revisión

Publicado online: 18 de junio de 2016

Acta Cytologica 2016; 60: 185-197
DOI: 10.1159 / 000446270

El sistema de París para notificar la

citología urinaria: la búsqueda para
desarrollar una terminología
estandarizada
una una si C
GülizA.Barkan Eva M. Wojcik Ritu Nayar Spasenija Savic-Prince
re mi F
Marcus L. Quek Daniel FI Kurtycz Dorothy L. Rosenthal
si
a Departamento de Patología, Loyola University Healthcare System, Maywood, Ill., Y Departamento de Patología, Northwestern
C re
Memorial Hospital, Chicago, Ill., EUA; Instituto de Patología, Hospital Universitario de Basilea, Basilea, Suiza; Departamento de Urología,
mi
Loyola University Health Systems, Maywood, Ill., Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio, Laboratorio de Higiene del Estado
F
de Wisconsin, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin, y Departamento de Patología,
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE. UU.

Palabras clave los criterios de diagnóstico, sus implicaciones clínicas y las

El sistema de París · Orina · Terminología de limitaciones del TPS es esencial si se desea utilizar la
notificación estandarizada · Cáncer de vejiga citología urinaria y las pruebas auxiliares no invasivas de
una manera reflexiva y práctica. Este es el primer intento
internacional / inclusivo de estandarizar la citología
urinaria. El éxito de TPS
Resumen dependerá de que las © 2016 S. Karger AG, Basilea

El objetivo principal de la citología de orina es detectar el comunidades de patología y

carcinoma urotelial de alto grado (HGUC). Con este principio urología trabajen colectivamente
en mente, el Grupo de Trabajo del Sistema de París (TPS), para mejorar este cambio de
compuesto por citopatólogos, patólogos quirúrgicos y
paradigma fundamental y
optimizar el impacto en la
urólogos, ha propuesto y publicado un sistema de informes atención al paciente.
estandarizado que incluye categorías de diagnóstico
específicas y criterios citomorfológicos para el diagnóstico
confiable de HGUC. Este documento describe el

Introducción

elementos esenciales de TPS y el proceso que condujo a la Hace más de cinco décadas, el Dr. George Papanicolaou
mación y justificación del sistema de notificación. El sistema planteó la hipótesis de que la evaluación microscópica de
de París exfoliados
Grupo de Trabajo tem, organizado en el 2013 células en la orina fue un método potencialmente útil para
International detectar
Congreso de Citología, concibió una plataforma
estandarizada

en el que basar la interpretación citológica de las muestras de citológico y la notificación de muestras urológicas y la
orina. La amplia difusión de este enfoque para el examen aceptación universal del esquema por parte de patólogos y
urólogos es fundamental para su éxito. Para los urólogos, la
Debido a la naturaleza de este documento, se renuncia a la
comprensión
aprobación de la junta de revisión institucional. 'El sistema de París
para informar sobre citología urinaria: la búsqueda para desarrollar
una terminología estandarizada' es una publicación conjunta de Ad-
vances in Anatomic Pathology, Acta Cytologica y The Journal of the
American Society of Cytopathology en nombre de los autores.

© 2016 S. Karger AG, Basilea 0001–5547 / 16 / Correspondencia a: Dr. Güliz A. Barkan

0603–0185 $ 39,50 / 0 Departamento de Patología, Loyola University Healthcare
Correo electrónico karger@karger.com System 2160 S. First Ave, Building 110, Room 2238
Maywood, IL 60153 (EE. UU.)
www.karger.com/acy
Correo electrónico gbarkan@lumc.edu
neoplasias del tracto urinario. Desde entonces, la
citología del tracto urinario ha estado plagada de Según los datos científicos actuales, la CU se divide
literatura menos que estelar que mostraba problemas de en dos grupos principales, de grado bajo y de grado alto,
sensibilidad, precisión y reproducibilidad. basándose en dos vías patogénicas y un comportamiento
Particularmente problemático es la baja sensibilidad en biológico separados [3-5].
la detección de lesiones no invasivas de bajo grado [1],
así como la falta de criterios de diagnóstico
estandarizados y la amplia variabilidad dentro del
observador.
Las muestras de citología de orina constituyen un
porcentaje variable, pero significativo, del volumen diario
de casos no ginecológicos en cualquier práctica de
citopatología, y continúan siendo una de las muestras más
difíciles que encuentran los patólogos. Los problemas
incluyen celularidad inadecuada de las muestras,
degeneración celular antes de la fijación, así como
expectativas poco realistas para diagnosticar neoplasmas
uroteliales de bajo grado (LGUN) por citología. Las
LGUN son las neoplasias más frecuentes que encuentran
los urólogos y, en su mayor parte, se visualizan fácilmente
mediante cistoscopia. Además, ha faltado un sistema de
notificación estandarizado / completo para la citología
urinaria que se base en la comprensión actual de la
patogenia del carcinoma urotelial (CU) y la importancia
clínica de varios tipos de lesiones neoplásicas del tracto
urinario. Hace más de 10 años, Hubo un intento de crear
tales directrices para la presentación de informes [2]. La
falta de información generalizada de la comunidad de
citopatología explica sin duda por qué nunca se ha
implementado de forma generalizada. En reconocimiento
de la necesidad de corregir esta situación, un panel
internacional de citopatólogos y un urólogo con interés en
la citología del tracto urinario se reunieron en París en
mayo de 2013 en el XVIII Congreso Internacional de
Citología organizado por la Academia Internacional de
Citología. . El objetivo era discutir formas de mejorar la
notificación y el rendimiento de la citología urinaria.
También se incluyó para consideración el valor de las
pruebas auxiliares en el cribado y diagnóstico de
neoplasias urinarias. El grupo original que se reunió en
París incluía a citopatólogos (Drs. Dorothy L. Rosenthal,
Eva M. Wojcik, Güliz A. Barkan, Lukas Bubendorf, Rana
S. Hoda, Ritu Nayar,

Bases patogenéticas del sistema de

París para la notificación de citología
urinaria
 Aproximadamente el 70% de los CU de vejiga son
tumores papilares no músculo-invasivos (TA / T1) que
generalmente se clasifican morfológicamente como
carcino-ma urotelial de bajo grado (LGUC). Tienen un
buen pronóstico, pero pueden asociarse con recurrencia y
"progresión" a carcinoma urotelial de alto grado (HGUC)
en aproximadamente 10-15% de los casos. El 30% restante
son músculo invasivo (≥T2), que histológicamente se
clasifican como de alto grado y se asocian con una peor
supervivencia general que la LGUC. La alteración
molecular más común en los tumores no invasivos de bajo
grado es una mutación activadora del receptor 3 del factor
de crecimiento de fibroblastos (FGFR3). Esta mutación se
asocia con características generales favorables de la
enfermedad [6]. Por otro lado, los tumores de invasión
muscular muestran una amplia gama de alteraciones
genómicas, y la deleción o mutación de p53 más
comúnmente observada ocurre en aproximadamente el
70% de esos tumores. Existe una gran cantidad de
literatura que combina análisis de expresión génica, matriz
de genoma completo, hibridación genómica comparativa,
análisis y análisis mutacional de FGFR3, PIK3CA, KRAS,
NRAS, TP53, CDKN2A y TSC1, con la identificación
resultante de 2 Vías neoplásicas separadas con 2 firmas
moleculares intrínsecas [4]. Esta evidencia genética ha
llevado a la pregunta provocadora de si se trata de dos
enfermedades separadas: una, LGUC, asociada con un
buen pronóstico general, y la otra, HGUC, asociada con
una tasa de mortalidad de aproximadamente el 60%. Por lo
tanto, la conclusión de la primera reunión del Grupo de
Trabajo del Sistema de París fue que el nuevo sistema de
notificación se concentraría principalmente en la detección
de HGUC y minimizaría la detección de LGUC, ya que la
citología tiene una alta sensibilidad de detectando el
primero con poca sensibilidad para el segundo. Este nuevo
paradigma se convirtió en el principio rector del Sistema
de París para la notificación de citología urinaria (TPS).
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DOI: 10.1159 / 000446270
terminología más estandarizada para informar los
resultados de la citopatología (aspirados con aguja fina de
tiroides [PAAF]) y para la educación de los médicos en
esa terminología. Aunque los patólogos han prestado
atención a todos los elementos del informe de patología
(resúmenes de estadificación del tumor, etc. [8]), no se han
centrado en la cuestión de la comprensión del informe. En
un estudio que analizó los informes de patología
quirúrgica, los cirujanos malinterpretaron los informes de
los patólogos el 30% de las veces [9]. Uno de los
problemas que comparten los pacientes y sus defensores
en los sitios web dedicados a la defensa del cáncer es que
diferentes patólogos y / o diferentes instituciones usan
diferentes términos altamente técnicos para describir las
mismas entidades, lo que predeciblemente confunde tanto
a los pacientes como a sus médicos.
Desde una perspectiva legal, se aconseja a los
patólogos que emitan informes sinópticos. Este informe
asociado con una tasa de mortalidad de aproximadamente
el 60%. Por lo tanto, la conclusión de la primera reunión
del Grupo de Trabajo del Sistema de París fue que el
nuevo sistema de notificación se concentraría
principalmente en la detección de HGUC y minimizaría la
detección de LGUC, ya que la citología tiene una alta
sensibilidad de detectando el primero con poca
sensibilidad para el segundo. Este nuevo paradigma se
convirtió en el principio rector del Sistema de París para la
notificación de citología urinaria (TPS). asociado con una
tasa de mortalidad de aproximadamente el 60%. Por lo
tanto, la conclusión de la primera reunión del Grupo de
Trabajo del Sistema de París fue que el nuevo sistema de
notificación se concentraría principalmente en la detección
de HGUC y minimizaría la detección de LGUC, ya que la
citología tiene una alta sensibilidad de detectando el
primero con poca sensibilidad para el segundo. Este nuevo
paradigma se convirtió en el principio rector del Sistema
de París para la notificación de citología urinaria (TPS).
Estandarización del sistema de informes
Los patólogos anatómicos sirven como consultores de
sus colegas clínicos y pacientes, y los informes de
patología documentan oficialmente esta comunicación.
Para ayudar a los médicos a elegir las opciones de manejo
óptimas para el paciente, los informes deben comunicar de
manera precisa y clara los hallazgos citopatológicos y la
probabilidad de resultados.
Los patólogos utilizan activamente los términos
"sospechoso", "indeterminado" o "atípico", con demasiada
frecuencia, con el consiguiente fracaso para proporcionar
un camino diagnóstico y terapéutico claro para los
médicos. Una encuesta de patólogos y médicos realizada
por Redman et al. [7] documentó la necesidad de un
Barkan / Wojcik / Nayar / Savic-Prince
/
Quek / Kurtycz / Rosenthal
hace que el informe patológico sea clínicamente
relevante, asegura que se consideren los criterios de
diagnóstico importantes, estandariza la información
entre las instituciones y proporciona detalles
terapéuticos y pronósticos esenciales. La experiencia en
litigios enfatiza que las demandas por negligencia
médica se pueden ganar o perder en función de la
calidad y el contenido del registro médico [10] y el
manejo del paciente basado en el informe patológico /
citológico.
En los Estados Unidos, la implementación generalizada
de registros médicos electrónicos es fundamental para los
objetivos del gobierno federal de mejorar la calidad,
seguridad y eficiencia de la atención médica. El Comité
Nacional de Estadísticas Vitales y de Salud expresa
claramente la necesidad de una terminología de
diagnóstico común: 'Si se busca, comparte y sintetiza
información en múltiples lugares cuando sea necesario,
necesitaremos ... vocabularios comunes para fines clínicos
y personales e información sobre salud pública »[11]. La
estandarización del lenguaje de informes de patología es
un elemento clave para cumplir con este mandato [12, 13].
El sistema Bethesda (TBS) para la notificación de la
terminología de la citología cervical, iniciado en 1988
[14], abrió el camino para la notificación estandarizada en
citopatología. Los objetivos de la terminología de TBS
fueron (1) comunicar información clínicamente relevante
del laboratorio al proveedor de atención médica; (2) ser
uniforme y razonablemente reproducible entre diferentes
patólogos y laboratorios, y con suficiente flexibilidad para
ser adoptado en una amplia variedad de entornos de
laboratorio y ubicaciones geográficas; y (3) reflejan la
comprensión más actual de la neoplasia cervical. TBS
también abordó la adecuación de la muestra, correlacionó
la morfología con la biología del proceso de la
enfermedad, las entidades biológicamente equivalentes
"agrupadas" y reconoció la realidad y la mala
reproducibilidad de la "atipia". TBS ha tenido éxito,
directrices de desarrollo [15-18], ya la financiación de la
investigación [19]. Se ha convertido en un modelo para el
desarrollo posterior de esfuerzos estandarizados de
consenso de informes de citopatología e histopatología
[20, 21] en otros sitios del cuerpo.
En 2009, Crothers et al. [22] describió los elementos
principales de la notificación de citología no ginecológica
de calidad y recomendó el uso de la estandarización. En
citología urinaria, a pesar de dos vías genéticas bien
establecidas para el desarrollo del cáncer de vejiga y la
implicación pronóstica de LGUC y HGUC, la terminología
morfológica de la citología urinaria sigue siendo dispar y
compleja.
Para ser adoptada y ampliamente aceptada por la
comunidad patológica, la terminología de los informes
debe basarse en pruebas y consenso. Debe ser aplicable
a diferentes entornos de práctica; sea práctico, flexible y
conciso; y evitar la redundancia. Con esto en mente, el
Grupo de Trabajo de TPS se reunió para formar un
sistema de informes que permitiría la evolución /
cambio en nuestra comprensión de los procesos de la
enfermedad, correlacionaría el manejo del paciente con
resultados clínicos óptimos y sería entendido y aceptado
por la atención médica. equipo que atiende al paciente.
La perspectiva del urólogo
Los urólogos dependen de la citología para
complementar la evaluación radiográfica y endoscópica de
rutina del tracto urinario para asegurar que se detecte de
manera confiable una neoplasia maligna urotelial
potencialmente mortal. Aunque puede parecer
contradictorio ver un informe de citología de orina
'negativo' frente a un tumor de vejiga papilar bien definido
en la visualización cistoscópica directa, esto simplemente
refleja el hecho de que la mayoría de los cánceres de vejiga
son de citomorfología de bajo grado y no invasivo. La
mayoría de los urólogos comprenden las limitaciones
inherentes de la citología en el diagnóstico de lesiones de
bajo grado y no invasivas debido a su cohesión celular y la
falta de atipia / displasia nuclear. Estos tumores tienen un
bajo riesgo de progresión. Alternativamente, existe poca
controversia cuando se trata de la capacidad de la citología
para detectar HGUC o carcinoma in situ. Estas lesiones
tienen claramente un potencial de recurrencia, invasión,
metástasis y morbilidad / mortalidad; por lo tanto, los
pacientes con citomorfología de alto grado representan la
población de alto riesgo con más probabilidades de
beneficiarse de la evaluación de vigilancia con citología de
orina no invasiva.
Dado el amplio diagnóstico diferencial de la hematuria
(tanto macroscópica como microscópica), se ha
cuestionado la rentabilidad de la citología urinaria
miccional como estudio diagnóstico inicial [1]. Muy a
menudo, la hematuria no es un síntoma
El sistema de París para informar sobre orina
Citología
tom de neoplasia [23]. Sin embargo, en el contexto clínico
apropiado, la citología urinaria puede desempeñar un
papel adyuvante importante, porque la prueba es
relativamente barata y los métodos de recolección son
mínimamente invasivos o no invasivos. La evaluación
inicial para pacientes con mayor riesgo de cáncer de vejiga
(edad avanzada, varones, antecedentes de tabaquismo,
exposiciones ocupacionales) y aquellos con síntomas
urinarios irritativos inexplicables (potencialmente debidos
a carcinoma in situ) debe incluir una citología de orina.
Varios grupos también abogan por el uso de la citología en
el diagnóstico inicial y la vigilancia de HGUC [24-26].
Esto se puede realizar en el momento de la cistoscopia,
durante la cual se puede obtener un lavado de vejiga /
barrita, aumentando así el rendimiento celular disponible
para la interpretación citológica.
Aunque la cistoscopia se considera la técnica
diagnóstica "estándar de oro" para la detección del cáncer
de vejiga, de ninguna manera es perfecta. La precisión
diagnóstica depende de la experiencia del urólogo y del
citopatólogo, así como de la sospecha clínica. Se ha
demostrado que el conocimiento de los resultados de un
marcador urinario influye en la forma en que pueden verse
las anomalías uroteliales sutiles [27]. La decisión de
realizar una biopsia de una lesión equívoca se justifica si
el diagnóstico citológico es sospechoso de HGUC
(SHGUC) o HGUC. Una citología de orina negativa junto
con una cistoscopia normal es bastante específica y
tranquilizadora de que lo más probable es que no exista
una neoplasia maligna de alto grado potencialmente letal
[28]. Un diagnóstico de citología de orina "positiva" o
"sospechosa" debe investigarse a fondo y seguirse de
cerca, independientemente de los hallazgos cistoscópicos
[29]. El enigma reside en la categoría de diagnóstico
"atípico". Algunos han abogado por el uso de técnicas
complementarias, como las pruebas de hibridación in situ
con fluorescencia (FISH), para caracterizar aún más esta
cohorte y mover la interpretación a una categoría no
neoplásica o neoplástica. Lo más importante es que el
médico comprenda lo que el citopatólogo considera
"atípico" y cómo se relaciona con la sospecha y la
probabilidad de una neoplasia maligna subyacente. Cuanto
menor sea la frecuencia de interpretación "atípica" del
laboratorio, más significativa será esa categoría para el
clínico. Claramente, existen limitaciones para la citología
de orina. La morfología microscópica no es un reflejo
perfecto del comportamiento biológico. Esto puede
deberse a factores relacionados con la enfermedad (poca
sensibilidad para tumores no invasivos de bajo grado), el
método de muestreo (anulado versus instrumentado) y la
experiencia del citopatólogo. Los urólogos deben
comprender estas limitaciones
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Tabla 1. Categorías de diagnóstico para el sistema de informes
de París Citología urinaria
1 No diagnóstico / insatisfactorio
2 Negativo para carcinoma urotelial de alto grado (NHGUC)
3 Células uroteliales atípicas (AUC)
4 Sospechoso de carcinoma urotelial de alto grado (SHGUC)
5 Carcinoma urotelial de alto grado (HGUC)
6 Neoplasia urotelial de bajo grado (LGUN)
7 Otros: neoplasias malignas primarias y
secundarias y lesiones diversas
itations al interpretar los informes. Para mejorar la utilidad
clínica de la citología de orina, es importante que tanto los
urólogos como los citopatólogos se comuniquen
eficazmente entre sí. La historia clínica (síntomas,
tratamientos previos) y los hallazgos cistoscópicos deben
estar fácilmente disponibles para el citopatólogo para
optimizar la utilidad del informe citológico.
Categorías diagnósticas y criterios
morfológicos del sistema de París
No existe un sistema universalmente aceptado y
utilizado para informar la citopatología del tracto urinario.
Esto fue demostrado y documentado elocuentemente por
Glatz et al.
[30] a través de un cuestionario internacional de
telecitología sobre citología urinaria, donde los
participantes no lograron ponerse de acuerdo ni siquiera
en las categorías propuestas. El objetivo del TPS no es
solo definir criterios morfológicos para las diversas
categorías en la citopatología del tracto urinario, sino
también estandarizar el sistema de notificación para que
sea universalmente aceptable y utilizado globalmente.
Las categorías diagnósticas publicadas se muestran en la
tabla 1, y la figura 1 muestra el enfoque algorítmico del
TPS.
Adecuación
A diferencia de la patología quirúrgica, la idoneidad de
la muestra de citopatología es una parte integral del
informe. Para algunos tipos de muestras, se ha definido
claramente la idoneidad (es decir, para la citología
cervicovaginal [31, 32] y las muestras con FNA de tiroides
[33-35]); en otros, se han propuesto criterios de adecuación
(citología del sistema pancreaticobiliar [36], PAAF guiada
por USEB / USE de los ganglios linfáticos hiliares y
mediastínicos [37-39]), pero aún no se han definido ni
probado; en la mayoría de los demás tipos de muestras no
existen criterios de adecuación bien definidos y
universalmente aceptados. La adecuación, en general,
asegura que la muestra sea representativa de lo que es
 Barkan / Wojcik / Nayar / Savic-Prince
188 Acta Cytologica 2016; 60: 185-197 /
DOI: 10.1159 / 000446270 Quek / Kurtycz / Rosenthal
Figura 1. Abordaje algorítmico del diagnóstico de citología urinaria en el Sistema de París.
muestreado. Se define según el tipo de muestra, que puede
ser muestras verdaderamente exfoliadas (líquido
cefalorraquídeo, orina evacuada, líquidos de la cavidad
serosa) o muestras celulares exfoliativas forzadas (prueba
de Papanicolaou, lavado de vejiga o muestras FNA). Si la
muestra contiene células anormales, no importa cuán
pocas sean, la muestra se considera "adecuada para el
diagnóstico". De lo contrario, la definición de adecuación
se basa en la cuantificación o al menos una
semicuantificación del número de células y / o el volumen
de orina evacuada. La idoneidad de las muestras
instrumentadas del tracto urinario se abordó recientemente
mediante un estudio basado en la evidencia que evaluó
prospectiva y retrospectivamente la celularidad de las
muestras de lavado de la vejiga. Los resultados apoyaron
la conclusión de que 2600 células o 2 células uroteliales
bien visualizadas por campo de alta potencia en 10
El sistema de París para informar sobre orina
Citología
los campos consecutivos de alta potencia pueden servir
como una medida objetiva de adecuación en muestras
de orina instrumentadas procesadas mediante el método
ThinPrep [40]. La Tabla 2 propone pautas para estimar
la celularidad en muestras del tracto urinario
instrumentadas. Otro estudio evaluó el volumen de
orina evacuada y concluyó que las muestras de más de
30 ml tienen más probabilidades de ser celulares /
satisfactorias [41, 42].
Independientemente del tipo de muestra (orina
evacuada o instrumentada), si las células uroteliales
están completamente oscurecidas por el lubricante o las
células inflamatorias, esto representa una muestra
"insatisfactoria". Por el contrario, si hay células atípicas
independientemente de la celularidad general, esto
representa una muestra satisfactoria.
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Tabla 2. Directrices para estimar la celularidad en muestras de orina instrumentadas

Deberes Zona, Ocular FN20 Objetivo 10 × Ocular FN20 Objetivo 10 × Ocular FN20 Objetivo 10 × Ocular FN20 Objetivo 10 ×

2
diámetro, mm
número de número de número de número de número de número de número de número de
mm celdas / campo celdas / campo celdas / campo celdas / campo
campos en para campos en para campos en para campos en para
2644 células en 2644 células en 2644 células en 2644 células en
FN20, 10 × total FN20, 40 × total FN20, 10 × total FN20, 40 × total

13 132,7 42,3 62,5 676 3.9 34,9 75,8 559 4.7

20 314,2 100 26,4 1.600 1,7 82,6 32 1,322 2

Adaptado de Solomon y Nayar [32] (página 8).

UNA si

Figura 2. Negativo para carcinoma urotelial de alto grado (lavado de vejiga, ThinPrep, tinción de
Papanicolaou, 600 ×). UNA Un grupo de células uroteliales benignas de tipo intermedio y basal con escaso
citoplasma y normocromáticas. núcleos. siUn grupo de células uroteliales superficiales reactivas con
cromatina abierta y cromocentros prominentes yuxtapuestos a pequeñas células paraguas de tipo basal
benignas con escaso citoplasma. Los contornos nucleares de todas estas células benignas son relativamente
suaves y regulares.
células uroteliales que pueden verse en muestras de orina
instrumentadas y no instrumentadas

Negativo para carcinoma urotelial de grado alto

La mayoría de las muestras del tracto urinario entran en
esta categoría, negativas para carcinoma urotelial de alto
grado (NHGUC). El elemento celular más común son las
células uroteliales superficiales benignas, seguidas de las
células uroteliales intermedias y basales que se observan
con mayor frecuencia en muestras instrumentadas. Las
células escamosas superficiales del tracto genital femenino
a menudo superan en número a las células uroteliales. Las
células glandulares benignas (de la cistitis glandularis), las
células escamosas que se originan en la metaplasia
escamosa del urotelio o la piel del tracto genital externo y,
raramente, las células vesicales seminales benignas
también entran en esta categoría. Grupos o fragmentos de

debe clasificarse como negativo a menos que la
citomorfología de las células que forman el grupo se
ajuste a los criterios descritos en la categoría de atipia.
De manera similar, los cambios asociados con la
urolitiasis, los cambios relacionados con el tratamiento
y los cambios citopáticos del poli-omavirus (virus BK)
deben clasificarse como NHGUC [43].
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La Figura 2A, B muestra células uroteliales benignas
clasificadas en la categoría NHGUC.
Células uroteliales atípicas
A El objetivo principal de TPS era aclarar la
categoría mal definida de 'atipia' (células uroteliales
atípicas [AUC]) tanto como fuera posible, y minimizar
la tasa de notificación de esta categoría. Hasta la fecha,
los patólogos no se han puesto de acuerdo
Barkan / Wojcik / Nayar / Savic-
Prince /
Quek / Kurtycz / Rosenthal
Tabla 3. Comparación de criterios morfológicos de células anormales en el Sistema de París para la notificación de citología urinaria

CAROLI
NA DEL Calidad de cromatina
Categoría NORTE Nuclear Borde cromatínico / nuclear (4) Obligatorio Características menores
relación (características
(1) cromasia (2) de membrana (3) principales

una
AUC > 0,5 Similar a fina y uniforme o desigual finamente granular o 1 2-4 (una de las características
2 - 4 marcado con 'a' debe ser
una una
células paraguas o forma y grosor gruesos agrupados un
oscuro / muy segunda característica
una
oscuro identificada en
las celdas de interés además
al número 1)
3, 4 (al menos uno de los
si
SHGUC > 0,7 muy oscuro forma y grosor desiguales gruesos agrupados 1, 2 anteriores
debe ser una tercera
característica
identificado)
3, 4 (al menos uno de los
si
HGUC > 0,7 muy oscuro forma y grosor desiguales gruesos agrupados 1, 2 anteriores
debe ser una tercera
característica
identificado)
si
a Solo se requiere una característica menor. La única diferencia es la cantidad: SHGUC = muy pocas células, 5 - 10 células.
aumentada (> 0,5). Los criterios menores, de los cuales
solo se requiere uno, incluyen: (1) hipercromasia
nuclear leve, (2) membranas nucleares irregulares
según la definición general de atipia en muestras del (borde cromatínico o contorno nuclear) y (3) cromatina
tracto urinario. Algunos han definido la atipia como irregular, gruesa y agrupada . La Figura 3 muestra una
"células que recuerdan, pero no diagnostican, HGUC". muestra de lavado de vejiga con atipia citológica, por lo
Otros lo definen como 'grupos de células uroteliales, tanto clasificada como AUC.
sospechosas de LGUC', y otros creen que las células
uroteliales degeneradas deben notificarse como atípicas.
Como resultado, existe una amplia variabilidad
interobservador e intraobservador, razón por la cual las
tasas de atipia varían del 1,9 al 23,2% entre las
instituciones [44, 45]. En una pequeña encuesta enviada
a un grupo voluntario de laboratorios de EE. UU., Los
porcentajes informados de sus categorías de atipias
oscilan entre 0,8 y 22% (media: 12,9%). Una encuesta
similar enviada a 20 grupos internacionales, incluidos
Francia, Canadá y Japón, mostró resultados similares de
atipia que oscilan entre el 1,8% y el 23,7% (media:
13,75%).
Una revisión de la literatura [46-48] y las encuestas
enviadas a los grupos de TPS responsables de los capítulos
de AUC y SHGUC coincidieron en las 4 características
citomorfológicas en la predicción de HGUC: cociente
citoplasmático nuclear, hipercromasia, membrana nuclear
irregular y croma grueso. estaño. Los criterios para las
categorías se establecieron utilizando estas características
citomorfológicas (ver fig. 1, tabla 3).
Por lo tanto, los criterios para diagnosticar células
uroteliales atípicas incluyen un criterio mayor y uno
menor. El criterio principal o requerido es la presencia
de células uroteliales no superficiales y no degeneradas
con una relación citoplasmática nuclear (N / C)

En The Bethesda System for Reporting Gynecologic
Citology, la categoría 'células escamosas atípicas'
típicamente plantea la posibilidad de una lesión
intraepitelial de bajo grado y 'células escamosas
atípicas, no se puede excluir una lesión de alto grado'
típicamente plantea la posibilidad de una lesión
intraepitelial escamosa de alto grado. En TPS en ambas
categorías equívocas, AUC y SHGUC, la atipia se
refiere a la probabilidad de HGUC. Por supuesto, la
predicción de HGUC es mucho menor en AUC en
comparación con SHGUC.
Por lo general, el tratamiento de un diagnóstico de
AUC tendrá un seguimiento de rutina similar al de la
categoría "negativa". Al minimizar la tasa de atipia,
ayudaremos a guiar a nuestros colegas de urología hacia
una estrategia de manejo adecuada y reducir la ansiedad
del paciente relacionada con un diagnóstico
indeterminado. Según el foro abierto de ASC basado en
El sistema de París para informar sobre orina
Citología
Fig. 3. Células uroteliales atípicas (lavado de la vejiga, ThinPrep,
tinción de Papa-nicolaou, 600 ×). Esta muestra de orina tiene células
muy raras con una relación N / C ligeramente mayor (> 0,5), además
de hipercromasia. En este grupo de células atípicas (flecha), las
células se agrandan en comparación con los grupos vecinos de
células uroteliales benignas. Los cambios degenerativos dificultan la
caracterización adicional del patrón de cromatina. Sin embargo, los
cambios citomorfológicos son suficientes para clasificar este caso en
'AUC'.
incluyen: (1) membranas nucleares irregulares (borde
cromatínico o contorno nuclear) y (2) cromatina muy
oscura, irregular, gruesa y agrupada. La Figura 4
muestra una muestra de orina con atipia citológica
la web sobre TPS, el 97% de los participantes está de
acuerdo en que debería haber una categoría de
diagnóstico de AUC, y de manera similar, el 93% de los
participantes está de acuerdo en que esta categoría
debería mantenerse en la tasa más baja posible para para
mantener la importancia clínica.
Sospechoso de carcinoma urotelial de grado alto
Esta categoría incluye casos con urotelio grave
atipia, pero no llega cuantitativamente a un diagnóstico
definitivo de HGUC, aunque la atipia presente está más
allá de la atipia definida en la categoría AUC.
Naturalmente, el seguimiento de los casos
diagnosticados como SHGUC revelará una tasa más alta
de HGUC en comparación con la de AUC.
Los criterios principales o requeridos son la presencia
de células uroteliales no superficiales y no degeneradas
con una relación N / C aumentada (> 0,7) e hipercromasia
nuclear grave. Los criterios menores, de los cuales solo se
requiere uno,
Acta Cytologica 2016; 60: 185-197 191
DOI: 10.1159 / 000446270
Figura 4. Sospechoso de carcinoma urotelial de alto grado
(vejiga lavado, ThinPrep, tinción de Papanicolaou, 600 ×). Esta
muestra de orina contiene células raras con una relación N / C
alta (> 0,7), contornos nucleares irregulares y cromatina gruesa.
En comparación con las células uroteliales benignas, las células
uroteliales anormales son hipercromáticas y todas son
características de HGUC; sin embargo, la escasez de células
uroteliales anormales (flechas) impide un diagnóstico definitivo
de HGUC. En el seguimiento, este paciente tenía HGUC
invasivo en la vejiga urinaria.
significativa en unas pocas células, por lo que se
clasifica en SHGUC.
Carcinoma urotelial de alto grado
Aunque los informes de citomorfología de la orina han
evolucionado con el tiempo desde los días de George
Papanicolaou y Leo-pold Koss, quizás el único concepto que
no ha cambiado son las características citomorfológicas de
HGUC. La HGUC ha sido bien reconocida en la
citopatología del tracto urinario por tener las siguientes
características: relación N / C alta, pleomorfismo nuclear,
irregularidad de la membrana nuclear e hipercromasia grave
[49, 50]. Además, los patrones de cromatina gruesos están
bien descritos e ilustrados. En estos casos también se
observan otras características, como pleomorfismo nuclear y
citoplasmático, núcleos localizados excéntricamente,
citoplasma denso, presencia de figuras mitóticas y cuerpos
apoptóticos. Se han descrito nucléolos prominentes, células
malignas aisladas con tamaño nuclear agrandado y necrosis
extensa como características de HGUC en muestras de
citología de orina. con necrosis aumentando la posibilidad de
enfermedad invasiva [51]. Según TPS, el
192 Acta Cytologica 2016; 60: 185-197
DOI: 10.1159 / 000446270
Figura 5. Carcinoma urotelial de alto grado (lavado de vejiga, cyto-
spin, tinción de Papanicolaou, 600 ×). Esta muestra de orina tiene
numerosas células con una relación N / C alta (> 0,7), lo que
demuestra hipercromasia nuclear, cromatina gruesa y membranas
nucleares irregulares. La mayoría de las células tienen una
apariencia plasmocitoide con núcleos colocados excéntricamente. El
fondo tiene una cantidad significativa de glóbulos rojos, que se ve
comúnmente en las preparaciones de citospina.
Las características morfológicas necesarias para
diagnosticar HGUC incluyen: un mínimo de 5 a 10
células uroteliales gravemente anormales con una
relación N / C de 0,7 o mayor, con células que muestran
hipercromasia de moderada a grave, cromatina gruesa y
membrana nuclear marcadamente irregular. La figura 5
muestra un HGUC clásico.
Neoplasia urotelial de bajo grado
El objetivo principal del TPS es detectar una HGUC,
pero no se pueden descartar las lesiones uroteliales de bajo
grado. Estudios previos enumeran una serie de
características morfológicas que permitieron el diagnóstico
de LGUC, como un agrandamiento nuclear mínimo,
irregularidad de la membrana nuclear, densidad del
citoplasma y núcleos alargados [52-55]. TPS, sin embargo,
reconoce que en la mayoría de los casos no se puede hacer
un diagnóstico confiable de carcinoma de bajo grado,
incluso con las características morfológicas enumeradas
anteriormente. En un estudio reciente de McCroskey et al.
[56], la mayoría de las características descritas
anteriormente como diagnóstico de LGUC se observaron
casi por igual en los casos negativos para LGUC,
independientemente de si las muestras eran del tracto
urinario superior o inferior. Presencia de núcleos
fibrovasculares, una característica extremadamente rara en
las muestras de orina,
Barkan / Wojcik / Nayar / Savic-
Prince /
Quek / Kurtycz / Rosenthal
Figura 6. Neoplasia urotelial de bajo grado (cepillado de pelvis
renal, preparación convencional, tinción de Papanicolaou, 400
×). Se trata de una muestra de orina muy celular compuesta por
células monomórficas. Las características morfológicas más
llamativas son la presencia de núcleos fibrovasculares revestidos
por células uroteliales monomórficas. Ésta es la única
característica sine qua non morfológica para realizar un
diagnóstico de LGUN. En el seguimiento, este paciente tenía un
carcinoma urotelial papilar de bajo grado subcentimétrico.
se puede hacer con confianza. Pueden observarse núcleos
fibrovasculares en cualquier lesión papilar de bajo grado,
incluidas las papilomas, la neoplasia urotelial papilar de
bajo potencial maligno y la LGUC. Por lo tanto, para fines
de notificación, se recomienda como categoría diagnóstica
la "neoplasia urotelial de bajo grado (LGUN)". Esta
categoría debe usarse con moderación y junto con la
categoría NHGUC para aclarar la notoria ausencia de
HGUC. La Figura 6 muestra LGUN, donde el seguimiento
quirúrgico fue LGUC no invasivo. En TPS, LGUN
también sirve como marcador de posición, a la espera de
una mayor comprensión de la biología molecular de la
lesión.
Otras neoplasias malignas: lesiones
primarias, metastásicas y diversas
Las neoplasias malignas primarias de la vejiga
urinaria, distintas de las de origen urotelial, son raras y
típicamente representan menos del 5% de los tumores
de vejiga. Incluyen carcinoma de células escamosas,
adenocarcinoma y carcino-ma de células pequeñas. Sus
características citológicas son las mismas que las de
otras partes del cuerpo.
Las neoplasias malignas secundarias en la vejiga
ocurren en menos del 10% de los tumores de vejiga. La
mayoría de estos son invasión directa de próstata, cuello
uterino, útero o gastro-
El sistema de París para informar sobre orina
Citología
Figura 7. Adenocarcinoma de próstata que afecta la vejiga
urinaria (lavado de la vejiga, ThinPrep, tinción de Papanicolaou,
600 ×). Esta muestra de orina mostró principalmente grupos de
células con una alta proporción de N / C y nucléolos
prominentes. Aunque la HGUC puede mostrar agrupamiento y
nucléolos prominentes, estas características se observan con
mayor frecuencia en los adenocarcinomas, especialmente de
origen prostático. Este paciente tenía antecedentes de
adenocarcinoma de próstata, puntuación de Gleason 4 + 4 = 8, y
tracto intestinal. Las metástasis a distancia más
comunes son el melanoma maligno y los carcinomas de
estómago, mama, riñón y pulmón. La figura 7 es un
ejemplo de adenocarcinoma de próstata que afecta a la
vejiga urinaria.
El uso de pruebas diagnósticas auxiliares
en citología de orina
Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico de
"células uroteliales atípicas" no es concluyente para la
malignidad y crea un dilema para el urólogo,
especialmente en pacientes con hallazgos negativos o
equívocos en la ureterocistoscopia. Se han utilizado
muchos estudios auxiliares para la citología de orina,
pero actualmente sólo unos pocos están aprobados por
la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) para su uso en el laboratorio; a saber:
UroVysion FISH (Abbott Molecular Inc, Des Plaines,
Ill., EE. UU.), ImmunoCyt (Scimedx, Denville, NJ, EE.
UU.), BTA stat (Polymedco, Cortlandt Manor, NY, EE.
UU.) y NMP 22 (Allere, Waltham, Massachusetts, EE.
UU.). La aprobación de la FDA para estas pruebas es
solo para muestras de orina anuladas.
Acta Cytologica 2016; 60: 185-197 193
DOI: 10.1159 / 000446270
las secciones de bloques celulares mostraban células tumorales
positivas para PSA.

De estos, uno de los más utilizados para aclarar los
hallazgos citológicos no concluyentes es la prueba
UroVysion FISH, probablemente debido a su aplicabilidad
morfológica al laboratorio de citopatología. Esta prueba
FISH con varias sondas se desarrolló inicialmente para
mejorar la detección de HGUC invasivo en la orina
evacuada y ahora está aprobada por la FDA para el
diagnóstico inicial y la vigilancia de pacientes con
hematuria [57]. La sensibilidad y especificidad informadas
de la prueba para la detección de HGUC varían
ampliamente en la literatura y se han informado del 8 al
100% y del 29 al 100%, respectivamente [58]. Esta
variabilidad en el rendimiento informado de la prueba
puede deberse a la falta de estandarización del
procedimiento de prueba técnica y la evaluación de la
prueba. Estas vulnerabilidades incluyen la definición de
positividad para UroVysion FISH, prevalencia de la
enfermedad en la población analizada,
Un diagnóstico citológico de 'positivo para malignidad'
tiene una alta especificidad y un valor predictivo positivo
de más del 90% para el diagnóstico de HGUC. En este
escenario
194 Acta Cytologica 2016; 60: 185-197
DOI: 10.1159 / 000446270
Figura 8. Prueba FISH (cytospin, aumento original Papanicolaou
mancha, 600 ×). Lavado de la vejiga 3 meses después del
tratamiento con BCG intravesical para pT1, HGUC. Las células
uroteliales atípicas en un contexto de inflamación apoyan el
diagnóstico de AUC. Sin embargo, la morfología no puede distinguir
entre células neoplásicas y cambios celulares reactivos. Inserto del
mismo grupo celular atípico, UroVysion FISH muestra claramente
un resultado positivo con ganancia de las señales centroméricas
(azul, rojo y verde) y deleción homocigótica de 9p21 (sin señales
amarillas). Rodeada es una célula inflamatoria, que muestra un
patrón de señal disómico regular y sirve como control negativo
interno (aumento original, 600 ×).
io, la prueba auxiliar no agrega ningún beneficio clínico
adicional, solo costos innecesarios. La prueba
UroVysion FISH puede aumentar la sensibilidad de la
citología para la detección de LGUC de 25 a 60 a 75%,
pero generalmente las neoplasias de bajo grado son
claramente visibles por cistoscopia y el resultado de
FISH no afectará el manejo clínico. Por el contrario, en
el caso de atipia con resultados negativos o no
concluyentes en la cistoscopia, una prueba UroVysion
FISH negativa hace que sea muy poco probable que
estas células anormales se deriven de un HGUC y esta
información adicional ayudará al urólogo en un mayor
tratamiento del paciente. [59].
En general, la prueba auxiliar podría ser de utilidad
potencial para aclarar la atipia en la citología urinaria
(fig. 8) y puede ayudar al urólogo en el manejo clínico.
No obstante, las pruebas deben estar bien
estandarizadas, realizadas en manos de citomorfólogos
experimentados (si se trata de un ensayo basado en la
morfología), teniendo en cuenta los hallazgos de la
cistoscopia y el historial médico del paciente.
Barkan / Wojcik / Nayar / Savic-
Prince /
Quek / Kurtycz / Rosenthal
Cuadro 4. Riesgo relativo de las categorías de diagnóstico descritas en el Sistema de París, basado en estudios hasta la fecha.
Categoría Riesgo de
malignidad,%
Insatisfactorio / no diagnóstico <5 - 10
Negativo para carcinoma urotelial de grado alto 0 - 10
Células uroteliales atípicas 8 - 35
Sospechoso de carcinoma urotelial de grado alto 50 - 90
Neoplasia urotelial de bajo grado ~ 10
Carcinoma urotelial de alto grado > 90
Otra malignidad > 90
Conclusiones
El importante trabajo en curso del Grupo de Trabajo
del Sistema de París proporcionará una plataforma
estandarizada para informar la interpretación citológica
de muestras de orina. En este documento se describe el
riesgo relativo de las categorías de diagnóstico descritas
en el Sistema de París, según los estudios realizados
hasta la fecha (tabla 4). Los estudios prospectivos para
establecer una predicción exitosa de HGUC por todas
las categorías, y los resultados clínicos relativos a cada
categoría morfológica, serán esenciales para la
aceptación e implementación exitosas de TPS. Para los
urólogos, es necesario comprender los criterios de
diagnóstico, sus implicaciones clínicas y apreciar las
limitaciones del TPS si queremos utilizar la citología de
orina y las pruebas complementarias de una manera
reflexiva y práctica.
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seguimiento clínico según sea necesario
seguimiento clínico según sea necesario; uso potencial de
pruebas auxiliares
seguimiento más agresivo, cistoscopia, biopsia
necesita cistoscopia y biopsia para evaluar más a fondo el grado
y el estadio
seguimiento más agresivo, cistoscopia, biopsia, estadificación
seguimiento más agresivo, cistoscopia, biopsia, estadificación
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todos los que participaron en
la creación del Sistema de Informe de Citología Urinaria de
París. Este fue realmente un esfuerzo de equipo.
Fuentes de financiamiento
Los autores no han recibido ninguna subvención para este
artículo o para desarrollar el Sistema de París de notificación de
citología urinaria.
Declaración de divulgación
Los autores no tienen ningún conflicto de interés financiero
que revelar.
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