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ARTCULO / ARTICLE 173

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 4(2):173-185, Mayo - Agosto, 2008


Salud Colectiva y Psicoanlisis: entrecruzando
conceptos en busca de polticas pblicas potentes

Collective Health and Psichoanalisis: intermingling


concepts in search of strong public policies

Rosana Onocko Campos1, Adriano Massuda2,


Iris Valle3, Gustavo Castao4, Oscar Pellegrini5

1Mdica, Universidad Nacional RESUMEN Este artculo presenta una reflexin sobre la posible utilizacin de categoras
de Rosario (UNR), Argentina.
Doctora en Salud Colectiva,
oriundas de la salud colectiva y del psicoanlisis para enfrentar los nuevos dilemas de las
Universidad del Estado de prcticas de salud, en la periferia de las grandes ciudades, en el mundo contemporneo.
Campinas (Unicamp). Profesora
del Departamento de Medicina Valindose de la recomendacin gadameriana de volver al pasado y revisar las tradicio-
Preventiva y Social, Facultad de nes, el texto recurre y rediscute algunos conceptos ya clsicos en sus propios campos dis-
Ciencias Mdicas, Unicamp,
Brasil. rosanaoc@mpc.com.br ciplinares pero que se reactualizan y ganan otra relevancia colocados en contraste, sien-
do, por lo tanto, reinterpretados. Finalmente se apuntan algunos ejemplos de aplicacin
2Mdico, Universidad Federal de
Paran, Brasil. Especialista en
de los mismos en busca de la superacin de algunos obstculos identificados en la imple-
Salud Colectiva y Administracin mentacin de polticas pblicas de salud: vulnerabilidad, bsqueda activa, ampliacin de
en Salud, Universidad del Estado
de Campinas (Unicamp). la clnica, significaciones imaginarias y subjetividad del equipo.
Mdico Sanitarista, Hospital de PALABRAS CLAVE Polticas Pblicas de Salud; Salud Colectiva; Psicoanlisis; Gestin
Clnicas, Unicamp, Brasil.
a.massuda@gmail.com en Salud; Atencin a la Salud.

3Psicloga. Psicoanalista.
Docente de la Carrera de
ABSTRACT This article presents a reflexion about the possible use of categories
Especializacin en Psicologa belonging to collective health and psichoanalisis to face the new dilemmas of the
Clnica, Institucional y
Comunitaria, UNR, Argentina. health practices nowadays in the suburbs of big cities in the contemporary world. Taking
irisvalles@hotmail.com into account the gadamerian recommendation of coming back to the past and reviewing
4Mdico, UNR. Psiquiatra, the traditions, this paper reformulates some classical concepts within their disciplinary
Colegio de Mdicos, Santa Fe. fields which are herein updated acquiring relevance at being reinterpreted. Finally,
Director Provincial de Salud
Mental, Santa Fe, Argentina.
some examples are given regarding the application of these concepts to overcome some
nogal59@hotmail.com of the obstacles identified in the implementation of health public policies: vulnerability,
5Mdico, UNR. Psiquiatra, UNR. active search, clinical spread and imaginary significations and team subjectivity.
Coordinador provincial de abor- KEY WORDS Health Public Policy; Collective Health; Psychoanalysis; Health
dajes territoriales de problemti-
cas subjetivo sociales, Provincia
Management; Health Care (public health).
de Santa Fe, Argentina.
oscarpellegrini521@hotmail.com
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 4(2):173-185, Mayo - Agosto, 2008

INTRODUCCIN y ms provistas de referencias tico-polticas, y


en permanente trabajo de elucidacin, "el traba-
jo por el cual los hombres intentan pensar lo que
Durante cierta parte del siglo XX, la tra- hacen y saber lo que piensan" (3 p.14).
dicin psicoanaltica argentina (1) inclua entre sus
prcticas y cuerpo discursivo las problemticas
sociales que devenan de la condicin de margina- OBJETIVO
lidad, pobreza, desigualdad, con relacin a varios
campos de actuacin, incluso al sector salud. Por Este estudio realiza una revisin terica
motivos cuyo anlisis extrapola el presente texto de algunos conceptos provenientes de la Salud
esa caracterstica de compromiso con el medio fue Colectiva y del Psicoanlisis. Colocando esos
perdindose durante la dictadura (1976-1983). conceptos en relacin (entre ellos y con el campo
Prcticas grupales (algunas de ellas llamadas de las prcticas), buscamos propiciar el desarro-
"sociales") fueron reprimidas hasta casi desapare- llo de categoras para el estudio de cuestiones
cer. El psicoanlisis argentino se torna cada vez pertinentes al sufrimiento psquico y a las nuevas
ms "puro", ms "lingstico" y "estructural". constituciones subjetivas que emergen en las
Los psicoanalistas (pre)ocupados en/con regiones perifricas de las grandes ciudades en la
lo pblico, para pensar lo referente a sociedad contempornea.
"pobreza/miseria" pasaron a recurrir, en general, a
textos no psicoanalticos. Identificamos que esto
puede obedecer, al menos, a tres factores: DE QU SE SUFRE EN LA PERIFERIA Y
EN LA ACTUALIDAD?
a) En el corpus terico tradicional del psicoanli-
sis, "pobreza" no es ni un concepto, ni una
nocin siquiera, no tiene estatuto alguno. Tanto en Argentina como en Brasil, asis-
b) En general, los psicoanalistas que publican no timos en la actualidad a conformaciones sociales
trabajan en lo pblico. sumamente complejas, donde la violencia de
c) Los psicoanalistas que trabajan en lo pblico todo tipo muchas veces sustituye la mediacin
casi no publican. simblica ligada al valor fundante de la palabra.
Nuevas conformaciones de familias, de redes
Desde el retorno de las frgiles demo- sociales, de grupos. Virtualidades, materialida-
cracias, la apertura de espacios institucionales des, modos de "resolucin" de conflictos que nos
provoca un ingreso de profesionales psi a los ser- cuesta comprender.
vicios pblicos, incrementado esto luego por la Subjetividades frgiles, precarias, vio-
progresiva proletarizacin de los mismos, agudi- lentadas y violentas (generalmente tercera gene-
zada por la crisis econmica de los aos '90. racin de desocupados, con modos migratorios
Vuelven entonces a formularse preguntas que complejos, con territorialidades fragmentadas y
son, en verdad, nuevas cuestiones a pesar de no sin redes o con intercambios sociales restringi-
ser novedosas. Son nuevas porque los agentes dos), configuran caractersticas de lo que llama-
que se las formulan y la sociedad a la cual esas mos sectores "arrasados" y fuerzan a diferenciar
preguntas se dirigen son otros, diferentes de los estrategias en mltiples planos: sanitario, clnico,
de los aos '70. poltico, social, productivo.
Pretendemos en este trabajo revisitar As como en las psicosis hablamos de la
algunas categoras psicoanalticas y discutir su per- forclusin (4) del Nombre del Padre en relacin
tinencia y su valor de uso (utilidad) (2), contrasta- a la no inscripcin de la ley simblica, debemos
das con ciertas categoras clsicas de la salud hoy poder diferenciar de ello, las mltiples for-
colectiva. Buscamos de esta manera contribuir al mas de expresin de estas degradaciones del
debate y la experimentacin de nuevas prcticas patrimonio simblico que llevan a las locuras a
en salud colectiva. Prcticas que nos gustara ima- expresarse de un modo ms ligado a la impulsivi-
ginar menos desguarnecidas de referencial terico dad, a la inmediatez, y en el caso de mujeres a
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veces, a un sufrimiento silencioso, naturalizacin ambiente, si no le pertenece? As, no se limpia un
de la mortificacin hecha cultura (5) que hacen terreno baldo, ni se planta un rbol. Todo (o
de la vida una actualidad permanente, sin histo- nada), se espera, habitando en el margen
ria. Un sin palabras muchas veces solamente ins- donde la ciudad y sus legalidades comienzan a
cripto en el cuerpo, en el propio, en el de sus desaparecer, "colgados" de los cables de la luz,
hijos o en el de los hijos de sus hijas-nias, (de en terrenos de nadie, viviendo de los desechos
los cuales son abuelas-madres). Colapso genera- del consumo exacerbado de la gran urbe.
cional de las funciones maternas y paternas que A pesar de ello, la nocin de residen-
impotentizan la palabra y su relacin con la cia no desaparece. El hombre vive en los luga-
transmisin de una historia, una novela familiar. res durante mucho menos tiempo, pero vive
Esto nos lleva a la discusin de la niez all, aunque sea como desempleado o emigran-
actual, que pone sobre el tapete conceptos pre- te. La "residencia", el lugar de trabajo, por ms
vios. Vamos a destiempo con estas nuevas subje- breves que sean, son espacios de vida que tie-
tividades, que siempre nos plantean como cami- nen peso en la produccin humana. Segn
no un abordaje de suma complejidad. Aqu resur- Lowenthal (7), el pasado es otro pas. Digamos
gen las teoras del amor y la familia de estos que el pasado es otro lugar y, en el lugar nuevo,
nios. No se trata de victimizarlos desde la cari- el pasado no est; es menester encarar el futuro:
dad o de la fascinacin, sino de resituar, acompa- perplejidad primero, pero a continuacin, nece-
ar, suplementar funciones constitutivas para que sidad de orientacin. Los inmigrantes en su
exista un nio, que se deben construir en cada memoria traen consigo recuerdos y experiencias
espacio posible, en cada resquicio que se elaboradas en funcin de otro medio, y que de
encuentre, desde la esquina del barrio, los luga- poco les sirve para la lucha cotidiana. Precisan
res de la zona (6,7), con gestiones crticas en las crear una tercera va de entendimiento de la ciu-
escuelas, con redes de asistencia y sin obviar el dad. Sus experiencias vividas quedaron atrs y
desafo de una atencin ms singularizada cuan- la nueva residencia obliga a nuevas experien-
do esto lo amerite. cias. Se trata de un embate entre el tiempo de la
Vivimos un tiempo de cambios. accin y el tiempo de la memoria. Obligados a
Antiguamente, el sujeto en el lugar estaba some- olvidar, su discurso es menos contaminado por
tido a una convivencia larga y repetitiva con los el pasado y por la rutina, a veces es nulo, un no-
mismos objetos, los mismos trayectos, las mis- discurso. Un sufrir silencioso, demasiada exi-
mas imgenes, de cuya construccin participa- gencia para mecanismos de representacin y
ba: una familiaridad que era fruto de una histo- simbolizacin a veces fallidos.
ria propia, de la sociedad local y del lugar, Los papeles de lo masculino y lo feme-
donde cada individuo era activo. nino tambin estn desconfigurados. El desem-
Hoy, la movilidad se torn prctica- pleo produce una posibilidad de subempleo
mente una regla. Los hombres cambian de lugar, para las mujeres, que pueden entrar al mercado
como turistas o como inmigrantes. Pero tambin de trabajo como empleadas domsticas o tem-
los productos, las mercaderas, las imgenes, las porales. En muchos barrios perifricos de nues-
ideas: "desterritorializacin" es, frecuentemente, tras grandes ciudades, desde la maana, pode-
otra palabra para significar desculturizacin. mos ver en las calles nios y hombres, hombres
Venir para la ciudad grande es dejar atrs una sentados en rueda, conversando con sus amigos
cultura heredada para encontrarse con otra. o en alguno de los numerosos bares de la
Cuando el hombre se encuentra con un espacio regin. Otros estudios ya constataron que esas
que no ayud a crear, cuya historia desconoce, ruedas de amigos son espacios relacionales por
ese lugar es la sede de una vigorosa alienacin. excelencia y en los que muchas veces se consu-
Muchos de los inmigrantes se comportan como me alcohol el da entero (8).
recin llegados o como si estuvieran de paso an De esta forma, el reconocimiento de
despus de 20 o 30 aos de vivir en ciertas villas estas nuevas formas de sufrir y de enfermarse, y la
o "favelas". Si les preguntamos dicen "no soy de fuerte sospecha de que precisamos inventar estra-
aqu...". Pero entonces, cmo interferir con su tegias potentes para las nuevas crisis subjetivas
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nos lleva a realizar un periplo que nos hace retor- Segn este autor, la sociedad de consu-
nar a algunas tradiciones de dos reas: el psicoa- mo ha creado un conformismo generalizado y
nlisis y la salud pblica (colectiva). pegoteado, todo igual. Un conformismo tal que
Dice Gadamer (9) que son el presente y slo puede existir al precio de que no haya un
sus intereses los que hacen al investigador volver- ncleo de identidad importante y slido: individua-
se hacia el pasado, hacia la tradicin. As, no es lidades deshilachadas. La posmodernidad nos
de extraar que en el siglo XXI comencemos a habra liberado de la tirana del estilo y simultne-
preocuparnos por aspectos antes minimizados. amente del trabajo de tener que ser nosotros mis-
Qu potencia podramos extraer de colocar en mos. Hoy las individualidades parecen un collage,
contraste referencial estas dos reas del saber? una colcha patchwork:"Sou uma colcha de retal-
hos, todos da mesma cor" (a).
En y por esta crisis del proceso de iden-
RESCATANDO ALGUNAS TRADICIONES tificacin, la sociedad pierde la posibilidad de
DEL PSICOANLISIS autorrepresentarse como centro de sentido y de
valor. Es muy difcil construir as un nosotros
fuertemente investido. Muchos solo perciben a la
Un filsofo y psicoanalista, Cornelius sociedad como una entidad limitadora y de con-
Castoriadis, ya en 1989 (10) haca referencia a trol que les fue impuesta: ilusin monstruosa e
una crisis de las identificaciones, de las significa- indicativa de un proceso de desocializacin. Al
ciones imaginarias (SI) sociales, que son las que mismo tiempo, ese mismo individuo (el deshila-
mantienen a cualquier sociedad unida. chado) le dirige a esa misma sociedad pedidos
Para Castoriadis estas significaciones ininterrumpidos de asistencia.
imaginarias tienen tres funciones principales: En el otro polo, est el individuo que ve
la historia como un paisaje turstico, hace de todo
Estructuran las representaciones del mundo (la para olvidarse que un da va a morir y que todo
ms importante es la que la sociedad tiene de lo que hace no tiene el menor sentido, corre,
s misma). compra, practica deportes, ve televisin, en
Designan las finalidades de la accin (lo que suma: se distrae, creando una cultura de la cos-
debe y no debe hacerse). mtica y la banalidad, contracara macabra de la
Establecen los tipos de afectos caractersticos otra mitad social, la arrojada a la lucha por la
de una sociedad. supervivencia cotidiana en los mrgenes. Una
sociedad con estas caractersticas tiene enormes
A travs de instituciones mediadoras y dificultades para pensarse, rehacerse, reinventar-
de esas significaciones imaginarias se instituye se a s misma, hasta cabe la pregunta de si se trata
un tipo de sujeto particular (lo que hace que un de "una" sociedad.
florentino del siglo XVIII sea diferente de un Freud (11) mostr que el aparato ps-
rosarino de hoy). quico, es en gran medida producto de la cultu-
Esta identificacin social tiene una ra, y que la condicin de malestar es un com-
funcin fundamental, puesto que se trata de ponente esencial de la civilizacin. A su vez
organizar una defensa contra la muerte. Pero toda relacin social presupone juegos de len-
esta defensa solo opera si las significaciones guaje (12), juegos que son por un lado, el mni-
que ella instaura pueden, a su vez, ser conside- mo de relacin exigido para que haya sociedad,
radas imperecederas. Pero qu habra hoy de y por otro para que haya ser humano, dado que
imperecedero en las sociedades contemporneas antes de su nacimiento y por el nombre que le
si la familia no es lo que era, ni las reglas de es dado el cachorro humano ya es colocado
convivencia, ni el espacio urbano? Y cmo como sujeto de una historia contada por aque-
sera esto en familias recin migradas, en llos que lo rodean. Posicin en la que ms
medio de crisis financieras, donde ya ni la clase tarde tendr que dialectizarse.
media puede creer que los bancos en pleno En la tica que caracteriza al psicoanli-
capitalismo cuidarn de su dinero? sis, todo sujeto es ms que portador del cogito
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cartesiano. El descubrimiento del inconsciente sufrimiento psquico. Algunas de ellas seran el
por Freud marc una de las grandes rupturas de llamado excesivo a la ideologizacin, somatiza-
la modernidad, en la opinin de algunos autores cin, burocratizacin, desarrollo de estados
(13). Asumir que las personas, los pacientes y pasionales:
los trabajadores de salud tambin actan movi-
dos por reacciones inconscientes, que ellos mis- El trmino pasin describe muy bien el intenso
mos desconocen y sobre las cuales no tienen sufrimiento psquico, prximo a los estados psi-
del todo el control, cambia nuestra forma de cticos, que se experimenta all [en la institu-
abordar los equipos de salud y las relaciones cin]; es el desbordamiento de la capacidad de
que all se desenvuelven. El reconocimiento de la contener y ser contenido; la capacidad de for-
dimensin inconsciente altera nuestros anlisis. mar pensamientos es paralizada y atacada: la
Para el psicoanlisis, estamos siempre repeticin, la obnubilacin, sirven de cobertura
desconociendo una porcin de nosotros mismos. a los odios devastadores, contra los cuales sur-
Nuestro inconsciente irrumpe cuando menos lo gen defensas por fragmentacin... (16 p33)
esperamos en medio de nuestra accin ms
racional. No se trata, por lo tanto, de una polari- Cuntas veces nos fue ya observada la
dad consciente/inconsciente que se corresponde- dificultad de los equipos para trabajar conjunta-
ra con otra racional/irracional, sino de que asu- mente, las fallas de comunicacin, el contenido
mamos al ser humano como un ser que nunca ideologizado de modo fundamentalista, no dia-
ser absolutamente dueo de s, un ser "barrado" lectizado, maniqueo, de ciertas defensas de los
que no lo puede todo, y que nunca tendr la cer- equipos? Nos parece importante entender que
teza de conocer a la perfeccin el rumbo de su esos sntomas institucionales son parte de la pro-
deseo. Esta caracterstica de nuestra condicin de duccin de la propia realidad de trabajo; por el
humanos tambin nos marca en nuestra condi- propio contacto permanente con el dolor, la
cin de trabajadores, siendo central en el caso de muerte y la dificultad de simbolizacin que situa-
los trabajadores de salud. ciones como la pobreza extrema y la segregacin
Algunos autores abordaron la concep- nos provocan.
cin de hombre como sujeto del inconsciente y En los equipos de salud y de educacin
la vida en la institucin (14,15). Segn Kas (16), acontecen procesos de identificacin imaginaria
la institucin funciona para el psiquismo como entre trabajadores y usuarios. Si la poblacin del
aseguradora de funciones de la vida social y ps- rea de cobertura es vista como pobre, desvalida,
quica (como la madre), "es una de las razones del degradada, sin valor, despus de un tiempo, el
valor ideal y necesariamente persecutorio que propio equipo se sentir as.
ella asume tan fcilmente" (16 p.23). Pensamos que mecanismos como ste
Ser un trabajador de la salud, del servi- conducen a la produccin de impotencia en serie
cio pblico, creer en el valor positivo del propio que padecen muchos equipos de salud. Tambin
trabajo, constituyen funciones estructurantes de puede suceder que, en la tentativa de defenderse
la subjetividad y ayudan a soportar el malestar de ese espejo desagradable, el equipo se cierre
que deviene de las tareas colectivas, malestar en intentando una discriminacin mayor entre el
cierta medida inevitable, segn Freud (11). "nosotros" y los "otros", y as el equipo monta
Kas (16) llama a esto adherencia narc- fuertes barreras que evitan colocarse en contacto
sistica a la tarea primaria. O sea, los sujetos con aquello que tanto duele.
"necesitan" identificarse favorablemente con la A veces, es peor todava, los trabajado-
misin del establecimiento en el cual trabajan, res pueden tornarse agresivos y tomar represalias
creer que su trabajo tiene un valor de uso (2). contra los usuarios. Otras, asumen una funcin
Cuando el contexto de trabajo coloca obstculos mesinica colocndose como nicos salvadores
a la tarea primaria, sea por falta de recursos de esa pobre gente. Esta ltima opcin parecera
humanos, de materiales o por exceso de autori- mejor a simple vista pero no lo es, pues fija a la
tarismo gerencial (2), los sujetos se valen de poblacin en un lugar de eternos carenciados y
estrategias defensivas para atenuar el propio dependientes de una poltica pblica que ellos
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no tienen ninguna obligacin ni de formular, ni aquello, etc."). Se trata, en efecto, de un regis-


de controlar: ellos solo tienen derecho de pedir y tro casi material: por un lado la articulacin de
recibir. La construccin de pasividad es evidente. diferentes competencias, por otro las condicio-
Sumemos a esto que las poblaciones a nes de un cierto modo de convivencia. Existe
que nos referimos, tienen serias dificultades para all un engao: no se trata de una complemen-
encontrar a disposicin valores que funcionen tariedad ms o menos romntico-moderna, del
como anclaje institucional para enlazar alguna tipo "estamos todos del mismo lado", que se
significacin imaginaria. Nuestras instituciones pierde en lo especular, sino de una comple-
estn cada vez ms frgiles. No habiendo dispo- mentariedad inconsciente. (17)
nibles valores nacionales o locales, en muchas
oportunidades solo el fanatismo religioso reedita-
do da cuenta de realizar algn enlace subjetivo/ RESCATANDO ALGUNAS TRADICIONES
simblico. DE LA SALUD COLECTIVA
Lidiar con estas dimensiones del pade-
cimiento subjetivo actual requiere competencia
tcnica. Oury (17) nos ensea que en el trabajo En la medicina social latinoamericana,
no se trata simplemente de relaciones individua- hubo una clara crtica a la forma predominante de
les con alguien, y que el trabajo de equipo preci- organizacin de la prctica mdica (20,21). Crtica
sar siempre tener en cuenta a los otros y a s que se profundiz con la entrada en escena de las
mismo, pero que debe siempre ser tomado en el ciencias sociales en el rea de la salud, asumiendo
mbito que le es ms especfico: un espacio un cierto sesgo histrico-estructural (22).
donde "possa acontecer alguma coisa". Partiendo de la medicina social latino-
Kas (16) propone crear dispositivos de americana, la Salud Colectiva brasilea se consti-
trabajo que permitan reestablecer un espacio tuy en una lnea terica original (23) que produ-
subjetivo conjunto, un rea transicional comn, jo cuestionamientos sobre la clnica, la biologiza-
relativamente operatoria. cin de las prcticas y llam la atencin sobre el
Hemos defendido que la gestin podra proceso de construccin socio-histrico de las
ejercer esa funcin (18), pero para eso, precisa categoras operatorias dominantes (24). Heredera
constituirse como instancia, con un lugar y un del referencial terico estructural-marxista, la
tiempo donde se pueda experimentar el tomar salida de la hegemona de ese marco se dio a par-
decisiones colectivas y analizar situaciones con tir de la incorporacin de nuevas referencias te-
un grado de implicacin mayor en relacin a lo ricas y metodolgicas en los aos '70 y '80 (22)
que es producido (19). dando entrada a categoras como lo cotidiano y
No se trata solamente de crear espacios las representaciones sociales.
de circulacin de la palabra e intercambios autorre- A fines de los aos '90, el tema de la
flexivos que propiciaran la democratizacin y un subjetividad se destaca (23,25,26). La discusin
grado de anlisis mayor sobre las prcticas, cosa sobre la reformulacin de los modelos asistencia-
de por s ya importante (2). Sino de poder com- les, o sea, sobre las diversas formas de organizar
prender tambin que esos espacios son frecuen- el trabajo en salud, es todava reciente y ms
temente locus de presentacin de una mise en retrica que prctica (27). Comienzan a destacar-
scne de estados pulsionales inconscientes. se aspectos como las relaciones institucionales y
Oury (17) destaca la importancia de las producciones subjetivas en esos contextos
reconocer esa dimensin inconsciente en las (19,26). Esto se produce en el encuentro con las
relaciones de trabajo: prcticas en el territorio, y en su trayecto histri-
co. Sin embargo, es preciso reconocer que ese
...en el propio equipo ya existe una forma de conjunto referencial que ayuda a pensar las rela-
poner en prctica permanente tanto las relacio- ciones entre las personas y las instituciones, con-
nes complementarias, como las complementa- tina poco explorado hasta hoy.
riedades (pero no las complementariedades En el cruce de experiencias, en experi-
tales como: "yo soy especialista en esto, l en mentos varios de intervencin institucional, y en
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las historias que aparecen desde el "territorio", se socio-antropolgicos, sanitarios y conceptos pro-
van rescatando tambin categoras propias de venientes del campo de la clnica psicoanaltica.
este campo: la salud pblica o colectiva. El paradigma del riesgo abri nuevas posibilida-
El territorio aparece as como algo ms des para el conocimiento epidemiolgico y sus
que un espacio en un mapa, un lugar. Como relaciones con la medicina, y al hacerlo restrin-
resalt Milton Santos (7), la globalizacin hace gi la lectura sobre el espacio de la salud, pues
tambin redescubrir la corporeidad. El mundo
de la fluidez, el vrtigo de la velocidad, la fre- ...no hay inferencia epidemiolgica que pueda
cuencia de los desplazamientos y la banalidad aspirar a la legitimidad fuera de la consistencia
del movimiento y de las alusiones a lugares y a de los criterios de validacin establecidos para
cosas distantes, revelan, por contraste, en el ser las ciencias que aprehenden la salud en el plano
humano, el cuerpo como una certeza material- de la individualidad orgnica. (28 p.29)
mente sensible, delante de un universo difcil
de aprehender; an el dolor moral duele en el En este referencial, pensar en trminos de
cuerpo, tendr esto alguna relacin con el riesgo significa pensar en probabilidades de even-
aumento de las prevalencias de las enfermeda- tos. Por eso, formular intervenciones en el campo
des psicosomticas?; de la disminucin de la de la salud con el enfoque de riesgo significa dete-
franja etrea de los infartados? nerse apenas en lo que son medias y regularidades
Tal vez podamos pensar la localidad en el territorio: un reduccionismo (29). El enfoque
como lo que se opone a la globalidad, pero tam- de riesgo no confiere discernimiento suficiente
bin se confunde con ella. El mundo nos es extra- para realizar intervenciones reconociendo las sin-
o an. Su existencia material y concreta se da en gularidades presentes en el territorio.
cada lugar. En nuestro lugar prximo se superpo- El concepto de vulnerabilidad posibili-
nen las coexistencias, donde todo se funde, enla- tara la inclusin del sujeto/singularidad en las
zando, las nociones y las realidades de espacio y acciones de salud. Entretanto, tambin hay posi-
tiempo. All un cotidiano compartido entre las bilidad de que su uso sufra capturas:
ms diversas personas e instituciones coopera-
cin y conflicto son la base de la vida en comn. Uno de los problemas ms sealados en este
Porque cada cual ejerce una accin propia, la sentido es el de continuar promoviendo una
vida social se individualiza; y porque la contigi- discriminacin negativa de los grupos ms afec-
dad es creadora de comunin, la poltica se terri- tados, ya no a travs del estigma, sino a travs
torializa con la contradiccin entre organizacin de su victimizacin y consecuente tutela, preo-
y espontaneidad. cupacin totalmente fundada [...] Asumir tal
El lugar, pensado de este modo, es el actitud es negar lo esencialmente positivo en el
marco de una referencia pragmtica al mundo, al inters del uso del concepto; es perder de vista
cual le son encaminadas demandas y rdenes pre- nuevamente el carcter eminentemente relacio-
cisas de acciones condicionadas, pero, es tambin nal y, en ese sentido, universalmente impactan-
el teatro insustituible de las pasiones humanas, te de las situaciones determinantes de la vulne-
responsables de las ms diversas manifestaciones, rabilidad. (30 p.131)
de la espontaneidad y de la creatividad. Enfatizar
una vez ms que lo cotidiano tiene una dimen- Podramos decir que el uso del concep-
sin espacial es hacer de los lugares una categora to de vulnerabilidad tiene sentido cuando se ana-
operacional de territorio. Y retomar el nfasis en liza la "sntesis singular" a la que se aplica. Si el
que no hay acciones colectivas que no sean riesgo es probabilstico y cuantitativo, la vulnera-
mediadas por su extrema singularidad. bilidad es especulativa y cualitativa. Y como bien
Conceptualmente la categora de "vul- advierte Ayres (28), es relacional.
nerabilidad" da marco para desplegar algo de Esto nos llevara a otros conceptos,
esta relacin entre territorio y lugar, intentando como el de bsqueda activa. La bsqueda activa
que no sea un aggiornamento de la categora de constituye una actividad clsica de las "vigilan-
"riesgo". En tanto se pueden articular all aportes cias" sanitarias o epidemiolgicas. Constituyen,
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en general, actividades del equipo de salud que dimensin receptora como otra de desvo (de trans-
buscan identificar casos (de enfermedades), focos formacin de un trayecto predefinido) como muy
de contagio y/o contaminacin. Como el nombre bien lo sealaron Benevides y Passos (33).
lo indica son actividades "vigilantes" de un equi- Trabajar en pro de la transdisciplinarie-
po sobre su territorio, casi una especie de gran ojo dad, buscar relaciones ms horizontales de poder
epidemiolgico sobre el lugar. Dada su extensin entre los diversos saberes (mdico, popular, alter-
y al presuponer un equipo con preocupacin nativos, psi) implica de por s una redefinicin
activa por su poblacin adscripta se la ha utiliza- de los lmites de la clnica que nos proponemos.
do en otros casos como la bsqueda activa de
egresos de hospitales psiquitricos, de nios en
situacin de abandono, de personas que viven en ENTRECRUZANDO CONCEPTOS: QU
la calle, etc. La bsqueda activa pretende antici- POLTICAS PBLICAS PRODUCIMOS Y
parse a la demanda (con todo lo que eso puede QU PRODUCEN NUESTRAS POLTICAS
acarrear de bueno y de problemtico). Por un PBLICAS?
lado, tiende a desburocratizar a los equipos que
estaran ms motivados e imbuidos de su tarea,
por otro, "el gran ojo" puede ser una forma ms Colocar en contraste los conceptos que
de los mecanismos de control de la poblacin. venimos trabajando (y de cuya relectura nos ocupa-
Otro concepto que nos interesa diji- mos y responsabilizamos), debera poder subsidiar
mos es el de ampliacin de la clnica (31), con- nuevos diseos de polticas y la implementacin de
cepto formulado buscando la superacin del algunas estrategias de intervencin ms apropiadas
paradigma biomdico (26). La ampliacin de la al escenario actual y sus tipos de sufrimientos.
clnica presupone la incorporacin de otras eva- Para ello haremos un ejercicio que no
luaciones de riesgo (no solo los biolgicos sino agota la cuestin, pero pretende mostrar algo de
tambin las fragilidades subjetivas o de redes lo que podramos ganar o perder a cada paso en
sociales), como as tambin la necesidad de reto- esta batalla contra la injusticia y el dolor intenso.
mar la dimensin de desvo de la clnica, siempre Construiremos combinaciones indeseables (las
vinculado a una cierta teraputica, a un posible tres primeras), o deseables (la cuarta), de concep-
pronstico, al retorno a la funcin tica de contri- tos potencialmente operacionales en nuestras
buir a mejorar la vida y defenderla, pero sin sus- polticas pblicas. Con ellas deseamos enfatizar
tituir a las personas del protagonismo de su pro- la posibilidad de enriquecimiento de nuestras
pia trayectoria (26,32). Una clnica que contribu- prcticas poltico/clnicas, si fusemos capaces
ya a la produccin de autonoma. de aproximar esos conceptos provenientes de
Nos gustara llamar la atencin sobre el dos tradiciones diferentes. Psicoanlisis y salud
carcter de lo clnico como aquello reprimido en colectiva se tornan ms potentes juntos y ambos
los discursos sanitaristas. El psicoanlisis nos ense- pueden contribuir a modificarse.
a a estar atentos a aquello de lo que "no se habla".
Eliminar la problematizacin sobre cul es la clni- 1. Vulnerabilidad sin escucha.
ca que se hace en los equipos de salud acarrea el 2. Bsqueda activa sin reconocimiento de los
riesgo de que banalicemos la importancia de los lugares y su potencia.
aspectos tcnicos del trabajo. Lo que diferencia a 3. Ampliacin de la clnica sin responsabiliza-
los trabajadores de salud del resto de la poblacin cin del sujeto (construccin de autonoma).
en trminos de valor de uso (y de cambio) de su 4. Significaciones imaginarias y subjetividad del
propia fuerza de trabajo es la calificacin tcnica y equipo: una gestin.
es, siempre, "un determinado saber". Pero, tam-
bin, acarrea el riesgo de que problematicemos la
clnica como una disciplina tcnica y no como una VULNERABILIDAD SIN ESCUCHA
prctica social, de un slido anclaje terico, pero
que no se agota en la dimensin tcnica, debiendo Deberamos preguntarnos si eso es
siempre estar atenta a la produccin tanto de una valerse de la categora vulnerabilidad o del uso
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de la categora de riesgo en su peor acepcin: la que ellos s saben o s pueden. Pensamos que esa
determinacin de la condicin de vulnerable apuesta con el otro en su condicin de ser huma-
exclusivamente por medio de valores y aprecia- no (34), en su capacidad de hacedor de otra cultu-
ciones subjetivas de los agentes de las polticas ra, de reinventar el deseo con el otro, ("el deseo es
pblicas. Esto de hecho ocurre, as lo vemos en el deseo del otro" apunta en cierto sentido a la
casos como los que se plantean en ciertos tipos necesariedad de su construccin colectiva), es la
de familias llamadas problemticas en los territo- oferta que desde una cierta tica y una escucha
rios de nuestros equipos de salud. En nombre de respetuosa podemos realizar, como practicantes
la vulnerabilidad (que puede ser consecuencia de del psicoanlisis, sin necesidad de pensar a todos
innumerables causas), el "equipo de salud de la los agentes de polticas pblicas como psicoanalis-
familia", en el caso brasileo, o los equipos de tas ni a todos sus usuarios como pacientes.
los Centros de Atencin Primaria de Salud en
Argentina, realizan visitas domiciliarias. En oca-
siones multiplican esfuerzos para vincular esa BSQUEDA ACTIVA SIN RECONOCIMIENTO DE
familia "problemtica" a otros programas socia- LOS LUGARES Y SU POTENCIA
les, subsidios (becas) especiales, coberturas de
educacin o promocin social. Esto incide a La nocin de bsqueda activa, como
veces en el cotidiano de estos grupos generando sealamos, presupone cierta objetividad en
algo identificable a una especie de entrega pasi- juego. Pues, se determina en el equipo cules
va, resignada, de encarnacin del lugar de obje- seran las condiciones que merecen ese tipo de
to (objeto de las polticas pblicas). Contribuimos esfuerzo y as se discuten y estandarizan ciertos
as a la reproduccin de figuras parentales desti- "criterios" de intervencin. Esto siempre tiene en
tuidas, padres ineficaces simblicamente a la cuenta los objetivos de la poltica o del programa
hora de encarnar la ley en sus hogares, de madres en cuestin: qu buscamos?... mosquitos, vin-
descalificadas en su ternura. En fin, objetos de chucas, altas de hospitales psiquitricos, nios
nuestras acciones, a la manera del cuerpo del psi- fuera de la escuela, nios en situacin de calle...
ctico, rehn de intrusiones agresivas, descalifi- Cualquiera que sea la condicin-objeto
cadoras y alienantes del propio deseo. Familias de la bsqueda activa es importante recordar las
as tratadas son llevadas a mayores dificultades conceptualizaciones de Milton Santos que traba-
para asumir una legalidad y responsabilizarse de jamos anteriormente. Por ms difcil que sea una
alojar en ella a sus hijos transmitiendo un legado. regin, por ms empobrecida que pueda estar en
Esos hijos que bajo la misma lgica, sern rpida- cualquiera de sus aspectos: los recursos materia-
mente transformados en objetos de polticas de la les, culturales (migraciones recientes o indesea-
infancia y as, hasta un lejano futuro. Hemos visto das como en el caso de nuevos barrios creados
numerosas veces esas familias, estigmatizarse y para "erradicar" otros), educacionales (ndices
quedar fijadas en su impotencia por causa de elevados de analfabetismo), sern siempre las
nuestras intervenciones, supuestamente respon- personas que all viven, que ocupan esos lugares,
sables y bien intencionadas. Es necesario poner quienes podrn darnos las pistas de las potencia-
en juego una escucha implicada con el retorno al lidades escondidas en esas comunidades. La
rumbo del propio deseo de esos padres y madres pobreza no debe hacernos suponer la ausencia
objetalizados, de esos nios. Devolver una cuota total de recursos.
de responsabilidad a quien le cabe, dar valor a la Si se desconoce esa riqueza y variedad,
palabra, intentar hacer contratos, combinaciones la bsqueda activa se transforma en lo ms pare-
con esas personas y no dar todo ya resuelto y nor- cido a la polica sanitaria alemana, no estaremos
mativizado. Saber que s, que es posible que en as coproduciendo salud sino produciendo mero
momentos de mucha fragilidad, una familia (un control social, alimentando el gran ojo vigilan-
padre, o una madre) est en situacin de no te Vigilancia sanitaria, control de poblaciones:
poder, pero tomar eso siempre como una condi- una tradicin que no nos interesa reeditar.
cin provisoria. Estar atentos a las seales de Pero sobre todo, estaramos perdiendo
potencia, estimular su percepcin. Resignificar lo la posibilidad de contribuir a la invencin e
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implementacin de polticas como una forma de que le incumbe. El equipo juega aqu una especie
estar en el mundo, de abonar a la relacin entre de complicidad con el usuario, contribuyendo a
organizacin y espontaneidad, a la accin en la "fijarlo" en el lugar de pobre, necesitado, incapaci-
polis respetando la numerosidad social (b). Un tado, desvitalizado, impotente.
territorio donde la accin como modo de anclaje Al mismo tiempo, muchas veces, para
en la realidad, es detonada en su contradiccin, no caer en eso, no se ayuda, y renegando de esta
donde cambiar el mundo es posible, no por ellos contradiccin se produce desasistencia. Un ejem-
(los pobres, las comunidades) sino con ellos, no plo nos auxilia a comprender: Un paciente diab-
de una vez y para siempre sino en cada gesto tico insulino-dependiente reclama por no poder
cotidiano, en la construccin del protagonismo ir a buscar la insulina; una agente de salud res-
de la propia vida. ponde en reunin del equipo en que se discuta
el caso: "...no es posible llevarle la insulina a la
casa a todos los diabticos por toda la vida!...".
AMPLIACIN DE LA CLNICA SIN El ejemplo ilustra bien el mecanismo: no se trata-
RESPONSABILIZACIN DEL SUJETO ba de todos los pacientes, ni se planteaba por
toda la vida. Era el seor fulano en un momento
Proponernos realizar una clnica amplia- de fragilidad. Existe una tendencia a extender la
da significa que intentamos estirar los bordes de esa lgica sanitaria a intervenciones que no necesitan
clnica ms all del paradigma bio-mdico hege- ser estandarizadas, (por ejemplo, si se tratase de
mnico vigente. Incluir ciertos anlisis de vulnera- un caso de tuberculosis con tratamiento supervi-
bilidad, traer la dimensin de una escucha que sado eso sera definido por toda la duracin del
sirva de aporte a proyectos negociados, comparti- tratamiento, digamos unos seis meses). En salud
dos con los usuarios y las comunidades. hay mucho ms "caso por caso" que padrones!
Una clnica menos prescriptiva, que no Responsabilizarse, desde una perspecti-
desista por ello de los avances tecnolgicos ni va psicoanaltica sera aqu, retomar la huella del
desconozca la importancia de una buena califica- deseo en las imposibilidades o repeticiones de
cin tcnica y de recomendaciones basadas en las que de tanto en tanto nos quejamos equipos y
evidencias. Ms aun, una clnica que asuma la pacientes. As, cierta va hacia la autonoma del
evaluacin de riesgos, su dimensin de preven- sujeto se realiza mediante la responsabilizacin:
cin (secundaria, terciaria) y de negociacin en bsqueda de salida de la alienacin, del goce en
trminos de reduccin de daos: qu es posible el sntoma, en la construccin de compromiso.
en este caso, para este paciente, en este contex- Aqu una concepcin de sujeto que no sea erigi-
to? Esta clnica que, en cierto sentido, se ocupa da sobre el modelo del cogito cartesiano se torna
del paciente en su humanidad, nos interesa por fundamental (36). Ms all del principio de pla-
su capacidad de conseguir mayor eficacia tera- cer y de los ideales del bien comn, entender al
putica, es decir: curar, mejorar, rehabilitar ms ser humano como movido por su pulsin de vida
y mejor (35). Pero por obra y gracia de la propia pero tambin de muerte o a la inversa, pulsin de
ampliacin a veces fcilmente la clnica resbala muerte pero tambin de vida.
hacia la tutela y el encuadramiento. En nuestra experiencia, la sola acepta-
Hay, claro, situaciones en que el cin de esta premisa terica ayuda a los profesio-
paciente o la familia en cuestin no pueden nales a no transformarse en jueces de sus pacien-
hacerse cargo y alguien tiene que ayudar, eso es tes, a desistir de los abordajes meramente infor-
verdad, y es importante como indicador de res- mativos. No es porque las personas no saben que
ponsabilizacin del equipo en relacin a los no dejan de fumar o no usan preservativos. No es
usuarios adscriptos o de su rea de cobertura necesario interpretar. A veces vale una pregunta,
segn sea al caso. Pero, muchas veces, se elimi- o la afirmacin de la propia castracin (la no-
na el carcter procesual de ese apoyo circunstan- omnipotencia: "no s ms cmo ayudarlo" por
cial: lo que era una ayuda pasajera, se torna un ejemplo, puede abrir el camino para que el suje-
modo de operar en relacin a determinado suje- to se implique de nuevo con la propia vida antes
to que queda omitido as de la responsabilidad entregada a los tcnicos).
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SIGNIFICACIONES IMAGINARIAS Y SUBJETIVIDAD con grupos de discusin en centros de salud),
DEL EQUIPO: UNA GESTIN parece imperioso. Se torna necesario conseguir
que los equipos hagan praxis en su propia prcti-
Las cuestiones que venimos afirmando ca, manteniendo activas y abiertas las preguntas:
e interrogando, nos llevan de nuevo a la dimen- para qu sirve?, qu estamos produciendo?,
sin de la gestin, que entendemos no como cmo conseguir eso, si los equipos no tienen un
mera administracin de los seres y las cosas, sino lugar dnde poder analizar sus propios dolores
ms bien como uno de los modos de producir las de trabajar, de ver, de tener que saber todos los
necesarias articulaciones clnico-polticas en la das que existe toda esa injusticia y esa desigual-
injerencia de lo cotidiano. Todos los das son dad y esa pobreza en todos los rdenes? Los
dadas rdenes en las cadenas de mando de nues- equipos que trabajan en esas regiones perifricas
tras polticas pblicas. Los equipos se renen y desfavorecidas necesitan activamente de dispo-
(ms o menos eficazmente, ms o menos amiga- sitivos desalienantes. Siguiendo a Marx, podra-
ble o no amigablemente) y deciden por delibe- mos decir que todo el mundo los precisa. Puede
racin u omisin cosas importantes para la vida ser, pero la vida en algunos bordes es una herida
de los usuarios, pacientes, supuestos beneficia- an ms absurda
rios de esas mismas polticas. Y todos los das las Millones de seres humanos juegan todos
personas se las arreglan para continuar batallan- los das a hacer de cuenta que eso no existe. No
do por una vida un poco menos dolorida, un es que no sepan. Pueden jugar a no saber. Quien
poco menos sufrida. Crean, inventan, intentan trabaja en regiones empobrecidas y degradadas
nuevas estrategias de vivir. no tiene esa chance. Aqu no bastan rdenes,
A pesar de parecer obvia la coherencia reglas, organigramas o resoluciones. Precisamos
entre esas dos tendencias, muchas veces ellas se una gestin que produciendo articulaciones pol-
chocan, se importunan, se atropellan. Equipos que tico-clnicas se asuma en su carcter de gestin
tienen imgenes congeladas, cristalizadas y fijas de incluyendo la subjetividad del equipo, y que
sus supuestos usuarios y usuarios que no cambian asuma as su cuota de responsabilidad en la pro-
en nada por el contacto con los servicios y las pol- duccin del mundo.
ticas. A quin servimos entonces? Al status quo?
Intentar producir lazos, redes, nuevas
posibles significaciones imaginarias en las
comunidades (con educacin, con cooperativas,

NOTAS FINALES

a. Frase de Mario Quintana, poeta y periodista


brasileo (1906-1994).

b. Fernando Ulloa define as la "numerosidad


social: se cuentan tantos sujetos como sujetos
cuentan".
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FORMA DE CITAR
Onocko Campos R, Massuda A, Valle I, Castao G, Pellegrini O. Salud Colectiva y Psicoanlisis: entrecruzando con-
ceptos en busca de polticas pblicas potentes. Salud Colectiva. 2008;4(2):173-185.

Recibido el 14 de agosto de 2007


Versin final presentada el 6 de diciembre de 2007
Aprobado el 25 de febrero de 2008