ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE

Nombre completo del niño/a:

Fecha de Nacimiento: ……../..……./…..…….. RUN: Edad: ….. años ……. Sexo: M □ F □
meses
Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del informante: RUN: Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS

- Conformación de la familia Nuclea Monoparent Extensa Ensambla

r al da
- Estado civil de los padres Casado Solteros Separad Divorciados
s os
- Hermanos Número de Hermanos Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías
(marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholism Drogadicció AVE

o n

Diabetes Hipertensió Depresió

n n

Patología Otra Discapacida

Neurodegenerativ Patología d
a Crónica

Alteraciones Otr
comunicativas os

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)

- Embarazo Edad Materna Programad Si N Deseado S No

o o í
 ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

Controlado S N Desde el
i o mes
- Ingesta o consumo de Alcohol Frecuencia Tip
o
Drogas Frecuencia Tip
o

Cigarrillo Frecuencia Tip

o

Fármacos Frecuencia Tip

o

Otros Semana/
Mes

Exposición a Radiaciones (ej. Tip Semana Frecuenci

Rayos X) o / a
Mes
Contaminantes Tip Semana Frecuenci
(ej. pesticidas) o / a
Mes

Otros Semana/
Mes

Agentes patógenos Rubeola Semana/ Pestes Semana/

Mes Mes

Aves de Semana/ Fecas de Semana/

corral Mes gato Mes

Otros Semana/
Mes

-Complicaciones Hemorragias Hipertensión Síntomas Problemas

de nutricionales
aborto
Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos
gestacional sanguínea traumatismo emocionale
s s

Otras patologías Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestación Total Término Premature Prematurez Extrema

z

- Tipo de parto Vaginal Inducid Con Uso de

o Asistencia forceps
Cesárea Programad Urgencia Motiv
a o

- Complicaciones del parto Duración del trabajo de parto Circular al Sufrimiento fetal
cuello
Aspiración de líquido amniótico Aspiración de Asfixia
meconio

Reanimación Intubació Uso de sonda Incubadora

n
 Traumatismo Ictericia Otros
s

- Características del neonato Peso Talla APGA

R
 6. ANTECEDENTES POSTNATALES

6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Vacunas Al día S N Motiv

i o o
- Hospitalizaciones S N Motivo Número de
i o días
- Intervenciones Quirúrgicas S N Motivo
i o
- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida Pérdida auditiva
visual
Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia

Problemas Cuále Alteracione Cuále

dentales s s s
respiratoria
s

Otros S N Cuáles
i o

- Asistencia a otros profesionales S N Cuáles

i o

- Evaluaciones previas S N Resultados

i o

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Alimentación Lactancia Materna S N Duración

i o

Lactancia Artificial S N Tiempo

i o

Papilla Eda Molid Eda Enter Eda

d o d o d

- Hábitos Orales Uso de mamadera S N Duración

i o

Chupete S N Duración
i o

Succión digital S N Frecuencia

i o

Onicofagia S N Frecuencia
i o

Morder objetos S N Tipo Frecuenci

i o a

- Desarrollo Motor Control Eda Sedestació Eda Gate Eda

cefálic d n d o d
o
Bipedestació Eda Marcha independiente Eda
n d d
 Estabilidad al S N Dominancia Derecha Izquierda
caminar i o lateral

- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo

- Su hijo presentó dificultades Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el

para objetos objetos dedo índice y pulgar

Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz

- Control de esfínter Vesical Eda Vesical nocturno Edad
Diurno d
Anal Diurno Eda Anal nocturno Edad
d

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva)

Expresión Balbuceo Eda Pedir con algún Edad

canónico d gesto (ej. indicar)

Primeras palabras Eda Frases de dos Edad

d palabras

Frases de más de Eda Relato de Edad

dos palabras d experiencias

Entendido por la Si N Entendido por familia nuclear S N

madre/cuidador o i o

Entendido por parientes Si N Entendido por extraños S N

o i o

Comprensión Identificación de Eda Identificación de Edad

objetos d personas

Instrucciones S N Instruccione S N Instrucciones Si N

simples i o s i o grupales o
complejas

Comprende relatos o S N Responde adecuadamente a Si N

cuentos cortos i o preguntas de la vida cotidiana o

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Interacción social Se relaciona Si N Se relaciona con otros niños S N

espontáneamente con o i o
personas de su entorno

Respeta normas sociales Si N Respeta normas escolares S N

o i o

Prefiere trabajo grupal Si N Se adapta adecuadamente a S N

que o situaciones nuevas i o
el individual

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Sueño Tranquil Inquieto Interrumpid

o o
- Sueño Duerme Duerme Con
solo acompañado quién
Hora de Hora de Horas en
acostarse levantarse promedio
de sueño diarias

- Rutinas Televisión Horas en Computado Horas en

promedi r promedio
o
- Comportamiento Explica las razones de sus Si N Logra controlar la frustración S N
comportamientos o i o
- Tipo de juego e intereses
favoritos
 6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva)

Escolaridad Edad de ingreso al sistema Curso actual

escolar

Asistió a: Sala Jardín Infantil NTI NTII

cuna
Escuela de Lenguaje Escuela Escuela Especial
Regular

Dificultades escolares Atencionale Aprendizaje Asignatur

s as
Repitencias Motivo Rendimiento
Escolar

Lectura Si N Dificultades Si N Cuále

o o s

Escritura Si N Dificultades Si N Cuále

o o s

7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante

las dificultades del niño

Respuesta de la familia ante

los logros del niño

Figuras de apoyo en el
hogar

Ambiente adecuado para el

aprendizaje

Expectativas sobre el futuro

escolar del niño

Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del niño
en general

8 OBSERVACIONES

………………………………………………… …………………………………………………….
….
Firma Informante Nombre, RUN y Firma del
Fonoaudiólogo
Fecha de aplicación: …………/…………./………….