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    SG-FOR-DSM-

    FORMATO TARJETA DE ACCESO 027


    FORM FOR ACCESS CARD Versión 01
    Julio 2016
    Página 1 de 1
    TARJETA DE ACCESO/CARD
    No.
    LUGAR Y FECHA / PLACE AND DATE LA LOMA,

    DATOS PERSONALES
    APELLIDOS / LAST NAME

    NOMBRES / FIRST NAME

    No. IDENTIFICACIÓN / SOCIAL SECURITY

    SEXO / SEX

    FECHA DE NACIMIENTO / BIRD DATE

    EMPRESA / COMPANY

    CARGO / JOB TITLE


    DPTO DRUMMOND LTD. /
    DEPARTMENT IN DRUMMOND
    RH / BLOOD TYPE

    DIRECCIÓN RESIDENCIA / ADRESS

    CIUDAD RESIDENCIA / CITY

    No. CELULAR/ PHONE NUMBERS

    ESTADO CIVIL / CIVIL STATUS


    EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR
    A / EMERGENCY CONTACT
    PARENTESCO / RELACIONSHIP

    No. CELULAR/ PHONE NUMBERS CONTACT


    ACEPTO CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN MEDIANTE,
    IMÁGENES, AUDIOS Y DATOS BIOMÉTRICOS
    OBTENIDOS A TRAVÉS DE MEDIOS TECNOLÓGICOS. /
    I ACKNOWLEDGE INFORMATION, IMAGES, AUDIOS SI / YES X NO
    AND BIOMETRIC DATA OBTAINED
    THROUGH TECHNOLOGICAL

    VERIFICACIÓN
    S N N/ OBSERVACI
    PAGO XI O A ÓN
    FOTO X
    REFERENCIACION X
    ESTRINGIDO
    PADRE:
    MADRE:
    TALLAS: C: P: B:
    CORREO ELECTRONICO:

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