Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Articulo DM e ITU Endocrinologia PDF
Articulo DM e ITU Endocrinologia PDF
Acude a consulta una mujer de 46 años por presentar, Bacteriuria Presencia de bacteriuria significativa
desde 12 horas antes de la visita, disuria, polaquiuria, tenes- asintomática (≥ 105 ufc/ml) sin síntomas urinarios
mo vesical y hematuria. No tiene fiebre, escalofríos, dolor de ITU inferior Infección de la uretra y/o vejiga (cistitis y uretritis)
espalda ni flujo vaginal. Hace un mes presentó un episodio ITU superior Es la infección que afecta a la pelvis y al
similar que se diagnosticó como infección del tracto urina- o pielonefritis parénquima renal
rio (ITU), más concretamente de cistitis aguda. En el último ITU no Afecta a mujeres premenopáusicas, no
año ha sufrido cuatro episodios con síntomas parecidos, e complicada embarazadas y sin alteraciones del tracto urinario
inicio brusco, que se resolvieron con un tratamiento antibió- ITU Afecta a pacientes con alteraciones anatómicas
tico en su centro de salud. La exploración física, incluyendo complicada o funcionales del tracto urinario, ITU
persistente o recurrente, embarazadas, hombres,
exploración abdominal y puñopercusión renal bilateral, es
inmunodeprimidos, tras manipulación
normal. urológica reciente, sondados o causada por
microorganismos multirresistentes
En su anamnesis destaca una diabetes mellitus (DM) ITU Cuando ocurren ≥ 3 episodios al año,
tipo 2 diagnosticada hace cuatro años, con buen control me- recurrente o ≥ 2 episodios en 6 meses
tabólico (última hemoglobina glucosilada hace un mes del ufc: unidad formadora de colonias; ITU: infección del tracto urinario.
6,5 %). Es fumadora de seis cigarrillos al día. No consume
alcohol. Además, la paciente presenta obesidad con un índice
de masa corporal de 31,7 kg/m2, hipertensión arterial en ciones extrahospitalarias. Su incidencia aumenta con la edad,
tratamiento con 20 mg al día de lisinopril e hipercolestero- la comorbilidad y la institucionalización tanto en hombres
lemia en tratamiento con 20 mg al día de atorvastatina. como en mujeres.
¿QUÉ IMPORTANCIA TIENEN LAS Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO entre ITU no complicada e ITU complicada. Una ITU
EN NUESTRA CONSULTA? complicada es una infección asociada a una anormalidad es-
tructural o funcional del tracto genitourinario, o a la presen-
La ITU es una infección que afecta a cualquier parte cia de una enfermedad subyacente. Esto aumenta el riesgo
del tracto urinario como riñones, uréteres, vejiga y uretra de que la ITU sea más grave de lo esperado, en comparación
(tabla 1). Son un motivo frecuente de consulta en Atención con individuos sin ningún factor de riesgo identificado (ta-
Primaria y afectan al 40 % de mujeres al menos una vez en bla 2). Las ITU no complicadas, esencialmente, son las del
su vida. Las mujeres adultas son 30 veces más propensas que tracto inferior (cistitis/uretritis) sin factores de riesgo. Esta
los hombres a desarrollarlas. Las ITU y más concretamente la distinción es útil para plantear la elección y duración del
cistitis constituyen, después de las infecciones de las vías res- tratamiento antimicrobiano, ya que se recomiendan antibió-
piratorias, el segundo grupo en importancia entre las infec- ticos de más amplio espectro y tratamientos más prolongados
Tabla 2. Causas predisponentes de infección del tracto urinario un historial de ITU recurrente. Los determinantes genéticos
complicada parecen explicar esta predisposición subyacente en algunas
• Diabetes mellitus
mujeres, los fenotipos no secretor y P1 están sobrerrepresen-
• Inmunodepresión tados en niñas y mujeres con ITU recurrente y pielonefritis
• Anormalidad urológica funcional/estructural recurrente, respectivamente. Además, las células epiteliales de
• Nefrolitiasis las mujeres que son no secretores de antígenos ABH mues-
• Hospitalización reciente/residencia de ancianos tran mayor adherencia de Escherichia coli uropatógena en
• Sondaje comparación con las células de las secretoras. El receptor de
• Síntomas durante > 10 días la interleucina 8, o CXCR1, es otro factor con variabilidad
genética que puede influir en el desarrollo de estas ITU.
en ITU complicadas, pero clasifica incorrectamente a muchas
ITU como complicadas; por ejemplo, ITU asociada a DM1,
que podrían tratarse con pautas de corta duración. En pacien- Bacteriuria asintomática
tes diabéticos sin complicaciones y buen control metabólico,
una ITU esporádica o cistitis recurrente puede considerarse El término «bacteriuria asintomática» se refiere a la
no complicada. presencia de un cultivo positivo de orina en una persona
asintomática. En la mayoría de los pacientes la bacteriuria
Los síntomas asociados a ITU no complicada incluyen asintomática no tiene consecuencias y no se obtiene ningún
disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccio- beneficio del tratamiento con antibióticos.
nal o dolor suprapúbico. La fiebre, escalofríos, dolor en el
costado o náuseas indican la afectación del tracto urinario No se recomienda su cribado en general, solo se debe
superior y se clasificaría como ITU complicada. hacer detección sistemática y tratamiento en el embarazo y
antes de la cirugía urológica.
Los factores genéticos parecen desempeñar un papel En España, el uropatógeno más habitual en las muje-
en la propensión a la ITU recurrente en las mujeres. res de 18-65 años de edad es Escherichia coli, seguido por
Una primera ITU antes de los 15 años y la historia ma- Staphylococcus saprophyticus (el más aislado en mujeres me-
terna de ITU son factores de riesgo independientes de nores de 30 años), Proteus mirabilis (el más aislado en mu-
recurrencia. jeres mayores de 50 años), Enterococcus faecalis y Klebsiella
pneumoniae9.
Las ITU recurrentes no se correlacionan con las du-
chas vaginales, consumo de cafeína, historia de enferme- La flora perianal y vaginal sirve como reservorio para las
dad crónica, enfermedades de transmisión sexual, índice infecciones de las vías urinarias, y Escherichia coli parece per-
de masa corporal, uso de ropa interior de algodón o tomar sistir incluso en el tejido de la vejiga. La persistencia bacte-
baños de burbujas. La micción poscoital temprana no ha riana intravesical explica la ineficacia relativa de los antimi-
demostrado que disminuya el riesgo de ITU recurrente, crobianos para prevenir las recurrencias, ya que las bacterias
pero muchos expertos la recomiendan porque disminuye intracelulares y metabólicamente inactivas constituyen un
el número de patógenos de la uretra y es una práctica de objetivo difícil para los antibióticos convencionales.
bajo riesgo5.
La patogénesis de la ITU recurrente es similar a la de la
infección esporádica; el 68-77 % de las recidivas causadas por
¿QUÉ INFLUENCIA TIENE LA DIABETES Escherichia coli implican cepas genéticamente indistinguibles
MELLITUS? de las que causaron las infecciones previas.
191
Paciente diabética con infecciones urinarias de repetición
Otras pruebas
Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de bacteriuria
asintomática, cistitis aguda y cistitis de repetición
En general, las guías clínicas recomiendan, basándose en
opiniones de expertos, la evaluación de las ITU recurren- Bacteriuria asintomática
tes en mujeres con historia de cirugía del tracto urinario, No hay indicación de tratamiento en mujeres premenopáusicas
anormalidades anatómicas conocidas, inmunodepresión, li- no gestantes; diabéticas; ancianos institucionalizados o no;
tiasis, resistencia del microorganismo a múltiples fármacos, lesionados medulares, ni la mayoría de sondados mientras
continúen con sonda; candiduria asintomática, salvo en
neumaturia, fecaluria, hematuria macroscópica persistente o
neutropénicos, trasplantados o manipulación urológica
hematuria microscópica asintomática después del tratamien-
to y curación de la cistitis aguda. Cistitis aguda
1. No complicada, mujer joven, no embarazada (no
Se aconseja iniciar el estudio con una ecografía renal urocultivo):
para descartar nefrolitiasis o uropatía obstructiva, y después ANTIBIÓTICO DOSIS DIARIA DURACIÓN
valorar cuándo se debe realizar una evaluación urológica más PRIMERA ELECCIÓN
completa, incluyendo tomografía axial computarizada, cis- Fosfomicina trometamol 3 gramos, dosis única 1 día
toscopia y urografía. Nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas 5 días
ALTERNATIVAS
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas 3 días
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Levofloxacino 250 mg al día 3 días
El tratamiento empírico inicial de la cistitis aguda no Norfloxacino 400 mg cada 12 horas 3 días
complicada requiere conocer el patrón de resistencia lo- Cefalosporina; por 500 mg cada 12 horas 5 días
cal de los microorganismos productores de ITU y no debe ejemplo, cefuroxima
incluir antimicrobianos cuyas tasas de resistencia superen Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg cada 5 días
el 10-20 %. En España, existen altas tasas de resistencia de 8 horas
Escherichia coli a ciprofloxacino y cotrimoxazol, así como a 2. Cistitis complicada: tratamiento durante 5-7 días tras
amoxicilina, ampicilina y a cefalosporinas de primera ge- urocultivo y urocultivo posterior
neración, por lo que no se deben usar sin un antibiograma 3. Hombres: se debe descartar uropatía obstructiva y prostatitis.
previo. Por ello el tratamiento empírico quedaría reducido Tratamiento durante 7 días, preferentemente con quinolonas tras
al uso de fosfomicina trometamol (incluso para cepas pro- urocultivo y urocultivo posterior
ductoras de betalactamasa de espectro ampliado) y nitro- 4. Recaídas: hasta 4-6 semanas con tratamiento antibiótico
furantoína, sobre todo si existe sospecha de Staphylococcus según el antibiograma tras urocultivo y urocultivo posterior
saprophyticus, donde la fosfomicina no es activa. Como alter- 5. Profilaxis antimicrobiana:
nativa pueden ser útiles las quinolonas, si no hay anteceden- ANTIBIÓTICO DOSIS
te de uso previo, amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas
DOSIS CONTINUA (6-12 meses)
de segunda o de tercera generación (tabla 4). Los episodios
Fosfomicina trometamol 3 g cada 10 días
recurrentes se pueden tratar con los mismos antibióticos
utilizados para la cistitis esporádica. Trimetropima-sulfametoxazol 40/200 mg/día, o 3 veces por
semana
Ciprofloxacino 125 mg/día
La DM en sí no parece influir en el patrón de pres-
cripción de antibióticos. Los argumentos para el trata- Levofloxacino 250 mg/día
miento de mujeres diabéticas durante siete días provie- Norfloxacino 200-400 mg/día
nen de estudios observacionales que indican que tienen DOSIS POSCOITAL (toma única en las 2 horas siguientes)
más riesgo de complicaciones, tales como pielonefritis. Trimetropima-sulfametoxazol 40/200 mg
Sin embargo, no está claro si los tratamientos más largos Ciprofloxacino 125 mg
disminuyen ese riesgo. En ausencia de pruebas sobre la Norfloxacino 200 mg
duración óptima del tratamiento, parece razonable que Cefalexina 250 mg
sea de tres a siete días, dependiendo de si existen o no al-
teraciones urológicas producidas por la DM, como vejiga
neurógena10. alteración anatómica o funcional del tracto urinario o esta-
dos de inmunosupresión (ITU complicada), edad superior a
Hay condiciones en que se debe valorar la prolongación 65 años, presencia de síntomas durante más de una semana e
del tratamiento, como son la cistitis aguda en pacientes con ITU previa muy reciente.
193
Paciente diabética con infecciones urinarias de repetición
torio vaginal, solo han demostrado hasta la fecha – Bacterias avirulentas: el uso de una cepa de
un éxito parcial, y el efecto protector parece dis- Escherichia coli avirulenta genéticamente modifi-
minuir en varias semanas. Otra alternativa es la cada, que podría inocularse intravesicalmente, se-
inmunoestimulación oral que se logra adminis- ría otra estrategia potencial.
trando un extracto de 18 serotipos diferentes de – D-manosa: este azúcar natural se ha utilizado
E. coli uropatógenos muertos por calor, por vía para prevenir la cistitis, pero los datos publicados
oral, para estimular la inmunidad innata. sobre su eficacia son escasos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract 8. Geerlings SE. Urinary tract infections in patients with diabetes
infection. N Engl J Med 2012;366(11):1028-37. mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J
2. Hooton TM, Gupta K. Recurrent urinary tract infection in Antimicrob Agents 2008;31(Suppl 1):S54-7.
women. In: UpToDate® online. 2016. Disponible en: URL: 9. Alós JI. Epidemiología y etiología de la infección urinaria
www.uptodate.com [último acceso: 1 de noviembre de comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales
2016]. patógenos y significado clínico de la resistencia. Enferm Infecc
3. Wei Tan C, Chlebicki MP. Urinary tract infections in adults. Microbiol Clin 2005;23(Supl 4):S3-8.
Singapore Med J 2016;57(9):485-90. 10. Gorter KJ, Hak E, Zuithoff NP, Hoepelman AI, Rutten GE.
4. Gupta K, Trautner BW. Diagnosis and management of Risk of recurrent acute lower urinary tract infections and
recurrent urinary tract infections in non-pregnant women. prescription pattern of antibiotics in women with and without
BMJ 2013;346:f3140. diabetes in primary care. Fam Pract 2010;27:379-85.
5. Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and 11. Arnold JJ, Hehn LE, Klein DA. Common questions about
management of recurrent urinary tract infection in women. recurrent urinary tract infections in women. Am Fam Physician
Can Urol Assoc J 2011;5:316-22. 2016;93(7):560-9.
6. Weintrob AC, Sexton DJ. Asymptomatic bacteriuria in patients 12. Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba
with diabetes mellitus. In UpToDate® online. 2016. Disponible Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial
en: URL: www.uptodate.com [último acceso: 1 de noviembre treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria.
de 2016]. N Engl J Med 2002;347:1576-83.
7. Nitzan O, Elias M, Chazan B, Saliba W. Urinary tract infections 13. Jepson RG,Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary
in patients with type 2 diabetes mellitus: review of prevalence, tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD001321.
diagnosis, and management. Diabetes Metab Syndr Obes 14. Lüthje P, Brauner A. Novel strategies in the prevention and
2015;8:129-36. treatment of urinary tract infections. Pathogens 2016;5:1.