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S1 - MA Psicoanálisis, Psicoterapia Psicoanalítica y Psicoterapia
S1 - MA Psicoanálisis, Psicoterapia Psicoanalítica y Psicoterapia
Autor El autor explora las controversias que im- de sesiones (y un costo financiero menor) que
plica la psicoterapia psicoanalítica desde las el psicoanálisis clásico;
Otto Kernberg perspectivas conceptual, clínica y educacio-
21 Bloomingdale Road nal. Propone un concepto integrado de las 3) los desafíos conceptuales presentados
White Plains modalidades del tratamiento psicoanalítico y por los desarrollos de la teoría y de la prácti-
NY 10605USA.
su subdivisión en psicoanálisis clásico, psi- ca psicoanalíticas que han ampliado o cam-
coterapia psicoanalítica y psicoterapia de apo- biado la técnica psicoanalítica de algunas es-
yo basada en el psicoanálisis. Se esbozan las cuelas, implícitamente borrando la diferen-
experiencias clínica y de la investigación psi- ciación entre psicoanálisis y psicoterapias
coanalítica de estos aspectos. Se propone que psicoanalíticas;
los institutos psicoanalíticos enseñen la psi-
Este trabajo fué presentado
a la Asocioación coterapia psicoanalítica a los candidatos en 4) el desarrollo de escuelas independien-
Psicoanalítica del Uruguay el formación psicoanalítica, las indicaciones y tes de psicoterapias psicoanalíticas, terapeu-
15 de agosto de 1998.
las contraindicaciones de estos enfoques te- tas formados en teorías y técnicas que pare-
rapéuticos a la luz de la teoría psicoanalítica. cen estar en competencia con aquellas que
El autor enfatiza que ahora poseemos un se enseñan en los institutos psicoanalíticos;
amplio espectro de enfoques con base psicoa-
nalítica para aquellos pacientes que extien- 5) el problema de si las psicoterapias psi-
den en forma significativa la eficacia terapéu- coanalíticas deberían enseñarse como parte
tica de nuestra profesión y de esta forma de la formación de los candidatos psicoanalí-
pueden fortalecer el impacto social del psi- ticos, si deberían dejarse a otras institucio-
coanálisis. nes que no fueran institutos psicoanalíticos
o realizadas como programas de posgrado
para ser desarrolladas por asociaciones psi-
Controversias respecto a la psicoterapia coanalíticas;
psicoanalítica
6) controversias más significativas den-
La relación entre el psicoanálisis y la psi- tro de los círculos psicoanalíticos, que sur-
coterapia psicoanalítica se está convirtiendo gen de la pregunta de si los institutos psicoa-
en una preocupación central de la comuni- nalíticos deberían formar psicoterapeutas
dad psicoanalítica por la combinación de: psicoanalíticos que no reciben una formación
completa como psicoanalistas, con la pregun-
1) el desarrollo de un amplio espectro de ta relacionada de si serían adecuados para
psicoterapias psicoanalíticas que derivan del esta tarea los requisitos de análisis personal,
psicoanálisis como teoría básica subyacente de supervisión y de experiencias de semina-
y como método de tratamiento; rios;
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Los problemas planteados por la relación nes con ellas para los sistemas de salud pú-
entre el psicoanálisis y las psicoterapias psi- blica y otros sistemas de pre-pago; resumien- De otras revistas
coanalíticas son, por lo tanto, conceptuales, do: la profesionalización y la legalización del (Resúmenes)
clínicos, educacionales y políticos. psicoanálisis y de la práctica psicoterapéuti-
ca (cómo proteger al público de las ‘terapias
Al explorar el problema conceptual de la silvestres’) tiene importantes implicancias
relación entre el psicoanálisis per se y las psi- políticas.
coterapias psicoanalíticas se hace necesaria
una clara definición de la esencia del método En este trabajo, me limitaré a los aspectos
psicoanalítico de tratamiento (o “técnica psi- conceptuales, clínicos y educacionales. Las
coanalítica”), una clara definición del límite estrategias políticas y las tácticas a seguir por
entre el psicoanálisis y la psicoterapia psico- las instituciones psicoanalíticas parecen ser
analítica y el límite entre esta última y la tan dependientes de las situaciones locales,
psicoterapia de apoyo, psicoterapias, todas que varían de país en país, que cualquier ge-
ellas, que derivan de la fundamentación del neralización en este punto parece ser prema-
psicoanálisis. Sin embargo, dado el desarro- tura. No obstante, la aclaración de los prin-
llo de teorías psicoanalíticas alternativas y cipios y de los aspectos conceptuales, clínicos
sus correspondientes enfoques técnicos en la y educacionales que siguen ayudará a algu-
actualidad, ¿es realmente posible una defini- nas sociedades e institutos a desarrollar es-
ción abarcativa del psicoanálisis diferente a trategias políticas apropiadas a la geografía
las psicoterapias psicoanalíticas? particular de sus regiones.
Con respecto a los aspectos clínicos, las En una publicación previa (1993), exami-
preguntas correspondientes implican las in- né el desarrollo de las convergencias y de las
dicaciones y las contraindicaciones para el divergencias de la técnica psicoanalítica con-
psicoanálisis y sus métodos derivados de tra- temporánea, concluyendo que el encuentro
tamiento y la prognosis y las implicancias extensivo y mutuo entre los enfoques psicoa-
técnicas de estas diferentes modalidades de nalíticos de la psicología del yo, de los klei-
tratamiento. nianos, de los británicos independientes y de
la corriente principal francesa permite aho-
Desde una perspectiva educacional, el pa- ra la definición de una técnica común básica
pel de los institutos psicoanalíticos y de las que establece un límite global para el psicoa-
asociaciones para proporcionar la formación nálisis. Estas técnicas comunes incluyen
en las psicoterapias psicoanalíticas plantea mantener un foco central sobre el análisis de
problemas de metodología educacional, la la transferencia, permaneciendo alertas al
posibilidad de varios “senderos” o especiali- análisis del carácter (“organizaciones pato-
zación en la formación, las ventajas y las res- lógicas” [Steiner, 1987, 1990], en la termino-
ponsabilidades involucradas al proporcionar logía kleiniana), y centrándose especialmen-
la formación de psicoterapia psicoanalítica en te en los significados inconscientes “del aquí
instituciones académicas fuera de los insti- y ahora”. Hay una tendencia incrementada
tutos psicoanalíticos propiamente dichos en traducir los conflictos inconscientes a la
(como programas de formación en los resi- terminología de las relaciones objetales, un
dentados psiquiátricos y formación en otras énfasis aumentado en el análisis de la con-
instituciones públicas o privadas) y, finalmen- tratransferencia y sobre la importancia de la
te, el problema de la relación de las institu- experiencia afectiva del paciente como pun-
ciones psicoanalíticas con otras instituciones to de entrada a la exploración de los signifi-
que forman personas que practican psicote- cados inconscientes. Áreas adicionales de con-
rapia psicoanalítica. vergencia de los diferentes enfoques psicoa-
nalíticos incluyen la aumentada preocupación
Respecto a los aspectos políticos, la alianza con la “indoctrinación” de los pacientes,
o competencia y la diferenciación de otras (Kernberg, 1996), la consideración de una
instituciones de psicoterapia, enfoques comu- multiplicidad de “caminos reales” hacia el
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Rockland (1989), el primero al presentar los gráfica y la estructural, respectivamente)
argumentos para un continuum de las técni- varía en los diferentes enfoques psicoanalíti- De otras revistas
cas psicoanalíticas a la polaridad psicoanalí- cos. (Resúmenes)
tica/expresiva y a la polaridad sugestiva/de
apoyo, esta última diferenciando precisamen- Respecto a los objetivos del tratamiento,
te la psicoterapia de apoyo de la expresiva. estas modalidades de tratamiento varían: el
En lo que sigue, propongo una diferenciación objetivo del psicoanálisis es el fundamental
estricta entre el psicoanálisis clásico, la psi- cambio estructural, la integración del conflic-
coterapia psicoanalítica y la psicoterapia de to inconsciente reprimido o disociado en el
apoyo basada psicoanalíticamente. Para acla- yo consciente. En la psicoterapia expresiva o
rar un aspecto semántico menor, la psicote- psicoanalítica, el objetivo es una reorganiza-
rapia psicoanalítica también ha sido llamada ción parcial de la estructura psíquica en el
psicoterapia exploratoria o expresiva. La psi- contexto de cambio sintomático significati-
coterapia “psicoanalítica” y la terapia de apo- vo. El objetivo de la psicoterapia de apoyo es
yo implica que ambas modalidades de trata- la mejoría sintomática por medio de un me-
miento están basadas en la teoría psicoanalí- jor equilibrio adaptativo de las configuracio-
tica (Kernberg, 1984). Desde luego, hay res- nes impulso/defensa, con un reforzamiento
petables psicoterapias de apoyo no psicoana- de defensas adaptadas, así como de deriva-
líticas que son eficaces y están validadas por dos pulsionales adaptados. Sin embargo, los
la investigación. Pasaré a analizar la psicote- objetivos del tratamiento, desde mi punto de
rapia de apoyo basada psicoanalíticamente. vista, no se prestan para diferenciar suficien-
temente estas modalidades de tratamiento.
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dio de la interpretación, cambiaría la moda- análisis sistemático de la transferencia pue-
lidad del tratamiento en psicoterapia psicoa- de ser considerado una característica esen- De otras revistas
nalítica o, aun, en una de apoyo. cial del método psicoanalítico. (Resúmenes)
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De esta forma la psicoterapia psicoanalíti- tampoco es ignorada. La atención cuidadosa
ca no diluye el “oro” del psicoanálisis con el a los desarrollos transferenciales ayuda al De otras revistas
“cobre” del apoyo, sino que mantiene una terapeuta a analizar, con tacto, la naturaleza (Resúmenes)
técnica esencialmente psicoanalítica con la “inapropiada” de los desarrollos transferen-
finalidad de analizar los conflictos inconscien- ciales, su reproducción, en las sesiones, de
tes activados por la transferencia con un en- interacciones patológicas en que generalmen-
cuadre modificado explícitamente, aceptado te el paciente se ve implicado con los otros
por el paciente de antemano. La atención a significativos; y alentar al paciente para dis-
los desarrollos de la vida externa del pacien- minuir este comportamiento patológico en la
te representa una focalización modificada del sesión. Al señalar la naturaleza distorsiona-
enfoque del psicoanálisis clásico, contrastan- da, improductiva, destructiva o confusionan-
do con el “no objetivo” de cada sesión psicoa- te del comportamiento del paciente, se une
nalítica en el encuadre de la psicología del la aclaración de las razones conscientes del
yo, o la “ausencia de memoria y de deseo” paciente de su comportamiento en las sesio-
(Bion, 1967) en un encuadre kleiniano. La nes con la confrontación de su naturaleza
preocupación respecto a la vida externa del inapropiada, seguida de impartirle o “expor-
paciente en la psicoterapia psicoanalítica tam- tarle” el conocimiento así adquirido a las re-
bién se extiende al mantenimiento del esta- laciones del paciente fuera del tratamiento.
do de alerta acerca de la relación entre los En resumen, la psicoterapia de apoyo inclu-
desarrollos transferenciales y los objetivos de ye la clarificación, la reducción y la “expor-
largo alcance del tratamiento; es decir, la tación” de la transferencia, contribuyendo,
atención respecto al tratamiento en sí mis- de esta manera, con las funciones re-educa-
mo, como puerto protegido, puede adquirir tivas de la psicoterapia de apoyo junto al apo-
funciones de ganancia secundaria como una yo directo cognitivo y emocional de combina-
protección contra la realidad externa en el ciones adaptativas de impulso y defensa, e
caso de pacientes con psicopatología severa intervenciones directas de apoyo al ambien-
(Kernberg y cols., 1989). te.
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señala la distancia entre este enfoque y el ternas más que los esfuerzos de cambio es-
psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica, tructural intrapsíquico. De otras revistas
mientras que todavía se basa en la teoría psi- (Resúmenes)
coanalítica. Con respecto a las tácticas de estos trata-
mientos, es decir, el enfoque al material del
¿Qué influencias tiene la teoría psicoanalí- paciente de cada sesión, el psicoanálisis y la
tica sobre la psicoterapia de apoyo? Lo hace, psicoterapia psicoanalítica utilizan el mismo.
primeramente, por el uso de técnicas deriva- El terapeuta intenta diagnosticar el aspecto
das del psicoanálisis (clarificación y confron- transferencial predominante sobre la base de
tación). Permite que el terapeuta esté alerta la exploración simultánea de la comunicación
a los desarrollos transferenciales, facilita el verbal y no verbal del paciente y de la con-
diagnóstico de las operaciones defensivas pri- tratransferencia, establecer un “hecho selec-
mitivas en las interacciones terapéuticas, cionado”, y luego trabaja interpretativamente
dejando al terapeuta aclarar y aliviar sus fun- con el conflicto inconsciente afectivamente
ciones presentes y proteger la seguridad y la dominante que este hecho seleccionado re-
autoestima del paciente, sin señalar sus raí- presenta. La atención flotante del analista le
ces inconscientes. Estar alerta a la contra- permite capturar el material afectivamente
transferencia que también ayuda para agu- dominante. En la psicoterapia de apoyo, la
dizar el enfoque del terapeuta de la psicote- sintomatología dominante y las perturbacio-
rapia de apoyo. nes del comportamiento del paciente dictan
el punto de entrada de las intervenciones
Del punto de vista de las estrategias de tra- psicoterapéuticas. El terapeuta se centra en
tamiento, la estrategia del psicoanálisis es la la transferencia (como se describió previa-
resolución de la neurosis de transferencia; la mente) sólo cuando las complicaciones trans-
estrategia de la psicoterapia psicoanalítica, ferenciales interfieren con el esfuerzo de cam-
en pacientes con perturbaciones de la perso- biar las configuraciones de impulso/defensa
nalidad u organización de la personalidad por medio de intervenciones de apoyo. De esta
fronteriza, implica resolver el síndrome de manera, la estrategia, las tácticas y las técni-
difusión de la identidad permitiendo la inte- cas clarifican conjuntamente las diferencias
gración de la identidad normal del yo. Las entre estas tres modalidades de tratamiento
constelaciones de la patología del carácter que basadas en la teoría psicoanalítica.
operan en la estructura de la identidad nor-
mal pueden no ser elaboradas suficientemen- Las indicaciones para estas tres modalida-
te en el tratamiento de estos pacientes, a pe- des de tratamiento todavía están sujetas a
sar de radicales cambios de personalidad y debate y la experiencia clínica que tenemos
de la resolución de sus síntomas neuróticos en la actualidad necesita ser fortalecida (o
(Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y cols., confrontada) con datos empíricos. Con el re-
1989). La estrategia en la psicoterapia de conocimiento de las limitaciones del psicoa-
apoyo es el mapeo cuidadoso y gradual de las nálisis en muchos casos de comportamiento
dificultades interpersonales dominantes del severo, crónico, con amenaza de vida auto-
paciente y de sus síntomas neuróticos, que destructiva, tales como comportamiento sui-
reflejan conflictos inconscientes y su modifi- cida crónico, perturbaciones severas de la ali-
cación psicoterapéutica en la dirección de mentación, droga-dependencia, alcoholismo
reforzar soluciones adaptativas a los conflic- y comportamiento antisocial, se ha compro-
tos inconscientes en todas las áreas disponi- bado que la psicoterapia psicoanalítica es un
bles a la exploración psicoterapéutica, con la tratamiento muy eficaz para muchos de es-
utilización particular de la clarificación, la tos pacientes, pero de ninguna manera para
confrontación, la reducción y la exportación todos los pacientes con estas características.
de la transferencia como técnica principal de El diagnóstico diferencial para aquellos ca-
tratamiento. En la psicoterapia de apoyo la sos de grave comportamiento auto-destruc-
estrategia implica fomentar una mejor adap- tivo y anti-social a los cuales beneficia el tra-
tación a las necesidades intrapsíquicas y ex- tamiento de psicoterapia psicoanalítica, ha
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de la psicoterapia de apoyo, una capacidad 4) La necesidad, con el modelo propues-
suficiente para comprometerse en un trata- to de indicaciones para el tratamiento, de De otras revistas
miento a seguir y la ausencia de rasgos anti- examinar inicialmente a los pacientes con (Resúmenes)
sociales severos constituyen mínimos requi- profundidad –para establecer no sólo una
sitos individuales. Esto no es una lista com- descripción sino un diagnóstico estructural
pleta, sino una ilustración del tipo de crite- para aclarar su organización de personalidad
rios que se vuelven dominantes en las deci- predominante– es contraria a los principios
siones individuales con respecto a la selec- de exploración abierta a los significados in-
ción de tratamiento y de sus contraindica- conscientes de la presentación del paciente y
ciones. amenaza con distorsionar la transferencia
por la intervención activa e intrusiva del psi-
Críticas principales y objeciones potenciales coanalista. El desarrollo espontáneo de los
a este esquema propuesto de características vínculos de la transferencia/contratransfe-
diferenciales e indicaciones para el psicoaná- rencia le dará más información al psicoana-
lisis, la psicoterapia psicoanalítica y la lista que una evaluación respecto al diagnós-
psicoterapia de apoyo tico psiquiátrico.
1) Utilizar criterios diagnósticos psiquiá- 5) Las diferencias entre las tres modali-
tricos altamente especializados para decidir dades de tratamiento descritos no toman en
las indicaciones de tratamiento no es hacerle consideración las divergencias entre los va-
justicia al concepto psicoanalítico de la uni- rios enfoques psicoanalíticos que no pueden
versalidad de los conflictos intrapsíquicos encajar en la cama de Procusto de las defini-
inconscientes y a la determinación del equi- ciones propuestas de interpretación, de aná-
librio psíquico de acuerdo a la naturaleza de lisis de la transferencia y de neutralidad téc-
estos conflictos. Las consideraciones sobre el nica. Así, por ejemplo, cuando la psicología
diagnóstico psiquiátrico pueden restringir y del sí mismo recomienda un enfoque inter-
sesgar la mente del psicoanalista y omitir su pretativo desde la posición del psicoanalista
compromiso abierto de explorar el inconscien- como objeto-sí mismo del paciente, contradi-
te. ce el concepto de neutralidad técnica como
característica esencial de la técnica psicoa-
2) La prognosis del tratamiento depende nalítica; o, si no, en los enfoques psicoanalí-
de rasgos altamente individualizados de la ticos intersubjetivos que son tolerantes de la
pareja analista-paciente. La naturaleza de la expresión parcial (¿“puesta en acto”? o
particular relación establecida por la pareja ¿acting out?) de la contratransferencia como
terapéutica se sobrepone a sus implicaciones estímulo a la activación transferencial e in-
prognósticas, a todos los aspectos del diag- terpretación, otra vez el análisis de la trans-
nóstico psiquiátrico o de la modalidad psico- ferencia propuesto es muy restrictivo, al de-
terapéutica. jar de lado la introducción de técnicas de apo-
yo en el encuadre psicoanalítico. Las inter-
3) La transformación de la metodología venciones interpretativas, en el modelo psi-
psicoanalítica en una teoría de la técnica cir- coanalítico francés, pueden intentar contac-
cunscrita es una injusticia a la complejidad tar directamente el inconsciente al centrarse
de la compresión intuitiva del analista, al en los aspectos lingüísticos de un segmento
instrumento psicoanalítico, a la creatividad de la comunicación del paciente, en la metá-
del analista y a las muchas maneras en que fora o en la metonimia de la asociación libre
las comunicaciones inconscientes de ambos del paciente. Al dirigirse a ese segmento con
participantes estimulan la activación de la un comentario interpretativo que tiene una
comprensión del sí mismo y en el otro. Todas cualidad escurridiza para evitar una satura-
las “técnicas” restringen la riqueza de la cap- ción prematura de significado, preservando
tación intuitiva y la comunicación de la ma- un aspecto “enigmático” de la interpretación
nifestación del inconsciente. para estimular lo inesperado en el inconscien-
te del paciente, puede no concordar con la
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drama psicoanalítico (Jeammet, 1996; técnica del psicoanálisis clásico, mientras que
Gibeault, 1998). Todos estos son también predomina el trabajo psicoterapéutico sobre De otras revistas
derivados de la teoría psicoanalítica. De to- el psicoanálisis propiamente dicho en la prác- (Resúmenes)
dos modos, el espectro de modalidades psi- tica clínica de nuestros candidatos y gradua-
coanalíticas de tratamiento individual explo- dos. A la larga, esta formación psicoanalítica
radas en este trabajo debería facilitar la defi- contribuye significativamente a la destreza
nición y la descripción de otras modalidades clínica y a la sofisticación de los graduados
de psicoterapia psicoanalítica y de psicotera- de la formación psicoanalítica, mientras que
pia de apoyo relacionadas con ellas. Este es- proporciona un grado de control de calidad a
pectro de psicoterapias psicoanalíticas pue- la práctica de la psicoterapia por los candida-
de ampliar más el campo de psicopatología tos, muchos de los cuales han tenido poca
tratable por enfoques psicoanalíticos. formación sistemática o ninguna en las mo-
dalidades psicoterapéuticas antes de entrar
a los institutos psicoanalíticos.
La formación en psicoterapia psicoanalítica
Un aspecto muy controvertido es el proble-
Ahora voy a tratar la última pregunta pro- ma de si los institutos psicoanalíticos tam-
puesta al comienzo de este trabajo: ¿Hasta bién deberían ofrecer formación en psicote-
qué punto debería incluir la educación psico- rapia psicoanalítica a no analistas como, por
analítica enseñar esta modalidad de trata- ejemplo, a los psiquiatras y psicólogos orien-
miento? Comencé refiriéndome al hecho de tados psicoanalíticamente. El problema tie-
que, en algunos círculos, debido a la dificul- ne implicaciones conceptuales, clínicas, edu-
tad de diferenciar claramente la psicoterapia cacionales y políticas. ¿Psicoterapeutas no
psicoanalítica del psicoanálisis propiamente formados psicoanalíticamente pueden y de-
dicho y la tendencia a ver la psicoterapia como berían realizar psicoterapia psicoanalítica
una mezcla de técnicas psicoanalítica y de como se define en este trabajo? Si la respues-
apoyo (“la mezcla del oro con el cobre”), ha ta fuera, aun condicionalmente, positiva,
surgido la preocupación de la amenaza a la ¿cuáles serían los requisitos correspondien-
identidad psicoanalítica del candidato en for- tes a esta formación? ¿Hasta dónde este pro-
mación, si fuera expuesto a formarse en psi- grama de formación afectaría al instituto
coterapia psicoanalítica. Creo que, de acuer- psicoanalítico?
do a lo que he dicho hasta ahora, una base
sólida sobre la teoría de la técnica psicoana- Creo que no podemos evitar hacer esta pre-
lítica, así como una precisa delimitación del gunta. Las respuestas ampliamente divergen-
psicoanálisis propiamente dicho, ayudaría al tes dentro de la comunidad psicoanalítica
candidato avanzado en la formación psicoa- ilustran la importancia de este problema. Al
nalítica al verse confrontado a la oportuni- mismo tiempo es, sin duda, el aspecto más
dad de aprender la psicoterapia psicoanalíti- políticamente influido con relación a la psi-
ca para pacientes a los cuales el psicoanálisis coterapia psicoanalítica. En los Estados Uni-
propiamente dicho está contraindicado o no dos varios institutos psicoanalíticos ofrecen
es factible. programas de formación sobre psicoterapia
psicoanalítica para psiquiatras y psicólogos
Propongo que la enseñanza sistemática de y experimentan estos programas como acti-
psicoterapia psicoanalítica en cursos avanza- vidades positivas en el contexto de un am-
dos ofrecidos en los institutos psicoanalíti- biente generalmente indiferente u hostil en
cos debería proporcionar al psicoanalista en los departamentos de psicología y de psiquia-
formación una mayor flexibilidad en la téc- tría clínicas en las universidades y en las fa-
nica, para impedir las tendencias frecuentes cultades de medicina. También ven estos pro-
a la “psicoterapia silvestre” llevada a cabo gramas como actividades de potencial reclu-
por algunos psicoanalistas cuando no apli- tamiento para futuros candidatos psicoana-
can la técnica psicoanalítica clásica. Así ter- líticos. En algunos institutos europeos, por
minaría la problemática contradicción, en el contrario –por ejemplo, en Francia e Ita-
muchos lugares, entre enseñar y aprender la lia– estos programas serían fuertemente des-
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