ASPECTOS ETICOS DE LA TELEMEDICINA EN ENFRMERIA

La incorporación de nuevas tecnologías en salud, debe estar ligada a la ética

como cualquier tipo de atención que se brinda a las personas. En este sentido, si
bien la telemedicina tiene variados beneficios, también hay muchos problemas
éticos y legales que se plantean con su utilización.
La “Declaración sobre Responsabilidades y Normas Éticas en la utilización de la
Telemedicina”, de la Asociación Médica Mundial reconoce que, además
de las consecuencias positivas de la telemedicina, existen numerosos problemas
éticos y legales que se plantean con su utilización, y sostiene que el uso de las
TIC en salud conlleva riesgos que deben ser previstos. Principalmente, estos
riesgos que vienen dados por el factor humano y tecnologías, se producen por la
alteración de principios tradicionales que regulan la relación médico paciente, las
incertidumbres relativas a la confianza, confidencialidad y seguridad de
la información, la identidad y credenciales del médico y la responsabilidad del
acto, entre otros factores.
El uso de esta modalidad de atención debe estar basada en el cumplimiento y el
respeto de los principios básicos:
 Beneficencia: Entendida como la obligación de hacer el bien. Principio orientado
a que la actuación del profesional sea beneficiosa para el paciente, lo
cual obliga a una ponderación de riesgos y beneficios donde la opinión del
paciente debe estar presente.
 Autonomía: Respetar los valores y opciones personales de cada individuo en
aquellas decisiones básicas que le atañen. Conlleva el respeto a la libertad y
responsabilidad del paciente, quien valora lo que considera bueno para
él. Presupone la capacidad de decisión, donde juega un rol importante el
sistema de valores del paciente y el modo en que es informado de su situación por
el profesional, respetando su voluntad y buscando honestamente el
consentimiento tras haberle proporcionado una adecuada información.
 Justicia: Reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar,
evitando la discriminación en el acceso a los recursos y servicios. La aplicación de
este principio no se logra con la igualdad matemática, sino con equidad, es decir,
protegiendo más a quien
más lo necesita.
 No maleficencia: Respeto de la integridad del ser humano, sobre todo ante los
avances técnico-científicos. Este principio se basa en la máxima de ante todo no
hacer daño procurando que la vida y la salud de cualquier ser humano sea tratada
con un mínimo decente de atención y cuidado.
La Telemedicina, al no ser una consulta presencial con interacción personal, altera
la modalidad, tradicional de la relación médico paciente, por tanto, resulta
fundamental considerar además los
siguientes principios éticos:

Relación médico-paciente: Sin

dejar de lado los beneficios
respecto a la mejor
comunicación y atención del paciente, debemos señalar posibles factores que
pueden cambiar esta relación. Fundamentalmente están asociados a la
despersonalización o interacción indirecta con los pacientes, las diferencias en el
proceso de consulta, y la imposibilidad de realizar por parte del médico consultado
una consulta médica completa, por ejemplo por la falta de examen físico. Este
aspecto se subsana si en la interacción el paciente es presentado al especialista
por un médico tratante que realice el examen físico
y de continuidad de atención.
 Responsabilidad médica: El médico queda en libertad y completa
independencia de decidir si utiliza o recomienda la telemedicina para su paciente.
La decisión debe basarse en el principio de beneficencia. Cuando se utiliza la
telemedicina directamente con la persona, el medico asume la
responsabilidad del caso en cuestión. Esto incluye el diagnóstico, opinión,
tratamiento e intervenciones médicas directas. El médico que pide la opinión a
otro colega es responsable del tratamiento y de otras decisiones y
recomendaciones entregadas al paciente.
 Rol del paciente: Es obligación del médico asegurar que el paciente ha recibido
una información apropiada, clara y se asegure del entendimiento de los
procedimientos e indicaciones necesarias, además asegurarse que es físicamente
capaz y que se da cuenta de la importancia de su rol en el proceso.
 Consentimiento y confidencialidad del paciente: Las reglas del
consentimiento y confidencialidad del usuario también se aplican a las
situaciones de telemedicina. La información de la persona puede traspasada al
médico o a otro profesional de la salud y debe ser pertinente
al problema en cuestión. Debido a los riesgos de filtración de información
inherentes a ciertos tipos de comunicación electrónica el medico tiene la
obligación de asegurar que se hayan aplicado todos los protocolos de
seguridad
establecidos para el traspaso de la información.
 Calidad de atención y seguridad: El médico que utiliza la telemedicina es
responsable de la calidad de la atención que recibe el paciente y no debe optar
por la consulta mediante telemedicina a menos que considere que es la mejor
opción disponible. Para esta decisión el médico debe tomar en cuenta la
calidad, el acceso y el costo. Para todas las comunicaciones mediante
telemedicina se debe contar con un protocolo establecido que incluya los asuntos
relacionados con las medidas apropiadas que se deben tomar en caso de falla del
equipo o si un paciente tiene problemas durante la utilización de la telemedicina.
 Calidad de la información: El médico que ejerce la medicina a distancia sin ver
al paciente debe evaluar cuidadosamente la información que recibe. El
médico sólo puede dar opiniones y recomendaciones médicas o tomar
decisiones médicas, si la calidad y la cantidad de información recibida es
suficiente y pertinente para el caso en cuestión.
 Autorización y competencias para utilizar la telemedicina: La
telemedicina ofrece la oportunidad de aumentar el uso eficaz de los recursos
humanos. El médico que utiliza la telemedicina debe estar autorizado a ejercer la
medicina en el país y debe ser competente en su especialidad.
 Historial clínico del paciente: Todos los médicos que utilicen la
telemedicina deben mantener historiales clínicos adecuados de los pacientes. Se
debe registrar el método de identificación del paciente y también la cantidad y
calidad de información recibida. Se deben registrar los hallazgos,
recomendaciones y servicios de telemedicina utilizados y se debe hacer todo lo
posible para asegurar la durabilidad y la exactitud de la información almacenada.
Los métodos electrónicos de almacenamiento y transmisión de la
información del paciente, solo pueden ser utilizados cuando se hayan tomado
medidas suficientes para proteger la confidencialidad y la seguridad de la
información registrada o
intercambiada.
Por tanto, la telemedicina debe ser considerada como una opción del profesional
médico siempre que su utilización se justifique en razón de un mejor interés del
paciente y en el uso racional de los recursos sanitarios. Así mismo, como en todos
los campos de la medicina, la relación médico- paciente debe basarse en el
respeto mutuo, la independencia de opinión del médico, la autonomía del paciente
y la confidencialidad profesional.

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Las normas internacionales
Las Directrices éticas para la telemedicina, del Comité Permanente de los Médicos
Europeos (1997) y la Declaración sobre las responsabilidades y normas éticas en
la utilización de la telemedicina, de la Asociación Médica Mundial
(1999)1, responden a principios éticos comunes y ofrecen contenidos
coincidentes, a veces literalmente idénticos2.
Directrices y Declaración nos hablan de los requisitos éticoprofesionales
(acreditación, autorización y competencia) del médico cuyo ámbito de trabajo,
gracias a la tecnología telemédica, sobrepasa los límites de provincias y regiones,
de estados y aún de continentes; de las especiales características que toma la
relación entre médico y paciente cuando la distancia los separa; de los modos de
cuidar la calidad técnica, la seguridad y el secreto en el contexto telemédico,
donde los colaboradores técnicos suelen ser numerosos y pueden jugar un papel
muy activo; de la teleconsulta entre médicos y de cómo han de compartirse,
asignarse y registrarse las respectivas responsabilidades; del modo de dejar
constancia documental de las relaciones habidas entre médico y paciente y entre
médicos, y de las decisiones que hayan tomado; de cómo esa documentación ha
de ser conservada; y, finalmente, de las implicaciones económicas que comporta
la práctica de la telemedicina.
La idea más básica que subyace a ambos documentos es que la telemedicina es
un modo más de ejercer la Medicina, que se justifica tanto por su capacidad de
hacer llegar a ciertos pacientes inaccesibles de otro modo la asistencia del
médico, como por su poder de mejorar la calidad de la atención médica. En
consecuencia, son de plena aplicación a la telemedicina los principios generales
de la deontología profesional3. EL hecho de que la información que circula entre
médico y paciente, o entre médicos, no se transmita en su presencia inmediata o
dentro de los muros de un mismo edificio, sino que utilice sistemas de
telecomunicación, no anula, sino que intensifica la fuerza de aquella normativa4.
Pero, dentro de esa ética común, la telemedicina presenta algunos rasgos
especiales a los que las Directrices y la Declaración prestan atención.
Requisitos ético-profesionales
Por equidad y justicia, y en virtud del potencial beneficiente de la telemedicina,
todos los médicos con la necesaria cualificación y competencia, deberían ser
autorizados para hacer uso de ella, con tal de atenerse a las normas de la
deontología profesional5.
La capacidad de la telemedicina de saltar por encima de los límites territoriales no
deroga la obligación estatutaria y ética del médico de estar autorizado para ejercer
la medicina tanto en el lugar desde el que él trabaja, como en el lugar de
residencia del paciente al cual presta servicios.
La obligación de obtener la necesaria autorización en los lugares de residencia y
de ejercicio significa que la práctica de la telemedicina se somete plenamente a
las normas éticas vigentes en los respectivos territorios. No es admisible una
telemedicina desvinculada de las comunidades deontológicas de origen y destino,
o, al menos, de una regulación internacional.
Se sobrentiende que la obligación de colegiación doble o múltiple no es un mero
trámite administrativo o una mera ventaja funcional. Es un recurso que protege los
valores éticos profesionales, ya que, si por un lado conviene favorecer la libre
prestación de servicios, por otro se ha de garantizar la calidad moral y técnica de
las prestaciones, fijando claramente las responsabilidades deontológicas.
La relación médico/paciente cuando se interpone la distancia
Idealmente, las técnicas de la telemedicina han de contribuir a optimar la atención
médica a la comunidad general; han de favorecer, no destruir, la relación de plena
confianza entre médico y paciente. Han de hacer más presente el sentido de
responsabilidad de cada uno e imponer la práctica del respeto por las personas,
que da fundamento a la autonomía del paciente y a la independencia del médico.
En la atención telemédica, paciente y médico son personas, con nombre e
identidad: de ahí el requisito imprescindible de identificarse personalmente en
cada uno de sus contactos y de solicitar para cada uno de ellos el médico la
autorización del paciente. Obviamente, en situaciones de extremada urgencia,
algunos de esos requisitos han de sacrificarse para atender al fin prioritario de
preservar la vida.
La responsabilidad del médico
En los usos y aplicaciones de la telemedicina, los médicos asumen plenamente la
responsabilidad de los tratamientos y decisiones que transmiten a sus pacientes.
No olvidarán que éstos están por encima de la técnica y que sus derechos han de
ser tenidos en cuenta a la hora de diseñar nuevas aplicaciones de la telemedicina
o de modificar las ya disponibles.
Calidad técnica y seguridad
EL médico optará por usar de la telemedicina cuando considere que, en las
circunstancias del caso, esa es la mejor opción a su alcance. En tal decisión, ha
de estar presente, con mucha fuerza, la ética de la indicación médica.
Debe preocuparse seriamente el médico de la calidad y buen estado de los
instrumentos técnicos que usa: no sólo han de satisfacer los requisitos de calidad
y rendimiento exigidos por el estado del arte profesional del momento, sino que
con la frecuencia debida ha de someterlos a controles de función y calibrado para
evaluar la precisión y calidad de la información recibida y transmitida. No podrá el
médico emitir opiniones ni hacer recomendaciones cuando no pueda fiarse de la
calidad y la cantidad de la información que usa.
El médico se rodeará del personal técnico necesario para asegurar el
funcionamiento regular de los equipos. Deberá redactar un protocolo que señale
las medidas que él y sus colaboradores tomarán en caso de disfunción o avería.
Documentación de la atención telemédica: creación y conservación
En telemedicina, el médico que trata directamente al paciente, lo mismo que los
médicos que son consultados por colegas, han de mantener actualizadas las
historias clínicas de sus pacientes, registrando en ellas cada uno de sus actos e
incorporando la documentación auxiliar pertinente. No puede omitirse mencionar el
método de identificación del paciente. Cada intervención, hecha por el médico o
sus colaboradores, ha de estar autentificada y llevará, por ello, la firma de la
persona que la ha practicado.
Ha de hacerse todo lo posible para asegurar la durabilidad y exactitud de la
información almacenada, sin excluir las medidas especiales de protección de los
datos conservados en soporte electrónico frente a pérdida accidental, invasión de
extraños, robo o destrucción deliberada.
Confidencialidad y consentimiento en el contexto telemático
La telemedicina se desarrolla en un contexto humano tan complejo y problemático
como su contexto técnico. Ello exige cuidar de modo especial las normas comunes
sobre confidencialidad y con sentimiento. El paciente debe saber que la
información que le concierne puede ser conocida por las personas que colaboran
con el médico o que son consultadas por él, y deberá consentir en que así se
haga. Debe informarse al paciente que todos (médicos y enfermeras, físicos,
ingenieros y técnicos, especialistas en informática, gestores de las redes de
telecomunicación) están obligados a guardar el secreto.
Es un deber fuerte establecer los oportunos sistemas de control de acceso a la
información almacenada, mediante los santoyseñas individuales y secretos que se
asignan a cada persona.
Del mismo modo, y en razón del riesgo, inherente a ciertos tipos de
teletransmisión de datos, de que la información sea robada o se filtre a otros
destinos, el médico tiene la obligación de proteger, mediante el cifrado u otros
procedimientos de seguridad, la confidencialidad de la información que transmite.
Los datos transmitidos deber ser todos, y sólo, los estrictamente relevantes al
problema en cuestión.
La teleconsulta entre médicos y la asignación responsabilidades
La posibilidad de solicitar una opinión experta a un colega distante al cual se
transmiten datos clínicos o imágenes (trazados electrofisiológicos, radiografías u
otras imágenes diagnósticas, preparaciones histológicas, lesiones cutáneas, etc.)
se cuenta entre las más importantes aplicaciones de la telemedicina. La
teleconsulta puede hacerse bien a solicitud del paciente, bien por iniciativa del
médico con el permiso del paciente.
EL médico consultado es libre de aceptar o no la consulta, y retiene el derecho de
determinar si la información que se le transmite es suficiente o no para dar una
opinión fundada. El médico que pide la opinión de otro colega retiene la
responsabilidad del tratamiento y a él le corresponde determinar, con el
consentimiento del paciente, el uso que hace de las opiniones o recomendaciones
del colega consultado.
Al médico consultado se le deberá informar de la evolución del paciente, para que
le sea posible evaluar la calidad de su propia actuación en el caso.
Implicaciones económicas de la telemedicina
No son pequeños los problemas que la telemedicina plantea en el terreno
económico. En primer lugar, nos encontramos, como cuestión previa, con la
necesidad de legitimarla en razón de su superior eficiencia en comparación son
los procedimientos tradicionales. Hace falta en este campo todavía mucha
investigación.
En segundo lugar, la telemedicina crea problemas relativos a la regulación de los
honorarios que han de satisfacerse a los médicos, departamentos u hospitales que
cooperan en la atención de un paciente. Conviene concertar un sistema
transparente y racional de asignación de honorarios, para evitar que la
telemedicina pueda dar lugar a abusos de prescripción o a prácticas dicotómicas.
Conviene separar claramente lo que es mera información genérica de lo que
constituye una consulta sobre un paciente determinado. En la tradición
deontológica, la información es siempre gratuita, mientras que la consulta debe ser
remunerada. Aquella no conlleva una responsabilidad cualificada y tiene como
destinatario final al colega que pregunta; ésta tiene como destinatario final al
paciente, en cuya atención queda comprometido el médico consultado, y, aunque
deba ser mediada por el médico que consulta, está intencionalmente cargada de
responsabilidad hacia el paciente.
2. El Código de Ética y Deontología Médica
No trata de modo específico el Código de Ética y Deontología Médica de la
organización Médica Colegial de España de 1999 (CEDM) de telemedicina, una
prueba indirecta más de que a ella se le aplica la normativa deontológica general.
Por eso, será suficiente, por un lado, aludir brevemente a los mensajes que el
articulado del CEDM envía a la telemedicina6; y, por otro, tratar en detalle del
único artículo del CEDM, el 22.1, que toca directamente la materia que nos
concierne.
a. Los mensajes del CEDM a la telemedicina7
Principios generales
En telemedicina, el respeto a la dignidad de la persona impone el deber de dar
precedencia al paciente sobre la tecnología. Ésta ha de someterse al servicio del
individuo, cuya salud ha de ser cuidada por encima de cualquier otro interés. Una
exigencia ética básica de la dignidad del individuo es tomar las debidas
precauciones para comprobar su identidad, especialmente en los primeros
contactos telemédicos (Art. 4.1).
La obligación de atender a todos sin discriminación y con la misma diligencia y
solicitud es el motor ético de la telemedicina, que justamente trata de atender a los
que están lejos o no pueden acercarse al médico. Nunca los “telepacientes”
podrán recibir un trato de inferior calidad: disfrutan de los mismos derechos que,
desde la ética y la ley, protegen a todos los pacientes (Art. 4.2).
A la telemedicina se le aplica plenamente el deber de no dañar. Gracias a su
capacidad de salvar distancias y de acelerar la comunicación entre médico y
paciente, la telemedicina lleva en sí la posibilidad de reducir la demora en la
asistencia al paciente (Art. 4.4).
La telemedicina, superados los escollos técnicos, está llamada a jugar un papel
decisivo en la prestación de ayuda médica en situaciones urgentes y catastróficas
(Art. 5.1 y 5.2).
Las tecnologías telemédicas habrán de someterse, antes de su implantación, a un
análisis de costos y rendimientos; y, una vez en uso, habrán de superar las
debidas auditorías, a fin de determinar sus justas aplicaciones y evitar que sean
objeto de mal uso (Art. 6.1).
Relaciones del médico con sus pacientes
Ni la distancia ni la interposición de instrumentos pueden mellar la plena relación
de confianza que debe existir entre médico y paciente, ni difuminar el carácter
interpersonal de su relación. En ésta, ocupa un lugar prioritario la libertad del
paciente para aceptar o rechazar, iniciar o suspender, la atención telemédica,
libertad que ha de ser respetada tanto en los sistemas llevados por organizaciones
privadas como en los gestionados por servicios públicos. No hay lugar, en
telemedicina, para monopolios o prácticas promocionales que puedan disminuir la
libertad del paciente de elegir el médico y los servicios de su preferencia. A la
telemedicina se aplican, por tanto y de modo cualificado, las normas éticas y
legales sobre la libertad de elección del médico por el paciente. Es necesario no
perder de vista las dimensiones humanas de la telemedicina e investigar con
frecuencia el grado de satisfacción que los pacientes expresan sobre ella (Art. 9) 8.
En la práctica de la telemedicina valen las normas de corrección educada y de
respeto de la intimidad del paciente. Así, por ejemplo, la instalación de un equipo
de videoconferencia en la habitación del enfermo no autoriza a husmear en su
vida privada. El paciente ha de autorizar cuando y para que fines se conecta la
transmisión y quienes pueden presenciarla 9.
En la medicina a distancia han de mantenerse los rasgos típicos y singulares de la
relación entre médico y paciente, tales como la continuidad de los servicios, la
negociación de su suspensión, el modo de gestionar el cambio de médico y el
procedimiento de transmisión al nuevo médico la (tele-)información sobre el
paciente (Art. 9.1)10.
Aparte de la información previa y general que ha de darse al paciente o a sus
allegados sobre las intervenciones telemédicas que puedan convenirle, se
requiere, antes de iniciar la atención telemédica, ofrecer información específica,
que no diferirá en claridad, delicadeza, contenido y garantías de la que se da en la
práctica médica ordinaria, para obtener el específico consentimiento. Ello
presupone respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente
cualquiera de las intervenciones propuestas
(Art. 9.2). El médico podrá negarse a prestar teleasistencia si se viera forzado a
trabajar en condiciones inadecuadas o inaceptables, cual sería, por ejemplo, el
caso de que ni el paciente ni sus allegados fueran competentes en el manejo
correcto del equipo telemático a telemedicina incorpora una capacidad muy amplia
de comunicación entre médico y paciente. Puede facilitar el intercambio de
información y ayudar a registrarla de modo inmediato, lo mismo en soporte
magnético que impresa en papel (Art. 10.1).
La distancia no tiene porqué despersonalizar el encuentro clínico, ni crear
extrañeza entre médico y paciente. Incluso en algunos casos podría disminuirla o
eliminarla. Mediante mensajes visuales, auditivos o escritos, pueden médico y
paciente mantener un diálogo clínico directo y frecuente, en tiempo real. Las
posibilidades técnicas no diluyen, sino que refuerzan, la obligación de autentificar
la relación, de dar a conocer al paciente en cada ocasión qué médico le está
atendiendo en cada momento y qué médico asume la responsabilidad final de su
asistencia (Art. 10.2, 10.3).
El consentimiento informado es parte capital de la telemedicina, con requisitos
añadidos a los de la medicina convencional). Antes de obtener el consentimiento,
el médico debe cerciorarse de la capacidad del paciente o, según los casos, de
sus allegados de manejar el instrumental que se ha de usar, y de su competencia
para autentificar, obtener, cifrar, transmitir, recibir, documentar e interpretar la
información que envían y reciben a través del sistema de telecomunicación. Ello
exige, además de habilidad técnica, una dosis notable de disposición psicológica y
de adhesión ética11. En telemedicina, el consentimiento no se refiere sólo a lo que
pueda ocurrir durante el examen o tratamiento, sino que ha de incluir el uso que
pueda hacerse de los registros de texto o imagen de una teleconsulta (Art. 10.4).
La veracidad con que se ha de certificar sobre la atención prestada cobra
particular importancia en telemedicina, cuyo componente tecnológico puede
prestarse al fraude: no es difícil para quien posea los necesarios conocimientos
técnicos manipular imágenes y datos, con el objeto de crear pruebas ficticias o
cambiar el número o valor económico de los actos médicos que se facturan a las
aseguradoras. La posibilidad de manipular historias e informes les resta fiabilidad.
Se ha informado de que ciertos expertos han ofrecido sus servicios para someter
la documentación a un tratamiento cosmético que elimine los datos
comprometedores y subsane errores y omisiones (Art. 11.1) 12
La telemedicina traslada, en una especie de transporte electrónico, el domicilio del
paciente al consultorio del médico, que viene a ser el lugar ético y legal donde se
practica la telemedicina13. En consecuencia, los requisitos de calidad que se
exigen del consultorio ordinario se aplican directamente a las instalaciones y
equipos telemáticos. Nacen de ahí las obligaciones de calibración y revisión
periódicas del instrumental, de reparación de las averías, de producción de
protocolos para evitar errores y para la aplicación de medidas de seguridad para
prevenir accidentes. Es este un punto decisivo: cuanto más claros y precisos sean
esos protocolos más fácil será distinguir entre error humano, accidente fortuito,
conducta laxa o negligente, y acción dolosa (Art. 12).
La historia clínica ha de documentarse de modo escrupuloso. Como ya se ha
dicho, los datos, intervenciones e incidentes pueden grabarse de modo inmediato
en la historia electrónica. Las imágenes digitalizadas deben ser archivadas de
modo que puedan ser revisadas fácilmente cuando convenga. Dado el riesgo
añadido de litigios médicos que la telemedicina puede experimentar en los
primeros años de su aplicación, debe extremarse el cuidado con que se lleva la
historia clínica, lo mismo como registro de observaciones y juicios clínicos, que
como prueba testifical de consentimientos e intervenciones (Art. 13.1).
No se puede olvidar que el archivo de datos e imágenes en base magnética es de
duración limitada. Se ha afirmado que guardar la información sólo en texto
electrónico equivale a autoprovocarse demencia, pues se confían los datos a una
memoria frágil, inestable e irrecuperable14. Por ello, la obligación de conservar las
historias y los elementos auxiliares del diagnóstico plantea el problema volver a
copiarlas periódicamente para prevenir su deterioro. En contraste con la larga
duración de la palabra y la imagen impresas en papel, "los soportes magnéticos
comienzan a perder integridad entre los 5 y los 10 años, una décima parte del
tiempo que permanece legible lo impreso en papel ácido; lo grabado ópticamente
en un disco compacto (CD-ROM) dura sólo de 5 a 15 años, incluso con un uso
moderado. Y lo que es peor: los archivos digitales no se van degradando poco a
poco, como lo hace una cinta magnetofónica. Cuando fallan, lo hacen totalmente:
no se pueden abrir (Art. 13.2)15.
Secreto profesional del médico
La obligación de secreto tiene consecuencias amplias e intensas en telemedicina,
a la que aplica con fuerza especial el concepto de que el secreto médico es
inherente al ejercicio de la profesión (Art. 14).
Todos los colaboradores del médico han de saber que están obligados a guardar
estricto silencio acerca de los datos personales que han llegado a conocer, y que
si quebrantaran esa obligación sufrirán consecuencias laborales y penales
proporcionadas a su falta (Art. 15.1).
Sólo está capacitado para transmitir información clínica a otros el médico
responsable del caso, lo que exige una rígida disciplina entre todos los
componentes, médicos y técnicos, del servicio telemédico (Art. 15.2).
Cobra especial importancia aquí la protección de la información en soporte
electrónico, tanto la almacenada en archivos como la que se transmite por la red,
contra toda pérdida, filtración, robo o adulteración. La información que se transmite
debe ser sólo la pertinente al problema en cuestión: ha de aplicarse aquí el
principio de parsimonia que obliga a ser muy selectivos en el registro de los datos
y en su transmisión a otros (Art. 17.2)16.
El uso diligente de la informática hace sencilla la aplicación de las normas
deontológicas de mantener una estricta separación entre datos clínicos y datos
administrativos (Art. 17.2); de regular el procedimiento de cifrado y acceso a la
información almacenada, de modo que el archivo pueda considerarse como no
conectado a la red (Art. 17.4); de anonimizar la documentación que haya de
usarse en auditorías científicas o de gestión (Art. 17.5).
No se puede relajar la práctica de la norma deontológica que establece que el
responsable último de la protección de los datos almacenados ha de ser un
médico: a él le compete determinar el sistema de delegación de funciones en sus
colaboradores, con la conciencia clara de que recae sobre él la responsabilidad
final de la integridad del secreto (Art. 17.3).
Calidad de la atención médica
La telemedicina, aunque todavía en plena curva de aprendizaje, está ligada a un
compromiso de calidad. Es necesario investigar mucho todavía para definir
claramente cuales son sus problemas y sus promesas, sus ventajas y sus puntos
débiles17. La aplicación de la telemedicina no está libre de dificultades para
muchos médicos, ya no jóvenes, víctimas algunos de una tecnofobia, explicable
pero no justificable18. Hoy, la aplicación de la telemedicina es voluntaria,
supererogatoria, por lo que ha de tolerarse la inhibición o el rechazo19. Pero cabe
pensar que, con el tiempo, la telemedicina podría llegar a ser, al menos en
determinadas circunstancias, parte obligada del estado del arte, recurso de uso
obligado para la correcta atención de ciertos pacientes (Art. 18.1).
La telemedicina ofrece al médico excelentes oportunidades de consultar a colegas
más competentes. Superadas las dificultades técnicas de la transmisión fiable de
imágenes digitalizadas, la radiología diagnóstica, la histopatología, la
dermatología, las especialidades médicas más "visuales", están empleando ya
desde hace años y de modo regular la consulta a distancia (Art. 19.1, 32.3)20.
Sería erróneo e injusto colocar a la telemedicina en la lista de las prácticas
médicas no validadas. Pero hay que reconocer que ciertos programas han sido
adoptados en la práctica telemédica sin haberlos sometido a los ensayos clínicos
necesarios para probar su rendimiento y ventajas. El médico no debe dejarse
llevar de modo acrítico de la falacia tecnológica (Art. 21.2)21.
Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios
Un problema ético de máxima importancia es el de resolver acertadamente en
telemedicina el postulado deontológico que dice que "la responsabilidad
deontológica no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo". No
se han sondeado todavía todas las posibilidades de colaboración que abre la
telemedicina. En telemedicina, el trabajo en equipo exige establecer normas muy
precisas de delegación en colaboradores médicos o no médicos, algoritmos de
decisión muy estructurados, fijar la cadena de responsabilidad jerárquica. ¿Cómo
se reparte la responsabilidad en una operación de telecirugía mediada por un
robot "inteligente"? ¿Es ético instalar en ellos programas de decisión que pueden
contradecir una orden que se desvía del paradigma establecido por quien lo ha
diseñado? (Art. 33.2, 34).
De los honorarios
Las normas comunes de honorarios se aplican a la telemedicina en todo su rigor,
tanto para el caso de relación directa entre médico y paciente como para el de la
teleconsulta solicitada de un experto. Las facturas que se pasan al paciente
deberán señalar claramente qué parte del total corresponde cada médico (Art.
40.3).
b. Un mensaje específico: el carácter no ético del ejercicio de la Medicina
exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o Internet
Hay, en el Código, una única indicación sobre telemedicina, contenida en el
capítulo dedicado a la calidad de la atención médica. Afirma el artículo 22.1 que no
es ético el ejercicio de la Medicina mediante consultas exclusivamente por carta,
teléfono, radio, prensa o Internet.
Nuestro Código declara que no es posible una relación médico/paciente conforme
a la ética si se apoya en exclusiva en recursos telemédicos. Éstos constituyen un
suplemento, no un sustituto, del necesario encuentro directo, cara a cara, entre
médico y paciente. La ética profesional exige que, en algún momento de la
relación profesional entre médico y paciente -cuanto antes, mejor-.se establezca
un contacto inmediato, personal, que permita realizar la obligada historia clínica y
la correspondiente exploración física.
Así lo requiere la tradición clínica, nunca desmentida por las normativas de los
tiempos más recientes. Al Código de la Organización Médica Colegial de España
le hacen eco, por ejemplo, el Código de los médicos alemanes22 y el de la
Asociación Médica Americana23. Su doctrina es refrendada por la Declaración de
la Asociación Médica Mundial y por las Directrices del Comité Permanente de los
Médicos Europeos, que afirman, casi con palabras idénticas, que lo ordinario es
que todos los pacientes que buscan el consejo del médico le vean en una consulta
cara a cara; y que, idealmente, el médico sólo debería acceder a una "consulta
telemédica directa en caso de haber tenido una relación profesional anterior con el
paciente y pueda así llegar a conocer adecuadamente el problema que se le
plantea y a formarse una opinión clínica correcta y justificable."
En una Carta adoptada en abril de 2000, la Orden de los Médicos de Francia es
todavía más explícita: "La Orden es plenamente consciente de las formidables
oportunidades que ofrece el desarrollo de la red en materia de salud y de
seguimiento de los pacientes. Pero ello no significa que la información o el consejo
telemédico puedan dispensar al médico o al paciente de una verdadera consulta,
con su anamnesis y su examen clínico, que permita llegar a un diagnóstico y a una
prescripción24. De modo simbólico, se impone en algunas normativas para la
atención telemédica domiciliaria que el primero y el último acto médico no pueden
ser "videovisitas", sino visitas que el médico en persona hace al hogar del
paciente25.
En situaciones especiales, como por ejemplo, en el ejercicio de la Psiquiatría, la
necesidad de esa relación cara a cara puede adquirir matices especiales. No hay
todavía estudios fiables acerca de cómo la telemática puede influir en los aspectos
dinámicos de la comunicación entre psiquiatra y paciente, y si puede o no
modificar la transferencia y la contratransferencia. Hay datos anecdóticos que
señalan que a algunos pacientes les es más fácil comunicarse a distancia del
médico que en presencia de él. Incluso se afirma que la interposición de
instrumental telemédico coloca a médico y paciente en un plano de igualdad y
disminuye la asimetría de poder que se da en la consulta ordinaria. Pero sigue
dominando la opinión de que la relación telepsiquiátrica no puede ser el único
contacto entre médico y paciente, sino sólo un modo de completar la visita
periódica26.
Incluso el lenguaje de las ofertas de servicios telemáticos participan de la
fundamental cautela de apelar al contacto cara a cara. Esos servicios proclaman
que la telemedicina viene a resolver muchos problemas de los pacientes que
residen en áreas médicamente mal atendidas, que permite dar consejos en tiempo
real en caso de urgencia, o que, mediante consejos o tratamientos de prueba,
puede aliviar la ansiedad de quienes notan síntomas nuevos. Pero no omiten decir
a sus clientes que deberán acudir a tiempo a un médico en persona, pues afirman
que los servicios telemédicos no son de ningún modo un sustituto de la atención
médica ordinaria

3. Conclusiones
Se puede concluir que, de momento, la telemedicina puede guiarse por la
deontología vigente, ayudándose de las necesarias adaptaciones exigidas por
algunos de sus rasgos específicos.
Pero no podemos olvidar que la telemedicina no ha hecho más que empezar. Los
problemas irán amplificándose con la generalización del uso y el desarrollo de
nuevas capacidades. La telemedicina nos sorprenderá con problemas
insospechados. Podría, en un futuro no muy lejano, convertirse en el modo
preferido de muchos pacientes para relacionarse con sus médicos. No es una
predicción muy arriesgada vaticinar una invasión telemédica de la práctica
profesional28.
Es necesario esperar. De momento, el CEDM tiene luz para iluminar los
problemas de la telemedicina de hoy. Esa vinculación a la deontología no puede
ser una traba que se oponga a la expansión de la telemedicina, sino un cauce que
la salve de posibles desvaríos.
Cuando transcurran unos años (diez, veinte) las cosas serán distintas: veremos
hasta donde ha llegado la telemedicina en sus aplicaciones a larga distancia y en
qué medida se ha infiltrado en la práctica de cercanías. Lo más seguro es que
habrá que abrir para ella un capítulo nuevo en el Código.