10 ms.).

Tasa de repetición del pulso (frecuencia): tetanizarte (preferiblemente entre 25 a 50 pps,


de tal manera que no sea muy fuerte la tetanización).

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Fundamento: Es deseable una contracción sostenida y por lo tanto una baja tasa que
produce sólo contracciones temblorosas es inapropiada. Una tasa cerca a solo la
tetanización es preferible para evitar fatiga innecesaria, la cual puede ocurrir cuando se
usan tasas mayores.
Duración del Pulso: Cualquier pulso, largo o corto, es suficiente para producir una
contracción muscular fuerte según la intensidad que sea programada.
Fundamento: Los requerimientos de duración (ancho de pulso) son interdependientes con
la intensidad del estimulo programado. Con la intensidad disponible el parámetro de
duración de la curva fuerza-duración para que el tejido sea estimulado debe cumplirse.

Amplitud: Suficiente para producir una contracción muscular con una duración de pulso
dada que lleve a una parte del cuerpo a través del rango de movimiento articular
disponible.
Fundamento: La amplitud que produce contracciones musculares se usa por que el
objetivo es mover la articulación a través del rango de movimiento y dar algún
estiramiento a las estructuras de tejido blando acortado al final del rango disponible de
movimiento. La intensidad suficiente para producir una contracción muscular más fuerte
no es apropiada por que puede causar bloqueo de la articulación en el rango final.

Es deseable un tiempo de rampa ajustable, que permite un logro gradual de la amplitud


pico y resulta en un movimiento más gradual del miembro. Esto puede ser importante en
presencia de tono aumentado en los antagonistas al grupo muscular blanco de
estimulación, para evitar un estiramiento rápido y una actividad indeseada de estos
grupos musculares. Un tiempo de rampa de 2 segundos es usualmente suficiente para la
comodidad del paciente y puede ser usado para la estimulación de los músculos de los
miembros paréticos que no tienen antagonistas moderada o severamente espásticos.

Es útil un tiempo de descenso ajustable en presencia de tono bajo o ausente para un


programa de estimulación que involucre movimiento a través del rango o con la parte en
una posición antigravedad.

 Ubicación de Electrodos: Sobre los puntos motores de los antagonistas a los grupos
espásticos.
Fundamento: Estas ubicaciones de electrodos producirán una fuerte contracción muscular
con la menor intensidad requerida.

 Duración de la Sesión: 30 minutos, tres veces por día.


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Fundamento: La duración del programa debe basarse en la literatura disponible con


respecto a la E.E. y el objetivo terapéutico. En ausencia de datos clínicos objetivos, las
guías de programa deben basarse en la experiencia clínica del terapeuta en otras
técnicas usadas para lograr el mismo objetivo. Los resultados deben ser cuidadosamente
monitoreados y reportados en un intento de clarificar decisiones similares en el futuro.

En pacientes con hemiplejia tres sesiones diarias de 30 minutos de E.E. han mostrado ser
efectivas en aumentar el rango pasivo de movilidad. Además, un estudio de ciclo de
trabajo y fatiga reveló una caída marcada en la fuerza de la contracción muscular después
de 30 minutos de estimulación en ciclos de trabajo de 1:3 o 1:5, sesiones más largas
pueden por lo tanto no proveer suficiente fuerza de contracción para causar estiramiento
al final del rango disponible de movimiento.

 Frecuencia de Sesión: 5 días a la semana, para el caso según lo propuesto en el


protocolo general.
Fundamento: La frecuencia de tratamiento debe ser establecida en la misma forma que la
longitud de sesión.

 Tiempo de Reevaluación: Cada semana, para el caso según lo propuesto en el


protocolo general.
Fundamento: El rango pasivo de movilidad articular puede a menudo ser aumentado e
incluso una sesión individual de tratamiento. Desafortunadamente estos aumentos no
siempre se mantienen de sesión en sesión, por lo tanto es apropiado permitir que pasen
varios días para evaluar la verdadera efectividad del programa de tratamiento diseñado
para aumentar el rango pasivo de movilidad articular.

7. OTRAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON HEMIPLEJIA

7.1. CRIOTERAPIA

La aplicación prolongada de hielo reduce la neurotransmisión aferente y la eferente. Para


obtener una disminución de la espasticidad, es necesario enfriar los husos musculares. El
hielo se debe aplicar hasta que ceda la respuesta refleja excesiva al estiramiento
(Lehmann y de Lauter, 1990). Se considera que es posible reducir la espasticidad durante
1- 2 horas, lo que permite obtener un efecto mayor con el estiramiento o los ejercicios
activos.

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La forma más común de aplicar hielo para reducir la espasticidad es la inmersión local;
esta técnica tiene eficacia particular para reducir la espasticidad flexora de la mano. Se
emplea una mezcla de agua y escamas de hielo, en la relación de un tercio de agua y dos
tercios de hielo. Davies (1985) aconsejó sumergir la mano tres veces durante tres
segundos cada vez, con intervalos de sólo unos pocos segundos entre las inmersiones. El
fisioterapeuta debe sujetar la mano del paciente sumergida en la mezcla de hielo y agua.
El procedimiento puede proporcionar una reducción dramática de la espasticidad.

La inmersión general, con el paciente sentado en un baño de agua fría, se ha utilizado


para disminuir la espasticidad. Los pacientes toleran temperaturas del agua entre 20 y 22
°C durante 10-15 minutos (Lee y cois-, 1978). No se ha demostrado que el enfriamiento
local o general tenga efecto alguno a largo plazo sobre la espasticidad, por lo que es
necesario aprovechar lo mejor posible el efecto transitorio obtenido.

Cuando se emplea hielo es importante recordar que el paciente debe aceptar bien su uso.
Si la aplicación de hielo induce sufrimiento y ansiedad, probablemente no se obtenga el
efecto inhibidor (Farber, 1982). Antes de usar el hielo se debe evaluar la sensibilidad del
paciente, y la presencia de déficits sensoriales contraindica el empleo de esta técnica
(Umphred y McCormack, 1990).

NOTA: EN EL ADULTO MAYOR SE DEBERA APLICAR CRIOTERAPIA BAJO


RECOMENDACIONES DEL GERIATRA YA QUE POR SUS CAMBIOS FISIOLOGICOS A
NIVEL VASOMOTOR PODRIA ESTAR CONTRAINDICADA

7.2. HIDROTERAPIA

La inmersión en agua puede facilitar el tratamiento de los pacientes con trastornos


neurológicos, y proporciona beneficios terapéuticos, psicológicos y sociales. La
hidroterapia se puede usar en individuos con independencia limitada sobre el suelo, lo
que les permitirá moverse con más facilidad y confianza. También permite una actividad
recreativa que puede ser disfrutada con facilidad por muchos pacientes.

Cuando se incorpora la hidroterapia en un programa de rehabilitación, conviene recordar


que los efectos de la gravedad cambian dentro del agua. Muchos problemas relacionados
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con la disfunción neurológica proceden de la incapacidad del individuo para responder


normalmente al efecto de la gravedad y, por tanto, la hidroterapia no se suele utilizar como
único modo de tratamiento. Sin embargo, el agua es un medio que proporciona una
libertad de movimientos rara vez alcanzable en otros lugares, y se debe emplear siempre
que sea posible (Smith, 1990).

Smith (1990) ha descrito las técnicas destinadas a estirar los músculos, reducir las
contracturas, reeducar los patrones motores y el equilibrio, reentrenar la marcha y
ejercitar los músculos respiratorios, junto con ejemplos de procedimientos adecuados
para emplear la hidroterapia en el campo de la rehabilitación neurológica. Las técnicas de
Ragaz, que utilizan la flotación en el agua para proporcionar al paciente soporte, en vez
de resistencia, han sido descritas por Davis y Harrison (1988).

LA HIDROTERAPIA FACILITA TAMBIEN LA REHABILITACION DE MOVIMIENTOS


COORDINADOS Y PERMITE:

A) fortalecimiento de antagonistas

b) reeducación de las actividades de la vida diaria

c) adaptaciones de la coordinación

7.3. ENTRENAMIENTO DE MARCHA Y EQUILIBRIO CON TREADMILL:

La bipedestación tiene efectos positivos en miembros inferiores disminuyendo el tono


muscular y los espasmos, el entrenamiento repetitivo del patrón de marcha con soporte
parcial del peso del cuerpo (TREAMILL) ofrece ventajas comprobadas en la reeducación
de la marcha en el paciente hemipléjico.

7.4. BALONES DE GIMNASIA

Se usan para proporcionar al paciente algún tipo de soporte, por ejemplo con el paciente
en decúbito supino y los pies apoyados sobre el balón, o con el paciente sentado en el
balón y los pies en el suelo. El empleo del balón gimnástico se basa en el principio de
acción-reacción. Se pide al paciente que consiga una acción específica del balón, para
obtener la reacción deseada del movimiento corporal. En el ejemplo del paciente sentado
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en el balón con los pies en el suelo, la acción requerida es hacer rodar el balón con
suavidad hacia adelante y atrás. La reacción consiste en la flexión y extensión de la
columna lumbar, con balanceo pélvico consiguiente. Cuando se utiliza un balón, es
importante recordar varios puntos claves para aprovechar al máximo el beneficio
potencial. El balón proporciona una superficie inestable; si está fijo y no puede rodar,
cambian de modo significativo sus efectos. La estabilidad del balón depende de la
localización horizontal del centro de gravedad en relación con base de apoyo. El balón se
puede usar con el paciente tendido, sentado o de pie. Es posible utilizarlo en pacientes
con capacidad limitada de movimiento independiente y en los por completo
independientes. Por ejemplo, cuando el sujeto se sienta sobre el balón, éste soporta gran
parte del peso corporal. La consecución y el mantenimiento de una posición sentada
correcta requerirán actividad coordinada continua de los músculos del tronco y los
miembros para impedir que el balón ruede. Esto exige más actividad por parte del
paciente que cuando está sentado sobre una superficie estable. El paciente con mayor
capacidad funcional puede utilizar el balón de un modo más dinámico, que requiera
controlar el movimiento del balón. Garriere (1997) y Davies (1990) han descrito en forma
extensa el uso del balón de gimnasia.

7.5. FERULAS / ORTESIS Y AYUDAS TECNICAS:

Estas técnicas son terapias ayudantes que deberían siempre utilizarse junto con las
terapias físicas antes mencionadas, permiten mantener la posición y el estiramiento de los
músculos espásticos durante periodos prolongados y asi evitar posturas viciosas
ocasionadas por la espasticidad.

7.6. EDUCACION AL PACIENTE Y AL CUIDADOR:

Es necesario educar al paciente y al cuidador para que respeten el tratamiento y


aconsejarles sobre el nivel de actividad que pueden realizar y los efectos beneficos de la
actividad física a nivel del sistema nervioso central.

Rev neurol. Grupo Neurología Español-2007

8. BIBLIOGRAFÍA
Apuntes Curso La Perspectiva de Integración Sensorial, Erna Emperatore Blanche, Phd,
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OTR y Susanne Roley, MS, OTR, Santiago- Chile, 2001.


BOBARTH, B. BOBATH, K. (1976) Desarrollo Motor en distintos tipos de Parálisis
Cerebral Panamericana. Buenos Aires.
BOBARTH, B. (1973) A
Actividad Postural Refleja Anormal causada por Lesiones Cerebrales. Panamericana.
Buenos Aires
BOBATH, Berta. Hemiplejía del adulto, evaluación y tratamiento. Tercera edición.
Editorial panamericana. Buenos aires Argentina 1993.
BOBARTH, K. LONG, E. (1976) Trastornos Cerebro Motores en el Niño. Panamericana.
Buenos Aires
CARR, J Y SHEPHERD, R. (1.987). Fisioterapia en los trastornos cerebrales. Buenos
Aires: Panamericana.
DELACATO, Doman. Como enseñar a leer a su bebe. Editorial Aguilar. España 1981.
La Integración Sensorial y el Niño. A.Jean Ayres, 1998 ( versión español).
ESTOKES, MARIA. Rehabilitación Neurológica, Harcourt, Madrid, España, 2000.
ROYAL COLLEGE OF FHYSICIANS, Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, National
Clinical Guidelines for Stroke. Second Edition, June 2004.
Sensory Integration. Theory and Practice. Anne Fisher, Elizabeth Murray, Anita Bundy,
1991.
VOSS, D; IONTA, M. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Editorial panamericana.
3ª Edición. 1988.
MOTOR DE BUSQUEDA: www. Medline.com/

 http://www.vojta.com/
 http://www.iespana.es/x-fragil/pdf/goldson.pdf
 terapia-ocupacional.com/articulos/ Alteraciones_perceptivas_praxicas.html -
133k –AFFOLTER
 http://www.terapia-
ocupacional.com/articulos/Interaccion_sensitiva_enAVD.shtml
 <http://www.uninet.edu/union99/congress/libs/reh/rh01.html>
 http://ceril.cl/P52_integracion.htm
 http://www.emexico.gob.mx/wb2/eMex/eMex_Hemiplegia4

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REV-NEUROL 2007;45(6):365-375-guia de tratamiento integral para la


espasticidad.madrid-españa 2007

 B.PAETH. Experiencia con el concepto bobath.Editorial panamericana.2 Edición .2007.

6. PROTOCOLO DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ETAPA AGUDA

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBRO


VASCULAR ETAPA AGUDA

1. OBJETIVO GENERAL:
Mantener y mejorar la mecánica ventilatoria, mediante el suministro de un
sistema de oxigenación adecuado y ejercicios de fisioterapia de tórax que
propendan por óptimo intercambio gaseoso y prevengan complicaciones
pulmonares.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1 Proporcionar al paciente un sistema de oxigenación adecuado.
2.2 Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
2.3 Lograr en el paciente un adecuado patrón respiratorio
2.4 Controlar a tiempo signos de dificultad respiratoria
2.5 Prevenir la broncoaspiración (colocación cánula de GEDEL en el caso de
ECV hemorrágico)
2.6 Educar al paciente, a la familia y/o cuidadores sobre las posibles
complicaciones pulmonares a presentarse.
2.7 Educar al paciente, a la familia y/o cuidadores acerca de los cuidados para
prevenir las complicaciones.

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3. ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN:
Es importante tener en cuenta que la intervención por parte de fisioterapia
respiratoria inicia desde el mismo momento que llega el paciente al servicio de
agudos.
Desde el momento del ingreso hasta que se logra la estabilidad hemodinámica
las actividades son las siguientes:
3.1 Evaluación completa según formato establecido.
3.2 Suministro de un sistema de oxigenación si el paciente lo requiere.
3.3 Vigilar cada 2 horas signos de dificultad respiratoria.
3.4 Vigilar posición en cama (fowler).
3.5 Brindar estimulación propioceptiva principalmente en hemitórax afectado
3.6 Aspiración de secreciones en caso de ECV isquémico, según necesidad.
3.7 Aspiración de secreciones en caso de ECV hemorrágico según orden
médica y solo cuando esta sea la última opción para mantener la permeabilidad
de la vía aérea.
3.8 Reeducar o mantener un adecuado patrón respiratorio diafragmático como
estrategia de prevención y relajación (re aprendizaje motor )
3.9 Educar al personal de enfermería, familia y/o cuidadores sobre la terapia
posicional dirigida a la prevención de complicaciones pulmonares
(reclutamiento pasivo y drenaje postural) esto en caso de ECV isquémico.
Una vez el paciente se ha estabilizado hemodinamicamente se continúa la
intervención con las anteriores actividades más las actividades incluidas en el
protocolo de prevención de complicaciones pulmonares que se viene
manejando en el servicio de agudos, esto incluye:

a. Micronebulizacion. Profiláctica. 3 cc SSN + 3 gotas (Broncodilatador)

b. REEDUCACIÓN MÚSCULO DIAFRAGMA


 Parte posterior del diafragma
 Parte anterior del diafragma Series = 3
 Reeducación de hemidiafragma Repeticiones = 5
 Reeducación posición sentado Descanso = 1 m
 Reeducación en bipedestación
c. REEDUCACIÓN DE MÚSCULOS ABDOMINALES
 Músculo transverso “espiración”. Contracción = 3 – 5 seg.
 Músculo recto anterior. Series = 3
 Músculos oblicuos. Repeticiones = 3 – 5
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Descanso = 1 min
d. TÉCNICAS QUE FACILITEN LA EXPULSIÓN DE SECRECIONES
 Patrón Tusígeno.
 Tos asistida.
 Presiones Tusígenas: 2 – 3 presiones.
 Espiración con glotis abierta.
 Respiración activa cíclica.
 Autodrenaje.
 Carraspera.
 Deglución.
 Movilizaciones toráxicas.
e. EJERCICIOS QUE FAVORECEN LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR
 Expansiones toráxicas: 4 – 6 veces 1 min desc.
 Reclutamiento alveolar manual: sost = 15”
 Inspiración máxima sostenida: sost = 15”, 6 – 9 veces/hora.
 Inspiración sumada:
o 3 – 5 insp.
o Sost = 3 – 5 seg
o Series = 3 – 5
f. EJERCICIOS QUE FAVORECEN LA DISTENSIBILIDAD TORÁXICA
 Disociación escápulo – pélvico presión sost.: 3 – 5”
 Estiramiento músculos toráxicos.

NOTA: Es importante resaltar que las técnicas mencionadas se realizarán con


mayor énfasis en el hemitórax afectado y teniendo en cuenta los principios del
aprendizaje y re aprendizaje motor. En el caso de presentarse alguna
Complicación se realizarán las terapias que sean necesarias tendido en cuenta
que como mínimo dos al día.

FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR


ETAPA AGUDA

1. OBJETIVO GENERAL:

Mejorar las condiciones neuro-músculo-esqueléticas a través de técnicas


fisioterapéuticas que permitan la prevención de complicaciones y que
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propendan por la potencialización máxima de la capacidad funcional residual


en la etapa subaguda de rehabilitación.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

2.1 Prevenir el desacondicionamiento físico


2.2 Prevenir la instauración de posturas viciosas.
2.3 Prevenir la aparición de síndrome de hombro doloroso.
2.4 Prevenir el hemiolvido.
2.5 Mantener la huella cortical de los patrones de movimiento previos al evento
en el hemicuerpo afectado.
2.6Proteger la biomecánica de las articulaciones en general con énfasis en
mano y tobillo.
2.7Facilitar el tono muscular.
2.8Favorecer el control postural.
2.9 Favorecer la adopción precoz de la posición bípeda.
2.10Favorecer la realización de una marcha funcional.
2.11Educar al paciente, familia y cuidadores sobre la patología, tratratamiento
fisioterapéutico y pronóstico desde el punto de vista funcional.
2.12Concientizar al paciente, familia y cuidadores sobre la importancia de
participar activamente en el proceso de rehabilitación.

3. ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN:
La intervención inicia en el momento en el que desde el punto de vista médico
se ha logrado la estabilidad hemodinámica la cual se realizara de manera
intensiva (2 veces al día durante 30 a 40 min cada una)
Se realizara la intervención teniendo como referencia la revisión bibliográfica
sobre el tema, después de analizar varios autores, enfoques, estudios
investigativos y protocolos de intervención en otras instituciones, se llega
entonces a la siguiente conclusión:

A partir de la década de los 80 se propone la iniciación de nuevos enfoques


de rehabilitación de los pacientes con ECV, mostrando de una manera clara y
científica los beneficios de incluir en los procesos de rehabilitación tradicionales
nuevas actividades que le permitan al paciente y a sus familias la adaptación y
readaptación a sus actividades en el menor tiempo posible y con menor
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número de discapacidades.

De cuerdo a lo anterior es necesario una intervención interdisciplinaria la cual


se tome al paciente como un ser bio-psico–social con unas necesidades
particulares y específicas de acuerdo con sus expectativas y motivaciones.
Desde la intervención fisioterapéutica para la etapa aguda, de las técnicas
tradicionales se privilegian la descritas por KABAT y ROOD, esto, sustentado
en que estas requieren del mayor trabajo del fisioterapeuta, pues en esta
etapa el paciente por su compromiso motor (fase hipotónica) no esta en
capacidad de participar activamente además son las que más se ajustan para
el cumplimiento de los objetivos en esta etapa de acuerdo con sus bases
neurofisiológicas, sumado a esto, de manera simultanea y complementaria, se
aplicara el enfoque descrito por Carr y Shepherd, programa de reaprendizaje
motor y los programas educacionales descritos por Holmqvist y Wrethagen.

 Evaluación fisioterapéutica según formato establecido.

 Prevención del desacondicionamiento físico:


Para esto se realizaran ejercicios activos libres y resistidos en el
hemicuerpo sano de tal manera que se logre mantener y mejorar la fuerza
muscular y las condiciones osteomusculares además contribuyen a la
prevención de las complicaciones vasculares en miembros inferiores.

 Prevenir la aparición de posturas viciosas: esto a través de terapia


posicional, movimientos pasivos en el hemicuerpo afectado y el uso
adecuado de férulas y aditamentos, junto con terapia ocuapcional.

 Prevenir la aparición de síndrome de hombro doloroso: para esto se


requiere de la realización de movilizaciones articulares, principalmente
escapulares a demás de las Técnicas de Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva.

 Prevenir el hemiolvido: favoreciendo la integración de los dos


hemicuerpos, para esto es necesario de la participación activa de todo el
equipo y de los cuidadores pues se requiere que todos los estímulos que
se le brinden se realicen con una ubicación en la habitación del lado
afectado, así mismo de otros elementos como la mesa de noche o
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artículos de aseo personal, sumado a esto se realizaran ejercicios de


kabat

 Mantener la huella cortical de los patrones de movimiento previos al


evento en el hemicuerpo afectado con el conocimiento del índice de
barthel previo al evento, y con la colaboración de la familia se obtendrá la
Información requerida, para que en ésta etapa se realicen de forma pasiva
éstos patrones de movimiento y actividades frecuentes, incluyendo ABC
físicas.

 Proteger la biomecánica de las articulaciones en general con énfasis


en mano y tobillo: terapia posicional, uso de almohadas y férulas en
posición funcional.

 Facilitar el tono muscular: TFNP(aproximaciones articulares, descargas


de peso) ROOD (cepille, golpeteo ascendente)

 Favorecer el control postural: en sedente con manipulación de puntos


Claves, tic pélvico, manejo de postura, fortalecimiento muscular de tronco
del lado sano.

 Favorecer la adopción precoz de la posición bípeda: mesa de


bipedestación, técnicas de reaprendizaje motor para la adopción de
posición bípeda con ayuda de otras personas o caminador.

 Favorecer la realización de una marcha funcional en etapa subaguda


con todas las actividades anteriores.

 Educar al paciente, familia y cuidadores sobre la patología, tratamiento


fisioterapéutico y pronóstico desde el punto de vista funcional: enfoque
educacional

 Concientizar al paciente, familia y cuidadores sobre la importancia de


participar activamente en el proceso de rehabilitación: enfoque
educacional

 Nueva evaluación previa a la salida del paciente del servicio de agudos


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con el fin de identificar potencial de rehabilitación.

4. BIBLIOGRAFÍA

BOBARTH, B. (1973) A
Actividad Postural Refleja Anormal causada por Lesiones Cerebrales. Panamericana.
Buenos Aires
BOBATH, Berta. Hemiplejía del adulto, evaluación y tratamiento. Tercera edición.
Editorial panamericana. Buenos aires Argentina 1993.
CARR, J Y SHEPHERD, R. (1.987). Fisioterapia en los trastornos cerebrales. Buenos
Aires: Panamericana.
VOSS, D; IONTA, M. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Editorial panamericana.
3ª Edición. 1988.
REV-NEUROL 2007;45(6):365-375-guia de tratamiento integral para la
espasticidad.madrid-españa 2007

 B.PAETH. Experiencia con el concepto bobath.Editorial panamericana.2 Edición .2007.

7. PROTOCOLO PARA POSTQUIRURGICO DE FRACTURA DE CADERA y


ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

A. FRACTURA DE CADERA

1. DEFINICION:

La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso del
fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos.
Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por
lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.(40)

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Las fracturas de cadera son clasificadas como intra o extracapsular dependiendo del sitio
de la fractura en relación con la inserción de la cápsula articular de la cadera en el fémur
proximal.

Las fracturas intracapsulares incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales, y se


subdividen mejor en desplazadas o no. Clasificaciones más antiguas, como la de Garden
grado I-IV, no ofrecen ninguna información diagnóstica, terapéutica o pronostica. .(39)

Las fracturas extracapsulares incluyen las per-, inter- y subtrocantereas, y se subdividen


mejor por su grado de conminución. Las líneas de las fracturas cervicales basales tienden
a estar aproximadamente a nivel de la inserción de la cápsula articular y ellas se
comportan como fracturas extra-capsulares (y debe considerarse como tales para la
observación pronostica y terapéutica).

Las personas más viejas deben ser evaluadas por el riesgo de caídas y de fracturas. A
aquellas con aumento del riesgo se les deben ofrecer múltiples intervenciones dirigidas a
reducir tales factores identificados y los riesgos medioambientales. (Grado de
recomendación B)

2. OBJETIVO GENERAL

Implementar un protocolo de manejo fisioterapéutico para pacientes postquirúrgico de


fractura de cadera con el fin de evitar complicaciones y recuperar su funcionalidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Restaurar la función pre-fractura.


 Incrementar la capacidad y rendimiento aeróbico.
 Mejoría del balance y locomoción.
 Incremento de las habilidades sobre el autocuidado.
 Manejo del dolor.
 Disminuir el riesgo de recurrencia.

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3. PRECAUCIONES

Se debe tener precauciones en los pacientes que presentan las siguientes patologías
 HTA
 Diabetes
 Cardiopatías
 Enfermedades respiratorias
 Alteraciones nutricionales
 Inmunosupresión
 Alteraciones cutáneas

Adicionalmente se debe considerar como prioridad en la valoración del paciente para la


intervención quirúrgica: (Grado de recomendación B)(39)
 Edad
 Movilidad
 Estado mental
 Patología ósea o articular pre-existente.

4. RECURSOS
 HUMANOS
 Fisioterapeutas

 RECURSOS FÍSICOS
Equipos existentes en el servicio de Fisioterapia del Hospital Geriátrico San Isidro:
 Paquetes Calientes
 Paquetes fríos
 TENS
 Pesas (mancuernas y pesas de velcro)
 Caminador
 Muletas
 Bastones
 Barras paralelas
 Theraband de colores según Resistencia
 Balones de diferentes tamaños
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 Almohadas
 Camillas
 Toallas
 Aceite

6.Aspectos que se deben tener en cuenta para la aplicación del protocolo.


El principal propósito de fisioterapia es mantener un buen rango de movimiento articular y
fuerza muscular. La movilización temprana busca prevenir la trombosis venosa profunda y
las otras complicaciones de reposo en cama, especialmente la atrofia por desuso y las
alteraciones en el balance.

Descarga de peso precoz vs. Tardía


No descargar el peso, a menudo por muchos meses, ha sido concebido como esencial
para permitir la curación. Banks pensó que aun cinco meses después de la operación
puede ser muy pronto para descargar el peso y que debe haber evidencia radiológica de
unión antes de que se permita descargar el peso. Eso ha sugerido que la compresión
temprana resulta en necrosis de la cabeza femoral, pero la descarga de peso en
alrededor de dos semanas después de la operación no han demostrado incrementar la
proporción de complicaciones. A pesar, la necrosis de la cabeza se ha encontrado que es
mayor en el grupo de descarga de peso tardío, y la compresión de la fractura parece tener
un efecto benéfico en la unión del hueso calloso.

En la práctica es extremadamente difícil de controlar la cantidad de apoyo en algunas


personas ancianas, debido a las alteraciones sensoriales que pueden alterar su
capacidad de entendimiento frente a como se debe hacer el "apoyo parcial" y a la duda
de poner peso en el miembro inferior afectado aún cuando se les motiva a hacerlo.

Teniendo en cuenta lo mencionado con anterioridad frente a la complejidad en los


ancianos de controlar la descarga de peso se ha utilizado en el hospital geriátrico san
Isidro los porcentajes de peso admitidos para la progresión teniendo en cuenta la posición
del pie afectado con respecto al sano en el momento de la marcha de la siguiente
manera:

 25% del peso corporal: pie afectado detrás del pie sano (cuerpo está
siempre inclinado hacia delante)

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 50% del peso corporal: pie afectado paralelo al pie del miembro inferior
sano. (cuerpo esta siempre inclinado hacia delante).
 75% del peso corporal: pie afectado inmediatamente adelante del pie del
miembro inferior sano.
 100% del peso corporal: peso normal

7.Descripción del protocolo

La fisioterapia está indicada 2 veces a la semana por 30 minutos con entrenamiento de


balance.

La movilización temprana puede prevenir complicaciones como Trombosis Venosa


Profunda. La movilización temprana en combinación con la fisioterapia pre y pos
operatoria puede ser un valor importante en la disminución de complicaciones
pulmonares.
En pacientes con fractura de cadera la movilización y la rehabilitación multidisciplinar
puede comenzar 24 horas postoperatorio, la descarga de peso debe hacerse a tolerancia
del paciente.4

DÍA ACTIVIDAD OBJETIVO OBSERVACI


TERAPÉUTICA ONES
1- 3 día Posición antiedema (20) Disminuir el edema. No colocar
Crioterapia Disminuir el dolor. almohada
Electroterapia sobre la
Ejercicios circulatorios (17) cadera
Ejercicios isométricos de: flexores y Colocar
extensores de rodilla y cadera, almohadas
plantiflexores y dorsiflexores entre las
Ejercicios activos de tobillo piernas en
abducción
Adopción de
Cambios de posición (21) Evitar la posición
Posición en sedente complicaciones bípeda con o
Ejercicios respiratorios pulmonares sin descargas
Incentivo parcial de
Tos asistida peso de
acuerdo a la
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prótesis
utilizada
Nivel de
Ejercicios activos libres tolerancia del
Descargas de peso estáticas (21) Mantener y mejorar la paciente
Ejercicios activos resistidos fuerza muscular en
miembros indemnes

Contracción isométricas de todos


los grupos musculares de la cadera Inicio de
excepto los rotadores (,21,26) fortalecimiento en
miembro inferior
Ejercicios activos- asistidos últimos afectado
30º de extensión.

Ejercicios activos asistidos de rodilla


Ejercicios activos libres de pie en
contra de la gravedad

Iniciar apoyo parcial 25% del peso


corporal (tipo cementada) con Inducir el patron de
caminador y en barras paralelas marcha
Adopción de las diferentes
posiciones y traslados
Periodo Iguales actividades descritas Disminuir dolor Nivel de
del 4 al Y edema tolerancia
10 día del
Mantenimiento y paciente
Iguales actividades descritas mejoramiento de la
fuerza muscular en
miembros indemnes

Fortalecimiento
Ejercicios activos asistidos en muscular de miembro
cadera sin gravedad. inferior afectado
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Ejercicios resistidos en rodilla y pie Ejercicios de balance


en sedente y bípedo
Ejercicios de balance. Grupo 1 (con o sin apoyo de
acuerdo al tipo de
cirugía)
Entrenamiento
funcional

Entrenamiento del manejo de


muletas, barras paralelas, traslados,
ascenso y descenso de escaleras
recomendaciones para el
autocuidado.
Periodo Disminuir el dolor Nivel de
de la 2 Hielo por 10 minutos (21, 36) tolerancia del
a 4 Estimulación eléctrica (36,21) paciente
semana Calor superficial.
s

Disminuir la inflación Nivel de


Crioterapia (21, 35) tolerancia
Posición depletiva (34) del
Ejercicios circulatorios (36) paciente
Contracciones isométricas (30, 34 ,
27 , 36)
Estimulación eléctrica (36)
Movilizaciones de tobillo(30)
Ganar AMA en cadera
Ejercicios pasivos operada
Ejercicios activos asistidos en todas
las posiciones
Estiramientos sostenidos excepto
en rotadores y abductores.
Continuar el
Deslizar el pie en al cama fortalecimiento
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Ejercicios activos asistidos


Ejercicios activos resistidos (manual Desensibilizar la
a tolerancia) (34) herida
Cadena cinética cerrada (13)
Estiramientos (16)

Masaje cicatrizal
Masaje con diferentes texturas (11) Mantener AMA de
Algodón MMII
Estropajo
Frió
Calor estimulación eléctrica
Mantener fuerza
Ejercicios pasivos muscular
Ejercicios activos asistidos
Ejercicios activos libres
Estiramiento (16)

Contracciones isométricas
Ejercicios activos resistidos
Seriado de 2 series 20 repeticiones
Rotación pélvica
Abdominales
Progresión del apoyo
Adopción de la posición en sedente
dentro y fuera de la cama
Apoyo entre el 25 y 50% del peso
corporal.

Entrenamiento de reacciones
protectivas Prevenir las caidas y
el miedo a caer
Periodo Ejercicios activos asistidos Incrementar el AMA Nivel de
de la 4 Técnicas de facilitación tolerancia
a la 6 neuromuscular propioceptiva del
semana (21,26,20) paciente
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Ejercicios activos libres


Estiramientos Evitar
Entrenamiento rotación
Cambios de posición funcional medial y
Trabajo de barras paralelas aducción
Gradas (30,18) que
Sortear obstáculos sobrepase
Ganar fuerza la línea
Cadena cinética cerrada (21) muscular media
Ejercicios activos resistidos (thera-
band) ( 33,29,38,36)
Reeducación de
Descargas de peso en supino en Propiocepción
forma leve
Barras paralelas
Descargas de peso balón terapia
Balancín desde sedente
Cadena cinética cerrada
Desplazamiento con los ojos
abiertos y con cerrados
Ejercicios de balance
Ejercicios de balance: grupo 2,3,4 en sedente y bípedo
(con o sin apoyo de
acuerdo al tipo de
cirugía)

EJERCICIOS PARA BALANCE


Semana Actividad Objetivo observaciones Niveles de
terapéutica evidencia
2 Grupo 1 Mejorar el A
balance
estático y
dinámico en
sedente
4 Grupo 1 y 2 Mejorar el A
balance

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estático y
dinámico en
sedente y
bípedo
6 Grupo 1, 2 y 3 Potencializar el A
balance en
sedente y
bípedo

INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

FUERZA MUSCULAR

1. MIEMBRO INFERIOR AFECTADO:

Se trabajará por grupos musculares específicos tales como flexores y extensores de


cadera, rodilla y pie, se hará énfasis en los siguientes músculos: Iliopsoas, glúteo
máxima, glúteo medio, cuádriceps, tibial anterior, abdominales (recto y oblicuos). (30)

NOTA: se debe tener en cuenta la técnica quirúrgica debido a que de esta depende la
desinserción e inserción de algunos músculos que en este caso no se deben fortalecer
hasta que no se haya completado el proceso de cicatrización.
La progresión de la resistencia se realizará de la siguiente manera, teniendo en cuenta la
evolución del paciente:

1. EJERCICIOS ISOMETRICOS: En los músculos de la cadera en general, excepto en


rotadores. (9)
Tres SERIES de 8 REPETICIONES sosteniendo la contracción máximo 6 segundos.

 EJERCICIOS ACTIVOS ASITIDOS


 EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES
 EJERCICIOS ACTIVOS RESISTIDOS: inicialmente la resistencia será manual en
la medida que el paciente evolucione se realizará resistencia mecánica con: thera
band (progresión de acuerdo a los colores), con pesas de velcro (progresión de
acuerdo a evaluación previa de fuerza).

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2. MIEMBROS INDEMNES

Se realizan activos resistidos con mancuernas y pesas de velcro de acuerdo la calificación


muscular del paciente, lo anterior consistirá en la realización de 3 series de 8 a 20
repeticiones según la tolerancia del paciente (6)

EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD

ENTRENAMIENTO FUNCIONAL

Cambios de posición, transferencia del piso a levantarse del piso


Cambios de posición supino, lateral, cuadrúpedo, rodillas, en una rodilla, uso de los
brazos y bípedo.
Recomendaciones para el vestido en sedente en las primeras semanas, alimentación
desde el segundo día de manera independiente, para el baño que sea en sedente y
supervisado.
Traslados cama y silla se realizaran según la evolución en la marcha del paciente

PROGRAMA BASICO DE EJERCICIO DE BALANCE

GRUPO 1
SENTADO:
 Extender la pierna arriba y luego abajo.
 Subir y bajar los hallux y después el talón
 Marchar en el lugar
 Llevar la pierna hacia fuera y luego regresarla hacia la mitad
 Llevar la pierna hacia afuera de la silla y luego regresarla de nuevo.
 Flexionar los brazos hacia los hombros y luego llevarlos hacia atrás.
 Llevar los brazos hacia arriba en dirección al pecho y después bajarlos de nuevo
 Llevar los brazos arriba de los hombros y luego bajarlas de nuevo
 Subir los hombros a nivel de los oídos y luego bajarlas de nuevo.
 Llevar los hombros hacia delante y después devolverlos
 Subir los brazos a nivel de los hombros y extender los antebrazos hacia el techo y
luego bajarlos
 Llevar los codos hacia el pecho

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EJERCICIOS PARA EL BALANCE EN BÍPEDO DINÁMICO Y ESTÁTICO.

 Sosteniéndose de las barras levantar la pierna hacia la mitad y luego bajarla


 Levantarse y subir los talones y lo dedos gordos
 Marchar en el lugar
 Llevar las piernas en extensión y luego Bajarlas con rodilla flexionada.
 llevar las piernas hacia atrás sin flexionar las rodillas y llevar las pierna s hacia al
frente sin flexionar

GRUPO 2
Sentado sobre una mesa o camilla incline el tronco para un lado y para el otro con brazos
en abducción a 90 grados.
Caminar con amplia base de sustentación
Caminar sobre diferentes superficies con ojos abiertos
Salvar obstáculos

GRUPO 3
Sentado sobre el balón terapéutico incline el tronco hacia un lado y hacia el otro con
brazos en abducción a 90 grados.
Sosteniéndose de las barras paralelas moverse sobre el balancín
Caminar disminuyendo la base de sustentación por una línea recta
Caminar sobre diferentes superficies con ojos cerrados
Con brazos cruzados recostado a la pared flexione rodillas no más de 90 grados y estire
las rodillas nuevamente.
.Aeróbicos.

Adicionalmente algunos autores recomiendan una secuencia de ejercicios para mejorar el


equilibrio y la movilidad en este grupo poblacional, así:

 Detección y evaluación previa


 Reeducación del control del centro de gravedad
 Reducación multisensorial
 Reeducación de las estrategias ortostáticas
 Entrenamiento de la variación y mejora del patrón de la marcha
 Entrenamiento de la fuerza y resistencia física

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 Entrenamiento de la flexibilidad

B. ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

1. OBJETIVO GENERAL

Implementar un protocolo de manejo fisioterapéutico para pacientes postquirúrgico de


fractura de cadera del hospital geriátrico San Isidro con el fin de evitar complicaciones
en los ancianos y recuperar su funcionamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Prevenir la luxación del implante


• Recuperar la fuerza funcional
• Fortalecer la musculatura de la cadera y la rodilla
• Prevenir las complicaciones asociadas con la convalecencia prolongada en
cama (p. ej., tromboflebitis, embolia pulmonar, ulcera por presión, neumonía)
• Enseñar al paciente la forma de andar y de pasar de un lugar a otro con la
ayuda de dispositivos
• Conseguir la movilidad sin dolor dentro de los limites de precaución

2. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROCESO DE


REHABILITACION EN LAS TECNICAS CON Y SIN CEMENTO

Artroplastia total de cadera cementada

Soporte de peso según la tolerancia del paciente con caminador inmediatamente


después de la operación

Instrucciones preoperatorias

 Instruir al paciente sobre las precauciones que debe observar para prevenir la
luxación de la cadera (folleto)
 Instrucciones de cómo pasar de un lugar a otro:
 Meterse en la cama/salir de la cama
 Sentarse en una silla:
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 Restricciones sobre sillas que se hunden al sentarse: Evite este tipo de sillas.
Nosotros aconsejamos también al paciente que mire al techo en el momento de
sentarse para reducir al máximo la flexión del tronco
 Una vez sentado: evite cruzar las piernas
 Al levantarse de la silla: deslícese hasta el borde de la silla, luego levantarse
 Utilice una silla elevada con orinal: esta silla se coloca inclinada, con la parte más
alta de la espalda, para ayudar al paciente a levantarse. Compre o consiga la silla
antes de la operación para que todo este preparado cuando vuelva a casa
 Deambulación: dar instrucciones al paciente sobre el uso de las ayudas para
andar (caminador)
 Ejercicios: el día 1 hacer una demostración al paciente de los ejercicios

Instrucciones postoperatorias

 Fuera de la cama, sentado en una silla especial dos veces al día con ayuda 1 o 2 días
después de la operación. NO utilizar silla baja
 Empezar a andar con ayuda (caminador) dos veces al día con ayuda del fisioterapeuta
1 o 2 días después de la operación

Soporte de Peso

Prótesis cementada: Soporte de peso según la tolerancia del paciente con caminador
durante al menos 6 semanas. Después, se utiliza un bastón en la mano contralateral
durante 4-6 meses

Prótesis no cementada: Marcha sin apoyo, dejando que el pie toque el suelo con
caminador durante 6-8 semanas (algunos autores recomiendan 12 semanas). Después se
utiliza un bastón en la mano contralateral durante 4-6 meses. Para distancias largas se
puede utilizar una silla de ruedas teniendo cuidado de evitar la flexión excesiva de la
cadera (mas de 80º) mientras el paciente esta sentado en la silla de ruedas. El
fisioterapeuta debe comprobar que los reposapiés son lo suficientemente largos. Colocar
un cojín triangular en el asiento de la silla de ruedas con la parte mas elevada del cojín
hacia atrás para evitar que se produzca una flexión excesiva da la cadera.

Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera no cementada


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Tratamiento postoperatorio
 1er día postoperatorio se sienta al borde de la cama
 2do día paciente pasa de la cama a la silla
 3er día se inicia la marcha
 Uso de dos muletas durante 1 mes, seguido de 1 mes con una muleta y otro mes
usando un bastón
 Utilizar almohada de abducción durante las primeras seis semanas
 Si existe dolor a la descarga total aumenta el tiempo con la descarga parcial
 Uso de medias de compresión neumática
 Abducción activa contra gravedad
 Flexión activa asistida pasando de 90 grados
 Ejercicios para aumentar la rotación externa
 Evitar flexión combinada con aducción y rotación interna
 Después de 6 semanas se permite al paciente interrumpir el uso de la almohada de
abducción
 Ejercicios de natación
 Ejercicios en bicicleta estática

EJERCICOS ISOMETRICOS (revisar las restricciones)

 EEPE (si no están contraindicadas): estira la rodilla y levante la pierna,


manteniendo la rodilla recta. Flexione la rodilla contralateral para que el ejercicio
sea más fácil. La EEPE son más importantes después de la artroplastia total de
rodilla que tras la artroplastia total de cadera. Dependiendo del montaje, es posible
que el cirujano prefiera que el paciente no realice EEPE
 Ejercicios isométricos de cuádriceps: Apriete el cuádriceps empujando la rodilla
hacia abajo y manteniéndola en esa posición hasta que cuente 5
 Ejercicios isométricos de glúteos: Apriete los glúteos y manténgalos así hasta que
cuente hasta 5
 Tobillos: Realice un movimiento de los tobillo hacia arriba y hacia debajo de forma
repetida
 Abducción isométrica de cadera con auto resistencia: de cubito lateral coloque una
banda elástica alrededor de las rodillas y realice la abducción venciendo la
resistencia de la banda elástica.
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 Ejercicio en 4 fases:
 De pie, doble la rodilla hacia arriba
 Ponga la rodilla recta
 Doble la rodilla hacia atrás
 Vuelva a colocar el pie en la posición final
 Abducción – aducción de la cadera (mover la pierna hacia un lado y luego hacia
atrás, manteniendo los dedos de los pies hacia arriba. Asegúrese de que la pierna
no esta en rotación externa ni el musculo glúteo medio tenso)
 De pie: mueva la pierna hacia un lado y luego hacia atrás. No se incline hacia
ningún lado
 Tumbado de lado (probablemente entre 5 y 6 semanas después de la operación):
tumbado de lado, el paciente realiza una abducción de la pierna contra la fuerza
de la gravedad. Puede utilizar los músculos glúteo mayor y medio.
Si no se hace así, la mayoría de los pacientes suelen girar hacia decúbito supino,
Lo que da lugar a una abducción realizada con el tensor de la fascia lata

EJERCICIOS DE MOVILIDAD Y DE ESTIRAMIENTO

 Empezar a realizar a diario el estiramiento de Thomas 1 o 2 días después de la


operación para prevenir la contractura en flexión de la cadera. Empujar la rodilla
no afectada hacia arriba hasta el pecho con el paciente en decúbito supino.
Realizar este estiramiento cinco a seis veces en cada s sesión, seis veces al día.
 Se pueden empezar los ejercicios en bicicleta con el sillín alto a los 4-7 días
después de la operación.
 También se pueden realizar estiramientos de extensión de la capsula anterior para
prevenir la contractura de flexión de cadera. Este ejercicio se realiza extendiendo
la pierna afacetada al mismo tiempo que se flexiona ligeramente la pierna no
afectada por la cadera y la rodilla apoyándose en el caminador (el fisioterapeuta
debe estabilizar el caminador). Lentamente, el paciente empuja la pelvis hacia
delante y los hombros hacia atrás para conseguir un estiramiento sostenido en la
capsula anterior.

ALMOHADA DE ABDUCCIÓN
 Con el paciente en la cama, coloque una almohada de abducción entre las
piernas.
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CUARTO DE BAÑO
 Ayudar al paciente a utilizar una silla elevada con orinal
 Enseñar al paciente como utilizar el cuarto de baño cuando sea capaz de andar 1
m fuera de la habitación
 Utilizar siempre la silla elevada con orinal

DISPOSITIVOS DE AYUDA
El terapeuta muestra al paciente los dispositivos de ayuda y le enseña a utilizarlos
para poder realizar las actividades de la vida diaria:
 El dispositivo para agarrar sirve para coger objetos del suelo y ayudar al paciente
a ponerse los calcetines o las medias.
Se debe dar instrucciones al paciente para que no se doble para coger las
zapatillas
 El paciente debe utilizar calzado cómodo, abierto, sin cordones y fácil de poner

INSTRUCCIONES PARA PASAR DE UN LADO A OTRO


 De la cama a una silla:
 Evitar doblarse hacia delante para levantarse de una silla o de la cama
 Deslizar las caderas hacia delante hasta el borde de la silla y luego ponerse de
pie
 El paciente no debe cruzar las piernas cuando se levanta después de haber
estado tumbado
 La enfermera, el fisioterapeuta o el terapeuta ocupacional debe ayudar al
paciente hasta que sea capaz de levantarse de la cama o de la silla sin riesgos
 Cuarto de baño:
 Ayudar el paciente a utilizar la silla elevada con orinal
 Continuar ayudándole hasta que la utilice sin riesgos

PROGRESION DE LOS EJERCICIOS

Abducción de la cadera: Progresar en los ejercicios isométricos de abducción con auto


resistencia con banda elástica alrededor de las rodillas. En la semana 5-6, empezar los
ejercicios de abducción de la cadera con el paciente de pie utilizando poleas o pesas.
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También puede realizarse pasos laterales con una cuerda alrededor de las caderas y
escalones laterales con poca altura si lo permite la situación clínica del paciente.

Progresar en los ejercicios de abducción de cadera hasta que el paciente realice una de
ambulación normal y tenga una fuerza aceptable en los abductores. Nuestra progresión
para los paciente con prótesis cementada que no han sufrido osteotomía trocánterea
generalmente se ajusta al siguiente esquema:
 Ejercicios isométricos de abducción en decúbito supino contra la mano o la
barandilla de la cama (2 o 3 días)
 Ejercicios de abducción en decúbito supino (deslizamientos de la pierna afectada
hacia fuera y hacia atrás)
 Ejercicios de abducción tumbado de lado con la pierna afectada arriba y abducción
contra la fuerza de la gravedad
 Ejercicios de abducción de pie (moviendo la pierna hacia un lado y hacia atrás)
 Ejercicios con banda elástica, cuerda y subidas a un escabel (5-6 semanas)
Realizar ejercicios de extensión de la cadera en decúbito prono para fortalecer el musculo
glúteo mayor.
Estos ejercicios se pueden hacer con la rodilla flexionada (para aislar los isquiotibilales) y
con la rodilla extendida para fortalecer los isquiotibilales y el musculo glúteo mayor.
Nota: en ciertos pacientes, la progresión de estos ejercicios debe ser lenta.

Comenzar los ejercicios de fortalecimiento general: resistencia, acondicionamiento


cardiovascular y fortalecimiento general de todas las extremidades

3. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE DESPUES DE LA ARTROPALASTIA


TOTAL DE CADERA

No se doble demasiado hacia delante


Nunca se doble hacia delante de tal forma que las manos sobrepasen su rodilla. Utilice
algún instrumento para coger cosas del suelo

No se incline hacia delante para levantarse de una silla


en lugar de inclinarse hacia delante, deslice primero las caderas sobre la silla y luego
levántese

No retire las sabanas ni las mantas de esta forma


Utilice un instrumento para hacerlo
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No se siente en sillas o tazas de váter demasiado bajas


Debe utilizar una taza de váter alta. Si la silla es demasiado baja, ponga una almohada o
cojín

Cuando este de pie, no cruce los pies hacia dentro


Mientras este de pie o sentado no debe girar las rodillas hacia dentro

No cruce las piernas


Evite cruzar las piernas cuando se siente o se tumbe

No se acueste sin ponerse una almohada entre las piernas


No quiera cruzar ni girar las pernas hacia dentro

 Subir escaleras: suba el escalón primero con la pierna no afectada, manteniendo


las muletas apoyadas en el escalón de mas abajo hasta que los dos pies estén en
el escalón de arriba; luego apoye las dos muletas en este escalón. Si la hay,
agárrese a la barandilla.
 Baje escaleras: apoye las muletas en el escalón mas abajo; luego baje hasta este
escalón con la pierna afectada y, después, con la pierna no afectada. Si es posible,
agárrese a la barandilla
 Se puede conseguir un estiramiento suave de las estructuras anteriores de la
cadera colocando la pierna afectada colgando lateralmente fuera de la mesa. El
fisioterapeuta al mismo tiempo estabiliza la pelvis del paciente

4. PRECAUCIONES POSTOPERATORIAS DESPUES DE LA ARTROPLASTIA


TOTAL DE CADERA
Para evitar la luxación de la prótesis (mas tarde, en el caso del abordaje quirúrgico
posterior que se practica), se entrega a los pacientes un folleto. Además en consulta se le
le da instrucciones sobre los movimientos que deben evitar.

PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA NIVEL / GRADO


En el adulto mayor, el ejercicio tanto de resistencia
como de reacondicionamiento muscular ayudan a III

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aumentar la resistencia muscular, la tolerancia al


ejercicio y la autoconfianza
La fuerza muscular, la percepción sensorial y el III
procesamiento central para generar respuestas motoras
apropiadas son cruciales en la movilidad y equilibrio en
este grupo etario.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Un programa de rehabilitación intensivo beneficia a los IA
pacientes con elevada comorbilidad previa a la cirugía y
durante la misma
En el Posoperatorio inmediato es importante reducir el IA
riesgo de complicaciones tromboembólicas mediante la
profilaxis antitrombótica y la movilización
Se recomienda movilización temprana del paciente IA
dentro de las primeras 48 o 72 horas cuando las
condiciones del paciente lo permitan, así como, la
fijación de la fractura.
El manejo rehabilitatorio consistirá inicialmente en la IA
movilización oportuna de la extremidad, así como
ejercicios isotónicos e isométricos de la extremidad
afectada

5. BIBLIOGRAFIA

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 S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk. Rehabilitación Ortopédica Clínica segunda edición
pag 440-443. Directora editorial Kay Daugherty Memphis, Tennesee. 2005 edicion
en español Elsevier España, S.A. Genova, 17, 3º 29004 Madrid. España
 Prevención y tratamiento de las fracturas de cadera en personas ancianas. Guia
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pdf. disponible página web www.traumazaragoza.com
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cadera y rodilla. cali colombia.
 Atkinson karen; coutts fiona; hassenkamp anne-marie; fisioterapia en ortopedia, un
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España. Madrid España 2007. ISBN-13: 978-84-8174-940-3.
 Equilibrio y movilidad en personas mayores. Tomado de la página web:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/equilibrio_y_movilidad_en_personas
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 Avellana, J,A. y otros. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de
Fractura de fractura de cadera.Sociedad española de cirugía ortópedica y
traumatológica. Primera edición. 2007
 Monte R. y otros Guía clínica para la atención de los pacientes con fractura de cadera.
Servicio de Medicina interna. Complexo hospitalario Xeral-calde. Lugo. 2005

8. PROTOCOLO DE REHABILITACION VISUAL


ORIENTACION Y MOVILIDAD

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1. DEFINICION:

1.1. ORIENTACION:

Se define la orientación como un proceso por medio del cual el limitado visual utiliza los
sentidos restantes para establecer su propia posición en relación con los objetos que
le rodean; este proceso se aprende, es mental, intelectual y perceptivo.

Para una persona con limitación visual, la capacidad de desarrollar una conciencia de
su entorno es consecuencia de la concentración y de la práctica, después de un
periodo de aprendizaje.

Como requisito previo para el limitado visual antes de intentar orientarse dentro de su
entorno, es tener un concepto de sí mismo. Este concepto se denomina imagen del
cuerpo; una conciencia y conocimiento del cuerpo humano, de sus movimientos y de
sus funciones. A continuación, el limitado visual tiene que tener un conocimiento del
entorno, y debe ser capaz de relacionar el yo y el entorno. Por último el limitado visual
debe ser capaz de relacionar un entorno con otro de una manera funcional.

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta de forma considerable es el referente al


conocimiento de los movimientos independientes, esto es, mantenimiento de la línea
recta, giros y postura dinámica. Para utilizar sus conocimientos de orientación de una
manera eficiente, el limitado visual debe dominar la ejecución de esos movimientos
básicos.

Para realizar entrenamiento en orientación se debe tener en cuenta si el nivel mental


del limitado visual es tal que puede utilizar el proceso cognitivo; si existe retraso
mental, lesiones cerebrales y otros defectos que puedan afectar en el aprendizaje.
El nivel de preparación física también será distinto entre los limitados visuales, factores
como problemas auditivos, la diabetes y la posible falta de sensibilidad relacionada con
ellos, pueden afectar a la conducta del limitado visual y por lo tanto, deben tenerse en
cuenta.
El proceso de orientación requiere que el limitado visual sea capaz de integrar toda la
información que recibe del entorno, esto exige el desarrollo de los sistemas
sensoriales, por lo tanto se requiere realizar un proceso cognitivo el cual es un ciclo
de cinco procesos que debe realizar mientras pone en práctica destrezas de
orientación.
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Las cinco etapas del proceso cognitivo son:

1.- Percepción. El proceso de asimilación de datos del entorno mediante los demás
Sentidos: olores, sonidos, sensaciones táctiles...

2.- Análisis. El proceso de organizar los datos percibidos en categorías, según la


coherencia, la competencia, la fiabilidad, la familiaridad, la fuente de origen, el tipo de
sensación y la intensidad.

3.- Selección. El proceso de elegir los datos analizados que mejor sirvan a las
necesidades de la orientación respecto de la situación del entorno actual.

4.- Plan. El proceso de elaborar una línea de acción basada en los datos sensoriales
elegidos como los más adecuados a la situación actual del entorno.

5.- Ejecución. El proceso de realización de la línea de acción que ha planeado.

Los factores anteriores constituyen la fórmula normal de elaborar la información


sensorial y de actuar en consecuencia. Es posible que se produzcan modificaciones
y, de hecho, así ocurre; durante las etapas de selección, planificación, o ejecución, el
limitado visual puede percibir nuevos datos sensoriales que alteren su estrategia.

Para utilizar el proceso cognitivo eficazmente, el limitado visual debe tener una idea
clara sobre los componentes específicos de la orientación, que incluye:
 Puntos de referencia
 Pistas
 Giros
 Distancias

1.2. MOVILIDAD:

Por movilidad se entiende la capacidad que tiene una persona para desplazarse
de un lugar a otro. Cuando la persona limitada visual aprende a movilizarse con

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ayuda del bastón se produce un sentido de independencia, autoconfianza y a la


vez se logra una integración social, familiar y laboral.

El realizar desplazamientos independientes produce además efectos positivos a


nivel de la marcha, la postura, el movimiento, y desarrolla en el limitado visual la
necesidad de iniciar la exploración del entorno.

La movilidad independiente y segura que realiza el limitado visual con ayuda del
bastón logra tener mas aceptación si se realiza el entrenamiento personalizado
adecuando las estrategias a las necesidades individuales.

2. OBJETIVO GENERAL:

Proporcionar a la población con baja visión y limitada visual las técnicas


específicas que les permitan orientarse y desplazarse de manera segura e
independiente con el fin de facilitar su integración a nivel familiar, social y laboral.

3. PRECAUCIONES:

 El limitado visual siempre debe llevar los documentos de identidad en sus bolsillos,
además se recomienda llevar un pito.
 Siempre debe de caminar sobre los andenes.
 Siempre debe de solicitar ayuda a personas videntes cuando lo necesite.
 Dejar puertas o ventanas totalmente abiertas o cerradas para evitar así
golpes en la cara.
 Al subir y bajar escaleras siempre realizarlo por la derecha.
 Las personas con baja visión deben utilizar al máximo su remanente, tratando que
los puntos de referencia lleven colores fuertes, oque sean objetos de gran
tamaño que alcancen a verse desde lejos.

4. EQUIPOS O RECURSOS NECESARIOS PARA LA ACTIVIDAD

Recursos físicos: Formato de valoración.


Bastón
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Colchonetas, camillas.
Pesas, mancuernas, bastones, balones.
Balancín, escaleras, rampa.
Tambor, pandereta.
Plastilina.

5. DESCRIPCION DE LOS PROCEDIMIENTOS:

ORIENTACION Y MOVILIDAD PARA PERSONAS CON BAJA VISION

PRE REQUISITOS:

 La persona debe haber sido diagnosticada con baja visión por un


especialista.
 La persona debe ser consciente de la funcionalidad de su residuo visual y de
la importancia de la utilización de las técnicas.
 Los patrones básicos motrices le permitan realizar desplazamientos.
 La persona debe tener definidos su esquema corporal, lateralidad y
direccionalidad.
 Las funciones mentales superiores deben encontrase conservadas.

FORMATOS DE EVALUACION:

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HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO


PROGRAMA DE REHABILITACION VISUAL
EVALUACION BAJA VISION DIURNA

FECHA: __________________
NOMBRE: __________________________________________
DIAGNOSTICO: _____________________________________
EDAD: ___________________

FUNCIONALIDAD VISUAL

a. Tipo de corrección visual que usa:


Ayuda óptica
Convencional si___ no___ cual___________________
Especial si___ no___ cual___________________
Lentes de contacto si___ no__ protésicos___cosméticos___

b. Tipo de luz que percibe:


Natural______________
Artificial ____________

c. Distancia limite de la percepción visual:


Visión lejana (5 metros al infinito) ____________________
Distancia media (de 1 a 5 metros) ____________________
Distancia aproximada (menos de 1 metro) _______________

d. Funcionalidad del residuo para movilidad:


Detecta desniveles si___ no___ distancia_____
Detecta colores de buses si___ no___ distancia _____
Lee el aviso de las busetas si___ no___ distancia_____
Detecta cambio de luz en el semáforo si___ no___ distancia_____
Lee la placa de la dirección si___ no___ distancia_____

e. Funcionalidad del residuo visual en la noche:


Disminución de la visión nocturna si___ no___

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f.
Observaciones:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______

Evaluador_________________________________

HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO


PROGRAMA DE REHABILITACION VISUAL
EVALUACION BAJA VISION NOCTURNA.

FECHA: __________________
NOMBRE: __________________________________________
DIAGNOSTICO: _____________________________________
EDAD: ___________________

1. Lugares Interiores - Funcionalidad Visual


B = Bueno
R = Regular
D = Deficiente

1.1. Reacción ante la luz


B R D Distancia

1.2. Localización de Objetos


B R D Distancia
Grandes
Medianos
Pequeños

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1.3. Identificación de Colores


B R D Distancia
Primarios
Secundarios

1.4. Identificación de Tonos


B R D Distancia
Claros
Oscuros

1.5. Localización de Obstáculos


B R D Distancia
Grandes
Medianos
Pequeños

1.6. Imitación de Posturas y Gestos


B R D Distancia

1.7. Identificación de Personas


B R D Distancia
Por rasgos y facciones
Por cantidad
Por características

1.8. Lectura
B R D Distancia
Identificación de marquillas y
productos en supermercados
Identificación de objetos en sitio vacío
Identificación de material impreso
Preferencia de iluminación

2. Lugares Exteriores - Funcionalidad Visual


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2.1. Identificación de luz


B R D Distancia
Natural
Artificial
Semáforo
Tránsito
Comercio

2.2. Identificación de objetos


B R D Distancia
Fijos
Móviles

2.3. Reconocimiento de desniveles

B R D Distancia
Andenes
Escaleras
Glorietas
Huecos
Rampas

2.4. Reconocimiento de Personas


B R D Distancia
Facciones
Características
Número

Evaluador______________________________________________________

PROGRAMA PARA PERSONAS CON BAJA VISION.

Evaluación inicial: diurna y nocturna

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Reconocimiento de la institución:
 _ Desplazamiento en línea recta
 _ Desplazamientos complejos.
 _ Manejo de maquetas o mapas.
 _ Representación de recorridos en superficies planas.

Entrenamiento para orientación en lugares interiores:


 _ Puntos de referencias (visuales, auditivas, olfativas, táctiles).
 _ Puntos cardinales.
 _ Tiempo y distancia.

Conocimiento y manejo del bastón.


 _ Utilización en el día si lo requiere según las condiciones ambientales y la
funcionalidad de su residuo visual.
 _ Práctica de movilidad nocturna.
 _ Recorridos mecanizados.
 _ Nomenclatura.

D. Evaluación final

5.2 ORIENTACION Y MOVILIDAD PARA PERSONAS CON LIMITACION


VISUAL

5.2.1. PRE REQUISITOS

 Conocer el diagnostico medico y el grado de ceguera.


 Estado general de salud, enfermedades pre existentes.
 Funciones mentales superiores conservadas.
 Personalidad del individuo y motivación respecto al tratamiento.
 Adaptación a la limitación por parte del Individuo.

5.2.2. FORMATO DE EVALUACION:

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HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO


PROGRAMA DE REHABILITACION VISUAL
EVALUACION PARA LIMITACION VISUAL.

FECHA: __________________
NOMBRE: __________________________________________
DIAGNOSTICO: _____________________________________
EDAD: ___________________

Ubicación espacial:
Lateralidad: Derecha si___ no___ izquierda si___ no___

Dirrecionalidad: Arriba si___ no___ abajo si___ no___


Adelante si___ no___ atrás si___ no___

Puntos cardinales: oriente si___ no___ occidente si___ no___


Norte si___ no___ sur si___ no___

Giros: 90 grados si___ no___


180 grados si___ no___
360 grados si___ no___

Esquema corporal:
Lateralidad sujeto –objeto si___ no___
Lateralidad objeto –objeto si___ no___

Procesos básicos mentales:


Atención ______________________________________________________
Memoria ______________________________________________________
Concentración ___________________________________________________
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Comprensión ____________________________________________________

Equilibrio: Dinámico _____________ Estático_______________


En posición cuadrúpeda si___ no___
En posición sedente si___ no___
En posición de pie si___ no___

Desplazamientos:
Usa bastón si___ no___
Se desplaza en el interior de la casa solo si___ no___
Se desplaza por fuera de la casa solo si___ no___

Observaciones: _____________________________________________
__________________________________________________________

Evaluador: _________________________________________________

5.2.3. PROGRAMA DE ORIENTACION PARA LIMITADOS VISUALES

 Puntos de referencia: son todos los objetos, sitios o características de un lugar


fijo que le permiten a la persona limitada visual orientarse en un lugar
determinado.

 Pistas: especialmente relacionadas con ruidos, sonidos y olores, que permiten


ubicarse en un lugar.

 Giros: se realiza entrenamiento con giros a 90 grados (un cuarto de vuelta) 180
grados (media vuelta) y 360 grados (vuelta entera).

 Distancias: calcular de acuerdo con su propia medición sea en pasos o con


cuartas las distancias entre un sitio y otro con el fin de orientarse.

5.2.4. PROGRAMA DE MOVILIDAD PARA LIMITADOS VISUALES


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HABILIDADES QUE SE REQUIEREN PARA MOVILIZARSE:

 Hacer uso de los sentidos restantes: el oído el olfato y el tacto.


 Desarrollar la habilidad para la ubicación de los puntos cardinales.
 Aprender a tomar una dirección de un punto a otro.
 Recorrido mecanizado.

TECNICAS PREBASTON

Tiene como fin brindar a los limitados visuales técnicas que faciliten la orientación
y el desenvolvimiento en lugares cerrados.

Son técnicas de protección en las cuales el limitado visual no utiliza el bastón.

 TECNICA DE RASTREO

Propósito: determinar espacios, reconocerlos y ubicarse en un sitio determinado.

El limitado visual debe colocarse de lado a la pared extendiendo el brazo a la


altura de la cadera, rozando la pared con el dorso de la mano, manteniendo los
dedos flexionados hacia la palma, en esta posición puede empezar a desplazarse.

 TECNICA DE ENCUADRE

Propósito: permite tomar un punto de partida para marcar una dirección hacia el
objetivo en línea recta.

La persona limitada visual se coloca de espaldas a la pared con los talones juntos
y las puntas de los pies ligeramente separados y luego inicia el desplazamiento.

 TECNICA DIAGONAL

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Propósito: permite la protección del cuerpo en caso de tropezarse con un objeto


localizado a la altura de la cintura.

Se coloca el brazo extendido en forma diagonal sobre el cuerpo, con la palma de


la mano hacia abajo.

 TECNICA DE CUBRIRSE

Propósito: proteger la cara contra objetos que se encuentran a la altura de esta.

Se eleva el brazo a la altura de la cara, se flexiona el codo a 90 grados a una


distancia de 10 centímetros de la cara y con el dorso de la mano hacia adentro.

 TECNICA DE ALINEARSE

Propósito: permite seguir una dirección con apoyo de un objeto (mesa, silla…)
Para llegar a un punto determinado.

El limitado visual busca un punto de referencia (silla, mesa o cualquier objeto)


luego de ubicarlo puede caminar hacia el sitio que desea.

 TECNICA PARA RECOGER OBJETOS

Propósito: facilitar al limitado visual la búsqueda de objetos que se caigan.

El limitado visual debe escuchar con atención el ruido que hace el objeto al caer y
la distancia a la cual cayo, luego se dirige al área donde cayo, cuando considere
que esta cerca debe arrodillarse utilizando la técnica de cubrirse con el fin de no
golpearse, posteriormente deberá colocar las manos extendidas contra el piso
unidas por el dedo pulgar y empezar a explorar haciendo círculos de adentro hacia
fuera, luego se realizara hacia los lados y en la parte de atrás del invidente.

 TECNICA PARA EL USO DE LA SILLA

Propósito: facilitar el uso de una silla, especialmente la deben conocer los


familiares y amigos.

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Se toma la mano de la persona limitada visual y se le coloca en el espaldar de la


silla, la persona debe explorar hasta encontrar el asiento, si la silla no tiene
espaldar se le coloca la mano sobre el asiento.

 TECNICA DE GUIA VIDENTE

Propósito: facilitar a la persona limitada visual un desplazamiento seguro sin el uso


del bastón, esta técnica deben de conocerla la familia, los amigos y en general la
comunidad.

El limitado visual debe coger al guía por el brazo más o menos a la altura del codo,
el dedo pulgar debe quedar por la parte exterior del brazo, mientras que el resto
quedara entre el brazo y el cuerpo del guía. El limitado visual siempre debe
mantener una distancia de medio paso atrás de su guía, con el fin de seguir los
movimientos de este. Si se va a dejar solo al limitado visual se debe ubicar en
algún punto de referencia que le permita orientarse.
Al subir escaleras el limitado visual siempre debe quedar un escalón abajo del
guía , al llegar al ultimo escalón el guía deberá parar con el fin de dar información
de que solo queda un escalón y como continuara el camino.

TECNICAS CON BASTON

Propósito: permitir a la persona limitada visual independencia en sus


desplazamientos.

Características del bastón:

 bastón pleglable: compuesto por 5 o mas cañas unidas por un elástico que
permite mantener el bastón abierto o doblarlo para guardarlo, se utiliza en las
calles y por zonas de pavimento, consta de tres partes: el cayado que sirve
para colgar el bastón, el mango y la puntera que es la parte que esta en
contacto con el piso.

 bastón rígido: se recomienda para caminar por zonas rurales, con el fin que
sirva también de apoyo.

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REQUISITOS: el tamaño del bastón es importante para garantizar la seguridad y


comodidad de la persona que lo usa, si es muy largo ofrece obstáculos a la
persona y muy corto tocaría el obstáculo simultáneamente con la persona.

Para calcular el tamaño del bastón se debe tomar la medida desde el piso hasta la
apófisis del esternon, se recomienda que sea liviano y fácil de manipular.

FUNCIONES DEL BASTON:

Proporcionar protección a la persona limitada visual.


Servir como informador, ya que se convierte en una extensión de la mano.
Servir como distintivo ya que informa de la presencia de un limitado visual a la
comunidad.

TECNICAS PARA EL USO DEL BASTON:

Se puede usar con cualquier mano de acuerdo a como la persona se sienta


cómoda.

 TECNICA DE HOOVER:

El bastón debe llevarse con el brazo un poco doblado, cerca del cuerpo y centrado
por la línea media, la mano debe sujetar el Boston con el dedo índice estirado a lo
largo de la parte del mango y los dedos restantes sujetando el bastón. El bastón
debe moverse realizando un semicírculo de derecha a izquierda con el solo
movimiento de la muñeca, la punta del bastón debe tocar el piso solo en los
extremos del semicírculo y el arco que se hace deberá ser mas o menos del ancho
de los hombros. A medida que la persona camina debe realizar un movimiento
intercambiado con el bastón y el pie.

 TECNICA DE DESLIZAMIENTO:

Propósito: esta técnica permite a la persona limitada visual desplazarse por sitios
cerrados como centros comerciales y oficinas.
El bastón va colocado en posición diagonal con la punta en el ángulo entre la
pared y el suelo sin realizar ningún toque, solo deslizando el bastón, se puede
combinar con la técnica de Hoover.
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 TECNICA DE TOQUE:

Propósito: permite dar mayor seguridad en el desplazamiento estando en terrenos


montañosos o disparejos.

Consiste en tomar el bastón por el mango en forma de agarre, ubicándolo al frente


y al centro del cuerpo en forma paralela, dando dos o tres toques al terreno en
forma de picado.

 TECNICA PARA SUBIR Y BAJAR ESCALERAS:

Propósito: subir y bajar escaleras sin ayuda.

Para subir y bajar escaleras la persona limitada visual deberá ubicarse a la


derecha de esta, tomando el bastón con agarre de pinza, la puntera del bastón
deberá medir la altura y el ancho del escalón, el bastón deberá siempre estar un
escalón delante tocando el borde del peldaño. La misma técnica se utiliza para
bajar escaleras.

6. BIBLIOGRAFIA

LOPEZ Myriam Cristina, Manual de apoyo para el trabajo en rehabilitación funcional,


área orientación y movilidad, Editorial INCI, Santa fe de Bogota 1.999.

AVILA Eduardo, CHAVEZ Elsy, INCI. GARCIA Erly, RODRIGUEZ Stella, MARTINEZ
Jaime, CRAC. Guía practica de entrenamiento visual para personas con baja visión,
Editorial INCI, tercera edición, Santa fe de Bogota 2.000.

POGROUD, R. L., y ROSEN, S. J. (1990): El niño ciego en edad preescolar puede


usar un bastón. En “O&M para todos”. ICEVH, Nº 71. Córdoba (Argentina): ICEVH.

Virgili G, Rubin G. Entrenamiento en orientación y movilidad para adultos con baja


Visión Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2.
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http://sapiens.ya.com/eninteredvisual/ev_y_rv.htm
Estimulación y rehabilitación visual

9.PROTOCOLO DE ENFERMEDAD PARKINSON

1. DEFINICION:

La enfermedad de parkinson es un trastorno crónico y progresivo que se manifiesta


por un parkinsonismo idiopatico; el cual se caracteriza por una combinación variable
de temblor, rigidez, bradicinesia y una alteración característica de la marcha y la
postura. Suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce
con el tiempo a una incapacidad progresiva.

El temblor es el primer síntoma en el 75% de los casos, es como un temblor de


reposo en ocasiones suele presentarse al mantener una postura determinada, este
temblor desaparece con el sueño y empeora en situaciones de stress. Suele afectar
a las manos y pies, aunque también puede tenerlo en la cara, cuello, maxilar y
músculos de la lengua. Suele ser unilateral en un tercio de los pacientes.

La bradicinesia (lentitud y pérdida de movimiento espontáneo y automático), afecta


fundamentalmente a la cara y músculos axiales, convirtiéndose en uno de los
síntomas más incapacitantes. Es el responsable de la dificultad para comenzar
algunos movimientos como los giros y el bloqueo o congelación para comenzar un
movimiento.

La alteración de los reflejos posturales ocasiona serias dificultades para mantener la


estabilidad y el equilibrio, lo que provoca caídas frecuentes y la típica marcha en
festinación.

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La rigidez provoca un aumento de la resistencia para la realización de los


movimientos pasivos (“rigidez en rueda dentada”).

Los trastornos de la deglución y del lenguaje se encuentran en mas del 70% de los
pacientes parkinsonianos su lenguaje es hipofónico, monótono y atropellado que se
torna ininteligible en los estadios avanzados de la enfermedad.

Algunas revisiones de estudios realizados en diferentes lugares del mundo, indican


que la mayor tasa en la incidencia de la Enfermedad de Parkinson se encuentra
entre los 60-70 años o los 70-80 años (varía según los investigadores), para luego
descender a partir de los 80 años. Datos similares se obtienen para la prevalencia,
aunque hay más unanimidad en indicar que ésta no desciende a partir de los 80
años.

2. OBJETIVO:

Maximizar capacidad funcional, nivel de movilidad, actividad e independencia a


través del control de la enfermedad por un equipo interdisciplinario, minimizando
complicaciones secundarias con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas
con enfermedad de parkinson.

3. OBJETIVOS A CORTO PLAZO

 Promover la relajación y disminuir la ansiedad.


 Mantener y/o incrementar el rango de movimiento de las articulaciones.

 Incrementar la fuerza muscular de los miembros y la estabilidad del tronco.

 Mejorar las reacciones de enderezamiento y equilibrio estático y dinámico.

 Mantener o mejorar la función respiratoria.

 Mantener y/o restaurar las habilidades funcionales del paciente.

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 Enseñar estrategias para superar los bloqueos.

 Incentivar la práctica de ejercicio de forma cotidiana por parte de los pacientes.

 Informar al paciente, a los familiares y a los cuidadores sobre la enfermedad.

4. OBJETIVOS A LARGO PLAZO

 Mejorar simetría, alineamiento y consciencia corporal


 Prevenir la aparición de contracturas musculares y deformidades.

 Mantener la independencia funcional el mayor tiempo posible.

 Evitar complicaciones pulmonares.

5. PRECAUCIONES:

 Si hay dolor no realizarlos.

 Se debe evitar la fatiga.

 Realizar los ejercicios en 2 o 3 series de 10 repeticiones por serie.

 Duración sesión: entre 45 minutos y 1 hora.

 Frecuencia del tratamiento: Es variable y oscila desde 1 vez a la semana

hasta diariamente, dependiendo de la gravedad del cuadro.

 En caso de cansancio, se pueden combinar los ejercicios con periodos de


descanso.
 La elección del protocolo y ejercicios a realizar, dependerá de los datos
obtenidos durante la evaluación fisioterapéutica.
 Los objetivos establecidos dependen del cuadro clínico de cada sujeto. Como se
trata de una enfermedad degenerativa, progresiva, es importante realizar
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reevaluaciones periódicas y adecuar los objetivos a los estadios de la evolución


del paciente. De una forma general, se pueden agrupar en objetivos a corto y
largo plazo.

6. EQUIPOS O RECURSOS:

Recursos físicos: Formato de valoración.

Colchonetas, camillas.

Pesas, mancuernas, bastones, balones.

Balancín, escaleras, rampa, barras paralelas.

Tambor.

Paquetes calientes.

Bicicleta

7. DESCRIPCION DE LOS PROCEDIMIENTOS:

7.1. FORMATO DE EVALUACION:

HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO

EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
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FECHA: __________________

NOMBRE: __________________________________________

DIAGNOSTICO: _____________________________________

EDAD: ___________________

Sistema respiratorio

Auscultación pulmonar

___________________________________________________________________

Patrón respiratorio

___________________________________________________________________

Convenciones para a - b:

A: Ausente (0-1)

P: Funcion Parcial (2-3)

C: Función Completa (4-5)

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N: No evaluable

a. Movilidad articular:

Coloque en cada espacio la letra correspondiente

Flexión Extensión Rotación Abd Add

Cuello

Tronco

Hombro

Codo

Muñeca

Dedos

Cadera

Rodilla

Tobillo

Dedos

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Observaciones:____________________________________

b. Función Muscular:

Coloque en cada espacio la letra correspondiente

Flexión Extensión Rotación Abd Add

Cuello

Tronco

Hombro

Codo

Muñeca

Dedos

Cadera

Rodilla

Tobillo

Dedos

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Observaciones: ___________________________________

c. Tono muscular :

Normal ____

Aumentado ____

Disminuido ____

Rueda dentada si ____ no ____

Observaciones:_____________________________________

d. Incorporarse de una silla:

Primer intento _____ Segundo intento _____

Con brazos cruzados _____

Con ayuda de brazos _____

Con ayuda de otra persona _____

Con ayuda externa _____

No quiso _____

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e. Marcha:

____ No requiere ayuda

____ Requiere ayuda (caminador, muletas, bastón)

____ Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior)

____ Requiere una persona ofreciendo las manos (con o sin ayuda)

____ Requiere la asistencia de dos personas

____ En silla

____ En cama

Tiempo utilizado en caminar 6 mts _____ segundos. Mts/ seg. ____

Numero de pasos dados

Observaciones: _____________________________________

f. Cambios de decúbito y posición :

Lo No lo

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realiza realiza

Supino a prono y
viceversa

Supino a decúbito
lateral

Supino a sentado

Sentado a
posición de pie

g. Equilibrio:

Normal Patológico

Estático sedente

Dinámico sedente

Estático de pie

Dinámico de pie

h. Sensibilidad:

Normal Patológico

Táctil

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Temico dolorosa

Propioceptiva

i. Postura:

1. ____ Normal.
2. ____ Con la cabeza protruyendose.
3. ____ Cabeza protruyendose con acentuada cifosis en la columna dorsal,
ligera flexión de las rodillas y codos.

4. ____ Flexión pronunciada del tronco, codos, caderas y rodillas.

Observaciones: _______________________________________________

Diagnostico: ________________________________________________
________________________________________________

Conducta fisioterapéutica: _____________________________________


____________________________________

5.2. ESTADIOS DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON


HOEHN Y YARH:

Estadio 1:
1. signos y síntomas en un solo lado.
2. síntomas leves.
3. síntomas molestos pero no incapacitantes.

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4. presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad.


5. los amigos notan cambios en la postura, expresión facial y marcha.

Estadio 2:
1. síntomas bilaterales.
2. mínima discapacidad.
3. la marcha y la postura están afectadas.

Estadio 3:
1. significante enlentecimiento de los movimientos corporales.
2. dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar.
3. disfunción generalizada moderadamente severa.

Estadio 4:
1. síntomas severos.
2. todavía puede andar cierto recorrido.
3. rigidez y bradicinesia.
4. no puede vivir solo.
5. el temblor puede ser menor que en los estadios anteriores.

Estadio 5:
1. estado caquéctico.
2. invalidez total.
3. no puede andar ni mantenerse de pie.
4. requiere cuidados de enfermería.

ESCALA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE SCHWAB Y ENGLAND


100% Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea sin lentitud o
dificultad.

90% Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea sin lentitud o


dificultad. Puede tardar el doble de lo normal. Comienza a ser consciente de la
dificultad.
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80% Independiente en la mayoría de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad


y enlentecimiento.

70% No es completamente independiente. En algunas tareas tarda 3 o 4 veces más de


lo normal, pudiéndole tomar gran parte del día.

60% Alguna dependencia. Puede hacer la mayoría de tareas pero muy lentamente y con
mucho esfuerzo. Existen errores y algunas tareas son imposibles de realizar.

50% Más dependiente. Necesita ayuda en la mitad de tareas cotidianas. Dificultad para
todo.

40% Muy dependiente. Sólo puede realizar algunas tareas sin ayuda.

30% Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda.

20% No puede realizar ninguna tarea solo. Grave invalidez.

10% Totalmente dependiente.

0% Funciones vegetativas como la deglución y la función urinaria e intestinal no


funcionan. Postrado en cama.

*Evalúa el grado de independencia del paciente con Enfermedad de Parkinson en


actividades rutinarias.

5.3. TRATAMIENTO:

5.3.1. Modalidades físicas:

Aplicación de calor húmedo en sitios que lo requieran, como consecuencia de dolor o


como calentamiento para la realización del ejercicio.

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5.3.2. Programa de ejercicios:

a. Para la prevención de retracciones:

Prevenirlas mediante movilizaciones pasivas y activas asistidas de las extremidades,


además de un programa de ejercicios de estiramiento muscular a nivel de miembros
inferiores y miembros superiores.

b. Para controlar la tendencia de la postura en flexión:

Ejercicios activos libres de extensión de tronco.

Ejercicios activos libres y activos resistidos de ABD de caderas.

Ejercicios activos libres y activos resistidos de extensión de rodillas.

Ejercicios activos libres y activos resistidos de flexión dorsal y plantar de tobillos.

Realizar los ejercicios con el paciente en decúbito supino ya que esta posición por si sola
inhibe los patrones flexores. Y por otro lado en esta posición ya no importa el
desplazamiento del centro de gravedad que ellos padecen, normalmente en el decúbito se
ve reducido el temblor.

c. Ejercicios para la independencia funcional:

Pasar de un decúbito a otro, acentuando al voltear la rotación de cuello y ayudándose de


sus miembros superiores para voltearse.

Movimientos de un miembro superior y uno inferior opuesto imitando la disociación


escápulo pélvica que ha de suceder en la marcha.

Movilizaciones rítmicas, simétricas y simultáneas de 2 miembros superiores, de 1


miembro inferior y de los 2 miembros inferiores de forma simultanea.

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Desde la cama hacer ejercicios de incorporación o elevación desde el decúbito supino,


ayudándose con sus miembros superiores.

* Ejercicios en posición sedente:

Una vez que el paciente controla los ejercicios en posición decúbito pasa a realizar los
ejercicios en posición sedente.

Ejercicios de sentarse y levantarse, controlando que haga flexión de tronco para


desplazar el centro de gravedad y ayudándose de sus miembros superiores, en caso que
lo requiera se puede asistir en el cambio de la posición sedente a bípedo.

Ejercicios activos libres de flexión, extensión y rotación de cuello y tronco, estos ejercicios
se los indicamos de forma rítmica, incluso enumeramos los movimientos para estimular la
integración de los mismos.

Ejercicios de estimulación del equilibrio en posición sedente.

*Ejercicios en posición bípeda:

Ejercicios de control postural frente al espejo, para trabajar la simetría postural.

Ejercicios de elevación desde el suelo o de descenso al suelo ayudándose con los


miembros superiores, a distintos ritmos y a distintas velocidades.

Ejercicios de equilibrio disminuyendo progresivamente la base de apoyo hasta llegar a


hacerlo en un pie.

Ejercicios de marcha estática con movimientos coordinados de balanceo de miembros


superiores y miembros inferiores, simulando marcha hacia delante y hacia atrás, marcha
salvando pequeños obstáculos.

Ejercicios de transferencias de peso y giros.

*Ejercicios de marcha:

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Pasos muy largos, con mucha flexión y extensión de rodillas, en general pasos muy
exagerados.

Utilizando la banda sin fin o banda rodante para mejorar velocidad de la marcha y longitud
del paso.

Hay que evitar las posturas de congelamiento, cuando el paciente va a comenzar la


actividad de empezar a andar y se queda congelado en ese momento se debe dar un
empuje o estímulo para que inicie el paso, también se puede evitar haciendo que siga
unas marcas simétricas en el suelo, por ejemplo una huellas pintadas.

Practicar la marcha hacia atrás y de lado, salvando obstáculos.

Hacer marcha de puntillas.

Hacer marcha de talones.

Tratar de andar con los pies invertidos.

Tratar de andar con los pies evertidos.

Andar en sentido lateral, alternando los pies.

*Ejercicios faciales:

Estos ejercicios se deben hacer frente de un espejo.

Cerrar ambos ojos a la vez.

Cerrar alternativamente uno y otro ojo.

Inflar los dos carrillos.

Inflar primero un carrillo y luego el otro.

Desplazar el maxilar inferior, primero hacia un lado, y luego hacia el otro.

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Sonreír y después ponerse serio.

Entrenamiento del equilibrio:

 Reubicar el centro de gravedad


 Ejercicios de equilibrio estático y dinámico en todos los planos de movimiento con el
empleo de diferentes posturas y tareas, cambiando la base de apoyo o posición de
los miembros.
 Aumentar las actividades simultáneas realizadas con los miembros superiores

OTRAS TÉCNICAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE


PARKINSON

 Relajación terapéutica.
 Estiramiento muscular (pasivo, activo o asistido) en forma global o a un grupo
muscular especifico principalmente: cervicales, rotadores internos de hombros,
aductores y flexores de cadera.
 Fortalecimiento muscular. Mejorando resistencia muscular, NO hipertrofiando, lo cual
se obtiene con ejercicios repetitivos con carga baja o ejercicios de estabilización
activando la co-contracción principalmente de musculatura proximal para favorecer el
control de la postura y del equilibrio.
 Reeducación postural, feldenkrais.
 Entrenamiento orientado a tareas
 Reeducación funcional (incorpora respuestas dependientes del contexto y un
ambiente variado,ejm: caminatas o juegos al aires libre,entre otros).
 Estimulación sensorial

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 Fisioterapia respiratoria (seleccionar una u otra técnica dependiendo del estado


clínico general del paciente y grado de colaboración del paciente). IMPORTANTE:
Para los pacientes en estado grave, con complicaciones respiratorias, es
indispensable la intervención de un fisioterapeuta especializado en el área.

6. BIBLIOGRAFÍA:

Behrman AL, Cauraugh JH,Light KE. Practice as an intervention to improve speeded


motor performance and motor learning in Parkinson disease. J Neurol Sci.
2000;174:127-36.

Cudeiro FJ. Reeducación funcional en la enfermedad de Parkinson. Una introducción a


las terapias de apoyo. Grupo de Neurociencia y Control motor. Departamento de
Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña. Editorial Elseiver
España.2008.

DOWNIE Patricia A, Neurología para fisioterapeutas, editorial Panamericana, 4ª


edición Buenos Aires.

GOMEZ José Fernando, CURCIO Carmen lucia, Valoración integral de la salud del
anciano, Artes graficas tizan Ltda., 1ª edición Manizales.

BETANCUR Sigifredo, Neurología, Servigraficas Ltda., 3ª edición Medellín.

De Goede CJ,Keus SH,Kwakkel G,Wagenaar RC. The effects of physical therapy in


Parkinson disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil.2001;82:509-15.

DE LA TORRE Carlos, Documento de Internet, Enfermedad de Parkinson,


www.efisioterapia.net.

Deane K, Jones DE, Ellis-Hill C, Clarke CE, Playford ED, Ben-Shlomo Y. Physiotherapy
for Parkinson's disease: a comparison of techniques. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 1

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Deane K, Jones DE, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Physiotherapy versus
placebo or no intervention in Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 3.

Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT,Bonifati V, Meco G. Rehabilitation and Parkinson


Disease. Scand J Rehabil Med.1992;24:157-60.

Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients
with Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.

Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical
therapy. Phys Ther. 2000;80:578-97.

Pélissier J, Pérennou D. Exercises program and rehabilitation of motor disorders in


Parkinson disease. Rev Neurol. 2000;156:190-200.

10. PROTOCOLO DE MANEJO FISIOTERAPEUTICO EN ARTRITIS


REUMATOIDEA

1. DEFINICION

La artritis es una enfermedad inflamatoria multisistémica que produce una degeneración


progresiva del sistema músculoesquelético, que se caracteriza por la inflamación de la
articulación y dolor. La prevalencia de esta enfermedad es aproximadamente de 1% de la
población adulta entre las edades de 40 y 60 años.

La Artritis reumatoidea afecta a ambos sexos, pero es más frecuente en la mujer en una
proporción de 3-4 a 1; sin embargo en los pacientes en los cuales la enfermedad se inicia
después de los 60-65 años, esta proporción tiende a igualarse. Su comienzo es más

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frecuente entre los 20 y 45 años de edad, pero hay un grupo importante de comienzo
tardío después de los 60-65años.

Se presenta en todas las razas y en todos los climas y empeora con el aumento de la
humedad atmosférica; también se ha demostrado que su prevalencia es mayor en
individuos de bajos recursos socioeconómicos y de un nivel educativo precario. Desde el
punto de vista familiar, la artritis reumatoidea es más frecuente cuando existen
antecedentes de esta enfermedad o de otras enfermedades reumáticas, lo mismo que en
gemelos univitelinos.

La enfermedad puede ser benigna, con períodos de mayor actividad (en los que la
inflamación de las articulaciones empeora) conocidos como períodos de agudización. En
otras, la enfermedad permanece activa continuamente y empeora, o progresa, con el
paso del tiempo. Alrededor de una de cada 10 personas con Artritis Reumatoidea, tiene un
episodio aislado de actividad de la enfermedad (o inflamación de las articulaciones),
seguido por una remisión asintomática prolongada.

Manifestaciones clínicas

El comienzo de la Artritis Reumatoidea generalmente es insidioso y gradual y casi siempre


está precedido por síntomas generales como astenia, anorexia, fatiga, pérdida de peso y
febrícula, que pueden preceder por semanas o meses al compromiso articular. En algunas
ocasiones es posible determinar una causa desencadenante de tipo social, ambiental,
familiar o infeccioso.

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El componente articular en la mayoría de los pacientes está caracterizado por dolor,


inflamación de una o varias articulaciones. El dolor se origina en la sinovial inflamada, en
la cápsula y en el aparato de sostén de la articulación; generalmente se presenta en
forma espontánea y se puede poner de manifiesto con el movimiento y con la palpación
de las articulaciones afectadas; cuando la enfermedad está muy activa se presenta aún
en reposo. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son: muñecas,
metacarpo falángico, interfalángico proximal, codos, tibio tarsianas, metatarso falángicas,
rodillas y hombros.

La inflamación en las interfalángicas proximales es muy característica dando aumento de


volumen simétrico en relación con el eje del dedo (dedo fusiforme); en la muñeca la
inflamación se hace aparente en la zona dorsal, lo mismo en los codos y en las rodillas se
aprecia aumento global de la articulación por producción de gran cantidad de líquido
sinovial.

La rigidez matinal se manifiesta como una sensación de “entumecimiento”, que aparece


en el momento de despertarse el paciente o después de un reposo prolongado.
Constituye un síntoma de gran valor para el diagnóstico puesto que está presente en la
gran mayoría de los pacientes (80 a 95%), debe tener más de 15 minutos de duración.

En las fases de comienzo puede presentarse compromiso de las vainas tendinosas y de


los tendones dando las tenosinovitis reumatoideas; las que hemos observado con más
frecuencia son las del cubital posterior, la de De Quervain, y la de los flexores. Otros
signos que están presentes en la mayoría de los pacientes son la debilidad y atrofia
muscular, principalmente de los interóseos dorsales de la mano y del cuádriceps, que
aparecen en forma rápida en el curso de las primeras semanas, fatiga que se manifiesta

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por una sensación de cansancio que aparece después de despertar y va aumentando en


el transcurso del día y aumenta en la tarde.

La artritis es una enfermedad agresiva discapacitante que aumenta la morbilidad y la


mortalidad de las personas que la padecen por lo cual decrece la expectativa de vida.
Todo esto hace que se le alteren las diferentes esferas de la vida cotidiana como en lo
personal, familiar, social y laboral y esta con mas intensidad pues altera la capacidad
funcional.

2. OBJETIVOS

Objetivo General

Mantener y mejorar la funcionalidad de las personas con artritis reumatoidea, que permita
a través de un abordaje fisioterapéutico integral el incremento en la calidad de vida ,
teniendo en cuenta la atención en las fases agudas y crónicas; de acuerdo a las
posibilidades y expectativas en relación a las características clínicas y evolutivas de la
enfermedad y a su contexto sociocultural.

Objetivos específicos

- Disminuir el dolor en los componentes articulares comprometidos


- Disminuir el edema en las articulaciones comprometidas y zonas adyacentes
- Mejorar la fuerza muscular tanto de los segmentos afectados y de los segmentos
indemnes
- Mejorar rangos de movilidad articular
- Mejorar los patrones funcionales necesarios para la ejecución de actividades
diarias.
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- Preservar y/o restaurar la capacidad funcional.


- Corregir las deformidades articulares
- Mantener la función (arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres,
Pinzas, patrones funcionales, desplazamientos), para realizar
las actividades de la vida diaria y laborales

3. NIVEL DE ATENCION

El nivel de atención del servicio de fisioterapia para la atención de pacientes con artritis
reumatoide corresponde al nivel I, II y III. Y, pueden tener acceso a esta intervención
usuarios ambulatorios y hospitalarios.

4. DIAGNOSTICO

Se tendrá en cuenta la propuesta del APTA (American Physical Therapy Association) para
la nominación de deficiencias en los dominios corporales, y por la CIF (Clasificación
Internacional del Funcionamiento, La Discapacidad y La Salud).

5. CRITERIOS DE INCLUSION

Requiere 7 de los siguientes criterios y que los signos y síntomas sean continuos al
menos durante 6 semanas.

1. rigidez matinal
2. dolor al movimiento al menos en una articulación
3. inflamación en la menos una articulación
4. inflamación de otra articulación intervalo de 3 meses
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5. inflamación articular simétrica con compromiso simultaneo de la misma


articulación en forma bilateral
6. nódulos subcutáneos
7. cambios en RX típicos de AR
8. factor reumatoide positivo
9. coagulo de mucina pobre en el liquido sinovial
10. Cambios histológicos de la membrana sinovial característicos (hipertrofia villosa,
proliferación de células sinoviales, infiltración marcada de células inflamatorias
crónicas con tendencia a formar folicular linfoideos)
11. cambios histológicos característicos de nódulos subcutáneos

Artritis reumatoidea definida: requiere 5 de los criterios enumerados.

Artritis reumatoidea probable: requiere 3 criterios

Artritis reumatoide posible: al menos 2 criterios y los síntomas articulares deben ser al
menos durante 3 semanas

1. rigidez matinal

2. Dolor al movimiento de una articulación con recurrencia o persistencia durante las


3 semanas

3. Historia de inflamación articular

4. Nódulos subcutáneos.

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5. Elevación de la sedimentación sanguínea o proteína C reactiva positiva

6. Iritis.

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%. Si bien
pueden ser útiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad erosiva y
deformante, se debe insistir que no son absolutos. Más aun, se ha estimado que hasta un
15% de pacientes con artritis persistente no cumplen con los criterios de clasificación,
incluso luego de 2 años de seguimiento. Por ello, se debe enfatizar que con frecuencia en
etapas iniciales de la enfermedad, pacientes con Artritis Reumatoidea no cumplen 4
criterios de clasificación y si desde el punto de vista clínico el diagnostico parece
probable, este no debiera descartarse por ese solo hecho.

6. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

Los criterios incluidos en la clasificación del estado funcional de la Artritis Reumatoidea


fueron revisados por el colegio americano de reumatología, demostró la validez de los
mismos para la medición cuantitativa del estado funcional. (Nivel de evidencia III.
recomendación grado B).

Esta clasificación es muy importante para evaluar y monitorizar el grado de discapacidad


que presenta el paciente y diseñar, en forma individualizada, el programa de
rehabilitación a seguir. Los diversos cuestionarios que evalúan el desempeño funcional
de los pacientes para la realización de las actividades de la vida diaria son una

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importante fuente de información en la evaluación y monitoreo de progresión de la


enfermedad.

Clase funcional I: Capacidad completa para efectuar las actividades de la vida diaria:
autocuidado, avocacionales y vocacionales.

Clase funcional II: Puede realizar las actividades de autocuidado y vocacionales pero
tiene limitaciones para las actividades avocacionales.

Clase funcional III: Tiene dificultades para realizar actividades vocacionales y


avocacionales pero puede realizar las actividades de autocuidado.

Clase funcional IV: Tiene dificultades para realizar todo tipo de actividades.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Poliartritis virales (rubéola, parvovirus B19, hepatitis B, etc)


 Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus Eritematoso sistémico, síndrome
de Sjögren, síndrome de sobreposición, etc)
 Artritis Reactiva
 Artritis Psoriática
 Artritis por cristales (gota, pseudogota)
 Sarcoidosis
 Artrosis erosiva

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 Fibromialgia

8. FACTORES PRONÓSTICOS

La elección de la opción de tratamiento para el paciente individual requiere de una


evaluación del pronóstico. Los siguientes son índices de mal pronóstico:

 Edad de inicio (< 20 años y >75 años)


 Mala capacidad funcional inicial
 Nódulos reumatoídeos
 Títulos de FR elevados
 VHS y/o PCR persistentemente elevados
 Inflamación de más de 20 articulaciones
 Compromiso extraarticular, como síndrome de Sjogren, epiescleritis o escleritis,
enfermedad pulmonar intersticial, compromiso pericárdico, vasculítis sistémica,
síndrome de Felty.
 Presencia de erosiones (radiografías de manos y/o pies dentro de los dos
 primeros años de enfermedad).
 Marcadores genéticos. Alelos HLADRB1 (DRB1*04, DRB1*01)
 Bajo nivel de instrucción y bajo nivel socioeconómico
 Mala respuesta a metotrexato
 Ausencia de red de apoyo social

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Según los estudios un tratamiento agresivo debe iniciarse tan pronto como el diagnostico
se ha establecido, no más de 1 mes desde el momento de la confirmación del diagnostico
de Artritis reumatoidea. (Recomendación grado A)

9. MANEJO:

En general, los pacientes con Artritis Reumatoidea deben ser abordados por grupos
interdisciplinarios, donde una vez evaluados los pacientes se determinan sus
necesidades y se les brinda una atención acorde con ellas. (Nivel de evidencia IV,
recomendación grado C):

El tratamiento de Rehabilitación debe iniciarse en la fase precoz de la enfermedad de


forma paralela con el farmacológico; debe ser sistemático y responder a las necesidades
del paciente, lo cual contribuye a la toma de decisiones terapéuticas y quirúrgicas más
adecuadas y oportunas (Nivel de evidencia IV, recomendación grado C).

10. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

FASE AGUDA

ACTIVIDAD OBJETIVO OBSERVACIONES NIVEL

DE EVIDENCIA

Crioterapia Disminuir la A tolerancia de dolor


Nivel II grado E
inflamación del paciente
5 - 8 min

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Electroterapia: reducir el dolor A tolerancia de dolor Grado A


del paciente
TENS de baja mejorar la función
frecuencia y fuerza muscular

TENS alta
frecuencia

15 min

Estiramientos Mantener arco de A tolerancia de dolor Nivel de evidencia I,


movimiento del paciente Grado de
Musculares
articular y recomendación A
flexibilidad

Ejercicios Favorecer el A tolerancia de dolor Grado A


Dinámicos( Eje incremento de la del paciente, son los
rcicios Activos) fuerza muscular más indicados en
fase

aguda de la
enfermedad, si el
paciente no puede
completar los

arcos de movimiento
se recomienda
hacerlos activos
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asistidos

Férulas Protección articular A tolerancia de dolor Grado II


del paciente
Evitar A
deformidades

Ejercicios Mantener la Indicados en fases Grado A


Isométricos propiocepción y la de intensa actividad
fuerza muscular inflamatoria articular

mejorar tono y
resistencia
muscular

Ejercicios Mantener los arcos Estos ejercicios en


pasivos articulaciones
de movimiento
inflamadas pueden
articular.
incrementar la
inflamación, la
presión intraarticular
y asociarse

Con una ruptura de


la capsula articular.
En pacientes con
perdida

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severa de la fuerza
muscular en reposo
se recomienda
efectuarlos

una sola vez al día

Reposo Considerar Vigilar la condición Grado A


periodos de reposo del paciente, en
relativo de las tanto, el dolor y la
articulaciones inflamación llevan al
inflamadas, así paciente a reducir su
nivel de actividad y
como reposo de
ello a su vez
cuerpo en general,
conduce a una mayor
son beneficiosos.
pérdida de la
movilidad,
contracturas y atrofia
muscular.

FASE CRONICA

ACTIVIDAD OBJETIVO OBSERVACIONES NIVEL

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DE EVIDENCIA

Termoterapia Mejorar rangos de


Nivel I grado C
movilidad, fuerza
Parafina
muscular,

Mejorar dolor y la
inflamación, al
mes.

La aplicación Disminuir el dolor y Disminuyen el dolor Grado C


de calor en la rigidez articular y la rigidez articular
combinación de forma temporal C
con el frio

Parafina en Nivel lI grado B


combinación
Disminuir el dolor
con ejercicios
articular
dinámicos

Electroterapia: reducir el dolor A tolerancia de dolor Grado A


del paciente
TENS de baja mejorar la función
frecuencia y fuerza muscular

TENS alta
frecuencia

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15 min

Estiramientos Mantener la Se deben evitar los Grado A


amplitud del sobre estiramientos
Musculares
movimiento musculares
articular y prevenir
el desarrollo de
adherencias
pericapsulares y
deformidades en
flexión.

Ultrasonido Disminuir el dolor Pequeñas Nivel I grado A


terapéutico articulaciones a las
10 semanas

Ejercicios Mejorar fuerza y la Iniciar con ejercicios Grado C

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activos resistencia sin en contra de la


resistidos exacerbar el dolor gravedad y realizar
o la actividad de la progresión de la
enfermedad. resistencia con pesas

Ejercicios Mantener la Se realizan con Grado A


Isométricos: propiocepción y la
una fuerza
fuerza muscular
submaxima con una
mejorar tono y repetición de una a
resistencia seis contracciones
muscular
con una duración de
tres a seis segundos,
con veinte segundos

de descanso entre
cada contracción.

Ejercicios Grado A
aeróbicos Promueven
recuperación
funcional y
tolerancia al
ejercicio, en
grados variables
de
desacondicionam
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iento físico.
Facilitar el Se pueden realizar
reacondicionamient aeróbicos de bajo
Ejercicios de Nivel II, grado B
o muscular general impacto como ,
resistencia.
montar en bicicleta,
caminar rápido.

Los programas

var.an entre un 60 y
un 90 % de la
Frecuencia cardíaca
máxima

Se ha demostrado
que un

entrenamiento de
dos veces por
semana con una
duración de una

hora produce
cambios en los
niveles de depresión,
ansiedad, fatiga.

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Realizar Evitar la sobrecarga Grado A


acondicionamiento articular en miembros
Ejercicios de
muscular previo a inferiores
bajo impacto
actividades más
vigorosas para
prevenir el daño
articular

Ejercicios Mejorar fuerza El ejercicio se debe Nivel I grado B


dinámicos muscular y hacer de forma
combinados actividades personalizada, de
con funcionales acuerdo a la edad,
hidroterapia numero de
articulaciones
involucradas y
actividad de la
enfermedad

Ejercicios de Mejorar la Los ejercicios de Grado A


fortalecimiento coordinación y fortalecimiento
muscular destreza manual muscular se pueden
combinados realizar de manera
con flexibilidad regional o general)

Desplazamient Favorecer una Se incluye Grado A


os biomecánica desplazamientos en
adecuada durante escalas, superficies

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los traslados y inclinadas,


desplazamientos. superficies planas,
soporte y traslado de
pesos no mayor que
el 10% del peso
corporal en pacientes
con compromiso de

cadera o rodilla.

Férulas Protección articular A tolerancia de dolor Grado II


del paciente
Evitar A
deformidades

Grado D

Ayudas Facilitar la Uso de ayudas


técnicas ejecución de tareas técnicas como
que generen caminadores,
dificultades en la bastones, muletas,
ejecución de las entre otras.
AVD a los
pacientes

Calzado Seleccionar el Según las Grado I


adecuada calzado que condiciones clínicas
A
reduzca al máximo de cada paciente

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el

impacto en
actividades que
soportan peso
corporal

12. Educación:

Todo paciente con artritis reumatoidea y su familia deben recibir educación apropiada
respecto a su enfermedad y los fármacos de uso habitual. Ello podrá ser realizado en
forma individual o grupal por parte de los integrantes del equipo interdisciplinario. En
donde todos los pacientes deben ser incentivados a participar de forma activa en el
manejo de la enfermedad, sus manifestaciones clínicas, diferentes formas, posibilidad de
exacerbaciones, remisiones espontáneas y diferentes modalidades terapéuticas a
emplear (Recomendación grado A)

13. ASPECTOS SICOSOCIALES

Fomentar en el paciente vínculos, relaciones y contacto con otros, en tanto los estudios
han demostrado que un soporte adecuado muestra una correlación significativa con el
estado de salud y la habilidad del paciente para el control del estrés producido por la
enfermedad. Se asocia con niveles menores de depresión y con mayor autoestima. Por lo
anterior es necesario involucrar la familia y en especial el cónyuge al tratamiento del
paciente (Nivel de evidencia III, recomendación grado C).

14.CRITERIOS DE ALTA

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- Disminución de la sintomatología
- Mayor independencia funcional
- Cumplimiento de los objetivos propuestos
- Vinculación a su entorno sociofamiliar

15. BIBLIOGRAFIA

1. http://www.efisioterapia.net/descargas/articulos.php
2. http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/article/000431.htm
3. www.arthritis.org
4. www.deportsalud.com
5. http://www.arturosoria.com/fisioterapia/art/artritis.asp
6. MALAGON, C. y otros. Clínica del Niño. Instituto del Seguro Social. Colombia.
http://encolombia.com/medicina/reumatologia/reuma8401rehabilitacion3.htm.
7. Guías Argentinas de Práctica Clínica en el tratamiento de la artritis reumatoidea
http://www.connmed.com.ar/sociedades/reumatologia/artritis/presentacion_final.doc
.
8. http://healthgate.partners.org/browsing/browseContent.asp?
fileName=123607.xml&title=
9. LORIG, K. FRIES,J. Arthritis Helpbook. fourth edition. 1995.
10. MOLINA, J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Tercera edición. Colombia,
1988
11. Ottawa panel evidence based clinical practice guidelines for electrotheraphy
intervention in the managment of RA in adults. Physical therapy. Volumen 84 N° 11.
2004.
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12. Ottawa panel evidence basedclinical practice guidelines for therapeutic exercises in
the managment of RA in adults .Physical therapy. Volumen 84 numero 10
noviembre 2004.
13. BROTZMAN S, Brent, E. WILK, Kevin. Rehabilitación Ortopédica Clínica. Segunda
edición. España , Editorial Mosby , 2005, pag. 94, 95, 162, 163
14. www.efisioterapia.net
15. LAZARO, P. Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide en
España (GUIPCAR). Técnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud
(TAISS). Sociedad Española de Reumatología. Madrid,
2001.http://www.taiss.com/publi/absful
16. BARRERA A. y otros. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la
Artritis Reumatoidea del Adulto. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres
17. GUTIERREZ, J.M. Guias de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Artritis
Reumatoidea. Proyecto ISS- Ascofame. Colombia.
http://consultorsalud.com/biblioteca/Guias
18. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Serie guías Clínicas
Min salud Nº 52. Chile, 2007.
19. LUGO,L. H. y otros. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia.
Rehabilitación En Artritis Reumatoidea. Proyecto ISS- Ascofame. Colombia.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion.
20. AZAHARES T. M. Evaluación del conocimiento de la discapacidad en pacientes
con Artritis Reumatoidea. Revista Cubana de Reumatología. Volumen III, Num 2,
2001. http://www.socreum.sld.cu/bvrmlg_revista_electronica

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11. PROTOCOLO DE REHABILITACION PULMONAR PARA PACIENTE


PULMONAR CRONICO

1. INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología frecuente, de suma


importancia para la salud pública. En los Estados Unidos representa la cuarta causa de
muerte, genera 16 millones de consultas médicas y 500.000 hospitalizaciones por año, en
Colombia es la séptima causa de mortalidad y una de las principales causas de consulta y
hospitalización en las personas mayores de 60 años.

Los pacientes con EPOC presentan 1 a 3 exacerbaciones al año, 3 -16% de ellas


requieren hospitalización presentando un deterioro temporal de la función pulmonar y de
la calidad de vida que puede tomar 30 a 90 días en recuperarse.

La mortalidad de las exacerbaciones varía del 3 - 10% en EPOC severo; cuando se


requiere UCI es de 15 a 24%, y mayor de 30% en los pacientes de más de 65 años. La
mortalidad a180 días, uno y dos años después de la exacerbación es 13,4%, 22% y
35,6% respectivamente.1

Como EPOC se agrupan varias enfermedades caracterizadas por obstrucción crónica,


difusa, irreversible y progresiva de las vías aéreas, asociada a una respuesta Inflamatoria
anormal del pulmón; incluye: enfisema, bronquitis crónica obstructiva como las más
comunes, y el asma crónica irreversible del adulto.

La enfermedad no tiene manifestaciones clínicas uniformes, en algunos individuos se


inicia por tos, expectoración (“tos de fumador”) o “gripas” frecuentes asociadas a tos y
expectoración; en otros la primera manifestación es disnea o una espirometría anormal.
Para establecer el diagnóstico de EPOC todos los pacientes deben tener una espirometría
que demuestra la obstrucción (VEF1 < 80% y relación VEF1/CVF < 70%) que no mejora
1
Rafael Acero Colmenares MD Medicina Interna Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar Obstructiva crónica –
EPOC Jefe de Neumología Fundación Santa Fe de Bogotá

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con el broncodilatador. La POC dificulta la respiración porque el flujo de aire que entra y
sale de los pulmones está parcialmente obstruido. La EPOC también puede hipertensión
pulmonar, la cual puede dar lugar a cardiopatía de origen pulmonar.

La enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la obstrucción, disminución


progresiva del VEF1 que se ha cuantificado en promedio en 42 a 48 mL al año (SD 99
mL/año).

La disnea, limitación funcional, hipoxemia, hipercapnia y el atrapamiento de aire, en


general no se presentan hasta que se ha desarrollado una obstrucción significativa (VEF1
< 50% del predicho). Igualmente, el compromiso de otros órganos hipertensión pulmonar,
Cor pulmonale, músculos periféricos), las exacerbaciones y las hospitalizaciones
recurrentes se presentan en los pacientes con lesión pulmonar avanzada.

El humo de tabaco es el principal factor de riesgo, por lo tanto la implementación de


programas de promoción y prevención resultan ser una forma importante de intervención
en pacientes que ya tienen esta enfermedad, sin embargo la evidencia demuestra que
pacientes no fumadores, pueden desarrollar la enfermedad del flujo de aire2

2. OBJETIVOS:

GENERAL:

Incrementar la capacidad aeróbica para realizar las actividades de la vida diaria,


disminuyendo los síntomas respiratorios, promoviendo así mayores niveles de
independencia, participación social activa y calidad de vida.

ESPECÍFICOS:

- Prevenir la progresión de la enfermedad.

- Controlar y aliviar tanto como sea posible los síntomas y complicaciones


fisiopatologicas del deterioro respiratorio

2
Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica. Medical comunication resourses, INC. 2006
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- Enseñar al paciente como alcanzar su óptima capacidad para llegar a cabo las
actividades básicas cotidianas

- Reducir de las hospitalizaciones y el uso de recursos médicos

- Mejorar de los síntomas psicosociales (disminución de la depresión y la ansiedad,


incremento de la independencia)

- Aumentar de la tolerancia a la realización del ejercicio

- Incrementar en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria

- Aumentar en el conocimiento acerca de la enfermedad pulmonar y su tratamiento

- Contribuir a la disminución de la morbi-mortalidad por exacerbaciones de la EPOC

- Dar una adecuada educación al paciente y a la familia en cuanto a los factores de


riesgo, síntomas y manejo de la patología a los pacientes con el fin de evitar
exacerbaciones y complicaciones.

EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC


La exacerbación es el empeoramiento de los síntomas basales, de inicio agudo,
sostenido, más severo que las variaciones diarias usuales y que requiere de cambio de la
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medicación. Clásicamente se ha definido como aumento de la disnea, del volumen y de la


purulencia del esputo. Se clasifica en severa cuando están presentes los tres síntomas,
moderada si se registran dos y leve en los casos en que sólo se presenta uno de ellos.
Además, debe tener al menos una de las siguientes condiciones: infección del tracto
respiratorio superior en los últimos cinco días, fiebre sin otra causa aparente, aumento de
las sibilancias, aumento de la tos, o aumento de la frecuencia respiratoria, o de la
frecuencia cardiaca mas de 20% de lo usual.

MANEJO DE LA EXACERBACIÓN

Esta valoración se basa en la gravedad de los síntomas, el grado de la alteración


espirométrica y la presencia de complicaciones, como la insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardíaca derecha, pérdida de peso e hipoxemia.

En la evaluación de pacientes es muy importante identificar exacerbaciones severas o


con riesgo de paro cardiorespiratorio para iniciar medidas urgentes . Varios estudios han
confirmado que los pacientes con menor VEF1,PaO2 y pH con mayor PaCO2, quienes
reciben dosis mayores de broncodilatadores, los pacientes con oxígeno en casa y con
exacerbaciones recurrentes son quienes tienen mayor probabilidad de regresar a
urgencias en las dos semanas siguientes si se manejan ambulatoriamente. Sin embargo
no hay un modelo de predicción que pueda ser usado en la práctica clínica. Una vez
ingresa el paciente se inicia el proceso de evaluación y tratamiento en forma simultánea y
ordenada:
1. Evaluación inicial para definir:
a. Enfermedad actual, severidad y causa de la descompensación.
b. Severidad de la enfermedad previa.
c. Necesidad de ventilación mecánica.
2. Tratamiento: oxígeno, broncodilatadores, esteroides, antibióticos.
3. Respuesta al tratamiento.
4. Indicación de hospitalización.
5. Criterios de egreso.

3. EVALUACIÓN INICIAL

Historia Clínica
Evalúa la severidad de la enfermedad pulmonar previa con especial énfasis en el estado
funcional, actividad física, limitación para el ejercicio, disnea en las actividades de la vida
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diaria, tos, la expectoración, sus características y los cambios que se han presentado en
la enfermedad actual hasta el momento del ingreso. Además de medicación que recibe,
historia y frecuencia de exacerbaciones previas. Si es posible revisar la espirometría y los
gases arteriales previos.

Examen Físico
Buscar con detalle la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia y ritmo cardiaco,
estabilidad hemodinámica, cianosis, uso de músculos accesorios, movimiento paradójico
del abdomen, edema de miembros inferiores, signos de falla cardiaca derecha, cambios
de conciencia.

Comorbilidad
Evaluar enfermedades asociadas que pueden influir en el tratamiento o ser causas
desencadenantes de la exacerbación: falla cardiaca, arritmias, neumonía, trombo
embolismo pulmonar, neumotórax, diabetes, medicamentos hipnóticos o sedantes.

Exámenes Paraclínicos
a. Cuadro hemático, glicemia, electrolitos, creatinina, electrocardiograma.
b. Radiografía del tórax: siempre se debe tomar una radiografía del tórax; en 16 - 21% de
los casos muestran una anormalidad que justifica cambios en el manejo.
c. Gases arteriales: se deben tomar en todos los pacientes con exacerbación; son de
mucha ayuda para evaluar severidad de la exacerbación; la oximetría cutánea informa
sobre la SaO2, pero no sobre la PaCO2 y pH que son necesarios para evaluar la EPOC.
d. Espirometría y Flujo espiratorio máximo: no hay evidencia que permita recomendar el
uso del VEF1 o del FEM como marcadores de severidad de la exacerbación de EPOC, ni
como guía del tratamiento.

4. INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR


1. Enfermedad de base severa.
2. Aumento severo de los síntomas.
3. Exacerbación con tiempo de evolución prolongado.
4. Disnea que lo limita para caminar de una habitación a otra, comer o hablar.
5. Presencia de otra enfermedad agravante: neumonía, TEP, arritmias, falla cardiaca.
6. Cor pulmonale descompensado.
7. Soporte inadecuado para manejo en casa.
8. No respuesta al tratamiento inicial.

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5. INDICACIONES PARA REMITIR A OTRO NIVEL DE ATENCION


1. Disnea severa que no mejora con el tratamiento.
2. Cambios de conciencia, confusión, letargia.
3. Signos de fatiga diafragmática.
4. Hipoxemia severa a pesar del oxígeno: PaO2< 50 mmHg nivel del mar, < 40 mmHg
5. Hipercapnia con pH < 7,30.

6. CRITERIOS DE EGRESO
1. Ausencia de signos de exacerbación severa o criterios para hospitalizar.
2. Necesita broncodilatadores cada 4 horas o más.
3. El paciente entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento.
4. En caso de hipoxemia moderada (no severa), debe tener oxígeno en casa.
5. El paciente puede asistir a control en los próximos días.

7. PROTOCOLO

TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL:

 AEROSOLTERAPIA – INHALOTERAPIA:
Micronebulización

Si el paciente colabora, puede hacerse 4 puff de salbutamol más 4 puff de atrovent,


cada 10 minutos, durante una hora, si a los 30 minutos el paciente tiene mejoría
clínica y auscultatoria se puede suspender el esquema de inhaloterapia.

 TECNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL:


 Cambios de flujo:
 Técnicas de espiración lenta: Drenaje autónomo, ELTGOL.
 Técnicas inspiratorias lentas (tres a cuatro segundos máximo).
 Técnicas de espiración forzada: aceleración de flujo espiratorio, patrón tusígeno,
presiones tusígenas.
 Fuerza de gravedad:
 Drenaje postural (tener en cuenta no realizar prono, ni tremdelemburg 45º).
 Cambios posicionales
 Ondas de choque:
 Vibropercusión a necesidad.
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 Flutter.

TÉCNICAS DE KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA:

 Reeducación de patrón tusígeno.


 Ventilación dirigida tres a cuatro segundos máximos.
 Respiración con labios fruncidos.
 Movilizaciones toráxicas para pacientes con atrapamiento de aire, no realizar en
pacientes con dificultad respiratoria severa.
 Terapia incentiva inspiratoria: para paciente prequirúrgico y postquirúrgico, inmovilidad
prolongada, pacientes pulmonares mixtos.
 Terapia incentiva espiratoria: para pacientes con atrapamiento de aire o acúmulo de
secreciones en vías aéreas medias.

ENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS:

Ejercicios de fuerza:
 Fortalecimiento de diafragma (pesas, cambios de posición, resistencia manual).
 Fortalecimiento global de músculos inspiratorios (P. Flex, Threshol, ejercicios con
thera-band).
 Fortalecimiento de músculos abdominales.

NOTA: Los anteriores ejercicios de entrenamiento son para pacientes pulmonares


mixtos.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR GLOBAL:

Extremidades superiores:
 Diagonales con y sin pesas.
 Ejercicios propioceptivos.
 Cicloergómetro de miembros superiores.

Extremidades inferiores:
 Ejercicios activos libres de las diferentes articulaciones.
 Ejercicios de equilibrio.
 Ejercicios combinados con miembro superior.

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ENTRENAMIENTO AERÓBICO:

 Bicicleta.
 Subir y bajar escaleras.
 Marcha en banda sin fin.

NOTA: Se realizará seguimiento y control de la actividad por pulsoximetría, grado


subjetivo de disnea, si durante el ejercicio disminuye la saturación menos del 85% se
colocará oxígeno suplementario.
Tener en cuenta la escala de Borg para percepción subjetiva del esfuerzo.

SESIONES EDUCATIVAS PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA:

 Educación sobre su enfermedad.


 Importancia de las vacunas.
 Manejo de higiene bronquial en casa.
 Manejo de oxigenoterapia.
 Manejo de inhaladores.
 Abandono del tabaco.
 Medicamentos y su utilización.
 Medidas nutricionales y control de peso.
 Sexualidad.
 Consejos prácticos generales.
 Recomendaciones en caso de urgencia.

PRESCRIPCIÓN:

 Intensidad: 30 – 70 % de FC máxima.
 Sesiones: 30 – 40 minutos.
 Frecuencia: 2 – 3 veces por semana.
 Duración: 8 semanas.

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8. BIBLIOGRAFIA

 Buist A. Sonia, Anzueto Antonio, Carverley Peter, et al. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease. Medical comunication Resourses, inc. 2006.
 Hafner J, Thomas J. Enfermedad pulmonar obstructiva cronica: nuevos enfoques. Trib
Médica 1999; 99:15-28.
 Mc Crory D, Brown C,Gelfand S, Bach P. Management of acute exacerbation of
CPOD. A summary and appraisal of published evidence. Chest. 2001; 119:1190 – 09.
 Pauwels RA, Buist S, Calverley P on behalf of the GOLD Scientific Committee Global
Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD)Am J Respir Crit Care Med.2001; 163:1256–76. Internet:
www.goldcopd.com
 Recomendaciones de la ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Grupo de
trabajo de la Asociación Latinoamericana del tórax. Arch Bronconeumol.2001; 37:349–
57.
 Snow V, Lascher F, Mottur-Pilson C, et al. The evidence Base management of acute
exacerbation of COPD. Clinical practice guideline. Chest.2001; 11: 1185–89.
 Soto F, Varkey B. Evidence based approach to acute exacerbations of COPD. Curr
Opin Pulm Med. 2003; 9:117 – 24
 VHA/DOD clinical practice guideline for the management of chronic obstructive
pulmonary disease. National guideline clearinghouse. www.guideline.gov

12. PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON ARTROSIS

1. DEFINICION:
La artrosis es una patología articular crónica degenerativa caracterizada por el deterioro y
la pérdida del cartílago articular junto con la proliferación y remodelación ósea subcondral
y en los bordes de la articulación.

Su distribución es de forma simétrica y a menudo se localiza solo en una parte de la


articulación relacionándose más con el impacto de la carga que con el desgaste de la
fricción.

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Se manifiesta por tres signos importantes: el pinzamiento del cartílago; la remodelación


de la epífisis y metáfisisósea en forma de neoformación; y sinovitis secundaria en general
de poca intensidad.

Afecta principalmente Los elementos básicos de la articulación son los huesos. La forma
de los extremos óseos varía en cada articulación, y precisamente su correspondencia, es
decir, su encaje, condiciona la movilidad de los segmentos esqueléticos involucrados.
Pero las superficies óseas no están en contacto directo, sino tapizadas por una banda de
tejido elástico, el cartílago articular, que evita las fricciones y su desgaste. En las
articulaciones grandes, como las rodillas y las caderas, el cartílago articular tiene unos 3-4
mm de grosor, mientras que en las articulaciones de los dedos sólo tiene una fracción de
milímetro.

Artrosis de cadera: se caracteriza por la pérdida progresiva del cartílago articular,


estrechamiento del espacio articular y el dolor. La rigidez contribuye a la formación de
osteocitos, lo que a su vez, empeora la rigidez haciendo que el paciente tenga dificultad
para el desarrollo de las actividades cotidianas. La pérdida del hueso suele producirse de
forma lenta, pero en la necrosis vascular puede ser muy rápido.

Artrosis de rodilla: la artrosis de rodilla puede deberse a muchas causas tales como al
deformación congénita, traumatismos, y artritis reumatoidea. El 80 % de los pacientes
presenta artrosis del compartimiento medial, y conforme el hueso se va desgastando,
aparece una deformidad en varo conocida como rodilla en reverencia. Entre el 5 y el 10%
presenta la artrosis en el compartimiento lateral de la rodilla lo que provoca una
deformidad en valgo.

Artrosis de mano: La artrosis es un proceso de desgaste y envejecimiento que sufren


las articulaciones y comienza en el cartílago articular. En condiciones normales, el
cartílago, que es un tejido vital para el deslizamiento, tiene la capacidad de reemplazar
sus células a medida que estas se van desgastando. por lo que el cartílago se va
adelgazando y puede comenzar a haber contacto entre los huesos desprovistos de

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cartílago, lo que produce inflamación articular, la incidencia de la artrosis de manos es


del 80% en mujeres mayores de 65 años.

Artrosis de hombro: La artrosis se caracteriza por una degeneración progresiva del


cartílago que recubre los huesos que forman las articulaciones. Esto produce la pérdida
de la articulación y el riesgo de que los huesos se desgasten por el roce que resulta
doloroso para la persona que lo padece. Existen diversas causas por las que se origina
este trastorno, y es que puede producirse por motivos genéticos, aunque la mayoría de
casos se deben a causas ambientares como haber sufrido lesiones en el hombro, rotura
de tendones del hombro,La mayoría de estas lesiones se deben a una sobrecarga de
tensión en esta zona, que puede estar debida a un exceso de entrenamiento o
sobrecarga.

2. CLASIFICACION DE LA ARTROSIS

Primaria ( idiopática) secundaria

Localizada *displásica:(condrodisplasia,trastorno del


desarrollo)
Sitio principal de la lesión:
*postraumática: (aguda,repetitiva,
postoperatoria)
*cadera (superolateral, superomedial, *Insuficiencia estructural:
inferoposterior)
(osteonecrosis,osteocondritis).
* rodilla (medial,lateral,femororotuliana)
*postinflamatoria: (infección)

*endocrino metabólicas: (acromegalia)


Generalizada
*tejido conectivo:(síndrome de
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hipermovilidad)

3. FISIOPATOLOGIA

La artrosis es el producto de un desequilibrio entre la resistencia y la sobrecarga a la cual


es sometida a la articulación. Un ejemplo de ello es; Cuando las propiedades
bioestructurales del cartílago y el hueso subcondral son normales pero las cargas a las
cuales está expuesto sonexcesivas, o cuando las cargas son razonables pero la
estructura cartilaginosa y ósea son deficientes para soportarlo.

Las etapas de la lesión microscópica del cartílago se dividen en tres, las cuales son:

 Alteración de la superficie del cartílago, se observa su desfibrilación.


 Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor
profundidad.
 Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del
hueso subcondral, que posteriormente se extiende por toda la superficie articular.

4. OBJETIVOS

Objetivo general:El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mejorar la función y


prevenir un daño articular mayor con el fin de lograr la independencia y prevenir la un
deterioro articular

Objetivos específicos:

 Disminuir el dolor.
 Mantener el arco de movilidad.
 Disminuir la rigidez articular.
 Promover la actividad de los pacientes de una forma autónoma e
independiente.
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 Mejorar la fuerza muscular de miembros inferiores, con énfasis en cuádriceps,


isquiotibiales, gastronemio.
 Promover la independencia de la marcha y el balance

5. CRITERIOS DE INCLUSION

 Pacientes con diagnostico confirmado.


 paciente que no se le haya realizado una artroplastia total de cadera.
 sensación de caída o inestabilidad.
 presencia de dolor, tumefacción y rigidez.
 Incapacidad parcial o total para las Actividades Básicas Cotidianas.
 Diagnostico radiológico.
 Dolor de cadera o rodilla de más de un mes de duración.
 Paciente que reciban osteotomía.

6. MANEJO

Los siguientes síntomas y hallazgos durante la valoración física se deben tener en cuenta
al realizar la valoración inicial, los síntomas son:

 Dolor cuando se realiza alguna actividad.


 Rigidez después de haber estado inactivo.(la rigidez generalmente dura menos de
30 minutos)
 Perdida de movimiento (dificultad para realizar ciertas tareas)
 Sensación de inseguridad o inestabilidad.
 Limitaciones funcionales o discapacidad.

Signos

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 Área de sensibilidad anormal a ala palpación del margen articular.


 Hinchazón firme a la palpación en el margen articular.
 Crepitación.
 Inflamación leve.
 Restricción de los movimientos.
 Rigidez articular.
 Inestabilidad articular.

A la exploración física

 Se detectan Crujidos articulares por medio del tacto los cuales son ruidos de bajo
tono producidos por el roce entre dos superficies cartilaginosas, rugosas por la
irregularidades en la superficies articulares.
 Disminución de la movilidad al principio solo en una dirección y más tarde más
generalizada.

De acuerdo a la valoración inicial se efectuara un plan de tratamiento.

7. PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO DE ARTROSIS DE CADERA

Los ejercicios terapéuticos tradicionales como la potenciación y la flexibilidad


Son beneficio para el dolor y a mejoría subjetiva del paciente que tiene un nivel de
evidencia científico A.
BIBLIOGRAFIA: manual SERMEF de rehabilitación y medicina físicas/ I sanchez,
A.ferrero,J.J. Aguilar.J.M climent,JA.conejero.MT.florez.R.zambudio/2008/editorial
panamericana

Síntomas leves

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o Ejercicios activos.
o Estiramientos de los flexores y aductores de cadera, gastronemios, isquiotibiales.
o Fortalecimiento (elevación de la extremidad, ejercicios de cadena cinética cerrada
y mantenerse en posición unipodal).
o Acondicionamiento aeróbico (preferiblemente andar una hora durante toda la
semana ).
o Ejercicios respiratorios.

Fortalecimiento y estiramiento de los músculos y de la cápsula de la cadera artrósica:

EJERCICIO 1 posición decúbito supino:

• flexo extensión de cadera con movimientos asimétricos de cuádriceps,


gastronemios, tensor de la fasi lata 3series de 10 repeticiones.

• Rotación externa y mantener esta posición durante 10 segundos.


• Rotación interna y mantener esta posición durante 10 segundos.

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• Realizar abducción venciendo la resistencia de


gastronemios,cuadricep,isquitibiales tensor de la fasia lata, con 2 series de
5 a 10 repeticiones empezando por el theraband azul

• Flexión de cadera con flexión de rodilla hasta tocar pecho, realizar con
ambas piernas.2 series de 8 repeticiones.

EJERCICIO 2: posición decúbito lateral:

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• Realizar flexión de cadera y rodilla hasta tocar su pecho para generar resistencia
en cuádriceps glúteos medio mayores y medio, realizar con ambas piernas.2
series de 10 repeticiones.

• Realizar abducción y aducción de cadera, mientras el miembro contralateral esta


flexionado. 2 series de 10 repeticiones.

EJERCICIO 3 posición bípeda:

• Apoyado al respaldo de una silla, realizar abducción/aducción y flexión/extensión


de cadera.2 series de 8 repeticiones.

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• Realizar sentadillas de 30 grados apoyándose de los apoya-brazos de la silla.1


serie de 10 repeticiones.

Síntomas de leves a moderados

o Ejercicios activos asistidos.


o Estiramientos.
o Ejercicios isométricos de fortalecimiento de cuádriceps, tensor de la fasia lata,
isquiotibiales
o Deambulación sin carga.(realizarla de acuerdo al tiempo que el paciente se sienta
cómodo).
o Estimulación de la capacidad aeróbica con ejercicios de baja intensidad de larga
duración
o Ejercicios respiratorios.

PLAN DE TRATAMIENTO DE ARTROSIS DE RODILLA

Síntomas leves
o Ejercicios de movilidad activa para la cadera, la rodilla y el tobillo.
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o Ejercicios de cuádriceps para el vasto medial oblicuo, especialmente si la


sintomatología tiene un componente femororrotuliano importante.
o Cinesiterapia activa libre.
o Ejercicios de bajo impacto. Evitar cargas fuertes sobre la zona femororrotuliana.

Síntomas de moderados a graves


o Ejercicios de movilidad activa con ayuda de la cadera, la rodilla y el tobillo.
o Estiramiento de cuádriceps, isquiotibiales, aductores y gemelos.

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o Ejercicios de cuádriceps para el vasto medial oblicuo (empezar en decúbito supino


si hay contracturas de los isquiotibiales y, gradualmente, ir cambiando hasta la
posición sentada).
o Ejercicios aeróbicos sin carga, ir progresando gradualmente.
o Fortalecimiento de los aductores y abductores de cadera.
o cinesiterapia activa resistida (1 Kg) levantando la pierna.

APLICACIÓN DE MEDIOS FISICOS:

Termoterapia:
Paquetes calientes, duración de 20-30min proporcionan una acción analgésica.

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Baño de parafina:
Mediante el método de pincelación aplicar de 5-10 capas sucesivas posteriormente
cubra la zona y deje durante 20min.

Contraindicaciones del uso del calor


 Peligro de hemorragias
 Isquemia local
 Inflamación aguda o edema
 Tumores
Precauciones:
 Ulcera y heridas abiertas
 Embarazo
 Cicatrices grandes

Ultrasonido:
En inflamación aguda es adecuada la modalidad pulsada con un 20% de tiempo de pulso,
a 0.5 w/cm2Durante 5 min
En inflamación crónica: está indicada la modalidad continua hasta 1.5 W/cm2 durante 5
min, una vez por semana durante 3 semanas.
JUAN PLAJA analgesia por medios físicos

BIBLIOGRAFIA

manual SERMEF de rehabilitación y medicina físicas/ I sanchez, A.ferrero,J.J. Aguilar.J.M


climent,JA.conejero.MT.florez.R.zambudio/2008/editorial panamericana

M. MARTÍNEZ MORILLO, J. M. PASTOR VEGA, ALVARO MARTINEZmanual de medicina


física
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13. PROTOCOLO NEUMONIA

NEUMONIA

Se define como la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente


infeccioso y manifestada generalmente por fiebre, tos e infiltrados pulmonares que se ven
en la radiografía de tórax.

La neumonía continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más frecuentes con
un alta tasa de hospitalizaciones y mortalidad en los pacientes severos, a pesar de la
disponibilidad de nuevos antibióticos potentes y el uso de vacunas. Puede presentarse
como neumonía adquirida en comunidad (NAC) o como neumonía intrahospitalaria o
nosocomial.La neumonía adquirida en comunidad severa es una enfermedad frecuente en
las personas mayores y con comorbilidad. Se considera una entidad separada de los
demás casos de NAC menos severos que también requieren hospitalización, debido al
curso de la enfermedad, a la necesidad de admisión a UCI y a su asociación con una
elevada mortalidad hasta del 50%, lo cual requiere un diagnóstico y un manejo temprano
y diferenteal de los pacientes con neumonías leves o de menor severidad.
La Sociedad Americana del Tórax ha propuesto unos criterios para establecer severidad
o para definir la NAC como severa en los pacientes con neumonía adquirida en
comunidad(NAC) cuya sensibilidad es del 78%, especificidad 94% y VPP de 75%.
Criterios basales o menores que son evaluados en el momento de ingreso del paciente: al
menos dos de los siguientes:
 Frecuencia respiratoria > 30.
 Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.
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 Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.


 Presión sistólica < 90 mmHg
 Presión diastólica menor de 60 mmHg
 Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
 Alteración del estado mental.

Criterios mayores evaluados en la admisión o durante el curso de la enfermedad: al


menos uno de los siguientes:
 Requerimiento de ventilación mecánica.
 Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas.
 Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad
renalprevia.
 Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficienciarenal
que requiera diálisis.
 Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48
horas después de la admisión.

En general, de los pacientes con NAC que requieren hospitalización (aproximadamente es


el 20% de todos los casos) el 10% tiene neumonía severa y requieren manejo en UCI, en
ellos la mortalidad puede variar entre el 30 y 50%.Existen otros factores que pueden
predecir un curso complicado como son: edad,presencia de enfermedades crónicas de
base siendo la más frecuente el EPOC en una tercerao la mitad de los pacientes, seguida
por alcoholismo, enfermedad cardíaca crónica ydiabetes mellitus.

ETIOLOGIA

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La mayoría de las series de pacientes con NAC severa muestran espectros diferentes de
agentes etiológicos. El agente causal más frecuente en la neumonía severa adquirida en
Comunidad continúa siendo es el Streptococcus pneumonia, en el cual hay que
considerarla presencia de cepas resistentes. En segundo lugar la Legionella spp, seguida
de los bacilosgram negativos como Klebsiella pneumoniae y Haemophillus influenzae,
otro germenetiológico frecuente es staphylococcus aureus y la seudomona que debe
considerarse en lospacientes con bronquiectasias.
Inhalación:Esta es la vía de ingreso de infecciones causada por gérmenes que se
encuentran en el ambiente como:
Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus Pyogenes, Mycobacterium, Legionella, virus
de la Influenza, del sarampión, adenovirus.

Aspiración:Es el mecanismo responsable de la mayoría de las neumonías causadas por


gérmenes presentes en naso y orofaringe. La colocación de sondas nasogástricas o la
intubación oro o nasotraqueal comprometen la función de las barreras naturales
protectoras.

Diseminación hematógena (embolia séptica):Es un mecanismo poco frecuente que se


debe tener en cuenta cuando hay lesiones extrapulmonares.

Contigüidad:la extensión directa hacia el tejido pulmonar de focos cercanos es mas


frecuente cuando la infección es causada por: bacilos gramnegativos, actinomyces y
entamoeba histolytica.

Reactivación de un foco latente: algunos gérmenes como las microbacterias, el


citomegalovirus, los hongos entre otros pueden permanecer latentes y reactivarse cuando
se alteran los mecanismos de defensa inmunológica.
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Clásicamente se han descrito cuatro estados en la progresión de la neumonía:

1. Ocurre en las 24 horas iniciales.


2. Hepatización roja.
3. Hepatización gris.
4. Resolución.

La resolución de la neumonía generalmente es completa, conservándose la arquitectura


pulmonar normal. En algunos casos, producidos por patógenos muy virulentos.

FISIOPATOLOGÍA

La infección del parénquima pulmonar, debido a trasudación de liquido y migración de


células inflamatorias, con presencia de fibrina y otras proteínas en el intersticio y en la luz
alveolar, produce disminución de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes
pulmonares, alteración de la relación ventilación-perfusión, que se manifiesta por grados
variables de hipoxemia sin hipercapnia.

CLASIFICACIÓN

Las neumonías pueden clasificarse en función del agente causal: así, por ejemplo,
neumonía neumocóccica, neumonía estafilocócica o neumonía por Klebsiella pneumoniae
o por Legionella pneumophila. Esta clasificación es muy poco práctica desde el punto de
vista clínico pues, aunque puede haber ciertas particularidades en relación al agente
etiológico concreto, no son suficientes para establecer un diagnóstico con un mínimo
grado de confianza, y el patógeno causal generalmente no se conoce en el momento del
inicio del tratamiento. Por el tipo de afectación anatomopatológica puede distinguirse
neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y neumonía
intersticial. Las dos últimas son relevantes en el manejo clínico del paciente: la neumonía
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necrotizante o el absceso suponen la participación probable de gérmenes anaerobios y


otros gérmenes productores de necrosis; la neumonía intersticial aumenta la probabilidad
de virus y otros gérmenes atípicos o de Pneumocistisjiroveci, aunque pueden producirla
bacterias comunes. La diferenciación radiológica entre neumonía y bronconeumonía es
poco útil clínicamente.

Bajo un punto de vista práctico, la neumonía se clasifica d acuerdo con el lugar donde se
haya adquirido, esta la NAC (neumonía adquirida en comunidad) y NAH (neumonía
adquirida en el hospital) y el compromiso del estado inmunológico determina un tercer
grupo denominado neumonía en el huésped inmunocomprometido.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

La neumonía adquirida en comunidad es aquella que se adquiere por fuera del ambiente
hospitalario, sin antecedente inmediato de procedimientos médicos invasivos y sin historia
de hospitalización en los últimos 7 días.

EPIDEMIOLOGIA

La NAC es causa importante de consulta y de hospitalización.

Varia de 1 a 5% en pacientes que no requieren hospitalización; puede ser hasta 12% en


aquellos pacientes que se hospitalizan en las salas clínicas y de 25 a 40% en poblaciones
especiales como los pacientes procedentes de albergues u hogares de ancianos.

la neumonía es una infección frecuente cuya incidencia es difícil de calcular por varias
razones: no es una enfermedad de declaración obligatoria, en la mayoría de estudios no
se incluyen pacientes diagnosticados y tratados de forma ambulatoria que representan

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cerca del 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad y, en ocasiones, los criterios
diagnósticos no son uniformes e incluyen casos de neumonías nosocomiales, de
inmunodeprimidos o incluso neumonías no confirmadas o errores diagnósticos; otras
veces, el episodio es leve y se cataloga como infección respiratoria simple.

MORTALIDAD

La neumonía es una de las causas más importantes de mortalidad dentro de la patología


infecciosa y el principal motivo de fallecimiento en pacientes hospitalizados. En 1999
fallecieron en España 4.254 hombres y 3.998 mujeres por neumonía, lo que supone una
tasa de mortalidad de 14,1 fallecimientos por 100.000 habitantes y en el año 2002, según
datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística y publicados en diciembre de 2004,
fue del 19,5 por 100.000 habitantes.

En Colombia, el Streptococcus Pneumoniae (Neumococo) es el germen mas frecuente


seguido por el Haemophilusinfluenzae y el Staphylococcus aureus.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

La neumonía nosocomial (NN) es definida como una neumonía que ocurre a las 48 horas
o más después de la admisión hospitalaria y que no ha estado incubándose en el tiempo
de admisión(1,2). La NN puede ser manejada dependiendo del grado de severidad en una
planta de hospitalización convencional . La neumonía asociada a ventilador (NAV), se
define como aquella que aparece después de las 48-72 horas de la intubación
endotraqueal.

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 Neumonía nosocomial o adquirida en el hospital. Neumonía que ocurre 48 horas o


más después de un ingreso en el hospital. y que no ha sido incubado en los días
previos al ingreso.
 Neumonía nosocomial de comienzo precoz. Neumonía que es diagnosticada
dentro de los primeros cuatro días de estancia en el hospital.
 Neumonía nosocomial de comienzo tardío. Neumonía que es diagnosticada en los
cinco días o más del ingreso hospitalario
 Neumonía asociada a ventilador. Neumonía que aparece pasadas las 48-72 horas
de la intubación endotraqueal.

Neumonía en pacientes que viven en instituciones o residencias.

Incluye algunos pacientes que fueron hospitalizados por dos o más días dentro de los 90
días previos de la infección.

Viven en residencias y precisan cuidados mínimos de salud.

Pacientes que han recibido de forma reciente tratamiento antibiótico iv en los 90 días
precedentes, o quimioterapia y pacientes con neumonía que precisa cuidados de salud
pasados 30 días de la infección actual.

Pacientes que han sido atendidos en una unidad de hemodiálisis

Es la principal causa de muerte por infección hospitalaria y la segunda causa de infección


adquirida intrahospitalariamente.

La NAH incluye la neumonía que afecta a los pacientes sometidos a ventilación mecánica.

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EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

La neumonía adquirida en el hospital es la segunda causa de infección nosocomial,


después de la infección urinaria y es generalmente producida por infecciones bacterianas;
su presencia incrementa la morbilidad y la mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria
de los pacientes en aproximadamente 10 días, originando un incremento apreciable de los
costes sanitarios por paciente. Aun no existiendo datos precisos la NN se presenta en 5-
10 casos / 1.000 ingresos hospitalarios, pudiendo alcanzar entre 6-20 casos en pacientes
ingresados en UCI y en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

La NN representa una causa frecuente de infección en los pacientes hospitalizados y en


las UCIS, alcanzando al 25% de los pacientes hospitalizados y constituye la principal
indicación de antibioterapia en estas unidades. La necesidad de ventilación mecánica
invasiva en pacientes con grave compromiso respiratorio incrementa la probabilidad de
contraer una NAV entre un 9-27%, aumentando a medida que se prolonga esta terapia. La
intubación contribuye enormemente a incrementar el riesgo de infección nosocomial en
las vías aéreas inferiores y el 50% de neumonías ocurren en los primeros días de la
intubación.

MORTALIDAD

La mortalidad cruda por NN es alta entre los pacientes que la contraen y se sitúa entre un
30-70%, sin embargo este elevado porcentaje de mortalidad puede estar influenciada por
otros factores como son comorbilidad y las enfermedades subyacentes de los pacientes.
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Realmente la mortalidad por esta entidad podría estar situada entre un 30-50% de los
pacientes.

PRINCIPALES AGENTES ETIOLOÓ GICOS DE LA NEUMONIÓA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Y


DE LA NEUMONIÓA NOSOCOMIAL:

NEUMONÍA NOSOCOMIAL NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA


COMUNIDAD

Neumonía precoz sin factores de riesgo Gérmenes habituales o principales

 S. pneumoniae  Streptococcus pneumoniae


 H. influenzae  Mycoplasma pneumoniae
 S. aureusmeticilin-sensible  Chlamydia pneumoniae
 Enterobacterias (E. coli, K.  Virus respiratorios
 Chlamydia psittaci
pneumoniae, Enterobacter,
 Proteusspp, Serratiamarcescens)  Coxiellaburnetii
 Otros según factores de riesgo  Legionella pneumophila

(anaerobios, S.
 aureus, L. pneumophila
Gérmenes asociados a ciertas
situaciones de riesgo
Neumonía tardía o con factores de
 Streptococcus pneumoniae
riesgo
resistentes
 Haemophilusinfluenzae
 BGN entéricos (E. coli, K.
 Moraxellacatarrhalis
pneumoniae, Enterobacter,  Staphylococcus aureus
 Proteus, Serratia)  Legionella pneumophila
 P. aeruginosa  Bacilos Gram negativos entéricos o
 Acinetobacterspp
 S. aureusmeticilin-resistente enterobacterias
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 Citrobacterspp  Anaerobios
 Stenotrophomonamaltophila  Pseudomonas
 L. pneumophila (según zonas)

DIAGNOÓ STICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONIÓAS

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA NOSOCOMIAL


COMUNIDAD

– Tromboembolismo pulmonar – Tromboembolismo pulmonar

– Neumonía organizada criptogenética – Edema agudo pulmonar

– Vasculitis pulmonares y granulomatosis – Síndrome de distrés respiratorio agudo

– Síndrome de hemorragia alveolar – Neumonitis aspirativa

– Neumonía eosinifílica aguda y crónica – Atelectasia

– Aspergilosis broncopulmonar alérgica – Toxicidad pulmonar por fármacos

– Otros síndromes de infiltración pulmonar – Hemorragia pulmonar


con
– Fibrosis pulmonar
eosinofilia
– Derrame pleural
– Proteinosis alveolar
Neumonía en inmunodeprimidos
– Sarcoidosis
– Edema pulmonar

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– Neumonitis por hipersensibilidad – Progresión enfermedad subyacente

– Neoplasia (obstructiva, infiltrativa, – Toxicidad por radiación o fármacos


carcinoma
– Daño alveolar difuso
bronquioalveolar, linfoma, linfangitis)
– Rechazo
– Enfermedades intersticiales pulmonares
– Neumonía idiopática
– Afectación pulmonar en conectivopatías
– Bronquiolitis obliterante con neumonía
– Edema agudo pulmonar organizada

– Síndrome de distrés respiratorio agudo – Proteinosis alveolar secundaria

– Neumonitis por inhalación, fármacos, – Enfermedad linfoproliferativa


tóxicos
– Daño alveolar agudo asociado a
o irradiación transfusión

– Neumonitis aspirativa – Hemorragia alveolar

– Neumonía lipoidea

– Bronquiectasias

– Atelectasia

– Infecciones específicas (micobacterias,


hongos,

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otros gérmenes)

– Patología malformativa (secuestro,


malformación

adenomatoidea quística)

– Contusión pulmonar

– Derrame pleural

– Síndrome pospericardiotomía

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LAS NEUMONÍAS: TÉCNICAS NO INVASIVAS.


TÉCNICAS INVASIVAS

Radiografía simple de tórax

Para la mayoría de los clínicos, la radiografía de tórax continúa siendo la referencia básica
para el diagnóstico de una neumonía. Sin embargo, su fiabilidad está limitada por diversos
factores. Por un lado, hay zonas de difícil visualización, como los segmentos apicales
inferiores y los lóbulos superiores; por otro lado, existe una significativa variabilidad
interpretativa entre distintos observadores. Además, en los pacientes que tienen una
distorsión o destrucción del parénquima pulmonar, como ocurre en el enfisema o en
presencia de bronquiectasias, la apariencia radiológica de la neumonía puede ser
completamente atípica y sólo la comparación con estudios previos puede dar la clave para
establecer el diagnóstico.

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Tradicionalmente, las neumonías se han catalogado, desde los puntos de vista


radiológicos, en lobulares, intersticiales o bronconeumonías.

Tomografía computarizada de tórax

En los pacientes con diagnóstico clínico de neumonía y radiografía de tórax normal se


pueden observar infiltrados alveolares en la tomografía computarizada (TC) torácica y
manifestaciones histopatológicas características de neumonía .Syrjälä et al. Compararon
la sensibilidad diagnóstica de la radiografía de tórax y la TC y demostraron que esta última
identificaba un tercio adicional de casos de neumonía en comparación con la primera.
Otros estudios posteriores de base poblacional han confirmado estos hallazgos(15). Estas
observaciones, de relevancia clínica incierta, cuestionan la validez de la radiografía de
tórax como la prueba diagnóstica final para establecer la presencia o ausencia de
neumonía en pacientes con síntomas respiratorios agudos, y sugieren que la presencia de
infiltrados pulmonares en la radiografía simple sólo es un marcador de gravedad del
proceso y reflejo de la intensidad de la respuesta inflamatoria.

Determinaciones analíticas

Además de la radiografía simple de tórax,otras exploraciones complementarias son útiles


para establecer la gravedad del cuadro y su impacto sobre enfermedades preexistentes,
identificar complicaciones y monitorizar la evolución del proceso. Una leucocitosis (> 30 x
109/L) o una leucopenia (<4 x 109/L) significativa indica una mayor gravedad. Del mismo
modo, una alteración de la bioquímica hepática, de los electrólitos o de la función renal, o
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una hiperglucemia secundaria a diabetes mellitus, influye negativamente en la evolución


del cuadro. Una relación PaO2/FiO2 inferior a 250 o una hipercapnia también refleja una
enfermedad más grave y un peor pronóstico. La proteína C reactiva puede ser útil para
distinguir una neumonía de otros cuadros respiratorios agudos y su determinación seriada
permitiría monitorizar la respuesta al tratamiento. En general, si el paciente presenta un
cuadro leve que va a ser manejado de forma ambulatoria, no se precisará ninguna
exploración complementaria.

Diagnóstico microbiológico

Aunque es posible que la identificación del agente microbiológico responsable no mejore


su pronóstico, establecer la etiología de la neumonía tiene indudables ventajas. Por un
lado, permite el conocimiento de la epidemiología local y la posibilidad de detectar
bacterias multirresistentes, raras o de importancia epidemiológica; por otro, posibilita el
tratamiento antimicrobiano dirigido, restringiendo su espectro de actividad y limitando su
toxicidad, su coste y el desarrollo de resistencias por presión selectiva. Además, conocer
la etiología de la neumonía ayuda a determinar la duración del tratamiento y la evaluación
de fracasos terapéuticos.

TÉCNICAS NO INVASIVAS

Tinción de Gram del esputo

Es la única técnica fácilmente accesible a todos los laboratorios que puede proporcionar
una identificación tentativa rápida del patógeno responsable de la NAC y ser de ayuda en
la elección del tratamiento empírico inicial. Sin embargo, no está exenta de problemas, el
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principal de los cuales es el de establecer con qué exactitud el esputo es un fiel


representante de las secreciones del tracto respiratorio inferior, es decir, que no está
contaminado por patógenos que colonizan la orofaringe y que también son potenciales
agentes etiológicos de la neumonía, como Streptococcuspneumoniae o
Haemophilusinfluenzae. En general, sólo alrededor de un tercio de las muestras de
esputo pueden considerarse aceptables (no contaminadas), sin que esta proporción varíe
en relación con la gravedad de la neumonía. Para obtener una información útil de la
tinción de Gram del esputo se requiere prestar una cuidadosa atención a la recogida de la
muestra, rapidez en su procesamiento, esmero en su preparación y pericia en su
interpretación, para todo lo cual es necesario un personal experimentado.

Cultivo de esputo

Plantea problemas semejantes a los mencionados para la tinción de Gram. En un tercio


de los casos, los pacientes son incapaces de expectorar y frecuentemente el espécimen
recogido no es representativo del tracto respiratorio inferior. Por otra parte, cerca de la
mitad de los pacientes con neumonía ha recibido tratamiento antimicrobiano antes de
obtener un espécimen de esputo, lo que puede alterar considerablemente el resultado. Es
posible aislar patógenos atípicos y virus en secreciones respiratorias pero se precisan
técnicas especiales no disponibles de forma generalizada. El cultivo de algunos
patógenos, como Legionella spp o Mycobacterium tuberculosis, es 100% específico pero
requiere medios especiales y varios días para proporcionar resultados. No obstante, el
cultivo de esputo en medio adecuado para Legionella spp. (BCYE-alfa) es recomendable
en brotes epidémicos, independientemente del resultado obtenido con otras técnicas de
diagnóstico rápido, porque permite la identificación y comparación fenotípica y genotípica
de cepas clínicas y ambientales.
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Hemocultivos

La sensibilidad de los hemocultivos en pacientes con neumonía depende en gran medida


de la gravedad del cuadro y del tratamiento antibiótico previo recibido. A diferencia del
esputo, los hemocultivos pueden ser útiles para el aislamiento de patógenos aerobios y
anaerobios, aunque más de la mitad de los cultivos positivos corresponden a
neumococos. No obstante, incluso en la neumonía de esta etiología, sólo la cuarta parte
de los casos, a lo sumo, se asocia a bacteriemia. Los hemocultivos positivos, además de
identifica el agente causal con muy alta especificidad, tienen un valor pronóstico.

La práctica de hemocultivos en la NAC tributaria de tratamiento ambulatorio no está


justificada por su escasa rentabilidad, y su relación coste-eficacia en las neumonías que
ingresan en el hospital es cuestionable. Actualmente se recomienda la extracción de dos
hemocultivos seriados en los casos graves. Recientemente, y con objeto de racionalizar
su empleo en la NAC, se ha propuesto la obtención de hemocultivos en función del riesgo
de bacteriemia del paciente. Éste será bajo y, por tanto, no será preciso la extracción de
hemocultivos, en pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico durante la semana
previa, y no tengan hepatopatía asociada, presión arterial sistólica <90 mm Hg,
temperatura < 35º C o ≥ 40º C, frecuencia cardiaca ≥ 125 lpm, BUN ≥ 30 mg/dl, sodio
<130 mmol/L, ni recuento leucocitario inferior a 5.000/mm3 o superior a 20.000/mm3.

Estudio del líquido pleural

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La toracocentesis está indicada en todos los pacientes con neumonía y derrame pleural
significativo, independientemente de la gravedad del cuadro clínico. La presencia de
empiema inadvertido es uno de los factores asociados a fallo terapéutico en las primeras
48-72 horas del ingreso hospitalario. La tinción de Gram y el cultivo del líquido pleural
(para bacterias aerobias, anaerobias y Legionella tienen una sensibilidad muy baja pero
es altamente específico. Además, se pueden emplear distintas técnicas inmunológicas
para la detección de antígenos bacterianos, especialmente del neumococo, en el líquido
pleural, lo que puede proporcionar algunos diagnósticos adicionales a los obtenidos por
métodos rutinarios. También se deben realizar otras determinaciones como glucosa, LDH,
proteínas totales y pH que, previa comparación con los niveles séricos obtenidos
simultáneamente, permitirán detectar la presencia de complicaciones.

TRATAMIENTO MEDICO

 El tratamiento antibiótico debe iniciarse rápidamente.

 Los criterios mas importantes para guiar este tratamiento empírico son el momento
de inicio de la neumonía (días transcurridos desde el ingreso hasta la iniciación de
los síntomas.

 La selección del antibiótico debe tener en cuenta la prevalencia y los patrones de


resistencia de los gérmenes propios de cada institución.

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 Los estudios diagnósticos descritos pueden ofrecer información adicional que debe
interpretarse en el contexto de la condición clínica del paciente.

Neumonía de instauración tardía (> 4 días de VM)

Neumonía de instauración precoz (≤ 4 días de VM) que presenta:

 Criterios de NSS

 Antibioterapia en los 90 días previos a la infección actual

 Paciente inmunodeprimido por enfermedad y/o tratamiento

Elevada incidencia/prevalencia de resistencias al tratamiento antibiótico en la sala


hospitalaria o población que padece la neumonía.

MONOTERAPIA VS ANTIBIOTERAPIA COMBINADA

El tratamiento combinado, habitualmente bioterapia, no se ha demostrado superior a la


monoterapia, aunque asegura la cobertura de un amplio espectro de microorganismos,
premisa importante ya que, hasta un 55% de las NAVM, son polimicrobianas (Nivel I)
(15,64). Sin embargo, existe la referencia de un trabajo clásico sobre el uso de bioterapia
en el tratamiento de bacteriemias por P. aeruginosa que consiguió reducir la mortalidad
(65), y ha favorecido su recomendación en los casos de infección sospechada o
confirmada por PMR. También se justifica la bioterapia por el sinergismo, demostrado in
vitro, en pacientes neutropénicos y en los casos de NAVM bacteriémica por P. aerugin. En
tercer lugar, con la terapia combinada se pretende prevenir la aparición de resistencias
durante el tratamiento de la neumonía; sin embargo, un reciente metaanálisis de ensayos

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que comparan β-lactámico con aminoglucósido vs monoterapia con β-lactámico, no sólo


rechaza esta hipótesis sino que, además, pone de manifiesto un claro aumento de efectos
secundarios como la nefrotoxicidad.

Por otra parte, la monoterapia se limitaría a los casos de NN sin factores de riesgo para
PMR, una vez descartada su presencia en los resultados de las muestras microbiológicas,
y en las neumonías producidas por cocos Grampositivos incluido SARM.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

En diversos estudios previos se ha podido observar, utilizando la escala clínica de


infección pulmonar CPIS, que la mayoría de pacientes con NAVM que reciben un
tratamiento inicial adecuado evolucionan clínicamente bien durante los primeros 6 días,
dato que sugiere que la prolongación del tratamiento antibiótico llevaría a la colonización y
posterior sobreinfección por PMR. Basándose en los resultados de un reciente estudio
multicéntrico, se recomienda reducir el tratamiento antibiótico desde 14-21 días a siete en
los casos de NAVM ocasionadas por flora endógena primaria que evolucionan
satisfactoriamente, (mejoría clínica y apirexia tras un mínimo de 48 horas), siempre y
cuando no se objetive NAVM por BGN multirresistente, donde la reducción del tiempo de
tratamiento por debajo de catorce días aumenta el riesgo de recidiva posterior

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

A continuación se esquematiza las prioridades y objetivos de la intervención


fisioterapeutica.

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Como se esquematizo anteriormente la neumonía al ser una patología restrictiva de las


vías aéreas produce disminución de la distensibilidad pulmonar, volúmenes y
capacidades pulmonares anormales, aumento del esfuerzo respiratorio,Por esto los
ejercicios que acontinuaciòn se presentan Mejora el trabajo diafragmático y mejora la
ventilación a nivel de las bases pulmonares.
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EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS

Objetivo: reducar el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad fisiológica.

1 Ejercicio:Se realiza una inspiración nasal (para preservar las funciones de la vía aérea
superior y entregar a los pulmones gas de adecuadas características físicas.
Posteriormente se realiza una inspiración el abdomen debe proyectarse hacia adentro,(no
por contracción de la musculatura abdominal si no por acción del retroceso elástico del
pulmón.) y los labios deben estar fruncidos.

Dosificación repetir 10 veces y descansar, si se presentan signos de hiperventilación el


ejercicio debe suspenderse y realizar menos repeticiones.

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2 Ejercicio: es similar al anterior pero se realiza en posición sedente. Con este se


favorece el movimiento por acción de la gravedad.

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3 Ejercicios: se repite el ejercicio en decúbito lateral. Posición en la que desaparece el


efecto facilitador de la gravedad.

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Finalmente se realiza el ejercicio durante la deambulación.


Variaciones de los ejercicios:
 Soplar una vela encendida que progresivamente se va alejando de la boca
 Rodear el abdomen con una tira de tela para ejercer resistencia
 Colocar peso sobre el abdomen en decúbito supino mientras se realiza el ejercicio.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS NO ESPECIFICOS


Se denominan no específicos porque NO se trabaja directamente sobre un músculo
inspiratorio.

GRUPO I
Objetivos:
 Movilización de la cintura escapular.

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 Movilización de la porción superior del tronco.


 Facilitación del llenado del tercio superior del pulmón.

Ejercicio 1: Se realiza una inspiración de manera simultánea con la extensión del cuello
(promueve la apertura de la vía área superior por alineación de sus ejes). En la
espiración, se flexiona la cabeza empleando un tiempo más prolongado que el usado en
fase inspiratoria.
Ejercicio 2: Durante la inspiración los brazos se mueven en flexión hasta 90° y durante
la espiración regresan a la posición de reposo.
Ejercicio 3: En la inspiración los brazos se movilizan en abducción hasta 90° y durante
la espiración regresan a la posición de reposo.

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Dosificación: se repite este grupo de ejercicio 10 veces.

GRUPO II
Objetivos:
 Movilización de las articulaciones torácicas
 Movilización de la cintura escapular.
 Facilitación del llenado preferencial de cada hemitorax.

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Ejercicio 4: El paciente lleva extendido un miembro superior en abducción máxima a la


vez que inclina el tronco al lado contrario mientras inspira
Profundamente. En la espiración vuelve a la posición de reposo espirando y utilizando el
doble del tiempo que usó en la inspiración. Luego cambia de brazo y repite el ejercicio.
Ejercicio 5: El paciente dirige un miembro superior hacia el suelo inclinando el tronco
hacia el mismo lado e inspirando profundamente. Luego regresa espirando a la posición
de reposo.
Ejercicio 6: El paciente coloca una mano detrás de la nuca y la otra en la cintura. Luego
inspira profundamente, llevando hacia atrás el codo del brazo colocado en la nuca sin
girar el tronco. En la espiración lleva el codo hacia adelante espirando lentamente. Luego
cambia de brazo y repite el ejercicio.

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Dosificación: se repite este grupo de ejercicios 10 veces

GRUPO III
Objetivos:
 movilización de la cintura escapular.
 Flexión del tronco.
 Acondicionamiento físico.

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Ejercicio 7: El paciente coloca las manos detrás de la nuca; luego inspira profundamente
por la nariz, moviendo simultánea y lentamente los codos hacia atrás. En la espiración
lleva los codos hacia adelante, espirando lentamente por la boca.
Ejercicio 8: El paciente coloca las manos detrás de la nuca y luego inspira llevando los
codos hacia atrás. Luego flexiona el tronco hacia adelante hasta lograr contacto de éstos
con las rodillas. Durante la flexión espira profundamente. Posteriormente vuelve a la
posición inicial inspirando lentamente.
Ejercicio 9: se realiza la inspiración igual a los dos ejercicios anteriores en la espiración
el paciente flexiona lateralmente el tronco hasta tocar con un codo la rodilla opuesta y
luego vuelve a la posición inicial inspirando. Posteriormente cambia la dirección del
movimiento (el otro codo a la rodilla opuesta).

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EJERCICIOS PARA LA MUSCULATURA ACCESORIA DE LA ESPIRACIÒN


(ABDOMINALES).

1 Ejercicio: en decúbito supino con las rodillas flexionadas durante la inspiración, el


abdomen se eleva mientras simultáneamente se comprime la pared posterior de la
cavidad contra el grupo abdominal.

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2 Ejercicios: se realiza en decúbito supino con las piernas y los brazos extendidos. Se
efectúa la inspiración utilizando patrón diafragmático.

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Durante la espiración el tronco se flexiona anteriormente para involucrar los músculos


abdominales superiores

3 Ejercicio: se comienza en supino realizando la inspiración de manera idéntica al


ejercicio anterior. En la expiración se levantan las piernas del plano de apoyo con las
rodillas en extensión.

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Una vez realizada la correcta realización de estos ejercicios se progresa en dificultad a


los siguientes

4 Ejercicio: es una modificación del segundo, pero se colocan los brazos cruzados en el
tórax para incrementar la complejidad.

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5 Ejercicio: también es una modificación del segundo, en este las manos se colocan
detrás dela cabeza, incrementando la resistencia.

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6 Ejercicio: en este se activan los oblicuos con el movimiento combinado de flexión y


rotación del tronco, actuando los músculos oblicuos.

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Se empieza en decúbito supino y con las manos colocadas detrás de la cabeza el


paciente realiza la inspiración utilizando el patrón diafragmático. Durante la espiración, el
tronco se flexiona y se rota a un lado dirigiendo el codo de un lado hacia la rodilla del
lado opuesto, luego el paciente regresa a su posición inspirando.

TECNICAS DE DISTENSIBILIDAD PULMONAR

EDIC Anterior: Se coloca al paciente en decúbito lateral puro con la pierna infralateral
flexionada y la supralateral estirada, un brazo aguante la cabeza (infralat.) y el otro por
delante del cuerpo en una posición cómoda (70-90 º aprox.). El fisioterapeuta se coloca

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detrás, fija la pelvis con la mano caudal y con el codo del brazo craneal lo coloca en la
glenohumeral e induce una rotación del tronco del paciente hacia posterior, mientras éste
hace una inspiración por la nariz lenta, profunda y máxima. Después de hacer una apnea
de 3-5 segundos, el paciente debe espirar de forma lenta, máxima, por la boca y con los
labios pinzados, el fisioterapeuta coloca la mano en la línea axilar anterior y hace una
presión devolviendo al paciente a la posición inicial y llevando las costillas hacia la línea
media.

TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL.

En caso de presentarse acumulo de secreciones se pueden emplear las siguientes


técnicas optimizar la movilización de estas secreciones bronquiales

TIPOS DE TECNICAS

Se pueden dividir en técnicas pasivas o dependientes y activas o autónomas.

TECNICAS PASIVAS O DEPENDIENTES

 Drenaje postural
 Percusiones
 Vibraciones
 Presiones manuales de la caja torácica (aumento del flujo espiratorio,
espiración lenta prolongada)

DRENAJE POSTURAL

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Son posturas terapéuticas en las que se usa la fuerza de gravedad, para que las
secreciones alojadas que no pueden eliminarse porque existen zonas declives con
acumulación de secreciones por deformaciones bronquiales.

Las posiciones de drenaje dependerán del segmento del pulmón afectado.

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PERCUSION

Golpeteo rítmico y firme sobre la pared torácica en la zona exacta que se quiere drenar.
Se trata de una técnica en la zona exacta que se quiere drenar. Se trata de una técnica
que raramente se utiliza sola, pues deber ser un complemento de otras técnicas.

Posición del paciente: dependerá del segmentó que tenga que drenarse.

Posición del fisioterapeuta: con las manos ligeramente ahuecadas, y con una relajada y
rápida flexoextensión de las muñecas, de abajo arriba. Nunca debe realizarse
directamente sobre la piel del paciente.

Nota: En caso de presentarse eosinofilia esta contraindicada esta técnica por que
aumenta el broncoespasmo

Técnicas de percusión

a. clapping
b. puño- percusión
c. percusión con el borde cubital
d. percusión digital

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VIBRACIONES

Son movimientos oscilatorios aplicados en la pared torácica, transmitidos por el brazo del
fisioterapeuta con el fin de alterar la viscoelasticidad del moco.

Posición del paciente: dependerá del segmento que haya que drenar.

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Posición del fisioterapeuta: se colocan las manos relajadas sobre el área del tórax que
se requiere tratar, y usando el peso del cuerpo, el fisioterapeuta produce una fuerte
sacudida durante la espiración.

Objetivos:

Movilizar el moco debido a un aumento del movimiento de los cilios vibrátiles.

COMPRESIONES TORACICAS

Es una fuerza ejercida manualmente sobre la pared del tórax o del abdomen con el fin de
aumentar de formas pasiva el flujo respiratorio. Esta presión se realiza sobre la caja
torácica para permitir una movilización costal, o sobre el abdomen con el fin de aumentar
la presión abdominal que permitirá elevar el diafragma.

Posición del paciente:semisentado, decúbito supino, decúbito lateral posición


cuadrúpeda. Cuando se trata de una obstrucción proximal, la posición de
semisedestación con presión esternal y/o abdominal.

Técnica básica de compresión torácica.

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Compresión de una sola parte del pulmón

A. Compresión apical

B. compresión basal.

A B
.

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Técnica de compresión asimétrica.


A. Decúbito lateral
B. Decúbito supino.

A. B.
Objetivos:

Aumentar el flujo espiratorio: una presión cualquiera ejercida sobre el tórax durante el
tiempo de espiración forzada induce una presión intratorácica superior a la que podría
observarse durante la misma maniobra.

TECNICAS ACTIVAS O AUTONOMAS

Control de la espiración lenta:Espiración Lenta Total A Glotis Abierta En Infralateral

Esta técnica consiste en una espiración lenta iniciada en capacidad residual funcional o
volumen ventilatorio de reposo hasta volumen residual.

Mecanismo de acción; hiperventilación del pulmón que queda debajo.

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Delación regional. El efecto de la deflación obtenido por una espiración prolongada, el


efecto de alternancia expansión, compresión pulmonar, es decir, variaciones cíclicas de
gran amplitud del pulmón, producen hiperventilación regional.

Su lugar de acción es el árbol bronquial distal en el que las espiraciones forzadas tienen
un efecto nulo o limitado.

Posición del paciente: decúbito lateral sobre la zona afectada y realizar espiraciones
lentas a partir de la capacidad residual funcional hasta el volumen residual.

Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, ejerce una presión abdominal
Infralateral con una mano y con la otra mano de nuevo ejerce presión a la altura de la
parrilla costal supralateral. Esta presión ayuda a obtener una deflación pulmonar
progresiva lo más profunda posible.

Características de la técnica: ausencia del colapso en cualquier zona del árbol


bronquial. En el curso de toda la maniobra debe conservarse el calibre bronquial.

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CONTROL DE LA ESPIRACION LENTA: Aumento del flujo respiratorio

Es un aumento activo, activo-asistido o pasivo del flujo espiratorio, donde la velocidad, la


fuerza y la duración serán necesarias para eliminación de las secreciones.

Objetivos:

Movilizar las secreciones bronquiales de la periferia hacia las vías aéreas proximales por
contracción activa, más o menos rápida y forzada de los músculos espiratorios.

Las fuerzas realizadas actúan sobre las propiedades adhesivas fraccionando las
secreciones por aumento de la turbulencia del flujo.

Posición del paciente: Sentado, semisentado, en decúbito lateral (apoyo sobre la zona
sana).

Posición del fisioterapeuta: Al lado del paciente, se realizan presiones manuales


torácicas y abdominales en el tiempo espiratorio. Una mano en la zona torácica guía el
movimiento costal, la otra en la zona abdominal para la contracción de los músculos
abdominales, de este modo el paciente contrae el vientre en el tiempo espiratorio.

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CONTROL DE LA ESPIRACION RAPIDA: Técnica de espiración forzada

Espiración forzada a glotis abierta con contracción de la musculatura abdominal y


torácica, desde un volumen pulmonar medio a bajo, seguidas de un control respiratorio.

Posición del paciente: puede adoptar la posición más confortable.

DRENAJE AUTOGENO

Se utiliza para movilizar las secreciones bronquiales en las diferentes generaciones de


bronquios produciendo un flujo de aire de gran velocidad sin permitir que se produzca
colapso de las vías aéreas (compresión dinámica), lo cual se logra aumentando
progresivamente el grado de inspiración.

FASES :Se inicia a volumen de reserva espiratorio con el fin de despegar las secreciones,
después a volumen corriente para recolectarlas y, finalmente, a volumen de reserva
inspiratorio para evacuar las secreciones sin provocar la tos.

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Posición del paciente: sentado, cabeza ligeramente en hiperextensión, las manos


apoyadas sobre la zona superior izquierda y derecha del tórax. Una inspiración
diafragmática nasal, seguida de una pausa inspiratoria, vías aéreas superiores abiertas,
para finalizar con una espiración lenta.

BIBLIOGRAFIA

 SERRA. G. DÍAZ M. CARRIL. M. Fisioterapia En Neurología, Sistema Respiratorio


Y Aparato Cardiovascular. Editorial Elsevier.

 TORRES C.A, AWAD C.E, CHAPARRO C, MALDONADO D. Fundamentos De


Medicina. Neumología. Medellín Colombia 2007. Sexta Edición.

 WILLIAM C ( 2008) fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación


mecánica. Bogotá: manual moderno. 12 edicion.

14. PARALISIS FACIAL

1. DEFINICION

El séptimo nervio craneal, o nervio facial, inerva todos los músculos de la cara, excepto el
elevador del párpado superior (inervado por el motor ocular común) y los músculos de la
masticación (inervados por el trigémino). Es por consiguiente el nervio de la expresión
facial. Sus funciones no son muy semejantes a las de otros nervios ya que los
movimientos de los músculos de la cara aunque pueden ser voluntarios, se producen
particularmente en respuesta a estímulos emocionales y en tales casos son puramente
reflejos.

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El nervio posee solo una rama sensitiva la cuerda del tímpano, que conduce la sensación
a los dos tercios anteriores de la lengua. Su núcleo, es decir, el grupo de células de origen
en su neurona motora inferior, esta situado en la protuberancia. Esta unido con las células
de la corteza cerebral por fibras que forman su neurona motora superior.

El nervio facial puede ser lesionado en diferentes puntos de su curso: la neurona superior:
hemorragia y trombosis y la neurona inferior puede o no existir lesión de otros nervios.

CUADRO CLINICO

Si el nervio se ha lesionado en el agujero estilomastoideo se presenta paralisis flacida y


atrofia de todos los músculos de la cara de una lado, excepto el elevador del párpado
superior.

El ojo puede abrirse pero no cerrarse completamente ( paralisis del orbicular de los
párpados).

Desciende la comisura de la boca y el paciente no puede elevarla en el lado afectado en


el curso de la sonrisa.

El alimento se colecciona entre los dientes y en la mejilla durante la comida.

Ha desaparecido el surco nasal y las ventanas nasales, no se pueden dilatar


voluntariamente.

DIAGNOSTICO

Antecedentes

Cronología de la patología.

Observación general

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Sensibilidad (superficial, profunda y cortical).

Piel

Dolor.

Fuerza muscular (Orbicular de los labios, piramidal de la nariz, orbicular de los ojos,
risorio, masetero, elevador del párpado y del labio superior, ciliar, frontal, sigomatico
mayor y menor, bucinador, borla de la barba, pterigoideo interno y externo).

2. OBJETIVO

Recuperar la funcionalidad en musculatura facial comprometida.

Estimular músculos de cara para normalizar sus movimientos

3. PRECAUCIONES

Por alteración de la sensibilidad tener precaución con aplicación de medios físicos y el


riesgo de producir quemaduras

4. EQUIPOS

Paquetes calientes

Paquetes fríos ,

Estimulación eléctrica

Espejo

5. TRATAMIENTO

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Aplicación de medios físicos, calor húmedo, hielo, estimulación eléctrica

Aplicación de hielo en dirección del músculo afectado para facilitar el músculo afectado
e inhibir el sano.

Masaje sedativo para disminuir la rigidez de la cara; desde la barbilla hasta el temporal y
desde la línea media de la frente hasta la oreja

Cepilleo en dirección de los músculos afectados, inhibiendo el sano y facilitando el


afectado.

Realizar fricciones circulares y golpeteo en forma rápida y ligera con los pulpejos de los
dedos sobre todo el lado afecto de la cara;

Ejercicios de retroalimentación frente a un espejo a realizar oclusión de los ojos; sonrisa,


silbar y soplar; cerrar firmemente la boca, sonreír mostrando los dientes y elevar el labio
superior; fruncir la frente vertical y horizontalmente; dilatar las ventanas nasales; hacer
gestos con toda la cara, pronunciación de palabras que contengan consonantes labiales
(se puede realizar resistencia suave en alguno de estos movimientos).

6. BIBLIOGRAFIA

TIDSWELL, Marian. Rehabilitación Neurologica. Barcelona: Harcourt, primera edición,


2000.

15. DOLOR LUMBAR

1. DEFINICION

El dolor lumbar es un síntoma, no un diagnostico, La mayor parte de los dolores lumbares


son de tipo inespecífico. El dolor es una experiencia emocional y sensorial no placentera,

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asociada a daño tisular detectado por los receptores sensitivos periféricos, que transmiten
su señal que son reconocidas por el sistema nervioso Central.

El dolor lumbar y la disfunción puede originarse en los componentes estructurales-


Cuerpo, vértebra, disco, faceta articular, músculo y ligamento- en los componentes
nerviosos o en ambos. La mayoría de las lumbalgias son de naturaleza mecánica.

Múltiples son las causas que provocan dolor en la región lumbar, como: Alteraciones
congénitas ( Por asimetría de carillas articulares, sacralización de vértebras
lumbares),Tumorales ( Tanto benignos como malignos); Traumáticas ( Fracturas de
cuerpos vertebrales ); Metabólicas ( Osteoporosis ); Inflamatorias (espondilitis
anquilosante) ; Degenerativas ( Espondilosis ); Mecánicas ( Posturas inadecuadas,
hipotonía muscular, enfermedades renales, ginecológicas; hernia discal, Espondilolistesis,
Dolor miofascial;

Pueden presentarse cuatro tipos de dolor:

El Dolor Local depende de cualquier proceso patológico que comprima, afecte o irrite
terminaciones sensitivas

Dolor Referido Puede ser de dos clases: el que proyecta desde el raquis hasta las
regiones situadas en la zona de los dermatomas lumbares y sacros altos y el que se
proyecta desde las vísceras abdominales y pelvianas de la columna

Dolor radicular Es de mayor intensidad que el referido, su irradiación es distal y la


limitación de la zona afectada se valora sobre una raíz y los factores que lo desencadena;

Dolor del espasmo protector Es un acompañante de muchos transtornos y puede


producir alteraciones importantes de la postura normal.

1.1 CUADRO CLINICO

El dolor lumbar espondilogénico se origina en las estructuras asociadas, se caracteriza


por tener carácter local o un carácter referido, el dolor es constante, sordo agravado con
la actividad general y en cierta medida alivianado por el reposo.

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El Dolor de origen nervioso radicular su presentación clínica es: Su intensidad es mayor,


se irradia distalmente, Cuando se puja, estornuda o tose se agrava el dolor y algunas
posiciones que tensionan la raíz o el nervio exacerban el dolor.

El Dolor lumbar viscerogeno: Se experimenta tanto en la región abdominal como en la


región lumbar y a veces solo en la región lumbar, usualmente se acompaña de otros
síntomas, este tipo de dolor no mejora con el reposos pero no empeora con la actividad.

El Dolor lumbar psicogeno: El dolor no exhibe una distribución no anatómica, las


maniobras provocadoras del dolor son positivas, dolor presente en reposo, hay
compromiso de toda la extremidad ( entumecimiento, debilidad muscular) , El paciente no
refiere mejoría alguna, no acepta ningún tratamiento, Frecuentes hospitalizaciones y
cambio de medico tratante sucesivamente.

1.2 DIAGNOSTICO

Se realizara una valoración fisioterapeutica que comprende:

Observación general

Dolor, tipo, intensidad, a la palpación, localización, que actividades lo aumentan o lo


disminuyen y el Tiempo de duración

Sensibilidad superficial y profunda ( Dermatomas)

Valoración de movilidad articular de tronco y miembro inferior

Fuerza muscular o Valoración muscular de abdominales, oblicuos, Cuadrado lumbar,


flexores de cadera, extensores superiores e inferiores de tronco

Retracciones de tronco y miembro inferior

Presencia de espasmos (Tipos)

Pruebas específicas

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Postura, mecánica corporal e higiene postural

Marcha.

2. OBJETIVO

Mejorar el dolor en dolor lumbar y la funcionalidad, de manera que pueda desempeñarse


adecuadamente en su medio laboral o cotidiano

3. EQUIPOS

Paquete caliente

Estimulación eléctrica

Ultrasonido

Elementos de mecanoterapia

4. TRATAMIENTO

Reposo en cama: La posición Decúbito supino registra presiones intradiscales más bajas,
la más efectiva es la posición de Flowler, con las rodillas en flexión por medio de
almohadas, evitar la sedentación y la bipedestación durante 3 o 4 días ( En casos muy
incapacitantes) . Al disminuir los Síntomas, se realizaran ejercicios isométricos de
abdominales y glúteos. Ante la reaparición de síntomas se suspende los ejercicios.

Aplicación de medios físicos, como termoterapia, electroterapia

La cinesiterapia tendrá como objetivo disminuir el dolor, aumentar la fuerza, mejora la


postura, elongar los músculos acortados, estabilizar segmentos hipermoviles.’

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Técnicas de Williams y Risser con el fin de fortalecer la musculatura retroversora de la


pelvis, abdominales y glúteos y el estiramiento de los anteversores, extensores de tronco
y la musculatura flexora de cadera ( Psoas y Recto anterior)

La técnica de Mckenzie que propuso los ejercicios de extensión repetitivos;

Técnica de estabilizaciones segmentales y dinámicas cuyo objetivo es reeducar la


mecánica postural en todas las posiciones y formar el corset anatómico para así
estabilizar la columna lumbar.

Plan de estiramiento muscular de miembros inferiores y musculatura espinal y


paravertebral

Medidas de higiene postural

5. BIBLIOGRAFIA

MORA, Enrique; PEREZ, Ramón de Rosa. Fisioterapia del aparato locomotor. Editorial
Síntesis. Primera edición. Madrid -España.1998.

TORO, Gómez Jaime, et. al. Neurología. Editorial McGraw-hill interamericana. Primera
Edición. Santafé de Bogotá- Colombia. 2001.

BETANCOURT, Sigifedro. Neurología. Corporación para las investigaciones biológicas.


Sexta Edición. Medellín -Col 1999.

HARRISON, et.al. Medicina interna. Tomo 1. La prensa Médica Mexicana. Octava Edición.
México. 1996.

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16. HOMBRO DOLOROSO


1. DEFINICION

1.1 SÍNDROME DE PINZAMIENTO

GENERALIDADES

Es un trastorno que compromete tejidos blandos localizados en el espacio subacromial.


Hay pérdida del deslizamiento suave, regular y sin obstáculo del supraespinoso, con
ascenso anormal de la cabeza humeral, con perdida de la coordinación de la fuerza
acoplada y con compresión de los tendones del manguito rotador y bursa subacromial
entre dicha cabeza humeral y el acromion y/o la superficie inferior de la articulación
acromio-clavicular. Esta patología es característica en deportistas que manejan sus
MMSS por encima de la horizontal, es muy común en nadadores, también en personas
mayores donde su ocupación les implica actividades repetitivas por encima del plano
horizontal.

El síndrome de pinzamiento es producido por:

Proceso normal de envejecimiento

Traumas y micro traumas

Sobreuso o sobreesfuerzo

Traumatismos agudos como luxaciones

Enfermedades inflamatorias

Factores anatómicos

Factores dinámicos

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Disminución de la elasticidad de las fibras músculo tendinosas

Este síndrome posee 3 grados de acuerdo con Ner, son: 1. edema y hemorragia, y puede
presentar signos irreversibles, es más común entre jóvenes de 25 años, y puede llegar a
tener signos irreversibles. 2. presenta tendinitis, fibrosis, puede durar hasta 6 meses su
evolución, si sobrepasa este tiempo el manejo es quirúrgico, es más común su ocurrencia
en pacientes entre los 25-40 años. 3. ruptura tendinosa y cambios aseos, ocurre en una
edad promedio de 40 años. Aunque esta dividido en 3 estadios clínicos, se observa
durante todo el proceso inflamatorio, degeneración glenohumeral y acromio clavicular y
atrapamiento del manguito rotador, perdida de las superficies articulares, como
consecuencia de su pinzamiento por debajo el acromio, del ligamento coracoacromial, y
ocasionalmente de la articulación acromio clavicular.

CUADRO CLINICO

Dolor: Por lo general es referido al aspecto lateral del hombro desde el borde lateral del
acromion hasta la V deltoidea, también en la cara anterior por debajo de la esquina
anteromedial del acromion y ocasionalmente en la articulación acromio clavicular.

Este es mayor con la actividad del brazo por encima de la cabeza o al levantar, hablar o
empujar objetos pesados o en la noche, especialmente al acostarse sobre el lado
comprometido.

Hay pérdida de la función: Se manifiesta inicialmente al levantar, halar o empujar objetos,


al colocarse la manga del saco o camisa y en las actividades del aseo de la cara, y va
progresando hasta que eventualmente la persona tiene que utilizar la extremidad opuesta
para ayudar a la afectada.

Se producen crepitaciones: y entre mayor sea la lesión, mayor será su intensidad de la


crepitación. Esta será refreirá anteriormente por debajo del acromion y se presentara
tanto en la elevación anterior como en la abducción y rotación externa y en el descenso
del brazo desde estas dos posiciones

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Dolores referidos: se relaciona con la aparición de espasmos musculares o síndromes


míofaciales. Es frecuente que la persona con síndrome de pinzamiento refiera dolor en la
base del cuello y no en el hombro.

Se pueden presentar complicaciones como lo son la ruptura del manguito rotador,


tendinitis, degeneración de las fibras tendinosas, inestabilidad articular, y subluxación.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Edad

Ocupación

Deportes

Características de la lesión (tiempo de evolución, localización y causa)

Tratamientos anteriores y respuesta

Recuperación en sus actividades

Dolor (localización, frecuencia, duración, tipo y que lo exacerba)

Observación: actitud del paciente, rapidez de movimientos que involucran lo hombros,


Altura de los hombros, asimetrías, deformidades, edema, atrofia, relaciones óseas, Tejidos
blandos y alteraciones del ritmo escapulohumeral

Examen bilateral comparativo de los arcos de movimiento: pasivos, activos, y resistidos


en rotación externa, brazo contra el tronco y codo en flexión 90º , abd, extensión. RI, RE,
con los codos flejados, registrar si hay presencia de dolor y7o crepitaciones durante el
movimiento.

Localización de zonas dolorosas: Puntos gatillo espasmos musculares.

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Pruebas para el síndrome de pinzamiento: Hombro en abd y rotación externa con el codo
en 90º signo de Ner, signo de Hawkins y Kennedy.

Evaluación neurológica: Sensibilidad, fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, (bicipital,


tricipital estilo radial, pectoral mayor y escapulohumeral )

Estabilidad ligamentaria y pruebas vasculares.

OBJETIVOS

Mejorar la sintomatología ocasionada por la lesión en hombro por medio de la aplicación


de técnicas fisioterapéuticas que disminuyan el dolor y la inflamación, mejoren la
funcionalidad en relación al movimiento y fuerza muscular, y prevenga la progresión de
los cambios degenerativos para ayudar al paciente a que realice las actividades básicas
cotidianas

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

* Fase profiláctica dirigida a personas que realizan actividades repetitivas y extenuantes,


especialmente por encima del hombro y rotación interna. El objetivo es fortalecer los
músculos rotadores principalmente los externos por debajo del nivel de los hombros y la
musculatura peri escapular.

* Fase de manejo conservador: se utiliza en los primeros estadios del síndrome de


pinzamiento el objetivo es recuperar la función completa e indolora del hombro. Debe
comenzarse con la modificación de las actividades para proteger el manguito rotador de
un mayor daño. Se aplica calor húmedo antes de iniciar el programa de ejercicios y al
finalizarlos colocar hielo, una vez halla mejorado los síntomas debe iniciarse un programa
de estiramientos y fortalecimientos, haciendo énfasis en los músculos rotadores y
periescapulares, antes de regresar a las actividades deportivas u ocupacionales. Las
metas del tratamiento son: Controlar los síntomas y mantener un arco de movimiento
funcional.

* Fase de tratamiento quirúrgico: En los post operatorios se inician ejercicios pasivos en


posición supina y luego en sedente. Se refuerza la elevación y las rotaciones.
Posteriormente se realizan ejercicios pendulares de codman. Aproximadamente la
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segunda semana se inician ejercicios activos con estiramiento terminal cuidadoso. Entre
la 4 y la 6 semana se empiezan a realizar ejercicios contra resistencia.

1.2 RUPTURA O DESGARRO DEL MANGUITO ROTADOR

GENERALIDADES

Consiste en el rompimiento de las fibras del manguito rotador.

Proceso normal del envejecimiento

Traumas y micro traumas

Esterioides

Enfermedades inflamatorias

Isquemia

Pinzamiento

Osteodistrofia renal

Tendinitis calcificante.

El manguito rotador y en especial el tendón del supraespinoso tiene una vascularidad


normal y en la medida que van envejeciendo, las fibras de colágeno cercanas a la
inserción en la tuberosidad mayor, van perdiendo su paralelismo, algunas se van
fragmentando y otras inclusive pueden desaparecer dejando áreas necróticas. En una
persona joven estos cambios pueden aparecer secundarios a la actividad deportiva o
ocupacional, así podemos tener un tendón viejo con cambios degenerativos, o un tendón
joven pero con sobreesfuerzos al que se le aplican fuerzas de tracción súbitas; esto nos
produce rupturas parciales que no se reparan. Estas pequeñas rupturas parciales crean

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areas débiles que hacen que la carga se transmita a las fibras sanas, vecinas que en gran
menor número deben absorber el trabajo de todo el tendón.

A su vez las rupturas pequeñas crean zonas hipervasculares disminuyendo así aun más
la capacidad de auto reparación. Finalmente el tendón del supraespinoso se debilita
perdiendo su acción estabilizadora permitiendo el ascenso de la cabeza humeral,
aumentando y perpetuando el circulo vicioso patológico, hasta que las rupturas pequeñas
confluyen y/o se agrandan hasta comprometer todo el espesor del tendón, convirtiéndose
en rupturas parciales o rupturas completas.

CUADRO CLINICO

Dolor: es agudo, severo de corta duración el cual luego de desaparecer por 6 a 12 horas
para reaparecer con una intensidad progresiva por 4 a 7 días.

Debilidad para abducir el brazo y para rotarlo externamente

Crepitos

Hematomas subcutáneos

Atrofia de músculos supra e Infraespinoso

Presenta diferentes complicaciones como lo son:

Luxaciones del hombro

Subluxaciones del hombro

Fibrosis

Contractura miototica

Atrofia severa por desuso

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Ocurre con mayor frecuencia en el hombre entre el 5 y 6 décadas de la vida


especialmente en aquellos que realicen labores pesadas

Teniendo en cuenta factores de riesgo como lo son:

Ocupación Actividad deportiva, trabajo repetitivo, la edad

OBJETIVOS Y TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Los objetivos generales son: aumentar la movilidad articular y la fuerza muscular así como
disminuido el dolor secundario a al inmovilización, antes de iniciar los ejercicios se
colocara calor húmedo o hielo, estimulación eléctrica, ultrasonido, se realizaran ejercicios
isométricos y pendulares, movilizaciones pasivas y suaves, y ejercicios resistidos con
bandas elásticas, para finalmente realizar ejercicios resistidos con pesos.

17. CONDROMALACIA PATELAR

1. DEFINICION

GENERALIDADES

Es una alteración patológica del cartílago articular de la rotula, consiste en el


reblandecimiento del mismo, pudiendo llegar a darse perdidas parciales del cartílago,
conllevando a que la rótula se desvíe de su alineación normal, además de la atrofia o
parecía del vasto interno. Las causas suelen ser mecánicas, subloxaciones o luxaciones
recidivantes de rotula, desequilibrios rotulianos. Atrofia o paresia del vasto interno.

CUADRO CLÍNICO

Dolor; este será de tipo mecánico se localiza en la cara interna de la rodilla, se incrementa
al realizar actividades normales; como subir, y bajar escaleras. La movilidad articular
estará disminuida debido a la inflación y dolor que presenta la articulación, atrofia del
vasto interno, y en segundo lugar atrofia de cuadriceps.

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DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Edad

Ocupación

Deporte

Dolor (localización, intensidad, frecuencia, duración, tipo y que lo exsacerva).

Movilidad rotuliana

Movilidad articular

Edema

Piel

Trofismo muscular

Medidas real y aparente MMII

Examen muscular

Retracciones

Alineación de la rodilla

2. OBJETIVO

Disminuir sintomatología de rodilla con el fin de lograr funcionalidad.

Mejorar movilidad articular y fuerza muscular de rodilla

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3. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Primera Fase

Disminuir dolor; Con técnica de crioterapia, Tens, masaje, disminuir inflamación, edema;
Con técnica de crioterapia, vendajes elásticos compresivos, masaje depletivo, todo esto
con elevación del miembro.

Segunda Fase

Programa de fortalecimiento; Electro estimulación en los músculos cuadriceps y


especialmente vasto interno, estiramientos de Isquiotibiales, tensor de la fascia lata,
movilizaciones articulares pasivos y activas, trabajo con teraban para fortalecimiento,
trabajo de propiocepción, equilibrio en balancín indicaciones al paciente: Se debe instruir
al paciente en que las actividades como sentarse con rodillas flexionadas y permanecer
en cunclillas por periodos de tiempo largo, al igual que subir y bajar escaleras
continuamente, aceleran el proceso, por lo tanto deben de evitar realizar estas
actividades.

4. BIBLIOGRAFÍA

Manual de semiología del aparato locomotor

Dr: Jochen Gerstner B. Novena edición Editorial. Aspromédica.

Ortopedia David J. Magee. Segunda edición Editorial. Interamericana,

Mc. Graw-Hill

Diccionario Médico Dorland Veinticinco ava edición Editorial. Mc. Graw-Hill

Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología María R. Serra


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Primera edición Editorial Springer.

18. RETRASO PSICOMOTOR

1. DEFINICION

GENERALIDADES

El desarrollo psicomotor se da a través de los cambios ocurridos después del nacimiento


y comprende la maduración del sistema nervioso central, el desarrollo del aprendizaje y la
percepción, cuando alguna de esta se ve alterada se puede estar constituyendo un
retraso en el desarrollo motor.

Desarrollo motor (O a 5 años): Un niño llega a desarrollar determinadas capacidades solo


si madura su Sistema nervioso, la velocidad de esta maduración viene determinada
genéticamente para cada individuo. Las acciones reflejas presentes en el nacimiento
desaparecen a medida que el niño aprende a realizar acciones voluntarias y desarrolla el
control y la fuerza suficiente. El desarrollo motor comienza con el control de la cabeza y
progresa hacia abajo hasta que se consigue el control de los brazos, el tronco y las
piernas.

Descripción del desarrollo motor:

Primer mes de vida : Piernas y brazos en flexión, mano con puño cerrado, al escuchar
sonidos mueve la cabeza y extremidades, presenta reflejo de moro, reflejo de succión,
extensión cruzada, tónico laberíntico a la flexión, tónico cervical asimétrico, flexión en
retirada y empuje en extensión.

Segundo mes: Responde con movimientos de pedales, en prono levanta la cabeza a 45°
y cierra la mano al contacto con objetos, presenta los reflejos de reflejo de moro, reflejo de
succión, extensión cruzada, tónico laberíntico a la flexión, tónico cervical asimétrico,
flexión en retirada y empuje en extensión.

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Tercer mes: sostiene la cabeza al enderezarlo, manipula objetos, patalea boca arriba,
intenta tomar objetos, aparece el reflejo de negativa de soporte.

Cuarto mes: En prono levanta los hombros, hace rolados, coge objetos, aparecen los
reflejos de tónico laberíntico a la extensión, tónico cervical simétrico a la flexión.

Quinto mes: Realiza rolados con facilidad, trata de levantarse, aparece el reflejo de
reacción de enderezamiento cuerpo sobre cuerpo.

Sexto mes: Se sienta con ayuda coge objetos con la palma de su mano, aparece el reflejo
de positiva de soporte.

Séptimo mes: Permanece sentado, inclina hacia delante, apoyado de las manos,
apoyándose se intenta poner de pie.

Octavo mes: Inicia motricidad fina, en prono realiza movimientos de gateo.

Noveno mes: Se sienta solo sin ayuda, permanece sentado solo, realiza gateo.

Décimo mes: Se pone de pie con apoyo, da pasos con ayuda.

Onceavo mes: Se empina en puntas de pies.

Doceavo mes: Se levanta y se sostiene parado, agarrado de los muebles camina.

15 -17 meses: Camina solo.

ETIOLOGIA

Genético (Síndrome de Down).

Hormonales (Hipotisodismo Congénito).

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Hipoxia Neonatal.

Enfermedades Neurológicas (Parálisis Cerebral).

Enfermedades Neurológicas Infecciosas (Meningitis).

Medicamentosas (Cloramfenicol).

Traumáticas (Trauma Cráneo encefálico).

Intoxicación por Mercurio.

Prematurez.

Bajo peso, mala nutrición de la madre durante la gestación.

CUADRO CLINICO

Dificultades para el aprendizaje.

Pobre rendimiento intelectual.

Déficit motor.

DIAGNOSTICO

Historia clínica.

Datos personales.

Observación general.

Sensibilidad (superficial y profunda).

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Sistema sensorio perceptual. Estimulo táctil, auditivo, fijación y seguimiento de objetos,


movimientos oculares coordinados simétricos.

Actividad refleja.

Actividad motora voluntaria: Control cefálico, cambios de decúbito, rolados, adopción de


posición sédenle, arrastres y desplazamientos.

2. OBJETIVOS

* Estimular la actividad motora voluntaria de acuerdo con la edad cronológica del paciente
para favorecer la independencia y fomentar el aprendizaje por medio de la utilización de
conductas fisioterapéuticas adecuadas. .

*Promover la actividad motora voluntaria.

*Favorecer los movimientos activos de miembros inferiores.

* Fortalecer la musculatura de miembros inferiores y superiores

* Entrenamiento de conductas de acuerdo a la edad balance de cabeza , giros , arrastres,


gateo, marcha

* Mejorar equilibrio y coordinación

3. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

CONDUCTAS

Estimular control cefálico: El uso del rollo, tapping de deslizamiento, técnica de Rood en
cuello, balónterapia.

Estimular giros : TFNP, tapping de presión en cintura pélvica y escapular.

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Estimular la adopción de diferentes posiciones, sédente cuadrúpedo, rodillas: Tapping de


aproximación, transferencias de peso, pleasing, técnica de Rood en paravertebrales.

Estimular gateo: Tapping de presión, trabajo en rollo, transferencias de peso.

Favorecer las reacciones protectivas: Transferencias de peso, TFNP, Movimientos que


desplacen el centro de gravedad, balónterapia, balancín.

Favorecer movimientos activos: Ejercicios activos, pasivos de miembros inferiores,


actividades lúdicas que comprometan el movimiento de MMIl.

Mejorar equilibrio: Balancín, balónterapia, desestabilizaciones.

Trabajar Propiocepción: Trabajar con patrones de movimiento de flexión abducción


rotación interna, simultáneamente, tapping de presión, transferencias de peso.

Estimulación temprana: 1 mes: estimular los reflejos de deglución, succión, mordida,


parpadeo y presión, estimulación para su desarrollo en el campo visual, movimientos
corporales simples

1 mes y 2 mes: proporcionar estímulos orientados a actividades de manipulación para el


agarre., Estimular el desarrollo sensorial del niño como la vista, la audición para que
pueda realizar búsquedas orientadas a objetos, estimular en el niño la emisión de sonidos
repetitivos, sostener la cabeza en posición vertical. Desarrollar el agarre.

3 mes y 4 mes: estimula en el niño habilidades de motricidad general como reacciones


cuando se le cubre la cara, levantar cabeza y sostenérsela voltearse de lado o boca
arriba, llevarle las manos a la línea media, estimular el desarrollo de habilidades de
motricidad fina como sostener un objeto colocado en sus manos, tomar la mano de otra
persona, estimular el desarrollo visual observando prolongadamente un objeto, seguir con
los ojos objetos distantes, voltear la cabeza siguiendo un objeto horizontal.
4 mes y 5 mes: estimular el sedente con apoyo, oponer resistencia física cuando se le
trata de quitar un objeto, tomar objetos con cualquiera de las manos.

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5 mes y 6 mes: estimular el desarrollo de habilidades manipulativas, estimular el sedente,


realizar movimientos de tronco hacia la derecha e izquierda, estimular el dirigir la mirada
hacia el sitio donde esta cogida la mano.

6 mes y mes: estimular el sostener un objeto, tomar 2 objetos, uno en cada mano, beber
de la taza con ayuda sostenerse sobre las manos y rodillas, seguir el movimiento de un
objeto que cae verticalmente.

7 mes y 8 mes: estimular sostener objetos medianos en sus manos duarte largo tiempo,
estimular sostener un pie cuando lo toman de las manos, permanecer sentado sin apoyo,
estimular el niño las conductas imitativas.

8 mes y 9 mes: trabajar el dejar un objeto para tomar otro, recorrer distancias cortas
gateando, alcanzar un objeto rotando el cuerpo y el tronco, realizar intentos de comer
solo.

9 mes y 10 mes: trabajar el rolado, levantarse y dar algunos pasos sostenido, estimular el
desarrollos social, extender brazos hacia un adulto conocido.

11 mes y 12 mes: estimular el pararse, agacharse y sostenerse de una banquilla, trepar


sobre manos y rodillas, rasgar papel, juntar manos para aplaudir.

12 mes y 18 mes: estimular el parase solo, dar pasos apoyados o caminar solo, subir
escaleras gateando entre 15 y 17 meses subir una silla pequeña, lanzar pelotas y correr
lentamente.

18 mes y 24 mes: estimular el vestirse y desvestirse, identificar causas efectos, correr y


saltar, subir y bajar escaleras, caminar solo, conocer partes del cuerpo, armar
rompecabezas sencillos.

4. BIBLIOGRAFÍA

CARRERA , NORA ANGELICA, Diccionario pedagógico. Colombia: Pro libros

BUSTAMANTE, Jairo. Neuro anatomía Funcional. Colombia. Celsus

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HARRI, BAKWIN.MORCIS. BRUT. Desarrollo psicológico del niño. México

BUHLER, CHARLOTTE. Desarrollo psicológico del niño. Buenos Aires

19. SINDROME DE TUNEL DE CARPO

1. DEFINICION

Es una neuropatía de atrapamiento más frecuente, caracterizada por parestesias en las


manos de predominio nocturno. El cuadro se asocia a debilidad y atrofia a los músculos
intrínsecos de la mano inervados por el nervio mediano. Presenta mayor incidencia en el
sexo femenino alrededor de los 50 años.

El dolor será radicular e irá acompañado de parestesias en el trayecto de inervación del


nervio mediano desencadenándose en la noche por el efecto que ejerce la posición de
cubito sobre la inflamación de las manos. Este fenómeno puede ser de intesidad
moderada, obligando al paciente a levantarse. En ocasiones el dolor se irradia al codo y
hombro, la inflamación se focalizándose de manera difusa en la mano. Tambien se
producirá una atrofia de la eminencia tenar por afección de los músculos inervados por el
mediano, perdida de la sensibilidad.

DIAGNOSTICO

Signo de tinel.

Signo de Phalen.

Prueba del siapason.

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Dolor.

Sensibilidad.

Examen muscular.

Inflamación.

2. OBJETIVOS Y TRATAMIENTO

Disminuir dolor, para mejorar arcos de movilidad.; Utilizando electro estimulación durante
10 minutos, en modalidad continua; masaje sedativo sobre el todo el miembro superior;
termoterapia; ultrasonido durante 5 minutos sobre la zona dolorosa a 2.5 vatios.

Prevenir las contracturas y posibles deformidades para mantener una buena movilidad
articular; realizando movilizaciones pasivas, en flexión y extensión de codo y muñeca.

Potencializar fuerza muscular en miembros superiores, para mejorar movilidad y lograr


una optima funcionalidad utilizar thera band realizando movimientos de flexión y
extensión.

Recomendaciones ocupacionales en el uso de férulas de uso nocturno, infiltración con


corticoides, Baños de parafina, electroterapia de baja frecuencia

3. BIBLIOGRAFIA

BUSTAMANTE, Jairo. Neuro anatomía Funcional. Colombia. Celsus

Manual de semiología del aparato locomotor

Dr: Jochen Gerstner B. Novena edición Editorial. Aspromédica.

Ortopedia David J. Magee. Segunda edición Editorial. Interamericana,


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Mc. Graw-Hill

Diccionario Médico Dorland Veinticinco ava edición Editorial. Mc. Graw-Hill

Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología María R. Serra

Primera edición Editorial Springer.

20. FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR

1. DEFINICION

1.1 FRACTURAS DE CODO

Se producen por caídas sobre la cara posterior del codo y en posición de flexión,
produciendo un arrancamiento de la inserción del tríceps a causa de una violencia
indirecta. Puede ser única o conminuta, dependiendo de la magnitud del trauma.

Está se da por dos mecanismos:

Directa: Se produce por caídas sobre el codo estando este en flexión.

Indirecta: Se produce por contracción brusca del tríceps.

Dentro de la clasificación de esta fractura se encuentran las desplazadas, no


desplazadas, por avulsión, oblicuas y transversas y conminutas. Estas fracturas conllevan
a varias complicaciones dentro de las cuales se encuentran: limitación en la flexión,
seudoartrosis, debilitamiento de la fuerza del tríceps, mioscitis osificante, contractura

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isquemica de Volkmann, lesión del nervio cubital o del mediano en el momento del
traumatismo o durante la consolidación.

CUADRO CLINICO

 Hemartrosis
 Dolor
 Impotencia funcional para la extensión de codo
 Disminución de la movilidad
 Sensibilidad local
 Edema local

OBJETIVOS:

1. Disminuir edema y dolor para lograr mayor movilidad.


2. Prevenir contracturas y posibles deformidades para mantener una buena movilidad
articular.
3. Mejorar cicatriz para mejorar las propiedades tróficas y mecánicas de la piel.
4. Potencializar fuerza muscular en miembros superiores para mejorar movilidad y lograr
una optima funcionalidad.
5. Disminuir retracciones para mejorar los arcos de movilidad.
6. Aumentar los arcos de movilidad.

TRATAMIENTO

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 Ejercicios de Berguen Allen, con su progresión, primero en elevación, luego en neutro,


y terminando con elevación y leve resistencia a los movimientos de flexo – extensión
de codo y muñeca.
 Crioterapia durante 5 minutos en la zona afectada de distal a proximal
 Masaje sedativo combinando frio y movimiento
 Electro estimulación durante 1 minuto, colocando los electrodos en cruz; se coloca
TENS durante 15 minutos en modalidad continua;
 Ultrasonido durante 5 minutos sobre la zona dolorosa a 2.5 vatios.
 Realizar movilizaciones pasivas, en flexión y extensión de codo y muñeca, se utilizan
diagonales de Kabbat en D1 de flexión extendiendo codo.
 Aplicar Técnicas de Facilitación Neuromuscular con iniciaciones rítmicas para flexo
extensión de codo y Rood con vibración sobre el músculo antagonista.
 Realizar masaje en forma de cremallera para disminuir o evitar adherencias a planos
profundos; seguido de aplicación de ultrasonido durante 5 minutos a lo largo de toda la
cicatriz, finalizar con masaje combinado con vibración en forma de cremallera.
 Utilizar thera band realizando movimientos de flexión y extensión de codo y muñeca.
 Realizar estiramientos de toda la musculatura del miembro superior durante 30
segundos para cada músculo; seguido de aplicación de calor húmedo durante 10
minutos en la parte afectada para proporcionar relajación muscular.
 Realizar diagonales de D2 de flexión bilateral y D2 de extensión.

EQUIPOS

 Nevera para mantener paquetes fríos


 Equipo de electroestimulación (TENS)
 Ultrasonido
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 Paquetes calientes
 Theraband de diferentes resistencias
 Toallas
 Aceite mineral
 Alcohol
 Servilletas
 Guantes

1.2 FRACTURA DE COLLES

Es una fractura del extremo distal del radio, puede ir acompañada por fractura por
arrancamiento de la estiloides cubital y rotura del fibrocartílago articular, obedece
generalmente a una caída con la mano en extensión. La fractura es de tipo transversal a
unos dos centímetros por encima de la articulación del radio, se distiende o se desgarra el
ligamento colateral interno y el fragmento inferior se desplaza hacia atrás en rotación y
hacia arriba.

Dentro de la clasificación se encuentran las fracturas impactadas y conminutas.


Igualmente en este tipo de fracturas se presentan diferentes complicaciones como son:
dolor en el hombro dos o tres semanas después del traumatismo, neuritis del mediano
con hormigueo y adormecimiento de los dedos, ruptura del tendón del extensor largo del
pulgar, atrofia de Sudeck y deformidad en dorso de tenedor. Se da más en mujeres de la
edad media y ancianas.

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CUADRO CLINICO

 Tumefacción
 Equimosis que puede extenderse al antebrazo e incluso hasta el brazo.
 Dolor
 Limitación a la flexión
 Agarres débiles
 Deformidad visible

OBJETIVOS

1. Disminuir dolor, para mejorar arcos de movilidad

2. Prevenir las contracturas y posibles deformidades para mantener una buena movilidad
articular.
3. Potencializar fuerza muscular en miembros superiores, para mejorar movilidad y lograr
una optima funcionalidad.
4. Disminuir dolor, para mejorar arcos de movilidad.
5. Prevenir las contracturas y posibles deformidades para mantener una buena movilidad
articular

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TRATAMIENTO

 Utilizar TENS durante 15 minutos en modalidad continua; seguido de masaje sedativo


sobre el todo el miembro superior; criocinética, combinando frio y movimiento y
finalizar con aplicación de ultrasonido durante 5 minutos sobre la zona dolorosa a 2.5
vatios.
 Realizar movilizaciones pasivas, en flexión y extensión de codo y muñeca, utilizando
Técnicas de Facilitación neuromuscular como: diagonales de Kabbat en D1 de flexión
extendiendo codo; iniciaciones rítmicas para flexo – extensión de codo y Rood con
vibración sobre el músculo antagonista.
 Utilizar thera band realizando movimientos de flexión y extensión de codo y muñeca.
 Utilizar TENS durante 15 minutos en modalidad continua; realizar masaje sedativo
sobre el todo el miembro superior; criocinética, combinando frio y movimiento; finalizar
con ultrasonido durante 5 minutos sobre la zona dolorosa a 2.5 vatios.

 Realizar movilizaciones pasivas, en flexión y extensión de codo y muñeca, se utilizan


diagonales de Kabbat en D1 de flexión extendiendo codo; iniciaciones rítmicas para
flexo extensión de codo; Rood vibración sobre el músculo antagonista.

EQUIPOS

 Nevera para mantener paquetes fríos


 Equipo de electroestimulación (TENS)
 Ultrasonido

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 Vibrador
 Paquetes calientes
 Theraband de diferentes resistencias
 Toallas
 Aceite mineral
 Alcohol
 Servilletas
 Guantes

1.3 FRACTURA DE SMITH

Es poco frecuente, ocurre un desplazamiento opuesto hacia la palma con acortamiento


menor y usualmente sin desplazamiento radial, sucede por una caída con la mano en
flexión palmar, movimientos forzados de flexión y pronación.

Se presentan varias clasificaciones, la más completa es la siguiente: Extraarticular no


desplazada, extraarticular desplazada, intraarticular no desplazada, intraarticular
desplazada. Dentro de las complicaciones se encuentran: deformidad en
guadaña desviaciones que dificultan la prono supinación, puede ocurrir una mala
consolidación y se puede fracturar de nuevo o luxarse.

CUADRO CLINICO
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 Dolor
 Tumefacción
 Equimosis
 Limitación a la extensión
 Deformidad en Guadaña

OBJETIVOS

1. Disminuir dolor, para mejorar arcos de movilidad

2. Prevenir las contracturas y posibles deformidades para mantener una buena movilidad
articular
3. Potencializar fuerza muscular en miembros superiores, para mejorar movilidad y lograr
una optima funcionalidad
4. Disminuir retracciones para mejorar los arcos de movilidad
5. Aumentar los arcos de movilidad

TRATAMIENTO

 Utilizar TENS durante 15 minutos en modalidad continua; seguido de masaje sedativo


sobre el todo el miembro superior; criocinética, combinando frio y movimiento; finalizar
con ultrasonido durante 5 minutos sobre la zona dolorosa a 2.5 vatios.

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 Realizar movilizaciones pasivas, en flexión y extensión de codo y muñeca, se utilizan


diagonales de Kabbat en D1 de flexión extendiendo codo; TFNP iniciaciones rítmicas
para flexo – extensión de codo; Rood vibración sobre el músculo antagonista.
 Utilizar thera band realizando movimientos de flexión y extensión de codo y muñeca.
 Realizar estiramientos de toda la musculatura del miembro superior durante 30
segundos para cada músculo; seguido de aplicación de calor húmedo durante 10
minutos en la parte afectada para proporcionar relajación muscular.
 Con trabajo en mesa de mano, se debe mejorar la motricidad fina de la mano para
potencializar los movimientos utilizar escalerillas de mano, subir intercalando cada
dedo; utilizar plastilina manipulándola con la yema de los dedos ; cortar papel con
tijeras.

EQUIPOS

 Nevera para mantener paquetes fríos


 Equipo de electroestimulación (TENS)
 Ultrasonido
 Paquetes calientes
 Theraband de diferentes resistencias
 Plastilina terapéutica de diferentes resistencias
 Toallas
 Aceite mineral

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 Alcohol
 Servilletas
 Guantes

BIBLIOGRAFIA

MALAGON CASTRO, Valentin y SOTO JIMENEZ, Diego. Tratado de ortopedia y fracturas,


tomo I. Colombia: Celsus , 1994.

TIDSWELL, Marian. Rehabilitación Ortopédica. Barcelona: Harcourt, primera edición,


2000. P 215 – 230

HOPPENFELD, Stanley. Exploración Física de la columna vertebral y las extremidades.


Mexico D.F: Manual Moderno, 1979. P 1- 219

21. FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

1. DEFINICION

1.1 FRACTURAS INTERTROCANTERICAS DEL FEMUR

Es una fractura extracapsular que ocurre a lo largo de una línea que va del trocánter
mayor al trocánter menor. El mecanismo de la fractura es por caídas desde la altura, con
fuerzas indirectas o directas, esta fractura presenta dos ventajas, la ausencia de
compromiso en la vascularización de la zona, y la considerable longitud del fragmento
proximal. Tiene en cuenta dos grupos principales depende de la dirección y de la
estabilidad de la fractura. Tipo 1: la línea de la fractura se extiende hacia adentro hacia
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fuera desde el pequeño trocanter; Tipo 2: la línea de la fractura es completamente


invertida, oblicua de afuera hacia adentro y de abajo hacia arriba.

CUADRO CLINICO

 Impotencia funcional muy acentuada con el miembro en una rotación externa muy
notoria
 Equimosis sobre el trocánter mayor
 Dolor

OBJETIVOS

1. Disminuir dolor para mejorar arcos de movilidad

2. Disminuir edema, para lograr mayor movilidad


3. Disminuir adherencias, que permita luego mejorar la movilidad del paciente
4. Potencializar fuerza muscular en cadera, rodilla y cuello de pie de ambos miembros
inferiores para mejorar movilidad y lograr una marcha adecuada
5. Disminuir retracciones y promover un patrón de marcha funcional
6. Mejorar la postura
7. Mejorar el equilibrio en bípedo con muletas para lograr una mejor funcionalidad

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TRATAMIENTO

 Utilizar diatermia durante 10 minutos, para cuadriceps , isquiotibiales y gluteos,


 Colocar TENS durante 15 minutos en modalidad continua, colocar calor húmedo
durante 15 minutos en el área afectada.
 Realizar ejercicios de Berguen Allen con su progresión primero en elevación, luego en
sedente, y terminando con elevación y leve resistencia a los movimientos de flexo –
extensión seguido de masaje sedativo.
 Realizar movilizaciones pasivas en flexión y extensión de la rodilla, flexión de cadera
y planti y dorsiflexion del cuello de pie seguido de utilización de diagonales de Kabat
en D1 de flexión extendiendo rodilla.
 Realizar actividades en colchoneta: en decúbito prono realizar extensión de cadera
iniciando con 3 series- 7 repeticiones, esto para el glúteo mayor; en decúbito lateral
elevar el miembro inferior izquierdo y luego llevándolo hacia abajo iniciando con 4
series de 5 repeticiones; balonterapia en posición cuadrúpeda con el balón a nivel del
abdomen, realizar flexión de rodilla y extensión de cadera.
 Realizar estiramientos de isquiotibiales, glúteo mayor, psoas iliaco, tibial anterior y
gastrosóleos durante 30 segundos para cada músculo.
 Realizar transferencias de peso sobre ambos miembros inferiores manteniéndose mas
tiempo sobre el miembro afectado; aproximaciones rápidas para reforzar engramas.

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EQUIPOS

 Diatermia

 Colchonetas
 Balones terapéuticos de diferentes tamaños
 Theraband de diferentes resistencias
 Barras paralelas

1.2 FRACTURAS DE CUELLO DE PIE

Estas fracturas afectan a una superficie articular, se aplican los principios de


restablecimiento de la alineación y de la recuperación de la movilidad completa. El tobillo
desempeña un papel importante en la distribución del peso del cuerpo, toda alteración del
tobillo conducirá a una tensión excesiva de las otras articulaciones de carga y afectará en
particular a la mecánica del pie. Se presentan varias clasificaciones, la más importante de
estas es: Grado 1: solo un maléolo está fracturado, Grado 2: fracturas bimaleolares o
fractura maleolar y ruptura del ligamento contralateral, Grado 3: fractura del plafón tibial y
del Maléolo Peronero.

CUADRO CLINICO

 Dolor
 Inestabilidad de la articulación
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 Disminución de los movimientos


 Disminución de la fuerza muscular
 Edema localizado

OBJETIVOS Y TRATAMIENTO

1. Disminuir dolor, para mejorar arcos de movilidad. Utilizando diatermia durante 10


minutos, para cuadriceps , isquiotibiales y gluteos, colocar TENS durante 15 minutos
en modalidad continua, colocar paquete húmedo caliente durante 15 minutos en el
área afectada.
2. Disminuir edema, para lograr mayor movilidad; realizar ejercicios de Berguen Allen con
su progresión primero en elevación, luego en sedente, y terminando con elevación y
leve resistencia a los movimientos de flexo – extensión; realizar masaje sedativo.
3. Disminuir adherencias, que permita luego mejorar la movilidad del paciente; realizando
movilizaciones pasivas en flexión y extensión de la rodilla, flexión de cadera y planti y
dorsiflexion del cuello de pie; utilizar diagonales de Kabbat en D1 de flexión
extendiendo rodilla.
4. Potencializar fuerza muscular en cadera, rodilla y cuello de pie de ambos miembros
inferiores para mejorar movilidad y lograr una marcha adecuada, realizando
actividades en colchoneta: en decúbito prono realizar extensión de cadera iniciando
con tres ciclos de 7 repeticiones esto para el glúteo mayor; en decúbito lateral elevar
el miembro inferior izquierdo y luego llevándolo hacia abajo iniciando con cuatro ciclos
de 5 repeticiones.

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5. Balonterapia en posición cuadrúpeda con el balón a nivel del abdomen, realizar planti
flexión y dorsiflexión, ejercicios activos resistidos manualmente y con pesas
6. Disminuir retracciones y promover un patrón de marcha mas adecuado , mejorar la
postura; realizando estiramientos de isquiotibiales, glúteo mayor, psoas iliaco, tibial
anterior y gastrosóleos durante 30 segundos para cada músculo.
7. Mejorar el equilibrio en bípedo con muletas para lograr una mejor funcionalidad;
realizando transferencias de peso sobre ambos miembros inferiores manteniéndose
mas tiempo sobre el miembro afectado; aproximaciones rápidas para reforzar
engramas.

BIBLIOGRAFIA

MALAGON CASTRO, Valentin y SOTO JIMENEZ, Diego. Tratado de ortopedia y fracturas,


tomo I. Colombia: Celsus , 1994.

TIDSWELL, Marian. Rehabilitación Ortopédica. Barcelona: Harcourt, primera


edición,2000. P 215 – 230

FIGUERAS , j pi . Práctica quirúrgica . Barcelona : Salvat editores , tomo 1 , 1984 . p 245 -


254 .

22. LESIONES DE NERVIO PERIFERICO

1. DEFINICION

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Los nervios periféricos pueden afectarse por enfermedad traumatismo o reacción


inflamatoria, estas lesiones comprenden la compresión, contusión y la sección que
pueden ser parcial o completa. Puede afectarse una raíz nerviosa, un tronco nervioso
o incluso la totalidad del plexo. La posibilidad de recuperación depende
primordialmente de la naturaleza y del grado de la lesión inicial. Dentro de las
lesiones encontramos:

- NEUROPRAXIA: impedimento de la conducción de los impulsos nerviosos con escasa


o nula lesión morfológica, el nervio se llega a recuperar.

- AXONOTMESIS: el nervio se adelgaza y se pueden desgarrar las fibras, cesa la


conducción nerviosa.

- NEURONOTMESIS: sección del nervio

1.1. LESIONES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

PARALISIS CUBITAL

Desciende junto con la arteria humeral sin originar ninguna rama en el brazo. En el codo
es muy superficial ya que se sitúa sobre la epitroclea, donde puede ser fácilmente
lesionado. El nervio cubital puede lesionarse en la axila (rara vez) por una herida, por
compresión (por una muleta) o por la presencia de una costilla cervical. En el codo en
donde puede ser desgarrado o lacerado por una fractura o luxación o más tardíamente
por compresión de un callo o de tejido cicatrizal. En la muñeca generalmente por lesiones

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directas, tales como heridas incisas, contusiones, etc. La lesión ocurre a nivel de los
dermatomas C8 Y T1. Las complicaciones más importantes son: mano en garra esto
obedece a la parálisis de los interoseos y de 2 o más lumbricales, alteraciones en la fascia
palmar y se adhieren los tendones a sus vainas.

CUADRO CLINICO

 Si la lesión está situada en el codo o por encima del mismo: en el antebrazo parálisis
del cubital anterior y de al mitad interna del flexor profundo de los dedos, produce
desviación cubital de la muñeca, y pérdida de al flexión de las falanges terminales de
los 4 y 5 dedos.
 En la mano, parálisis de los interoseos, de los 2 lumbricales internos, Aductor del
pulgar y Aductor y flexor corto del meñique produciendo pérdida de la abducción y
aducción de los dedos.
 En la muñeca, parálisis muy incapacitante que altera los movimientos finos de al mano
y de los dedos
 Atrofia de todos los músculos, se evidencia más en el lado interno de al eminencia
hipotenar.

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LESION DEL NERVIO RADIAL

De la axila pasa a la cara posterior del brazo, donde sigue el surco del nervio radial del
húmero para alcanzar la porción lateral del codo. Se puede lesionar en: La axila,
generalmente por compresión, como en el caso de uso de muleta. En el surco radial, por
traumatismo del codo y como complicación de la fractura de húmero. Cerca o debajo del
codo en las lesiones de esta articulación. La lesión se presenta a nivel de las raíces C6,
C7, C8 y T1.Dentro de las complicaciones más importantes tenemos: muñeca en pendula:
la muñeca pende en flexión y las articulaciones metacarpofalangicas están también
flexionadas, pero es rara la contractura de los flexores, anestesia debido a las numerosas
comunicaciones entre el radial y los otros nervios (raramente).

CUADRO CLINICO

 Si la lesión esta situada en la axila: En el brazo y antebrazo, existe una parálisis del
triceps y del ancóneo, supinadores largo y corto y parte del braquial anterior. La flexión
del codo es debil.
 En la muñeca y en la mano: Existe parálisis de todos los extensores de la muñeca y
de los extensores largos de los dedos y el pulgar, con pérdida de la extensión de la
muñeca.
 Si esta situada en el codo o por debajo del mismo: Todos los extensores de la
muñeca, excepto el primer radial externo que produce solo una extensión muy débil o
casi nula.

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OBJETIVOS Y TRATAMIENTO PARA LAS LESIONES DEL NERVIO PERIFERICO

1. Disminuir dolor para mejorar arcos de movilidad; utilizando diatermia durante 10


minutos, TENS durante 15 minutos en modalidad continua, electroterapia durante 10
minutos; paquete húmedo caliente durante 15 minutos en el área afectada.
2. Potencializar fuerza muscular ; aplicando TENS en modalidad pulsátil sobre la
musculatura afectada ; con thera tubins para manejo en mano en flexión, extensión y
abducción; utilizando thera band realizando movimientos de flexión, extensión
abducción y aducción del miembro afectado.
3. Mejorar motricidad fina de la mano, para potencializar los movimientos escalerillas de
mano subir intercalando cada dedo, utilizar plastilina manipulándola con la yema de
los dedos; cortar papel con tijeras; coger diferentes objetos pequeños y pasándolos de
un lado a otro.

EQUIPOS

 Diatermia

 Paquetes calientes
 Toallas
 TENS portátil
 Theraband de diferentes resistencias
 Plastilina terapéutica de diferentes resistencias

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BIBLIOGRAFIA

MALAGON CASTRO, Valentin y SOTO JIMENEZ, Diego. Tratado de ortopedia y fracturas,


tomo I. Colombia: Celsus , 1994.

TIDSWELL, Marian. Rehabilitación Neurológica. Barcelona: Harcourt, primera


edición,2000.

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