Consulte PTW #:

Solicitud de permiso de trabajo

A. Datos generales (Lo debe completar el solicitante del Permiso)

QUIÉN: (detalles personales del solicitante de PTW)
Nombre del solicitante PTW: Compañía del solicitante PTW:
FLORENTINO ESPINOSA CEI ENERGIA
QUÉ: (descripción de la actividad a ser completada – anexe documento siempre que sea necesario para una mayor descripción)

Mantenimiento a tableros eléctricos y generadores en área general de obra (Nocturno).

CUÁNDO: (tiempo de inicio y duración solicitado para la actividad – máximo un turno para radiografía, 7 días consecutivos para otras actividades)
Fecha y hora de inicio propuesta: Duración propuesta:

27 DE DICIEMBRE DE 2019 15 DIAS

DÓNDE: (precise los lugares de la actividad, nombre de equipo o sistemas, referencia KKS si es relevante; proporcione bosquejo o dibujo)

Diferentes áreas

CÓMO: (especifique el equipo usado, que afecta la seguridad de la actividad)

Herramientas manuales

ANEXOS
 Evaluación de riesgos (RA)
 Declaración del método (MS)
 Referencia a No. RA/MS:
……………...……………
 Estudio de identificación de peligros  Preparación de radiografía  Otros:
 Plan de izaje  Dibujo / Arreglo
 Plan de rescate (W@H, CS)
 Plan de ventilación

ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO INVOLUCRADAS

 Trabajos en/cerca de equipos energizados  Trabajos con exposición a radiaciones (ionización o no ionización)
 Trabajos para los cuales se debe realizar LOTO  Trabajos que llevan un riesgo de interferencia con vehículos en
 Trabajos en sistemas entregados a la puesta en marcha movimiento
Trabajos en atmósferas potencialmente explosivas (ATEX)  Trabajo en solitario
 Trabajos de excavación  Montaje, modificación y desmantelamiento de andamios
 Trabajos en altura  Trabajos sobre o debajo del agua
 Trabajos en espacios confinados  Trabajos que requieren el uso de sustancias peligrosas
 Operaciones de izaje  Pruebas de presión
 Trabajos en caliente  Instalar, dar servicio y operar máquinas
 Trabajos en sistemas entregados para la puesta en servicio
 Otros
B. Entrega de la solicitud de Permiso de trabajo (lo debe completar el solicitante del permiso)
Por la presente confirmo que la información antes mencionada es precisa y relevante a la fecha de esta solicitud.
Firma: Fecha y hora:

C. Aceptación de la solicitud de Permiso de trabajo (lo debe completar quien autoriza el permiso)
Solicitud de permiso de trabajo para:  Puesta en servicio  Construcción
Decisión en relación a la solicitud:  Autorizada  Autorizada con modificaciones  Rechazada
Requerimientos adicionales Nombre completo: Firma: Fecha y hora:
GE constr.

Nombre completo: Firma: Fecha y hora:

Nombre completo: Firma: Fecha y hora

D. Recibo de la solicitud de Permiso de trabajo (la debe completar el ingeniero PTW)

Solicitud PTW recibida el: (Fecha y hora) Solicitud PTW recibida por: (Nombre y firma)

2019 General Electric Company GPSPE CC EHS 003 - Apéndice 3

 GPSPE EHS 003
App5
EHS Document Review Form
 Revision 0 – 05.10.16

Section 1: General Details

GE EHS
Project Name: EVM II Document
Number:
Originator Originator
(name of CEI ENERGIA Document
company): Number:

Mantenimiento a tableros eléctricos

Submitted by
Document Title: y generadores en área general de Giovanny Gómez Ramirez
(name of person):
obra (Nocturno).

Document Type: Date Received: Revision:

Section 2: Comments following review

Section 3: Rating and signatures

A – Accepted without comment. CONCERNED WORKS CAN PROCEED.
LEGEND

B – Accepted with comment: CONCERNED WORKS CAN PROCEED, but the start of specific activities might be subject to
completion of the above-mentioned comments in due time, potentially including revision of the EHS documentation.
C – Rejected: CONCERNED WORKS CAN NOT PROCEED. The content of the submitted EHS documentation is not
satisfactory and the originator shall re-submit it taking into account above-mentioned comments.
1A. Discipline Manager Review:
Name: Sign: Date: Rating (A/B/C)

Is an expert review required? Yes No

1B. Expert Review
Name: Sign: Date: Rating (A/B/C)

Is the EHS Manager review required? Yes No

2. EHS Manager Review:
Name: Sign: Date: Rating (A/B/C)

Note: Any work carried out by the subcontractor remains under his own legal responsibility. Acceptance to proceed from GE does not
remove the subcontractor duty to manage his own risk. Works require effective supervision, monitoring and review. Should there be
any change affecting the safe and environmental friendly performance of the activity/task then the employer must control any new risk
by introducing further risk control measures as required. Any deviation from the EHS documentation submitted should be notified
immediately to GE prior to proceeding. Major changes will require a revision of the EHS documentation to be submitted to GE.

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EHS ANALISIS DE RIESGO Rev. SGP-0
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Participantes / nombre del

RAMS-No .: CEI ENERGIA ( ELECTRICO ) creador
Título profesional Firma
Eliberto Cruz Moran Coordinador EHS
Actividad / Mantenimiento a tableros eléctricos y Giovanny Gómez Ramírez Mant. Electrico
Tarea y generadores en área general de obra
ubicación (Nocturno)

Nivel requerido
 Mínimo (al inicio y al final de la tarea) X Permanente  Otro:
de Supervisión:

Directrices de Clasificación de Riesgo (RR):

NOTA IMPORTANTE: Al firmar este documento, se reconoce por

cada persona involucrada en esta evaluación de riesgos que todos
los intentos razonables se han hecho, como primera prioridad para
identificar cualquier posible eliminar todos los riesgos significativos
que figuran, por ejemplo, mediante la prevención de los trabajos en
altura o no a entrar en un espacio confinado.

Probabilidad (L): Probabilidad de que el evento no deseado que sucediera (deberá tener en
Severidad (S): Importancia del daño o impacto causado por el evento.
cuenta la frecuencia y la duración de la exposición y el potencial para el evento no deseado que
sucediera).
Valor Definición Valor Definition
La ocurrencia es muy improbable que suceda y no se han tenido Ninguna o consecuencia limitada a personas (e.g. primeros auxilios), propiedad (e.g. scratch on
Nulo (1) Minor (1)
casos registrados. equipment painting) o el medio ambiente (e.g. small quantity of biodegradable waste dispersed)
La ocurrencia es improbable que suceda pero se han registrado Lesión que requiera tratamiento médico sin incapacidad, Incapacidades; impactos ambientales
Bajo (2) Moderate (2)
casos reversible, daños interrupciones con costo abajo de 50 k€
Moderado (3) La ocurrencia se predice pasar a mediano plazo High (3) Incapacidades; impactos ambientales reversible, daños interrupciones con costo abajo de 200K k€
Alto (4) La ocurrencia es predice a pasar en corto plazo Major (4) Accidents Severos
Definitivo (5) La ocurrencia es segura e inmediata. Catastrophic (5) Possibles fatalidades multiples (o otros accidents severos)

REVISADO POR
Representante Gerente
EHS Representante
Operativo
Nombre, Firma, Fecha Nombre, Firma, Fecha

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L = Likelihood (1-5) S = Severity (1-5) RR = Risk

Rating (RR = L x R, 1-25)
Riesgos R
Actividad R Medidas de Control R
Peligro Personas F S J Medidas de Control Existentes L S
R
L S
R
ev
Method Statement Adicionales .
Afectadas

Desenergizar equipos y aplicar pasos

de LOTO y Uso de EPP dieléctrico

Revisar equipos los cables no deben

tener empates y la clavijas deben ser
trifásicas (si aplica)

PASOS DE LOTO
1. Prepararse para apagar.
• Identificar todas las fuentes de
energía que tiene la maquinaria o
Mantenimie equipo.
nto a Descarga eléctrica
• Inhabilitar completamente esas
tableros Corto circuito
eléctricos y Exposición Quemaduras, arco fuentes de energía.
generadore a energía eléctrico D III E 1 3 3
• Antes de desenergizar cualquier
s en área eléctrica (Eléctricos y
general de ayudantes) maquinaria o equipo conocer su
obra
funcionamiento.
2. Apague.
• Apagar el equipo siguiendo el
procedimiento.
• Preguntar al supervisor cuando no
esté seguro de cualquier parte del
proceso de apagado
3. Aislar fuentes de energía.
(encontrar y aislar cada fuente de
energía que lo alimenta)

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L = Likelihood (1-5) S = Severity (1-5) RR = Risk

Rating (RR = L x R, 1-25)
Riesgos R
Actividad R Medidas de Control R
Peligro Personas F S J Medidas de Control Existentes L S
R
L S
R
ev
Method Statement Adicionales .
Afectadas
4. Aplicar los procedimientos de
candadeo y/o etiquetado
 Los candados y/o etiquetas deben
aplicarse a todo el equipo de
aislamiento de energía, válvulas e
interruptores para mantenerlos en la
posición “apagado”
 Si se trabaja con una pieza de
equipo que no pueda bloquearse
físicamente, colocar una etiqueta lo
más cerca posible del dispositivo
aislante de energía
5. Liberar la energía almacenada.
6. Verificar y comunicar a todos los
trabajadores del bloqueo
7. Retirar y re-energizar.
 Cuando se haya terminado el
trabajo, quitar de manera segura los
dispositivos de candadeo /
etiquetado y re-energizar el equipo.
8. Comunicar que se terminó el LOTO
1. Tropiezos, caídas 1.1 Orden y limpieza en el área
2. al mismo nivel,
Superficies machucones, C I Mi 1.2 no pasar sobre objetos y/o 1 2 2 N/A
Irreguralares cortaduras(Eléctricos material
y ayudantes)

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L = Likelihood (1-5) S = Severity (1-5) RR = Risk

Rating (RR = L x R, 1-25)
Riesgos R
Actividad R Medidas de Control R
Peligro Personas F S J Medidas de Control Existentes L S
R
L S
R
ev
Method Statement Adicionales .
Afectadas
1.3 Usar EPP básico y guantes de
acuerdo a la actividad
Ruido Afectación al Uso de tapones auditivos con niveles
Sistema auditivo de ruido elevados
(Eléctrico,
Limpieza ayudantes) Uso de EPP básico
tableros y
generadores C I Mi Tener PT y RA liberado y vigente en
sitio

Firmas en el análisis de riesgos 1 2 2

Señalización y delimitación de área

Mantener orden y limpieza en área

Exposición Problemas Mica facial en procesos de limpieza
a polvos / respiratorios mecánica
partículas (Eléctrico,
ayudantes)
C II Mi Contar con la iluinación necesaria en
el sitio de trabajo
Fatiga ocular, dolor
de cabeza
Iluminación Check list de las torres de iluminación
(eléctricos y
ayudantes) y/o reflectores

Uso de lentes claros

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COMUNICACIÓN DE GRUPO DE TRABAJO

Al firmar esta hoja, cada individuo
a) reconoce la recepción de la información sobre los riesgos y las medidas de control asociados a las actividades identificadas
b) confirma que se adhieran a las medidas de control
c) informará de cualquier discrepancia a su contenido y
d) detener el trabajo cuando sea necesario.
Título
Nombre completo Título profesional Firma Fecha Nombre completo Firma Fecha
profesional

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