Capítulo  5  

“Manejo psicológico de

pacientes con un desorden

vocal”

 
TRADUCCION  RICARDO  ALVAREZ  N  FONOAUDIOLOGO    

LIBRO  MANAGEMENT    OF  THE  VOICE  ITS  DISORDER    

LINDA  RAMGGE-­‐  MURRAY  MORRISON  

 

Capitulo  5:  Manejo  psicológico  de  pacientes  con  un  desorden  vocal  
5.1  Introducción    

La   función   de   la   voz   es   principalmente   la   comunicación   con   otras   personas,   así   se   ve   que   tiene   un   componente  
social   mayor   que   sirve   para   dispersar   sentimientos   de   soledad   psicológica.   Para   hablar,   uno   requiere   un  
aparato  orgánico  capaz  de  producir  sonido,  un  intento  psicológico  por  comunicarse,  y  un  contexto  social  que  
siente  el  deseo  de  hablar  (porque  la  mayoría  de  las  personas  no  hablan  mucho  con  sí  mismas,  sino  que  en  vez  
de  eso,  piensan).  La  producción  de  la  voz,  por  lo  tanto,  claramente  descansa  en  el  resultado  de  la  interacción  
de   factores   que   pueden   ser   conceptualizados   a   niveles   orgánicos,   psicológicos   y   sociales.   Estas     afirmaciones  
son   obvias   y   difícilmente   mencionadas,   lo   que   requiere   énfasis   en   el   principio   que   subyace   a   todo   nuestro    
trabajo  en  clínica  vocal.  Es  decir,  los  seres  humanos  son  organismos  unitarios  complejos,  cuyas  funciones  son  el  
resultado  de  la  constante  interacción  de  pensamiento,  emociones,  y  acciones.  Estas  últimas  son  mediadas  por  
la  musculatura  voluntaria.  

La  voz  de  un  individuo  es  un  indicador  sensitivo  de  emociones,  aptitudes  y    roles  apropiados.    Por  lo  tanto,  no  
es   sorprendente   que   las   dificultades   en   las   funciones   vocales   sean   acompañamiento   de   los   conflictos  
psicológicos.   Sin   embargo,   los   factores   que   producen   una   voz   disfónica   son   una   compleja   mezcla   de  
características  orgánicas  y  psicológicas  que  ocurren  en  un  contexto  social.  Un  problema  orgánico  relativamente  
menor   puede   gatillar   el   mal   uso   de   un   músculo   y   un   problema   de   voz   que   es   primariamente   de   origen  
psicológico.  Esto  es  particularmente  probable  que  pase  si  existe  otra  condición  orgánica  predisponente,  como  
reflujo  esofágico  y  laringitis  acida.  Del  mismo  modo,  lo  psicológico  y  social  induce  a  mal  uso  vocal,  lo  que  puede  
llevar   a   un   problema   orgánico   secundario   laríngeo,   como   una   degeneración   polipoidal.   Por   ejemplo,   la  
ronquera  asociada  a  un  cáncer  temprano  de  cuerdas  vocales  puede  deberse  a  la  ansiedad  engendrada    por  la  
disfonía   generada   en   la   banda   ventricular   malignizada.   Interesantemente,   cuando   el   carcinoma   es   resuelto  
después  de  la  radiación,  la  disfonía  de  origen  orgánico,  que  causa  la  mayoría  de  las  ronqueras,  puede  también  
ser   mejorada;   como   sea,   esta   disfonía   puede   persistir   y   llevar   a   una   continua   preocupación  de   que   los   tumores  
todavía  pueden  estar  presentes.  Un  individuo  consciente  no  puede  fallar  en  tener  una  respuesta  psicológica  a  
enfermedades   orgánicas   reales   o   sospechadas.   La   frecuente   presión   expresada   en   los   pacientes   con   disfonía  
ansiosa,   cuya   ronquera   surgió   desde   el   cáncer,   ilustra   esto   muy   claramente.   En   casos   como   este   es   fácil   leer  
que   la   evaluación   y   el   manejo   de   pacientes   con   desordenes   de   voz   ha   confrontado   a   los   clínicos   con   sus  
delimitaciones.   Tanto   la   ausencia   de   más   objetivos   y   herramientas   de   evaluación   estandarizada   y   la   falla   en   los  
procedimientos   de   los   profesionales   para   usar   una   terminología   de   diagnóstico   uniforme   ha   complicado  
nuestro  entendimiento  tanto  del  problema  como  de  su  tratamiento.    
Un  pensamiento  que  engendra    una  emoción  de  goce,  ansiedad,  tristeza  o  rabia  induce  a  un  impulso  de  acción,  
que  requiere  el  uso  de  la  musculatura  voluntaria.  Si  un  individuo  percibe  el  contexto  social  para  hacer  que  la  
expresión  de  las  ideas  emocionalmente  cargadas  no  tengan  consecuencias  negativas,  la  actividad  es  realizada.  
Si   el   individuo   se   siente   obligado   a   inhibir   la   idea   emocionalmente   cargada,   entonces   el   tono   de   aquellos  
músculos  que  van  hacer  usados  para  expresarla  típicamente  incrementa  en  relación  al  tono  normal  y  la  postura  
es   restaurada   con   el   tiempo.   Debido   a   la   experiencia   individual,   en   episodios   repetidos   de   inhibición   del  
impulso   de   llorar   o   de   hablar   enojadamente,   que   son   las   expresiones   emocionales   más   comúnmente  
consideradas  inaceptables,  los  músculos  de  fonación  y  respiración  van  a  estar  preparados  para  la  llegada  de  la  
disfonía.   Así,   nosotros   nos   vemos   confrontados   con   la   obligación   de   desenredar   orgánica,   sicológica   y  
socialmente  los  factores  que  ocasionan  una  disfonía.  

5.2  Breve  revisión  de  la  literatura  

Volvamos   en   el   tiempo   a   Shakespeare   para   considerar   la   afirmación   de   Hamlet:   “lágrimas   en   los   ojos,  
distracción   en   el   aspecto,   una   voz   quebrada”.   Incluso   en   los   tiempos   de   Shakespeare   nosotros   veíamos  
reconocimientos  de  una  conexión  entre  las  ideas  cargadas  emocionalmente  y  los  desórdenes  de  la  voz.  Por  más  
de  un  siglo,  la  afonía  y  disfonía  han  sido  ampliamente  asociadas  con  desórdenes  psiquiátricos  e  histeria.    

Los   desórdenes   de   la   voz   comúnmente   son   vistos   en   la   práctica   médica   general,  por   lo   que   existen   datos   de  
epidemiologia   de     incidencia  y  prevalencia.  La   disfonía   aflige   a   individuos   de   todas   las   edades,  más  a  menudo  a    
mujeres   que   hombres.   Aunque     no   hay   una   predisposición   predominante   se   ha   encontrado   que   los   tipos   de  
personalidad   están   relacionados   con   los   síntomas   generales   de   la   disfonía,   la   literatura   temprana   tiende   a  
enfatizar   la   asociación   con   personalidades   histéricas,   mientras   que   estudios   más   recientes   han   descrito   a   un  
número  de  pacientes  con  desórdenes  de    voz  como  introvertidos.  

Hay  una  amplia  creencia  en  la  cercana  asociación  de  personalidad  y  características  de  la  voz.  La  confirmación  
experimental   ha   encontrado   que   la   voz   transmite   información   correcta   respecto   a   las   características   de   la  
personalidad.  

El  mismo  estudio  muestra  que  no  hay  uniformidad  en  la  expresión  de  la  personalidad  a  través  de  la  voz,  más  
bien   muchas   características   de   muchas   personalidades   pueden   ser   determinadas     por   las   características  
vocales.  Los  rasgos  de  personalidad  de  dominancia  y  las  características  de  la  voz  de  volumen,  resonancia,  y  bajo  
pitch  se  encontraron  asociadas  con  la  sumisión  que  por  contraste  no  era.  Este  estudio  soporta  la  hipótesis  de  
que   ciertos   rasgos   de   personalidad     y   características   de   la   voz   se   pueden   haber   desarrollado   juntas   como   a  
reacción   de   la   situación   que   envuelve   la   comunicación   social.   Una   idea   es   el   moldeamiento   que   los   padres  
entregan   a   sus   hijos   no   solo   de   lo   vocal,   sino   que   también   de   lo   emocional   y   postural.   La   asociación   de  
características   personales   y   emociones   con   las   propiedades   suprasegmentales   del   habla   (incluyendo   pitch,  
volumen,  y  características  temporales)  han  sido  demostradas.  

La   complejidad   del   efecto   de   la   emoción   en   la   voz   es   fácilmente   reconocida   cuando   uno   acepta   que   la   voz  
humana   simultáneamente   entrega   contenido   semántico,   estados   emocionales   y   la   más   duradera   característica  
del   habla,   todas   modificadas   por   el   contexto   social   en   que   la   comunicación   toma   lugar.   Ha   sido   largamente  
reconocido  que  ciertos  desórdenes  son  afectados    adversamente  por  la  represión  de  ciertas  ideas  conflictivas  y  
sus  efectos  acompañantes.  
Las  teorías  de  la  emoción  abundan,  pero  en  esta  publicación  no  tiene  lugar  revisarlas  detalladamente.  Como  
sea,   no   vale   nada   que   en   una   publicación   mayor   de   emociones   humanas   no   se   mencione   la   voz   como   un  
transmisor  de  emociones,  mientras  el    énfasis  substancial  es  dado  a  la  expresión  facial  como  el  centro  supremo  
del   envió   y   recibimiento   de   señales   sociales.   Cada   emoción   es   considerada   que   tiene   una   función   adaptativa  
inherentemente   basada   en   un   sustrato   neural   especifico   y   natamente   determinado,   una   característica   de  
expresión  facial,  o  patrón  neuromuscular  expresivo,  y  una  distintiva  cualidad  subjetiva.  

Lo  que  es  verdad  para  la  cara  como  un  órgano  de  expresiones  emocionales  y  sociales  también  es  verdad  para  la  
voz.   Así   como   las   actitudes   individuales   se   ven   en   expresiones   de   características   faciales   y   se   generalizan   en  
posturas  corporales,  como  Alexander  mucho  tiempo  atrás  lo  hizo  claro,  entonces  los  músculos  de  la  fonación  
son   programados   tanto   como   para   expresar   emociones,   como   para   suprimirlas   si   darles   desahogo,   lo   que  
provocará  fuerte  ansiedad.  Este  último  punto  nos  introduce  a  la  utilidad  del  concepto  de  memoria  dependiente  
del   estado,   conocimiento   y   comportamiento.   Esto   es   una   declaración   en   el   que   mal   uso   de   músculos  
específicos   son   fortificados   por   eventos   psicológicos   significantes   que   surgen   de   emociones   e   impulsan   a  
acciones,  pero  las  acciones  son  inhibidas  por  la  ansiedad.  El  estado  final  puede  ser  reactivo  por  la  percepción  
individual   de   cualquier   característica   temprana   del   evento,   a   menudo   fuera   de   la   conciencia   completa   del  
individuo.  

Para   evitar   la   consciencia   de   dichos   estímulos   provocadores   de   ansiedad,   ya   sea   desde   el   ambiente   o   desde  
adentro,   los   individuos   aumentan   el   umbral   del   reconocimiento,   por   lo   tanto   se   defienden   asimismo   de   las  
percepciones   que   pueden   ser   mantenidas   fuera   de   la   consciencia.   Nosotros   vemos   que   es   seguro   para   ver   y  
sentimos  lo  que  puede  ser  permitido  para  nosotros  mismos  sentir  sin  angustia.  

El  rol  del  sistema  de  músculos  voluntarios  es  de  particular  interés  para  aquellos  que  buscan  ayudar  a  pacientes  
con  desordenes  de  voz,  todavía  la  mayoría  de  la  literatura  psiquiátrica  no  hace  mención  del  rol  jugado  por  la  
musculatura   en   el   control   de   pensamientos   y   emociones   inaceptables   y   aquéllos   no   han   hecho   referencia   a   los  
desordenes  de  la  voz.  En  el  tratamiento  de  un  desorden  de  la  voz,  sin  embargo,  un  énfasis  particular  ha  sido  
dado   a   la   manipulación   de   los   músculos   de   fonación.   Los   clínicos   y   muchos   pacientes   reconocen     la  
manifestación   sensorial   y   motora   de   los   niveles   inapropiados   de   esfuerzo   muscular   durante   el   habla.   Por  
ejemplo,   la   consciencia   de   sensaciones   somáticas   de   la   respiración   sin   esfuerzo   es   de   vital   importancia   en   el  
bienestar   individual.   Esto   es   especialmente   verdad   para   pacientes   con   desórdenes   de   mal   uso   de   la  
musculatura  de  la  voz,  quienes  pueden  estar  consientes  de  si  nivel  de  esfuerzo  en  la  musculatura  respiratoria    
en  el  habla  es  inapropiado.  

La   supresión   de   la   conciencia   de   las   señales   emocionalmente   cargadas   ha   sido   reconocida   en   pacientes   que  
tienen   dificultades   en   distinguir   entre   emociones,   dar   expresiones   verbales   a   ellas,   y   reconocer   que   algunas  
sensaciones   físicas   son   en   realidad   manifestaciones   de   emociones.   Adicionalmente,   ellos   han   tenido   una  
limitada  vida  de  fantasía,  tendiendo  a  dirigir    su  atención  a  realidades  externas,  como  su  malestar  físico,  con  
poca   referencia   a   su   experiencia   emocional   interior.   Estos   individuos   son   considerados   por   tener   alexitimia   y  
frecuentemente   cargan   con   desordenes   psicosomáticos.   Dado   que   la   voz  es   el   principal   medio   para   entregar  
emociones   en   un   contexto   social,   no   es   sorprendente   que   los   pacientes   distímicos,  quienes   son   resistentes   a   la  
idea  de  que  su  problema  de  voz  tiene  componente  psicológico  y  emocional,  también  muestran  características  
de  alexitimia.  Esto  hace  que  el  tratamiento  de  sus  desórdenes  vocales  sea  mucho  más  difícil  de  conducir.  
La  disfonía  puede,  y  a  menudo  lo  hace,  presentarse  en  individuos  que  no  presentan  desórdenes  psiquiátricos,  
lo  que  confirma  nuestros  propios  descubrimientos  mostrando  que  2/3  de  los  pacientes  evaluados  de  disfonía  
de  origen  psicógeno  no  recibieron  un  diagnostico  psiquiátrico  formal.  Un  hallazgo  común  es  que  los  pacientes  
con   disfonía   tienen   un   menor   disturbio   psiquiátrico,   lo   que   surge   de   rasgos   como   vulnerabilidad,   donde   los  
desordenes   psiquiátricos   son   reconocidos,   los   que   incluyen   depresiones   mayores   y   desórdenes   distímicos,  
ajustes   de   los   desórdenes   con   depresión   y   ansiedad,   desórdenes   de   ansiedad   generalizada,   conversión   y  
desórdenes   fóbicos,   estrés   postraumático   y   rasgos   de   personalidad   difícil.   Solo   ocasionalmente   se   genera  
disfonía  debido  a  desórdenes  esquizofrénico.  

5.3  Indicaciones  para  remisión  de  consultas  psiquiátricas  

Cuando  un  paciente  tiene  un  desorden  psiquiátrico  y  ya  no  está  viendo  a  un  psiquiatra,  el  equipo  clínico  de  la  
voz  debería  ver  una  remisión  del  problema.  La  evidencia  de  incidencia  de  desórdenes  formales  psiquiátricos  no  
está  clara,  más  bien,  factores  de  personalidad  que  pueden  predisponer  al  paciente  a  la  disfonía  son  evidentes.  
Estos   varían   considerablemente   e   incluyen   preocupaciones   narcisistas   de   la   voz,   preocupación   de   que   la  
presentación   sea   perfecta   y   una   tendencia   a   somatizar   conflictos   psicológicos.   Además,   un   número  
considerable  de  pacientes  muestra  una  marcada  inhibición  en  la  expresión  de  emociones:  no  expresar  la  rabia  
o    inhabilidad  para  llorar.  Un  rasgo  hipocondriaco  no  debe  irreconocible.  

Al  tomar  la  historia  desde  el  paciente,  es  importante  notar  cualquier  estresante  psicológico  que  haya  afectando  
al   individuo   en   el   comienzo   del   desorden.   Esto   es   particularmente   relevante   cuando   la   aflicción   psicológica  
ocurre  con  una  comprometedora  enfermedad  física  que  afecta  la  voz.  Una  vez  que  la  disfonía  se  ha    mantenido  
por  un  rato,  una  cuidadosa  toma  de  la  historia  a  menudo  revelará  que  el  paciente  experimenta  una  ansiedad  
anticipatoria   sobre   la   producción   de   la   voz,   tipificadas   en   dichas   declaraciones   como:   “cuando   el   teléfono  
suena,  yo  solo  sé  que  mi  voz  estará  mal”,  en  cada  uno  de  estos  casos  la  actitud  del  paciente  puede  llevar  a  una  
perpetuación  de  la  disfonía  que  puede  requerir  asistencia  de  un  psiquiatra  para  su  resolución  (figura  5.1).  

Durante  el  curso  de  la  terapia  vocal,  puede  ser  evidente  para  el  fonoaudiólogo  que  en  el  lenguaje  y  habla  los  
resultados  esperados  no  están  siendo  realizados.  Cuando  no  hay  una  explicación  estructural  o  neurológica  para  
una   falta   de   progreso,   los   factores   psicológicos   deben   ser   considerados.   Indicaciones   para   la   remisión   al  
psiquiatra   durante   el   curso   de   la   terapia   de   la   voz   son   discutidas   en   el   capítulo   4   y   representadas   en   los  
ejemplos  de  casos  posteriores.  

El   enfoque   de   la   evaluación   y   tratamiento   de   pacientes   con   desórdenes   vocales   defendidos   en   este   texto  
claramente   requieren   la   estrecha   colaboración   del   otorrinolaringólogo,   fonoaudiólogo   y   psiquiatra.   El   contexto  
en   el   que   nosotros   trabajamos   hace   que   esto   sea   posible   para   nuestros   pacientes.   En   Canadá   el   seguro   médico  
universal   ha   eliminado   todas   las   barreras   financieras   para   el   acceso   al   tratamiento.   Los   impedimentos  
permanecen   en   la   implementación   de   un   plan   de   tratamiento   satisfactorio.   Fonoaudiólogos   y   psiquiatras  
familiarizados   con   el   manejo   de   desórdenes   de   la   voz   son   escasos,   y   su   distribución   es   tal   que   muchos  
pacientes  de  pequeñas  comunidades  no  tienen  un  acceso  fácil  a  ellos.  Otro  factor  a  menudo  encontrado  es  la  
actitud   de   los   pacientes.   Habiendo   sido   aliviados   del   miedo   de   que   puedan   tener   cáncer,   una   proporción  
substancial   de   ellos   muestra   poca   motivación   para   realizar   los   ejercicios   prescritos   por   el   fonoaudiólogo  
enfocados  en  clarificar  o  resolver  los  factores  psicológicos  que  sostienen  su  disfonía.  

 5.4  Tipos  de  Patogenias  Observadas  en  Disfonía  de  Origen  Psicológico  
 Los   síntomas   tensionales   se   presentan   por   la   sobreactividad   del   sistema   nervioso   autónomo   y  
voluntario   en   individuos   que   están   excesivamente   estresados   y   ansiosos.   Esto   lleva   al   mal   uso   de   la  
musculatura   voluntaria,   usualmente   con   una   hipertonicidad   generalizada.   Específicamente,   la   hipertonicidad  
de  los  músculos  intrínsecos  y  extrínsecos  de  la  laringe  causa  el  problema  de  mal  uso  de  la  musculatura  vocal;  
en   ocasiones,   esto   se   asocia   con   desórdenes   psiquiátricos   como   trastornos   de   adaptación   y   trastornos  
ansiosos,  o  con  personalidades  perturbantes.    
Los  síntomas  simbólicos  ocurren  cuando  un  síntoma  somático,  que  incluye  al  sistema  nervioso  motor  
sensorial  o  voluntario,  es  sustituido  inconscientemente  por  un  conflicto  psicológico.  Esto  es  lo  que  se  conoce  
como   trastorno   de   conversión,   tan   frecuentemente   referido   en   la   literatura   psiquiátrica.   Esto   aumenta   la  
afonía   o   la   disfonía   cuando   los   músculos   fonatorios   son   los   involucrados.   Algunas   investigaciones   recientes  
sugieren  la  participación  de  mecanismos  consientes  en  la  producción  de  síntomas  conversivos.  Esto  no  debería  
causar  sorpresa  a  los  clínicos  de  la  voz,  quienes  han  visto  una  mejora  vocal  sustancial  cuando  el  paciente  con  
disfonía  conversiva  está  distraído,  mientras  que  cuando  el  paciente  vuelve  a  concentrarse  en  el  problema  vocal  
éste  empeora.  
Cada   vez   más,   los   profesionales   están   reconociendo   que   el   concepto   de   conflictos   psicológicos   y    
efectos  patológicos  como  modelo  de  patogienia  no  es  válido  en  pacientes  con  trastornos  psicosomáticos.  Más  
bien,   muchos   de   estos   individuos   que   cargan   con   rasgos   alexitímicos   tienen   dificultades   sustanciales   en  
reconocer,   describir   y   expresar   sus   sentimientos.   Este   aparente   déficit   intelectual,   sumado   a   una   inhabilidad  
para   relatar   el   pensamiento,   los   sentimientos   y   el   impulso   de   acción   los   llevan   a   presentar   síntomas   físicos  
desconcertantes,  siendo  uno  de  ellos  la  disfonía.  
Los  síntomas  hipocondríacos,  o  la  propia  anticipación  de  una  producción  pobre  de  la  voz,  ocurren  en  
aquéllos  que  están  excesivamente  alerta  o  responsivos  a  sensaciones  emergentes  desde  una  zona  anatómica  
particular-­‐en   el   caso   de   aquéllos   con   disfonías,   usualmente   su   boca,   garganta   y   sistema   respiratorio.   Los  
diagnósticos   psiquiátricos   asociados   generalmente   a   trastornos   de   personalidad   incluyen   perfiles   obsesivos-­‐
compulsivos,  dependientes  e  hipocondríacos.    
Los   síntomas   depresivos   equivalentes   pueden   aparecer   en   aquéllos   individuos   que   no   se   están  
quejando  de  la  sintomatología  depresiva,  pero  están  suprimiendo  el  impulso  de  llorar   o  expresar  verbalmente  
la   ira.   Trastornos   de   adaptación,   distímicos   y   afectivos   de   la   personalidad   depresiva   son   diagnósticos  
psiquiátricos  encontrados  en  estos  casos.  
Un  solo  paciente  puede  presentar  síntomas  de  diversas  categorías,  como  simbólicos,  tensionales  o  de  
origen  hipocondríaco  en  cualquier  momento34.  Un  tipo  de  patogenia  puede  llevar  a  otra;  por  ejemplo,  puede  
haber   una   exageración   hipocondriaca   de   un   síntoma   tensional.   Es   relevante   notar   estos   distintos   tipos   de  
patogenia,   ya   que   el   tratamiento   de   los   síntomas   individuales   puede   ser   diferente.   Finalmente,   los   procesos  
orgánicos  y  psicógenos  frecuentemente  se  combinan  y  obviamente  requieren  distintos  enfoques  terapéuticos.  
Los   factores   que   están   produciendo   una   voz   disfónica   generalmente   son   una   compleja   mezcla   de  
rasgos   orgánicos,   psicológicos   y   sociales,   cualquiera   de   los   cuales   puede   ser   un   agente   predisponente,  
precipitante  o  perpetuador.  En  este  texto  se  presentan  muchos  casos  que  ejemplifican  esto.  
 
-­‐  Recuerdos  
 
-­‐  Situaciones  interpersonales  
  -­‐  Pensamientos,  percepciones  
  e  interpretaciones  

 
  Coincidencia  
Excitación  emocional  
 
  
  Inhibición   de   la   expresión   de   ideas  
  negativas  cargadas  emocionalmente   Factor  de  coincidencia  
  orgánica,  imaginado  
de  verdad  
 
  La  ansiedad  induce  a  una   Cambios  posturales,  llevando  
  alteración   d e   l a   a  una  hipo  o  hipertensión  en  
respiración   la  musculatura  involuntaria  
 
 
 
  Coincidencia   DISFONÍA  

Figura  5-­‐1.  Mecanismos  de  producción  de  los  desórdenes  vocales.  

5.5  Función  de  la  Disfonía  Psicógena  
 
La  función  del  síntoma  de  la  disfonía  psicógena  puede  variar  sustancialmente  de  paciente  a  paciente,  y  estas  
diferencias  deben  ser  entendidas  para  una  terapia  directa  apropiada.  El  término  de  ganancia  primaria  se  refiere  
a  la  reducción  de  la  ansiedad,  tensión  y  conflicto  que  es  entregada  por  la  producción  de  un  síntoma  de  origen  
psicógeno,   como   la   disfonía,   a   través   del   uso   de   varios   mecanismos   como   regresión,   represión,   negación,  
reactividad     y   aislamiento   afectivo.   La   disfonía   psicógena,   a   pesar   de   ser   desagradable   por   sí   misma,   para   el  
paciente   constituye   un   mal   menor   comparado   con   los   problemas   personales   de   los   que   deviene.   Esto   se  
ejemplifica  en  el  siguiente  caso.  
 
Caso  5.1  
Delores,   una   mujer   de   mediana   edad,   tuvo   una   infección   del   tracto   respiratorio   que   le   causó   una   disfonía  
mientras  esperaba  una  cirugía  cardíaca  de  tripe  bypass.  Delores  estaba  muy  aprehensiva    respecto  a  la  cirugía  
que  venía.  La  infección  se  mejoró,  pero  su  disfonía  persistió  incluso  después  de  la  cirugía,  la  cual  no  creía  que  
había  sido  tan  exitosa  como  su  cardiólogo  le  decía.  Su  marido  seguía  diciéndole:  “es  mejor  tener  una  voz  ronca  
de  la  que  preocuparse,  que  un  corazón  malo”,  lo  que  ayudaba  a  perpetuar  los  síntomas.  En  la  clínica,  Delores  
veía   en   conjunto   al   otorrinolaringólogo,   al   fonoaudiólogo   y   al   psiquiatra.   En   la   presencia   de   estos   tres  
profesionales,   el   otorrinolaringólogo   le   mostró   y   discutió   con   ella   el   video   de   su   estructura   laríngea   normal.  
Una  muestra  de  su  voz  fue  grabada,  después  de  lo  cual  fue  entrevistada  por  el  psiquiatra,  donde    ella  dudaba  
acerca   de   su   operación   al   corazón.   Además,   se   reconoció   un   desgano   de   estar   con   su   marido   dominante.  
“Mientras  envejezco,  me  molesta  más  que  él  es  el  que  decide.  Me  gustaría  tener  mi  voz  de  vuelta,  pero  eso  
sólo  llevaría  a  más  discusiones.”  Delores  fue  animada  a  recuperar  su  voz  y  tomar  el  riesgo.  Los  psiquiatras  se  
reunieron   con   el   fonoaudiólogo   para   entregarle   sus   hallazgos   antes   de   comenzar   la   terapia.   Al   marido   se   le  
aconsejó  cambiar  su  comportamiento.  
 
La  ganancia  secundaria  es  el  beneficio  derivado  por  el  individuo  del  ambiente  externo  cuando  otros  perciben  
su  angustia  evidente;  esto  puede  llevar  a  una  compensación  monetaria,  aumento  de  la  atención  o  simpatía,  y  la  
satisfacción  de  necesidad  de  dependencia.    Esta  ganancia  secundaria  puede  aumentar  el  trastorno  del  paciente  
o  perpetuar  su  presencia.  
  Los  sicólogos  han  enfatizado  que  un  reconocimiento  individual  del  rol  de  enfermo  y  la  exposición  del  
comportamiento  inválido  pueden  llevar  a  muchos  privilegios.  Los  inválidos  no  sólo  pueden  ser  eximidos  de  las  
obligaciones   sociales   comunes,   sino   también   pueden   ser   liberados   de   sus   responsabilidades.   La   sociedad  
necesita   individuos   que   busquen   un   tratamiento   adecuado   para   su   discapacidad   para   que   mantengan   los  
beneficios  del  rol  de  enfermo  por  el  menor  tiempo  posible.  El  fracaso  para  hacer  eso  se  percibe  correctamente  
como   el   síntoma   de   ganancia   secundaria.   Los   próximos   dos   casos   entregan   ejemplos   de   ganancia   secundaria  
derivada  de  un  trastorno  vocal.  
 
Caso  5.2  
 
Kenneth  era  un  profesor  con  una  personalidad  de  tipo  obsesiva  compulsiva,  sumado  a  una  actitud  paranoide.  
Estaba  teniendo  problemas  en  su  matrimonio.  Durante  este  difícil  momento,  estaba  confrontado  con  un  grupo  
de   adolescentes   extremadamente   desafiantes,   a   quienes   describía   como   “esa   clase   de   destructores   tratando  
de  agarrarme”.  Perdía  su  voz  por  5  a  15  minutos  cuando  la  elevaba  para  intentar  restaurar  el  orden  en  la  sala  
de   clases;   su   fracaso   para   lograrlo   aumentaba   sus   síntomas   depresivos.   Antes   de   llegar   a   la   clínica,   Kenneth  
había   recibido   una   licencia   de   discapacidad   a   largo   plazo,   lo   que   le   aseguraba   un   salario   completo   mientras  
alcanzaba  la  edad  de  jubilación.  Él  se  negaba  a  recibir  tratamiento  vocal,  a  tomar  medicamentos  o  mantener  
psicoterapia.    
 
  En   la   evaluación   de   nuestros   pacientes   y   su   respuesta   al   tratamiento,   es   necesario   diferenciar   la  
extensión   en   la   que   el   síntoma   de   disfonía   tiene   atributos   de   ganancia   primaria   o   secundaria,   pues   eso  
influenciará   en   gran   medida   la   forma   en   que   la   terapia   debe   ser   dirigida.   Es   siempre   necesario   cambiar   el  
comportamiento  de  aquéllos  que  están  en  la  red  social  inmediata  del  paciente,  para  disminuir  las  recompensas  
que  le  entregan  por  asumir  el  rol  de  enfermo;  lo  que  generalmente  no  es  fácil  de  lograr.  
 
Caso  5.3  
 
Bobby,   un   estudiante   de   14   años,   fue   derivado   a   una   clínica   vocal   debido   a   episodios   de   afonía,   lo   que   lo   había  
llevado   a   negarse   a   ir   a   la   escuela;   su   madre   había   aceptado   su   comportamiento.   Él   era   hijo   único   de   su   madre  
y  nunca  había  conocido  a  su  padre.  Había  sido  llevado  a  la  casa  de  sus  abuelos  con  su  abuela  como  cuidadora  
significativa;  ella  le  concedía  cada  deseo,  por  lo  que  la  definición  de   él  como  un  niño  mal  criado  estaba  bien  
hecha.   Cuando   su   madre   se   mudó   a   muchas   millas   de   distancia   con   él   para   cuidar   la   casa   de   un   pariente,   el  
ambiente  de  indulgencia  al  que  Bobby  estaba  acostumbrado  se  convirtió  en  un  ambiente  en  el  que  otros  niños  
también   eran   considerados.   En   la   examinación,   era   evidente   que   Bobby   estaba   produciendo   los   síntomas   de  
disfonía.   En   ocasiones,   se   negaba   rotundamente     a   responder,   enviando   miradas   a   los   miembros   del   equipo   de  
la  clínica  vocal.  Nada  de  la  historia  clínica  obtenida  a  través  de  la  madre  sugirió  la  presencia  de  un  trastorno  
psiquiátrico  formal.  Él  dejó  claro  que  su  voz  iba  a  volver  en  el  momento  en  que  volviera  a  vivir  con  su  abuela,  lo  
que  su  madre  oponía  con  firmeza.  Los  abuelos  estaban  convencidos  de  que  Bobby  estaba  físicamente  enfermo  
y   no   lo   llevarían   a   él   y   a   su   madre   a   muchas   millas   de   distancia   para   su   terapia   vocal   y   su   seguimiento  
psiquiátrico.  Su  madre  dijo  que  ella  no  iría  en  bus  para  llevar  a  Bobby  a  la  clínica.  Bobby  volvió  a  su  pequeña  
ciudad  al  cuidado  del  médico    familiar,  quien  no  era  ni  un  fonoaudiólogo  ni  un  psiquiatra  para  asistirlo  en  la  
resolución  de  su  problema.  
   

  En   muchos   pacientes   derivados   a   una   clínica   vocal,   la   disfonía   ha   estado   presente   por   un   largo   tiempo.  
Esto  generalmente  lleva  a  la  dificultad  de  determinar  los  factores  etiológicos  precisos  en  las  disfonías  de  origen  
psicológico.  No  sólo  los  pacientes  tienden  a  olvidar  algunos  de  los  eventos  ansiosos  que  rodearon  el  comienzo  
de   su   disfonía,   sino   también   los   mecanismos   naturales   de   adaptación   que   llevaron   a   la   resolución   de   esos  
conflictos  con  el  paso  del  tiempo.  Los  clínicos  de  la  voz  se  enfrentan    a  la  difícil  situación  de  ser  incapaces  de  
elicitar   los   difíciles   hechos   que   indican   conflictos   psicológicos,   lo   que   los   podría   llevar   a   hacer   diagnósticos  
psiquiátricos   positivos.   Al   tiempo   de   la   consulta,   el   paciente   se   verá   relativamente   libre   de   conflictos  
psicológicos,  mientras  siguen  con  la  disfonía,  esta  última  siendo  el  residuo  del  mal  uso  muscular  que  aparece  
en  las  etapas  tempranas  de  los  conflictos  psicológicos.  
  El  patrón  habitual  de  mal  uso  muscular,  sin  importar  la  patogenia  del  síntoma,  generalmente  persiste  
en   situaciones   donde   los   conflictos   psicológicos   parecieran   haber   desaparecido.   Esta   situación   sugiere  
fuertemente   que   los   desórdenes   vocales   deberían   ser   evaluados   lo   más   tempranamente   después   de   su  
aparición   para   ser   capaz   de   identificar   los   factores   etiológicos   psicológicos.   Proveer   una   terapia   es   también  
mucho  más  efectivo  en  este  momento  temprano.  No  se  puede  enfatizar  tan  fuerte  que,  en  la  ausencia  de  un  
cambio  orgánico  estructural  en  los  órganos  de  la  fonación,  los  músculos  fonatorios  son  la  vía  final  común  de  
todas  las  disfonías  de  origen  psicógeno,  y  el  problema  vocal  persistirá  seguramente  si  el  mal  uso  no  se  mejora.  
Como   se   mencionó   en   los   capítulos   1   y   2,   las   expresiones   faciales   dan   pistas   acerca   de   los   estados  
emocionales   subyacentes   (Figura   1-­‐22).   Un   fracaso   muy   largo   para   dar   expresión   a   los   sentimientos   de   tristeza  
o  rabia  resulta  en  cambios  posturales,    en  algunos  individuos,  lo  que  mantiene  la  disfonía.  Por  el  contrario,  no  
sorprende   que   expresar   las   emociones   reprimidas   genera   que   el   tono   muscular   vuelva   a   la   normalidad,   ya   que  
la  híper  o  hipotonicidad  no  siguen  siendo  requeridas  para  restringir  la  expresión  del  sentimiento;  una  mejora  
notoria  de  la  voz  generalmente  se  observa  luego  de  ello.  Los  próximos  dos  casos  ilustran  esto.  
 
Caso  5.4  

William  era  un  contador  de  55  años.  Su  débil  y  ronca  voz  había  respondido  bastante  bien  durante  las  sesiones  
de  terapia  vocal,  pero  la  mejora  no  era  sustancial.  Él  era  un  hombre  reservado,  que  hablaba  muy  poco  acerca  
de   sí   mismo   en   los   inicios   de   la   intervención   del   otorrino   laringólogo   y   del   fonoaudiólogo.  William   demostró  
muchos   malos   usos   posturales,   que   podían   estar   alterados   durante   la   terapia,   pero   no   podía   mantener   las  
mejoras.   Fue   derivado   a   un   psiquiatra   debido   a   la   falta   de   progreso   en   las   sesiones   vocales.   Durante   la  
entrevista  psiquiátrica,  se  supo  que  William  había  sido  obligado  a  dejar  el  pequeño  pueblo  donde  vivía  debido  
al  comportamiento  de  su  ex-­‐esposa,  quien  sólo  podía  ser  descrita  como  paranoica.  Además  de  haber  llamado  a  
sus  empleadores,  había  descrito  a  su  marido  de  tal  forma  que  sus  hijos  se  negaban  a  hablar  con  él.  Él  pensó  
que   no   se   atrevía   a   demostrarle   a   ella   la   rabia   que   sentía   por   las   repercusiones   inevitables.   Además,   había  
aceptado   a   regañadientes   el   rechazo   de   sus   hijos   sin   defenderse,   ya   que   pensaba   que   su   madre   necesitaba  
cualquier  tipo  de  apoyo  que  le  pudieran  dar.  Al  repasar  estos  temas  en  las  sesiones  subsiguientes,  la  calidad  
vocal   de   William   cambió   considerablemente.   Fue   alentado   a   escribir   lo   que   le   habría   gustado   decir   a   su   ex-­‐
esposa,  pero  no  se  atrevió.  En  la  privacidad  de  su  auto  estacionado  en  un  lugar  alejado,  fue  alentado  a  decir  
furiosamente,  incluso  a  gritar,  sus  sentimientos.  Esto  lo  hizo  conscientemente.  Hubo  una  notable  mejora  en  la  
fuerza  y  calidad  de  su  voz.  Las  mejoras  que  fue  haciendo  posteriormente  en  la  terapia  vocal  pasaron  al  día  a  
día.  Finalmente,  aceptó  escribir  y  llamar  a  los  hijos  para  re-­‐establecer  el  contacto;  sus  sentimientos  se  aliviaron  
cuando  dos  de  los  tres  respondieron  favorablemente.    
 
  Cuando  la  examinación  médica  y  laríngea  han  establecido  la  ausencia  de  patología  orgánica  afectando  
las  cuerdas  vocales  y  el  paciente  ha  recibido  una  terapia  vocal  apropiada,  el  fracaso  en  la  mejora  debería  llevar  
a   la     consulta   entre   el   otorrinolaringólogo   y   el   fonoaudiólogo,   de   lo   que   podría   salir   la   re-­‐examinación   del  
antiguo  tratante  o  una  consulta  con  un  psiquiatra,  una  mejor  ilustración  se  entrega  en  el  próximo  caso.  
   Caso  5.5  

Lance,  un  hombre  de  50  años  que  ha  desarrollado  el  asma  del  panadero,  lo  que  lo  había  llevado  a  la  venta  de  
su  negocio,  fue  derivado  al  psiquiatra  por  el  fonoaudiólogo.  Ella  estaba  tratando  que  él  redujera  su  fonación  de  
falsete  sostenida;  ninguna  mejora  había  resultado  a  pesar  de  sus  esfuerzos.  El  psiquiatra  fue  a  la  revisión  del  
caso   con   el   otorrinolaringólogo   y   el   fonoaudiólogo   y   entrevistó   a   Lance.   Con   mucha   reticencia   y   largas  
entrevistas,   este   incondicional   individuo   aumentó   la   escasa   historia   que   había   entregado   anteriormente.   No  
sólo  estaba  en  bancarrota  debido  a  que  el  comprador  de  su  panadería  se  negaba  a  pagarle,  sino  que  la  Junta  de  
Compensación  de  Trabajadores  se  negaba  a  reconocer  que  su  asma  estaba  asociada  al  trabajo.  Mientras  él  y  su  
esposa  estaban  pensando  en  vender  su  casa  que  tanto  trabajo  les  había  costado,  la  segunda  de  sus  tres  hijas  
adolescentes  había  huido  del  colegio  y  de  su  casa  con  un  traficante  de  drogas.  Lance  no  le  había  contado  a  su  
señora  acerca  de  su  miedo  de  que  los  dolores  de  pecho  que  sentía  fueran  debido  a  una  enfermedad  cardíaca.  
En   este   punto,   el   “labio   superior   escocés   tieso”   y   la   sonrisa   dieron   paso   a   un   llanto   silencioso;   él   estaba  
completamente   avergonzado   de   su   poco   viril   comportamiento.   El   cuestionario   estableció   la   presencia   de   un  
trastorno  depresivo  marcado,  el  tratamiento  del  cual  llevó  a  la  resolución  de  la  disfonía.  El  regreso  de  su  hija,  la  
mejora  de  sus  relaciones  financieras  y  la  ausencia  de  una  condición  cardíaca  jugaron  su  parte.    

  La   reacción   negativa   de   un   paciente   a   las   mejoras   notorias   en   la   voz   o   la   detección   de   una   ansiedad  
excesiva   en   un   paciente   durante   la   terapia   vocal   son   indicadores   de   una   condición   psiquiátrica,   revelando  
actitudes  conflictivas  en  el  paciente.  Considere  el  siguiente  caso:  

Caso  5.6  

Uno   de   esos   casos   fue   el   de   Sally,   una   profesora   de   27   años   que   tenía   disfonía   de   tipo   de   trastorno  
espasmódico.   Durante   las   sesiones   de   terapia   vocal,   habían   mejoras   sustanciales   en   su   voz,   a   lo   que   ella  
respondía  quejándose  de  que  la  garganta  le  dolía  y  que  no  estaba  siendo  ayudada  para  nada.  Paradójicamente,  
se   negaba   a   terminar   las   sesiones.   Con   un   poco   de   dificultad,   fue   persuadida   a   aceptar   una   consulta  
psiquiátrica.  Durante  la  entrevista,  Sally  estuvo  siempre  a  la  defensiva,  negando  cualquier  desorden  psicológico  
y  enfatizando  que  su  familia  no  podía  aceptar  el  hecho  de  que  estuviera  viendo  a  un  psiquiatra.  Se  supo  que  
era  una  joven  extremadamente  dependiente,  cuya  disfonía  había  aparecido  cuando  el  director  del  colegio  se  
había  mofado  de  su  origen  étnico  y  se  había  negado  a  elogiar  su  trabajo  a  pesar  de  todas  las  oportunidades  que  
ella   le   había   dado   para   hacerlo.   Ella   probó   ser   un   caso   extremadamente   difícil   de   ser   manejado  
psiquiátricamente.   Las   consultas   entre   el   otorrinolaringólogo,   el   fonoaudiólogo   y   el   psiquiatra   eran   encuentros  
negativos.  Sally  dejó  al  psiquiatra  en  muchas  ocasiones,  se  negaba  a  hacer  sus  ejercicios  vocales  y  demandaba  
que   el   otorrino   encontrara   alguna   explicación   orgánica   a   su   problema.   A   pesar   de   que   se   volvió   más  
independiente   y   menos   demandante   en   su   funcionamiento   general   y   que   hubo   una   mejora   en   su   voz,   fue   solo  
cuando  le  pusieron  inyecciones  de  toxina  botulínica  que  la  mejora  sustancial  ocurrió.  

  En   adultos   libres   de   disfonía,   la   producción   de   la   palabra   hablada   se   ha   convertido   en   una   actividad  

automática.  El  cerebro  ha  sido  programado  para  producir  un  discurso  apropiado  sin  que  el  individuo  tenga  que  
pensar   específicamente   en   cómo   los   músculos   se   usan   para   lograrlo.   Del   mismo   modo,   una   persona   con  
habilidad   para   montar   en   bicicleta   no   piensa   particularmente   en   qué   está   haciendo,   sino   que   simplemente  
pedalea.  Una  vez  que  el  individuo  se  da  cuenta  de  que  tiene  una  voz  disfónica,  ya  sea  por  etiología  orgánica  o  
psicógena,  el  escenario  está  armado  para  que  él  o  ella  interfieran  en  la  previa  producción  automatizada  de  la  
voz.   La   consecuencia   de   ello   es   la   continuidad   del   problema   vocal   cuando   el   discurso   está   involucrado,   pero   no  
durante   el   canto   o   las   vocalizaciones   espontáneas   en   muchos   casos21.   El   siguiente   ejercicio   ha   ayudado   a   los  
pacientes   a   entender   sus   reacciones   y   los   ha   persuadido   a   parar   de   escuchar   ansiosamente   la   forma   en   que  
hablan,  así  como  a  reducir  su  ansiedad  anticipatoria  y  mejorar  la  función  vocal.  

Se  entregan  las  siguientes  instrucciones:  suba  escaleras  alfombradas  lo  más  rápido  posible;  después    
baje  y  repita  la  operación.  En  el  segundo  intento,  piense  cuidadosamente  acerca  de  poner  cada  pie  lo    
más   precisa   y   rápidamente   posible   en   cada   escalón.   Los   pacientes   descubrirán   que   esto   es   difícil   de  
realizar,   que   su   velocidad   de   subida   disminuirá   y   que   incluso   pueden   tropezarse   (por   eso   se   hace   la  
actividad  en  escaleras  alfombradas).  Los  pacientes  que  están  dispuestos  a  aprender  de  la  actividad  se  
sentirán   de   alguna   manera   liberados   de   los   lazos   de   la   disfonía   y   estarán   más   capacitados   para  
disminuir  la  ansiedad  anticipatoria  de  hablar,  de  este  modo  reducirán  el  mal  uso  de  la  musculatura  y  
postura.  La  producción  vocal  es  mejorada  cuando  son  capaces  de  no  poner  atención  en  la  voz  mientras  
hablan.  

5.6  Preparación  del  Paciente  para  Derivación  Psiquiátrica  

Como  ya  sabemos,  muchos  pacientes  toman  la  derivación  a  un  psiquiatra  como  si  los  estuvieran  insultando.  En  
ese   caso,   es   importante   que   el   otorrinolaringólogo   o   el   fonoaudiólogo   lo   preparen   cuidadosamente   para   la  
derivación.   Él   o   ella   deben   describir   al   psiquiatra   como   un   colega   interesado   en   los   problemas   vocales   y  
deberían  referirse  a  una  relación  cercana  de  trabajo  entre  ellos.  Un  psiquiatra  puede  ser  retratado  como  una  
persona  mejor  preparada  para  evaluar  si  algún  factor  psicológico  está  influyendo  en  el  desorden  vocal.  Cuando  
corresponda,  el  paciente  debe  ser  asegurado  de  que  no  se  está  viendo  como  si  tuviera  un  trastorno  psicológico  
definitivo.   Vale   la   pena   explicar   al   paciente   el   rol   de   precipitar   factores   psicológicos,   tensión   muscular   y  
ansiedad   anticipatoria   en   la   producción   de   la   disfonía.   La   interacción   y   la   suma   de   efectos   orgánicos   y  
psicológicos  deberían  ser  revisados  como  parte  de  la  preparación.  

5.7  La  Consulta  Psiquiátrica  

El  paciente  disfónico  es  más  fácil  de  ayudar  si  los  atributos  e  intereses  del  psiquiatra  incluyen  todos  o  algunos  
de  los  siguientes.39  
  Debería  existir  la  disposición  de  mantener  un  diálogo  activo  con  el  paciente  para  establecer  una  alianza  
terapéutica   más   que   el   mantenimiento   del   silencio   y   un   estilo   de   entrevista   distante.   El   acercamiento  
psicoanalítico   ejemplificado   anteriormente   es   particularmente   desconcertante   en   los   pacientes   con  
desórdenes   vocales,   quienes   generalmente   tienen   bastante   vergüenza   acerca   de   su   voz   como   para   que   sea  
enfatizada   con   silencio.   Muchos   pacientes   que   hemos   visto   en   la   clínica   han   dejado   los   tratamientos  
psiquiátricos  previos  por  eso.  
  La  disposición  de  familiarizarse  con  los  hallazgos  físicos  en  la  laringoscopía,  lo  que  requiere  una  relación  
de   trabajo   estrecha   con   el   otorrinolaringólogo,   es   muy   atractiva.   Esto   generalmente   ayuda   a   los   pacientes   a  
disminuir   la   reticencia   que   tiene   para   comunicarse   libremente   con   el   psiquiatra.   Este   desgano   también   se  
reduce  si  el  psiquiatra  trabaja  de  cerca  con  el  fonoaudiólogo  que  está  entregando  el  trataimento4,  7.  En  la  toma  
de  la  anamnesis,  es  particularmente  importante  para  el  psiquiatra  concentrarse  en  cada  episodio  de  disfunción  
vocal  que  el  paciente  ha  vivido  y  el  contexto  en  que  cada  uno  de  ellos  ha  ocurrido;  esto  es  importante  por  sí  
mismo,  pero  también  ayuda  a  la  relación.  
   La  competencia  en  el  uso  de  la  sugestión  hipnótica  también  sirve  en  muchos  casos  de  disfonía35,   37,41.  
Un   buen   entendimiento   del   uso   inadecuado   de   la   musculatura   voluntaria   en   los   pacientes   con   conflictos  
psicológicos   llevan   al   psiquiatra   a   colaborar   de   mejor   manera   tanto   con   el   fonoaudiólogo   como   con   el  
otorrinolaringólogo2,  8,  9,  13.  Desgraciadamente,  son  muy  raros  los  psiquiatras  con  estas  características.  
  Es   razonable   esperar   que   el   psiquiatra   entienda   la   terminología   utilizada   por   el   otorrinolaringólogo   y   el  
fonoaudiólogo,   con   quienes   colaborará   cercanamente.   Además,   el   psiquiatra   debería   entregar   hallazgos  
importantes   de   su   consulta   y   enfocarse   en   trabajar   con   el   paciente   para   buscar   mejorar   el   desorden   vocal.  
Muchos  de  los  psiquiatras  que  tienen  como  base  teórica  el  psicoanálisis  se  aferran  a  creer  que  el  remover  el  
síntoma  como  afonía  o  disfonía  llevará  inevitablemente  a  la  manifestación  de  otros  síntomas  a  menos  que  un  
trabajo   mayor   en   la   resolución   del   conflicto   haya   sido   realizado.   Esta   no   ha   sido   nuestra   experiencia,   ni  
tampoco  ha  sido  la  de  aquéllos  que  trabajan  con  terapia  del  comportamiento.   Cuando  se  requiere  medicación  
psicotrópica   o     psicoterapia,   es   esperable   que   el   psiquiatra   de   la   clínica   vocal   entregue   esto   a   demás   a   la  
consulta  inicial.  
 
5.8  Resumen  
 
Los  seres  humanos  son  organismos  únicos  en  los  que  el  pensamiento,  los  sentimientos,  el  impulso  de  actuar  y  
la  acción  en  sí  misma  están  unidos.  Todos  somos  una  sola  pieza,  no  mentes  separadas  de  cuerpos.  La  vía  final  
común   de   todas   las   variables   que   influyen   en   la   producción   vocal   es   la   musculatura   voluntaria.   Trabajar   los  
trastornos   vocales   con   este   marco   de   referencia   se   ha   visto   que   ha   ayudado   sustancialmente   a   disminuir   el  
pensamiento   de   algunos   pacientes   de   pasar   por   alto   la   significancia   de   los   factores   psicológicos.   Esto  
particularmente  ocurre  cuando  el  parco  de  referencia  del  mal  uso  muscular  es  explícitamente  declarado  a  los  
pacientes   y   cuando   ellos   han   sido   informados   que   el   psiquiatra   está   familiarizado   con   el   estado   físico   de   sus  
laringes.    Además,  esto  sirve  para  mejorar  su  cooperación  tanto  en  la  psicoterapia  como  en  la  terapia  vocal.