Formato Etapas de Investigación de Incide

Sistema de Gestión HSE

Gerencia de HSE
Elaborado
HSE-F-126
24/04/201

ETAPAS DESCRIPCIÓN

Registrar el incidente junto con la información

2
pertinente y la decisión de que tipo de investigación
realizar.
I ANÁLISIS DEL INCIDENTE 3
Descomponer una situación compleja en partes
manejables. Da la respuesta a ¿Cual es el
4
problema?.

Búsqueda metódica de la(s) causa(s) del problema.

2 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
Da la respuesta a ¿porqué?.
7

8
Garantiza que las soluciones propuestas se ejecuten
PLANTEAMIENTO DE LA en cabeza de los responsables idóneos y que se
3 9
SOLUCIÓN permita el aprendizaje de la organización para
evitar recurrencia del evento analizado.
10

__________________________________________________________________________________________________
Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso e
reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la re
Investigación de Incidentes HSE

ma de Gestión HSE
erencia de HSE
Elaborado Versión
24/04/2019 1

PASOS

Descripción del incidente

Valoración RAM

Recolección de Evidencias (4 P’s)

Línea de tiempo

Planteamiento del problema

Identificacion Factores Criticos ( factor

causal )

Identificación de causas inmediatas y básicas o

raices .

Plan de acción

Lección por aprender

Costos

ión puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser
echos de autor y con base en la regulación vigente.
 ETAPA 1 : ANALISIS DEL INCIDENTE
PASO 1. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÖN DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN CORTA. QUE

SUCEDIÓ?

QUE / CUAL SISTEMA,

PROCESO, OBJETO FUE
AFECTADO?

CUANDO SUCEDIÓ EL
INCIDENTE?

DONDE SUCEDIÓ EL
INCIDENTE?

COMO SUCEDIÓ EL
INCIDENTE?

CONSECUENCIA REAL DE
LO SUCEDIDO?
 ETAPA 1 : ANALISIS DEL INCIDENTE
PASO 1. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÖN DEL INCIDENTE

Ruptura de línea de gas Domiciliario de 1"

Línea de gas Domiciliario de 1"

Viernes 13 de Diciembre del 2019, 10:40 Horas

En cruce de vía a 100 metros de la Planta de Gas Dina

Durante trabajos de excavación manual/mecánica, se produce ruptura de línea de gas

domiciliario de 1"

Pérdida de contención de fluido de gas domiciliario, cantidad minima por la inmediata reacción
de condenación de la manguera, sin afectación a las personas, ni al medio ambiente, ni a
equipos.
MENÚ
 FORMATO MATRIZ VALORACIÓN DE RIESGOS
GESTIÓN HSE
VICEPRESIDENCIA DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y AMBIENTAL
CODIGO ELABORADO
GHS-F-118 26/05/2016
Cualquier información para aplicación de este formato consultar la Guía GHS-G-035
CONSECUENCIAS
CATEGORÍAS

G
R
A
V ECONÓMICA
PERSONAS AMBIENTAL CLIENTES REPUTACIÓN
E (USD$)
D
A
D

Una o Más Fatalidades

de trabajadores ó
Mayor a 10 Pérdida de participación en el
5 incapacidades Mayor Internacional
Millones mercado
permanentes a personal
de la comunidad
Incapacidad Permanente
(Total o Parcial) de
Mayor a 1 Millón y
trabajadores ó Pérdida de clientes de mercado Nacional y con rechazo de un
4 Menor o Igual a 10 Importante
Incapacidad temporal de sensible o prioritario grupo de interés
Millones
personal de la
Incapacidad
comunidad Temporal
(Mayor o Igual a 1 Día)
de trabajadores u Mayor a 100,000 y
Desabastecimiento y/o Pérdida Nacional y sin rechazo de un
3 hospitalización en Menor o Igual a 1 Localizada
de Clientes grupo de interés
centros asistenciales de Millón
personal de la(Sin
Lesión Menor
comunidad en
Incapacidad)
trabajadores ó Primeros Mayor a 10,000 y
Quejas y/o
2 auxilios, sin Menor o Igual a 1 Menor Nacional y baja importancia
Reclamos
hospitalización a 00.000
personal de la
comunidad
Lesión Leve de
Incumplimiento de
1 trabajadores (Primeros Menor a 10.000 Leve Local y baja importancia
Especificaciones solucionado
Auxilios)

0 Sin Lesión Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

*Donde no exista un Departamento, se toma la Gerencia

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digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulación vigente.
 ETAPA 1 : ANALISIS DEL INCIDENTE
PASO 3. ANÁLISIS DE INFORMACION (4 P’s

PERSONAS
(declaraciones formales de testigos, tanto presenciales como no
Nombre Cargo

Orlando Vidal Trujillo Coordinador Mecánico

Jonh Alberto Pulgarin Tubero/Alineador

PAPEL
(Documentación en cualquier medio que brinde aclaración o
Documento Descripción
Reporte del Coordinador
1. HSE-F-122 - Formato Reporte de Incidentes
Mecánico de los hechos

2. Generación de Alerta HSE Se genera la alerta HSE

El personal de la empresa local

de gas domiciliario ingresa al
3. Inpección de diagnóstico y verificación de la
lugar para evaluar y definir
ruptura de la línea de gas domiciliaria
elproceso de reconexión del
servicio
 Se entrega por parte del
4. Visita técnica para reconexión del servicio Supervisor de producción el día
03-10-2019.

Se entrega por parte del Alieador

5. Versión libre del Alineador Tubero, líder de
tubero John Pulgarin la versión
cuadrilla
libre es tomada el 13 dicde 2019

No presenta antecedentes de
6. Antecedentes
pérdida de contención de fluidos

PARTES
(Revisión detallada de aquellos elementos físicos (piezas, equipos, herra
Elementos Descripción

Manguera de poliuretano para reparación de la

Sección de 5 cemtímetros
línea de gas domiciliario

POSICIÓN
(Ubicación de personas, equipos, materiales, instalaciones, herramientas, pa
Elementos Descripción

Cruce de vía N° 20, PK 6+480-6+512 N: 831303,018 E: 864958,306

 MENÚ
DEL INCIDENTE
FORMACION (4 P’s)

NAS
presenciales como no presenciales)
Aspectos relevantes de la entrevista

Versión Libre:
Buenos tiempos de respuesta
Buena comunicación con su líder Jerárquico
Reporte oportuno de incidente
Se acató y siguió el conducto para el reporte y la
contención.

Versión Libre:
Buenos tiempos de respuesta
Buena comunicación con su líder Jerárquico
Reporte oportuno de incidente
Se acató y siguió el conducto para el reporte y la
contención.

L
que brinde aclaración o soporte.)
Aspectos relevantes
Se registraron los datos para el reporte inicial del evento

Se envía a la gestoría HSE ECP

Registro en el libro de minuta de la visita del técnico de

SERVIGAS
 Registro en el libro de minuta del técnico de SERVIGAS
para reconexión del servicio

ES
(piezas, equipos, herramientas, objetos, etc.)
Aspectos relevantes

Durante la ruptura de la línea se realizó seguimiento con

el monitor de atmósferas para determinar y clasificar la
peligrosidad del área y la pérdida del producto.

Se establece condenación de la línea de gas domicilairio

ÓN
ones, herramientas, partes, variables de proceso )
Aspectos relevantes

.- A 100 metros de la entrada de la planta de gas Dina

SI IDENTIFICÓ UNA ALERTA DE CLICK
Vicepresidencia XXXXX

Gerencia XXXXX

Fecha de ocurrencia del incidente:

Título del Incidente: Describa la consecuencia más la actividad que FOTO

se desarrollaba al m
Tipo de Evento: Ambiental

¿Que pasó?

Durante el desarrollo de la actividad de instalación de revestimiento en la SP4203B en la UOPII del departamento de Cracking II en la GRB, un
refractarista del departamento de Mantenimiento pasa sobre el guarda acople del equipo que se encontraba en servicio y se golpea el muslo izquierdo
en su parte posterior con el sistema de ventilación para enfriamiento de la caja de rodamientos de la bomba.

El trabajador recibió atención primaria en el dispensario de la Refinería y luego fue remitido al servicio de atención médica de Ecopetrol, donde se
determina una abrasión superficial en región posterior de muslo izquierdo.
El evento se encuentra en investigación para identificar las causas básicas y asegurar las acciones que eviten la ocurrencia de este tipo de incidentes.

Las causas del incidente y las lecciones por aprender se identificarán

a partir de los resultados de la investigación.
Por su seguridad desarrolle las siguientes acciones:
 ETAPA 1 : ANALISIS DEL INCIDENTE
PASO 4. LINEA DE TIEMPO MENÚ

Titulo: Ruptura de línea de gas Domiciliario de 1"

Fecha Hora Evento Fuente Height Axis Label
Supervisión permanente del Coordinador Mecánico en la Versión Libre del
13-Dec-19 10:40 ejecución de las actividades, se advierte la ruptura de la Coordibador
línea de 1"de gas domiciliario (manguera de poliuretano) Mecánico 35 10:40 13-Dec-19 - 10:40 / Supervisió n permane

13-Dec-19 10:41 Se procede a condenar la línea, realizando cierre de la Versión Libre del
manguera, mediante doblado y amarrado en extremos. Alineador
Tubero -30 10:41 13-Dec-19 - 10:41 / Se procede a conde
Versión Libre del
13-Dec-19 10:41 Se procede a realizar la medición de atmosferas para Alineador
verificar que no existe fuga al medio ambiente. Tubero

13-Dec-19 10:43 Retiro del personal y maquinaria del área

-10 10:43 13-Dec-19 - 10:43 / Retiro del personal
Coordinador Mecánico/ JMVM, realiza reporte al Director de
13-Dec-19 10:45 obra y éste a su vez al Gestor Técnico de ECP, Ingeniero
Alfredo Rodríguez y al Departamento HSE de proyectos. 25 10:45 13-Dec-19 - 10:45 / Coordinador Mecá nic

13-Dec-19 10:50 Coordinador Mecánico/ JMVM, realiza reporte a personal de

Seguridad Física de ECP y a empresa de gas domiciliario.
15 10:50 13-Dec-19 - 10:50 / Coordinador Mecá nic
13-Dec-19 10:55 Llegada al sitio del evento de personal de gestoría Técnica y
Ambiental. 35 10:55 13-Dec-19 - 10:55 / Llegada al sitio del
LLegada al sitio del evento de personal de seguridad física de
13-Dec-19 11:10 ECP, quien realiza llamado a personal de la empresa de gas
domicilario (SERVIGAS). 25 11:10 13-Dec-19 - 11:10 / LLegada al sitio del
Coordinador Mecánico/ JMVM, Se continua cada 15 minutos
13-Dec-19 11:20 con la realización de medición de atmósferas en el área, la
cual reporta condiciones seguras. Sin alteraciones en los
resultados.

Técnico de SERVIGAS, empresa de gas domiciliario de la

13-Dec-19 17:00 zona, ingresa para identificar, evaluar, diagnosticar y
reestablecer el servicio de gas domicilario
13-Dec-19 18:00 Servicio de reconexión del fluido cumplida
 MENÚ
Linea de Tiempo

5 8

2
 FASE II ANÁLISIS DE LA CAUS
PASO 5 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
PASO DE ESCALERA O 5 POR

Causa 6: Porque el objetivo de los apiques era identifcar las lineas que pasaban del hombro i
derecho de la via, en ningun momento se contenplo una manguera cruzada en la mitad de la v
respectivas barreras de identificacion y proteccción, para mangueras o d

Causa 5: Porque con los 4 apiques ( extremo hombro derecho de la via, extemo hombro izquierd
entre el centro y el hombro izquierdo, punto entre el cetro y hombro derecho de la via), No pe
existencia d

Causa 4: No se evidencia demarcación de la línea y el cumplimiento a lo especificado en la N

establecidas para Gasoductos, líneas de transporte y redes de distribución d

Causa 3: Incumplimiento a los criterios tecnicos establecidos para las lineas de gas
domiciliarias.

Causa 2: No se visualizó la manguera durante la excavación

mecánica

Causa 1: Golpe a la línea de gas con el balde del retrocargador ¿Por qué el balde del retro

¿Por qué se produjo la Ruptura de la

Ruptura de manguera 1"?
1" de gas domiciliario

CAUSA TIPO VALIDACIÓN

No se evidencia demarcación de
la línea y el cumplimiento a lo
especificado en la NTC 3728 De acuerdo a la NTC 3728 y a la visita realizada por el técnic
PROBABLE
establecidas para Gasoductos, línea no cumplia con las especificaciones tecnicas establecid
líneas de transporte y redes de
distribución de gas.
Falta en la frecuencia de apíques
para la realización de la actividad
en excavación de cruces de vía.
Se realizarón los apiques establecidos en el procedimiento in
PROBABLE
tecnicos de las lineas de gas domiciliarias para evaluar el co

La pica y pala para realizar apiques son herramientas y prác

Falta de equipo adecuado para la
DESCARTADA del servicio será disponer de un dispositivo para detectar tub
detección de tuberías plásticas
cruces de vías.

Desconocimiento de la trayectoria Idealmente se debe realizar recorrido de identificación de lín

POSIBLE
de la línea de gas domiciliario prestadora del servicio.

NO NO
Hay hechos para Hay hechos para
CAUSA POSIBLE
confirmar la causa descartar la causa

SI SI

CAUSA PROBABLE DESCARTADA

 SIS DE LA CAUSA RAÍZ
DE LAS CAUSAS PROBABLES
CALERA O 5 PORQUÉS

pasaban del hombro izquierdo al hombro

ada en la mitad de la via instalada sin las
n, para mangueras o ductos enterrados.

xtemo hombro izquierdo de la via , punto

recho de la via), No permitió observar la
existencia de la línea de gas. ¿Por qué No se realizarón mas apiques para verificar la existencia d
domiciliarias?
lo especificado en la NTC 3728
redes de distribución de gas. ¿Por qué No se evidencia las faltas de condiciones tecnicas establecidas para la
gas?

eas de gas
¿ Por que se Incumplieron los criterios tecnicos para lineas de gas Domiciliarios?

¿Por que no se visualizó la manguera durante la excavación mecanica ?

or qué el balde del retrocargador ocasionó la ruptura de la manguera de gas 1" ?

odujo la Ruptura de la manguera de gas domiciliario de

1"?

METODO
VALIDACIÓN (EVIDENCIA) ANEXO # DE
ANALISIS

Papel,
visita realizada por el técnico de la empresa de gas domiciliario se evidencia que la
Soporte
caciones tecnicas establecidas para lineas de gas domiciliaria.
papel
 Papel,
ecidos en el procedimiento inicial, pero no se analizó el riesgo de incumplimiento
Soporte
miciliarias para evaluar el control de aumentar la frecuencia de apiques.
papel

ues son herramientas y prácticas establecidas por ECP, un valor agregado a la calidad Papel,
dispositivo para detectar tuberías plásticas enterrradas para tramos criticos como Soporte
papel

rrido de identificación de líneas de gas domiciliario junto con el técnico de la empresa Registro
fotografico
 MENÚ

para verificar la existencia de las lineas

tecnicas establecidas para las lineas de

gas Domiciliarios?
PROBABLE
DESCARTADA
POSIBLE
 ETAPA 1 : ANALISIS DEL INCIDENTE
PASO 5 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA MENÚ

OBJETO Durante el proceso de excavación manual/mecánica para cruces de vía

DEFECTO Se presenta ruptura de línea de gas domiciliario de 1"

IMPACTO No hubo afectación a personas, equipos y medio ambiente

ENUNCIADO DEL Durante el proceso de excavación manual/mecánica para cruces de vía Se presenta ruptura de línea de gas domiciliario de 1" No hubo
PROBLEMA afectación a personas, equipos y medio ambiente
 ETAPA 2 : ANALISIS DE CAUSAS
PASO 6 IDENTIFICACION DE FACTORES CRITICOS MENÚ

DESCRIPCION DEL PROBLEMA FACTORES CRITICOS

No se evidencia demarcación de la línea y el cumplimiento a lo especificado en la
NTC 3728 establecidas para Gasoductos, líneas de transporte y redes de
distribución de gas.
Durante el proceso de excavación
manual/mecánica para costrucción de tramos
enterrados, se produce ruptura de línea de
gas domiciliario de 1" , situación controlada Falta en la frecuencia de apíques para la realización de la actividad en excavación de
de manera inmediata, sin afectación a
peronas, medio ambiente ni equipos.
cruces de vía.

Desconocimiento de la trayectoria de la línea de gas domiciliario

 ETAPA 2 : ANALISIS DE CAU
PASO 7 IDENTIFICACION DE CAUSAS INME

No se evidencia demarcación de la línea y el cumplimiento a lo especificado en la N

FACTOR CRITICO
distribución de g

CAUSAS INMEDIATAS

ACTO O CONDICIÓN INSEGURA

CONDICIONES INSEGURAS
5. Sistemas de Protección
5.5 Sistemas de advertencia no efectivos, defectuosos o inexistentes
A 2 : ANALISIS DE CAUSAS
ION DE CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS

mplimiento a lo especificado en la NTC 3728 establecidas para Gasoductos, líneas de transporte y redes de
distribución de gas.

CAUSAS INMEDIATAS

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA

No se evidencia demarcación de la línea y el cumplimiento a lo especificado en la NTC 3728

establecidas para Gasoductos, líneas de transporte y redes de distribución de gas
MENÚ

CAUSAS BÁSICAS O RAICES

CAUSAS BÁSICAS (FACTORES

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA BÁ
PERSONALES O DE TRABAJO)

No se realizó un buen análisis de riesgos, Se rea

FACTORES DE TRABAJO
establecidos en el procedimiento inicial, pero no se
20. Control del Trabajo (MCT)
incumplimiento tecnicos de las lineas de gas domic
20.2 Evaluación de riesgos no es efectiva
control de aumentar la frecuencia de a
ÁSICAS O RAICES

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA BÁSICA

realizó un buen análisis de riesgos, Se realizarón los apiques

idos en el procedimiento inicial, pero no se analizó el riesgo de
miento tecnicos de las lineas de gas domiciliarias para evaluar el
control de aumentar la frecuencia de apiques.
 ETAPA 3 : PLANTEA
PASO 8 PLAN DE ACC

ACCIONES CORRECTIVAS: Aquellas que corrige

CAUSA INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA

Aumentar el número de apiques con el fin de identificar los

ductos enterrados en las próximas excavaciones

No se evidencia demarcación
de la línea y el cumplimiento a
lo especificado en la NTC 3728
establecidas para Gasoductos,
líneas de transporte y redes de
distribución de gas.

Realizar la reconexión del servicio

ACCIONES PREVENTIVAS: A

CAUSA RAÍZ ACCIÓN PREVENTIVA

Realizar charla informativa por parte del el técnico de la

empresa prestadora del servicio de gas domiciliario:
SERVIGAS, donde instruya al personal de JMVM, respecto a
las generalidades de las líneas de gas domiciliario, informando
cómo reconocer la señalización de advetencia.
No se realizó un buen análisis
de riesgos, Se realizarón los
apiques establecidos en el
procedimiento inicial, pero no
se analizó el riesgo de
incumplimiento tecnicos de las
lineas de gas domiciliarias para
 No se realizó un buen análisis
de riesgos, Se realizarón los
apiques establecidos en el
procedimiento inicial, pero no
se analizó el riesgo de
incumplimiento tecnicos de las Realizar visita de inspección, identificación y reconocimiento de
lineas de gas domiciliarias para la trayectoria de las líneas de gas domiciliario con el técnico de
evaluar el control de aumentar la empresa prestadora del servicio, para las próximas
la frecuencia de apiques. excavaciones .

Reforzar y concientizar al personal sobre el cumplimiento de la

Regla N°8 hago o trabajo en excavaciones si hay permiso y
certificado de apoyo según corresponda.
TAPA 3 : PLANTEAMIENTO DE LA SOLUCION
SO 8 PLAN DE ACCIÓN Y RECOMENDACIONES

TIVAS: Aquellas que corrigen las causas inmediatas (Actos o condiciones inseguras)

TAREAS ENTREGABLE

Incluir en el paso a paso del

procedimiento aumentar en número Procedimiento ajustado
de apiques en la trayectoria de la Resgistro fotográfico de apiques
excavación

Registro fotografico/Registro Libro de

Rreparación de la línea de gas.
Minuta

ACCIONES PREVENTIVAS: Acciones que corrigen las causas raíz

TAREAS ENTREGABLE

Programar charla del técnico de Resgistro de asistencia a

SERVIGAS. capacitación y fotográfico
Programar visita de recorrido con el
técnico de SERVIGAS, el coordinador Resgistro forográfico
mecánico y HSE de JMVM.

Reforzar la charla de cinco minutos

con respecto a las reglas que salvan Resgistro charla
vidas: Excavaciones .
s inseguras)

RESPONSABLE FECHA DE FINALIZACIÓN

Ing Cooordiandor Mecánico - 12/16/2019

ORLANDO VIDAL

Ing Cooordiandor Mecánico - 12/13/2019

ORLANDO VIDAL

RESPONSABLE FECHA DE FINALIZACIÓN

Ing Cooordiandor Mecánico - 12/13/2019

ORLANDO VIDAL
Ing Cooordiandor Mecánico - 12/14/2019
ORLANDO VIDAL

Ing Cooordiandor Mecánico - 12/16/2019

ORLANDO VIDAL
MENÚ
Descripción corta o Título del incidente:
Ruptura de línea de gas Domiciliario de 1” en Cruce de Vía – Planta de Gas
Dina.
Fecha de ocurrencia: 13 de Diciembre de 2019, 10:40 hr.
Valoración Real de lo sucedido según RAM: L

Valoración Potencial de lo sucedido según RAM: M

Describa la consecuencia real de lo sucedido: FOTOGRAFÍA - O ESQUEMA QUE ILUSTRE EL
Pérdida de contención de fluido de gas domiciliario, cantidad que no EVENTO QUE SE DESCRIBE
superó 1metro cúbico, por la inmediata reaCción de condenación de la
manguera, sin afectación a las personas, ni al medio ambiente, ni a
equipos

Código HSE del incidente: 00747743

Tipo de Evento: Operacional

DESCRIPCION DE LOS HECHOS SEGÚN LA INVESTIGACIÓN:

El viernes 13 de Diciembre del 2019 a las 10:40 a.m. se presenta ruptura de línea de gas Domiciliario de 1" (Polietileno HD)
en el cruce de vía a 100 metros de la planta de gas, cuando se realizaban actividades de excavación mecánica por parte de
la empresa aliada José María Vargas Motta, No hubo afectación a personas, equipos ni medio ambiente. se procedió a
retirar el personal y la maquinaria del área, se realiza monitoreos de atmósfera cada 15 minutos y se evidencia que no había
presencia de gas.

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS
5. Sistemas de Protección
5.5 Sistemas de advertencia no efectivos, defectuosos o inexistentes

CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
20. Control del Trabajo (MCT)
20.2 Evaluación de riesgos no es efectiva

LECCIÓN POR APRENDER

Durante la fase de planeación de las actividades de excavación para cruces especiales ( Cruces de vía) es importante realizar
un correcto analisis de riesgos, verificando la efectividad de los controles como el realizar recorrido con un técnico de las
empresas de servicios públicos domiciliarios,(agua, acueducto, energía eléctrica y gas) a fin de identificar la trayectoria de
las líneas y evitar daños en las mismas.

Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso escrito.
Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los
derechos de autor y con base en la regulación vigente.