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Patologia Hepatica en El Embarazo PDF
Patologia Hepatica en El Embarazo PDF
El presente artículo es una actualización al mes de agosto del 2006 del Capítulo de los Dres.
Carlos Lovesio y Fernando Bessone, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo,
Buenos Aires (2001)
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades hepáticas que pueden aparecer durante el embarazo pueden ser
clasificadas por su relación con el tiempo gestacional. Las enfermedades que no están asociadas
etiológicamente con el embarazo, tales como las hepatitis virales o tóxicas, pueden presentarse en
cualquier momento del mismo. Las enfermedades crónicas del hígado pueden descompensarse en el
curso del embarazo, siendo el tercer trimestre el período más común para manifestarse. Las
enfermedades que se asocian con el embarazo, en cambio, aparecen en general en momentos
predecibles de la gestación (Tabla 2).
Tabla 2. Tiempo de ocurrencia de las enfermedades hepáticas en el embarazo
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
A similitud de lo que ocurre con otros pacientes deshidratados, las mujeres con
hiperemesis gravídica requieren particular atención en la reposición hídrica y electrolítica, la cual se
deberá realizar en forma inicial por vía parenteral. Muchas pacientes mejoran significativamente
con este tratamiento. Las pacientes con severo desequilibrio hidroelectrolítico y que no toleran la
nutrición oral deberán ser tratadas con nutrición parenteral.
COLESTASIS DEL EMBARAZO
La colestasis del embarazo es una enfermedad benigna para la madre, pero se asocia con
un riesgo incrementado de hidramnios, prematurez, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal, los
cuales se correlacionan con la severidad del prurito y de la ictericia. Las mujeres con un nivel de
ácidos biliares en suero >40 µmol/L presentan una incidencia significativamente elevada de
complicaciones. En un estudio realizado en Inglaterra (Williamson y col.) sobre 337 pacientes con
colestasis intrahepática del embarazo, se comprobó que el 38% de los fetos nacieron
prematuramente y que el 7% de las mujeres experimentaron un retardo de crecimiento intrauterino.
La mortalidad fetal oscila entre el 11 y el 20% si no se realiza tratamiento.
Definición. El hígado graso agudo del embarazo fue reconocido como una entidad clínica
específica a partir de la publicación inicial de Stander y Cadden en 1934. La enfermedad es poco
frecuente. Se caracteriza por la acumulación de microvesículas de grasa dentro de los hepatocitos,
que producen ictericia de comienzo en el tercer trimestre del embarazo, asociada a cefaleas, nauseas
y vómitos, dolor abdominal, estupor, insuficiencia hepática progresiva y una elevada mortalidad
maternofetal.
Frecuencia. Aunque el hígado graso agudo del embarazo se considera una entidad poco
frecuente, el reconocimiento de casos leves y moderados ha aumentado su frecuencia, al punto que
se sugiere una incidencia de aproximadamente 1 en 13.000 partos. Castro y col., en Boston,
analizando 200.000 nacimientos en un periodo de 15 años, comprobó una incidencia de 1 en 6.659
alumbramientos.
Las más afectadas son las primíparas y las mujeres que presentan embarazo gemelar o
fetos varones. El proceso también se ha descrito en multíparas.
Fisiopatología. Recientes avances moleculares sugieren que el hígado graso agudo del
embarazo resulta de una disfunción mitocondrial. La espiral de βoxidación de los ácidos grasos a
nivel mitocondrial consiste en una serie de múltiples pasos de transporte y cuatro reacciones
enzimáticas. Los ácidos grasos son transportados a la membrana mitocondrial interna por
transportadores especiales. A nivel de la membrana interna, los mismos son desintegrados por una
serie de cuatro enzimas. La tercera enzima es la 3-hidroxiacil-CoA dehidrogenasa de cadena larga
(LCHAD), cuya deficiencia resulta en un aumento de la excreción y acumulación de ácidos grasos
de cadena media y larga. Los niños que nacen con este defecto no crecen y están predispuestos a
una insuficiencia hepática por esteatosis microvesicular, hipoglucemia y muerte. Este defecto se ha
localizado en una mutación G1528C en la subunidad α del exón que conduce a la inactivación del
dominio catalítico.
La paciente presenta una historia de una a dos semanas de astenia progresiva, pérdida de
peso, vómitos persistentes, dolor abdominal e ictericia. Hasta el 46% de las pacientes presentan
signos indicadores de preeclampsia, como hipertensión arterial y proteinuria. A menudo se instala
somnolencia, que puede evolucionar hacia el coma hepático en un período variable.
Las complicaciones extrahepáticas son muy frecuentes. En alrededor del 50% de las
formas graves existe hemorragia digestiva alta, producida por ulceraciones esofágicas, gástricas o
duodenales. El deterioro de la función renal es muy frecuente, comprobándose niveles elevados de
urea y creatinina, los cuales pueden depender de una insuficiencia prerrenal o de una lesión
intrínseca del órgano. En un tercio de los casos de autopsia se detecta una pancreatitis aguda, que
habitualmente es leve y no tiene traducción clínica.
Los niveles de urea y creatinina suelen estar elevados, y el ácido úrico frecuentemente se
encuentra alto.
Diagnóstico. Con criterio práctico, el obstetra debe sospechar esta entidad cuando se
detectan transaminasas elevadas asociadas a hipoglucemia o prolongaciones en el tiempo de
protrombina en el curso del tercer trimestre. En estos casos, un frotis periférico que muestre
eritrocitos nucleados confirmará el diagnóstico. El mejor estándar para el diagnóstico de hígado
graso agudo del embarazo es la biopsia hepática teñida con técnicas especiales para grasas, donde
se reconoce una esteatosis microvesicular sin elementos inflamatorios asociados.
Recientemente se han publicado casos en los que el agravamiento del estado general por
la insuficiencia hepática ha hecho necesario recurrir al trasplante hepático. Pereira y col., sugieren
que el trasplante debe ser reservado para “aquellas pacientes con ruptura hepática complicada con
necrosis hepática, indicada por los hallazgos de la TAC, la presencia de encefalopatía hepática, una
severa acidosis metabólica, asociada con coagulopatía progresiva y altos requerimientos de plasma
fresco congelado“.
SÍNDROME HELLP
Definición. El acrónimo “Síndrome HELLP“ fue acuñado por Weinstein en 1982, para
hacer referencia a la patología crítica asociada con el embarazo caracterizada por la presencia de
hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y descenso del número de plaquetas.
El síndrome HELLP se considera como una variante severa de la preeclampsia, parte del
espectro del proceso patológico involucrado en la preeclampsia-eclampsia. El síndrome afecta al
0,1 al 0,6% de todos los embarazos, y del 4 al 12% de las mujeres con preeclampsia severa. El
síndrome HELLP es más común en mujeres multíparas mayores, mientras que la preeclampsia es
más común en nulíparas jóvenes.
Patología. La lesión hepática clásica asociada con el síndrome HELLP es una necrosis
parenquimatosa periportal o focal, en la cual se observan depósitos de hialina o material símil
fibrina en los sinusoides. En forma alternativa y menos frecuente, se puede detectar una lesión de
vasos mayores con cambios tales como infarto hepático o formación de hematomas subcapsulares.
Cuadro clínico. Las pacientes se encuentran habitualmente en el tercer trimestre del
embarazo, entre la 27 y 36 semana de gestación. Un tercio de los casos se producen en el periodo
posparto. Las pacientes refieren ganancia importante de peso (60%), nauseas o vómitos (30 al
50%), cefaleas o visión borrosa (30%). El dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio es
frecuente. Hasta un 40% de las mujeres con toxemia gravídica con compromiso hepático
desarrollan ictericia. En el examen físico el hígado aparece aumentado de tamaño, a diferencia del
tamaño pequeño del hígado graso agudo.
Si bien es frecuente que las pacientes con síndrome HELLP presenten edemas
generalizados, la hipertensión arterial severa no es un hallazgo constante ni siquiera frecuente. En la
serie de Sibai solo el 66% de las pacientes presentaron una hipertensión diastólica superior a 110
mm Hg. Los cambios en el estado mental son menos frecuentes que en el hígado graso agudo del
embarazo. Se describen casos con insuficiencia renal aguda, oligúrica o no oligúrica. Una
complicación rara pero interesante del síndrome HELLP es la diabetes insípida nefrogénica
transitoria.
Se debe tener en cuenta que el síndrome HELLP puede producirse en pacientes con
presión arterial normal o mínimamente elevada y sin proteinuria. Se ha sugerido evaluar con
hemograma completo, recuento plaquetario y determinación de enzimas hepáticas a cualquier mujer
embarazada que se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.
Tabla 4.- Características diferenciales del síndrome HELLP y el Hígado graso agudo del embarazo.
Tratamiento. Las pacientes con síndrome HELLP deben ser referidas a un centro de nivel
terciario, y el manejo inicial debe ser similar al de cualquier paciente con preeclampsia severa. La
primera prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas, particularmente las
anormalidades de coagulación. Estas pacientes deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis
contra las convulsiones y tratamiento antihipertensivo para mantener la presión arterial sistólica por
debajo de 160 mm Hg y/o la presión arterial diastólica por debajo de 100 mm Hg (Ver Capítulo de
Trastornos hipertensivos del embarazo).
Se ha sugerido que los corticoides (dos dosis de betametasona de 12 mg) podrían mejorar
las alteraciones bioquímicas de la enfermedad. El próximo paso consiste en evaluar el estado de
viabilidad fetal. Finalmente, se debe tomar una decisión respecto a la indicación de la provocación
inmediata del parto.
No
Para pacientes seleccionadas de alto riesgo, incluyendo aquellas con trombocitopenia profunda (<
20.000/mm3) o con disfunción del sistema nervioso central (ceguera, parálisis) administrar 20 mg IV de
dexametasona cada seis horas por cuatro dosis
La presencia del síndrome no es una indicación para realizar una intervención cesárea.
Esta última puede ser desfavorable tanto para la madre como para el feto. Las pacientes con buena
dinámica uterina deben realizar un parto vaginal si no existen contraindicaciones obstétricas. Si la
paciente requiere una cesárea se debe realizar bajo anestesia general y previa corrección de la
plaquetopenia con transfusiones de plaquetas. Se recomiendan administrar 10 unidades de plaquetas
si el recuento plaquetario es menor de 50.000 mm 3. O´Brien recomienda realizar una operación
cesárea en presencia de retardo de crecimiento con marcada anormalidad en la velocidad de flujo en
la arteria umbilical, y considerar el parto vaginal si el cervix es inducible, habitualmente después de
las 32 semanas de gestación, y el estado fetal es satisfactorio.
Luego del parto, las pacientes deben ser controladas en una Unidad de Cuidados
Intensivos durante al menos 48 horas. La mayoría de las pacientes resuelven el proceso en este
periodo. Algunas, sin embargo, pueden presentar agravación del mismo. Martin y colaboradores
recomiendan emplear plasmaferesis con recambio de plasma en pacientes con síndrome HELLP
que persiste más de 72 horas desde el alumbramiento y en las cuales existen evidencias de una
grave microangiopatía.
HEMATOMA SUBCAPULAR Y ROTURA HEPÁTICA
El hematocrito desciende en horas o días del comienzo del dolor. Muchas pacientes
presentan plaquetopenia, y pueden aparecer signos de coagulación intravascular y aumento de las
enzimas hepáticas, formando parte del síndrome HELLP.
Fig. 2.- TAC de abdomen. Rotura de hígado Fig. 3.- TAC de abdomen. Hematoma
en paciente con eclampsia. subcapsular del hígado. Síndrome HELLP.
La morbimortalidad maternofetal ha disminuido significativamente en los últimos años en
función del diagnóstico precoz a través de los métodos de diagnóstico por imágenes y del adecuado
tratamiento de sostén.
Aunque existe uniformidad de criterio en el sentido de que las pacientes con inestabilidad
hemodinámica deben ser sometidas a una laparotomía exploradora, las opiniones varían en el
manejo de mujeres estables hemodinámicamente o que presentan hematomas hepáticos sin signos
de rotura. En estos casos existe una fuerte tendencia a mantener una conducta conservadora. Existen
casos reportados de embolización transcutánea de la arteria hepática para reducir el flujo arterial de
áreas selectivas de sangrado.
Estudios recientes han descrito el empleo posible del factor VIIa recombinante en el
tratamiento del hematoma subcapsular espontaneo. El factor VII estimula la formación de un tapón
hemostático en el sitio de hemorragia. Merchant y col., utilizaron este tratamiento en tres pacientes
que desarrollaron inestabilidad hemodinámica luego de la formación de un hematoma subcapuslar
del hígado. El tratamiento se encuentra en fase experimental.
HEPATITIS VIRALES
Las hepatitis virales son la causa más frecuente de ictericia en la mujer embarazada,
justificando el 40% de todos los casos, aunque durante el embarazo no parece existir un riesgo
aumentado de adquirir hepatitis en relación con la población general.
La hepatitis B tiene una alta incidencia de transmisión vertical. Los tres modos posibles de
transmisión de la madre al infante son la infección in utero, la inoculación directa durante el parto,
y la transmisión posnatal durante el amamantamiento. La infección del feto in utero se considera
infrecuente excepto en el contexto de una infección adquirida durante el tercer trimestre, como
consecuencia de la infección de los capilares placentarios. La inoculación directa al feto durante el
parto representa la forma más común de transmisión. Cuando el feto pasa a través del canal vaginal,
ingiere sangre materna. Hasta el 95% de los infantes nacidos de madres con antígeno B positivo
presentan el antígeno en el jugo gástrico. El momento de la infección materna también es
importante para establecer el riesgo de transmisión. Euler y col. informan que madres positivas para
el antígeno B de superficie y para el antígeno e (indicando alta infectividad) tienen un riesgo del
90% de infectar al feto. Los informes sobre transmisión de la infección HBV por la leche materna
no son convincentes, por lo cual no se aconseja recurrir a la lactancia artificial.
La drogadicción parece ser el factor de riesgo más común para la infección por virus de la
hepatitis C durante el embarazo. La mayoría de las infecciones por virus C resultan en un estado de
portador crónico asintomático. La hepatitis C es una enfermedad leve a moderada, generalmente
subclínica, y que no parece aumentar el riesgo de complicaciones obstétricas. Aunque existen datos
importantes en la actualidad, la información sobre la transmisión vertical del virus aún es escasa. En
estudios limitados a madres VIH negativas, la incidencia de transmisión vertical parece rara (5%),
pero se incrementa hasta un 80% en madres VIH reactivas. La infección por hepatitis C adquirida
durante el embarazo tiene en el neonato un curso más lento e indolente. El uso de la ribavirina, un
agente antiviral común en el tratamiento de la infección por hepatitis C, está contraindicado en la
mujer embarazada debido a que es un potente teratógeno. Las mujeres que amamantan tampoco
pueden utilizar ribavirina.
Una situación particular plantea la hepatitis E epidémica que se observa en Arabia Saudita,
India y Pakistán, la cual es producida por un Calciviridae. En estos países, la incidencia de ataque
para la mujer embarazada parece ser alta, y el HEV tiene una elevada mortalidad durante el
embarazo (10-20%), en particular durante los trimestres segundo y tercero. No hay evidencias de
producción de una infección crónica, y la mayoría de los casos son moderados y autolimitados, e
incluso pueden ser subclínicos. Parece ser que la transmisión vertical del HEV puede ocurrir con
una significativa morbilidad y mortalidad perinatal; sin embargo, la frecuencia de esta ocurrencia
no es conocida. Al momento actual no existe vacuna contra el HEV, y la inmunoglobulina no se ha
demostrado efectiva para prevenir la infección.
Se han descrito un número limitado de hepatitis por herpes simple durante el embarazo.
Aunque la enfermedad es rara, la morbilidad es alta para la madre y el feto, con una mortalidad
materna del 43%. Las características de esta afección incluyen su aparición en el tercer trimestre
(edad gestacional media 31 semanas), un cuadro prodrómico con lesiones vesiculares vulvares u
orofaríngeas, ausencia de ictericia, presencia de coagulopatía en el 91% de los casos y elevación
significativa de las transaminasas en ausencia de un aumento marcado de la bilirrubina. La
tomografía computada muestra lesiones bastante características, con áreas múltiples de baja
densidad que no refuerzan con el contraste y que corresponden a focos de necrosis hemorrágica del
hígado. Si no se realiza un diagnóstico correcto y se inicia terapéutica específica, la paciente puede
presentar un deterioro rápido, con el desarrollo de una diátesis hemorrágica difusa, anuria, coma,
insuficiencia respiratoria y muerte.
En la hepatitis herpética la biopsia hepática muestra una patente de necrosis focal que
puede hacerse extensiva y con focos hemorrágicos, con escaso infiltrado inflamatorio mononuclear.
El diagnóstico de certeza se realiza por la presencia de inclusiones intranucleares acidófilas típicas.
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
No existen datos sobre la incidencia de la trombosis de las venas suprahepáticas
(síndrome de Budd-Chiari) durante el embarazo. Las causas más comunes de la trombosis venosa
hepática son los desordenes mieloproliferativos tales como las trombofilias hereditarias, la
policitemia vera y los síndromes mielodisplásicos. Los anticonceptivos también se han
documentado como factores de riego. El embarazo puede exacerbar estas condiciones por su estado
hipercoagulable. En la mayoría de los casos asociados con el embarazo, la trombosis de las venas
suprahepáticas ocurre en relación con el parto o en los dos meses que siguen a éste. Se han descrito
casos más precoces.
El pronóstico materno es malo, muriendo la mayoría de las pacientes dentro de los tres
años del diagnóstico por insuficiencia hepática refractaria al tratamiento médico. Este último
incluye medidas de sostén y empleo de anticoagulantes. Como tratamiento quirúrgico se han
propuesto diferentes procedimientos de descompresión del sistema portal y el trasplante hepático.
TROMBOFILIAS
Las trombofilias son un grupo distintivo de anormalidades que pueden inducir un estado
procoagulante. Las mismas se pueden presentar con abortos espontáneos recurrentes, trombosis
venosas y arteriales durante el curso del embarazo, afectando los vasos hepáticos, produciendo
insuficiencia hepática y complicando el embarazo. Dentro de los desordenes procoagulantes existen
una serie de trastornos hereditarios tales como las deficiencias de proteína S, proteína C y
antitrombina III, mutaciones y polimorfismos para el factor V Leiden, metilen-tetrahidrofolato
reductasa, enzima convertidora de angiotensina y genes de protrombina; hiperhomosteinemia; y
combinaciones de estas patologías. Otros desordenes procoagulantes comúnmente observados son
aquellos asociados con el lupus eritematoso sistémico. El LES se asocia con anticuerpos
anticardiolipina, anticoagulante lúpico, y anticuerpos anti β2 glicoproteína; todos los cuales pueden
producir un síndrome antifosfolipídico (Fig. 2), y anormalidades hepáticas que varían entre un
infarto hepático y embolismos venosos.
Fig. 2. Trombosis del pabellón auricular y de la
mejilla en paciente con aborto espontaneo. Se
diagnosticó un síndrome antifosfolipídico.
Las pacientes con severo daño hepático como consecuencia de una enfermedad crónica
difícilmente se embarazan dada la falta de metabolización de los estrógenos propios,
comportándose como pacientes que toman anticonceptivos orales. Sin embargo, mujeres con
enfermedades más leves, tales como hepatitis crónica persistente, enfermedad de Wilson tratada o
hepatitis autoinmune, pueden llevar a buen término un embarazo, sin efectos desfavorables sobre la
enfermedad materna. En el segundo y tercer trimestre existe un riesgo aumentado de insuficiencia
hepática y hemorragias por várices esofágicas. El riesgo de hemorragias uterinas posparto también
está aumentado por la presencia de anormalidades de la coagulación.
En años recientes se han descripto embarazos con buena evolución materna y fetal en
mujeres con trasplante hepático.
PATOLOGÍA BILIAR
Siempre que sea posible, el tratamiento debe ser médico, tratando de retardar la operación
hasta el segundo o tercer trimestre. Se debe tener particular cuidado con el empleo de antibióticos,
recomendando en caso necesario el empleo de penicilinas y cefalosporinas. Hasta el 90% de los
padecimientos biliares durante el embarazo pueden ser tratados clínicamente, requiriéndose la
cirugía en el 5 al 15% restante.
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