ENTIDAD RECEPTORA

FORMULARIO
UNICO
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y
RENTAS
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL

1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO, Brahyan Steven López
Alzate
IDENTIFICADO C.C. X C. T.I. N 1.094.940.740 CON DOMICILIO PRINCIPAL
CON: E. ° EN:
País Colom Departament Quindío Municipi Armenia
bia o o
Direcci La Patria Manzana 13 casa 27 Teléfonos 3148747903
ón NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE PARENTES
IDENTIDAD CO
Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
Henry Lopez Henao 7.554.340 Padre
Graciela Alzate Hoyos 41.903.467 Madre
Cristian Felipe Lopez Alzate 1.094.902.979 Hermano

DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN
LOS ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION PARA RETIRARME PARA
ACTUALIZACION PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE ,QUE LOS UNICOS
BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA, CONCEP VALOR
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON TO
LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS 1.238.643
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:
LABORALES CESANTIAS E INTERESES DE -
CESANTIAS GASTOS DE -
REPRESENTACION ARRIENDOS -
HONORARIOS -
-
OTROS INGRESOS Y RENTAS
TOTAL $

b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en TIPO

Colombia y en el exterior
NUMERO son: SALDO
ENTIDAD FINANCIERA SEDE DE LA
DE DE LA DE LA
CUEN CUENTA CUENTA
CUENTA
TA
Davivienda Ahorros 136270173810 Universidad del Quindio $ -
Banco de Bogotá Ahorros 4239493853000350 Universidad del Quindio $

TIPO DE BIEN
c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes: IDENTIFICACION DEL BIEN VAL
OR
NO APLICA

EMPLEADOR O CONTRATANTE