UNIDAD II

Motilidad. Síndrome de lesión de primera y segunda neurona. Clínica y tratamiento.

Implicancias psicológicas en el paciente y en su entorno. El rol del psicólogo. Jaqueca o
Migraña. Cefalea Tensional. Cefalea en Salvas o en Racimos. Epidemiología: su
importancia actual. Cuadros clínicos. Diagnóstico y tratamiento. Implicancias psicológicas
en el paciente y en su entorno. El rol del psicólogo.

SÍNDROME DE LESIÓN DE PRIMERA Y SEGUNDA NEURONA

La primera neurona motora es central y la segunda es periférica. Cuando se lesiona la

zona central la sintomatología es diferente que en la zona periférica.

La primera neurona va desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la médula;
la segunda desde las astas anteriores de la médula hasta el músculo. La diferencia
somatotópica radica en que en la primera neurona la lesión es contralateral y en la
segunda es homolateral.

LESIÓN DE PRIMERA NEURONA

Hay una distribución entre los elementos positivos y negativos de la sintomatología

neurológica. La función pérdida, o el elemento negativo, depende claramente de la
integridad de la estructura afectada, es decir, el tracto corticoespinal. Los elementos
positivos son manifestación de la actividad de partes no afectadas del sistema nervioso,
las cuales han sido liberadas o han escapado a determinados controles como resultado
de la disfunción.

El síndrome de primera neurona se caracteriza por:

1. Parálisis o paresia: la interrupción de las vías motoras desde la corteza cerebral

hasta la musculatura esquelética da lugar a parálisis o paresia. Hay una disminución de la
fuerza de acuerdo a la extensión del daño. La distribución de los músculos paralizados
permite inferir si la lesión afecta la médula espinal, el tronco o los hemisferios cerebrales.

2. Hipertonía espástica: hay un aumento del tono. Si la lesión es aguda o brusca,

ocasionada por politraumatismo, ACV, hemorragias, aneurismas; no aparece en forma
inmediata sino después de unos días o 2 o 3 semanas. Si la lesión es lenta y progresiva,
ocasionada por tumores, infecciones, enfermedades degenerativas; aparece a medida
que la enfermedad progresa.

Se observa el fenómeno o signo de la navaja, que consiste en que al mover pasivamente

un segmento corporal, se nota una resistencia que va en aumento y que luego, en forma
brusca, cede completamente. En los miembros superiores predomina en flexión y en los
miembros inferiores en extensión.
 3. Hiperreflexia: debido a que el haz corticoespinal ejerce una influencia moduladora
sobre la actividad del centro segmentario, al disminuir esta influencia el reflejo miotático
se exalta.

4. Clonus: es una respuesta patológica caracterizada por una serie rítmica de

contracciones musculares involuntarias inducidas por el estiramiento pasivo y brusco de
un músculo o tendón. Se observa cuando los reflejos de estiramiento son hiperactivos o
cuando hay aumento del tono muscular.

5. Signo de Babinski: en los individuos normales la estimulación de la superficie

plantar del pie es seguida por la flexión plantar de los dedos. En las enfermedades del
sistema corticoespinal se encuentra una inversión del reflejo normal o signo de babinski,
que consiste en la dorsiflexión de los dedos, especialmente del dedo mayor, junto con la
separación en abanico de los restantes. En el niño de hasta 18 meses es normal, pero en
el adulto significa siempre enfermedad orgánica.

6. Trofismo muscular: leve atrofia por desuso del músculo.

7. Marchas características: en la marcha de guadaña el brazo se pega al cuerpo y

está recogido por la mano dirigida al cuerpo; las piernas están extendidas y hay rotación
de la planta del pie hacia adentro. En la marcha de la paraplejía espástica o de tijera
ambos miembros inferiores están comprometidos, el paciente camina arrastrando
bruscamente las piernas que están rígidas en aducción, con las rodillas que se golpean o
inclusive se cruzan con cada paso una enfrente de la otra.

LESIÓN DE SEGUNDA NEURONA

Siempre provoca parálisis flácida o sea fenómenos en déficit (sea la lesión brusca o
progresiva); extendiéndose del asta medular anterior hasta la periferia. Puede ser
causado por poliomielitis, intoxicaciones, cuchillazo.

El síndrome de segunda neurona se caracteriza por:

1. Parálisis o paresia: es un trastorno de la función del músculo en sí, y por lo tanto,

se manifiesta en todos los movimientos en los cuales participa el músculo afectado.

2. Hipotonía: se manifiesta por disminución de la consistencia del músculo (el cuerpo

muscular se ablanda y expande), mayor extensibilidad (está aumentada en la dirección
opuesta a su acción normal) y aumento de la pasividad.

3. Hiporreflexia o arreflexia: hay una disminución o ausencia del reflejo de

estiramiento muscular en la zona afectada. No hay clonus ni babinski.

4. Trofismo muscular: marcada atrofia muscular, el volumen del músculo está

disminuido y desaparecen sus contornos. La extremidad afectada está fría y cianótica, las
uñas de de las manos y los pies son frágiles y quebradizas, y los huesos son más
pequeños y livianos que lo normal.

5. Fasciculaciones musculares: representan la actividad espontánea y sincrónica de

las fibras musculares de una unidad motora y se visualizan como contracciones rápidas y
breves de pequeñas partes del músculo, las cuales son involuntarias y aparecen con el
músculo en reposo.

6. Marcha característica: en la marcha de gallina apoya primero la punta de los pies,

la pierna cuelga y no tiene fuerza para caminar.

CEFALEA

Dolores localizados en la cabeza, y aquellos que desde ésta se extienden a estructuras

contiguas, como el cuello o los hombros. Puede ser primaria, cuando el dolor constituye
toda la enfermedad; o secundaria cuando es síntoma de diferentes alteraciones.

La prevalencia para todos los tipos de cefalea oscila entre el 20 y 40%. Estos datos
epidemiológicos señalan la importancia que la cefalea tiene en salud pública, y aunque en
la gran mayoría de los casos no condiciona la expectativa de vida, deteriora su calidad,
porque un porcentaje significativo permanece incapacitado para la actividad normal
durante el período doloroso, lo cual se traduce en un elevado costo social. Esto se hace
más evidente si consideramos que predomina en la etapa más productiva de la vida, pues
padecen cefalea ocasional el 70-90% de las personas y la frecuencia baja al 20-50%
después de los 75 años.

MIGRAÑAS O JAQUECAS

Es una enfermedad de etiología desconocida cuya expresión clínica más frecuente son
las crisis periódicas, de dolor hemicraneal pulsátil, acompañadas por nauseas, vómitos e
intolerancia a la luz y a los ruidos.

Afecta predominantemente al sexo femenino. Su importancia social aumenta porque sus

picos más elevados se alcanzan entre la segunda y tercera década de vida, y porque
puede incapacitar para tareas cotidianas.

Etiología y fisiopatología

Se desconoce sus verdaderas causas. Podríamos mencionar:

 Carácter hereditario: es familiar en el 80-90% de los casos. La mayor frecuencia

de transmisión es a través de la madre y la concordancia entre gemelos homocigotas.
 Según la personalidad: se presentaría en personas ordenadas, detallistas,
obsesivas y ansiosas.

En la migraña con aura o clásica, se ha demostrado que antes de las crisis dolorosas y en
su transcurso ocurren cambios en el flujo sanguíneo regional del cerebro. Esta
modificación transitoria del control vasomotor tiene un ordenamiento secuencial: primero
vasoconstricción de arterias corticales, que genera los pródromos y luego vasodilatación
en ramas de la arteria carótida externa, durante la época dolorosa. Observaciones
recientes sugieren que la crisis tiene un origen neuronal y que es vascular
secundariamente.
Hay evidencias que relacionan la migraña con las hormonas: es más frecuente entre las
mujeres, es periódica, se expresa con mayor intensidad en la etapa fértil de la vida y
puede remitir durante la gestación y exacerbarse por la ingestión de anticonceptivos.

Manifestaciones clínicas

En la migraña clásica el ataque se desarrolla con un orden secuencial:

 Comienza con síntomas o signos que pueden atribuirse a disfunción de la corteza

cerebral, etapa a la cual se denomina aura, que dura 10-20 minutos.
 Las manifestaciones visuales ocurren en el hemicampo opuesto al de la
hemicrania. Se ven estrellas o líneas anguladas coloreadas y centellantes que se
desplazan hacia la periferia. Esto es seguido por adormecimiento o pinchazo en una u
otra mano, que se extienden gradualmente hasta abarcar el brazo y los labios. Las
palabras se expresan con dificultad o aparece una verdadera afasia.
 A los 15-30 minutos los síntomas y signos neurológicos ceden por completo, y con
un intervalo libre o no aparece una intensa cefalea pulsátil, generalmente unilateral
(hemicraneana), pero que puede ser global o centrarse en uno o ambos ojos. Aumenta
progresivamente de intensidad hasta incapacitar para las tareas cotidianas. En general
alcanza el pico máximo de intensidad a la hora de iniciada. Las náuseas, los vómitos y la
intolerancia a la luz y a los ruidos llevan al paciente a aislarse a oscuras y en silencio. El
dolor puede pasar luego de dormir unas horas o prolongarse por dos o tres días.

La migraña es una enfermedad periódica, con ritmo variable y lapsos intercríticos

normales. Las crisis pueden aparecer separadas por años o días y alternar el lado del
dolor en secuencia al azar. Las frustraciones, los conflictos y la fatiga están entre los
antecedentes inmediatos de los ataques, que también pueden ser precipitados por la
ingestión de algunos alimentos (chocolates, salchichas, alcohol, etc) o la privación o
exceso de horas de sueño. El diagnóstico de la enfermedad se poya en los datos clínicos
ya que no hay cambios en los estudios bioquímicos habituales y en la respuesta al
tratamiento.

La migraña común o sin aura es presentada por el 80 % de los pacientes migrañosos. El

dolor y las nauseas son los únicos elementos del síndrome, con pocas manifestaciones
neurovegetativas.

La unilateralidad del dolor no es constante, puede ser global, pero conserva el carácter
pulsátil y se asocia con intolerancia a la luz y a los ruidos. Es de menor intensidad que la
migraña con aura y aunque el paciente puede continuar con sus tareas, se intensifica con
la actividad física.

Tiene los mismos factores precipitantes. Su relación con los niveles hormonales se
evidencia en que aparece en el premenstruo o durante los días menstruales y cesa
durante el embarazo. Tiene también antecedentes familiares. A la inversa de lo que
ocurre en la migraña con aura, los estudios fisiopatológicos revelaron que las alteraciones
en el flujo cerebral son poco significativas o no existen.
Tratamiento

No existe un tratamiento que pueda erradicar la enfermedad. El propósito de cualquier

estrategia terapéutica aspira a disminuir la frecuencia y duración de las crisis, y a atenuar
la intensidad de cada una de ellas.

Debe atenderse a la condición clínica general y corregir todas las desviaciones de los
valores normales, sean bioquímicos, de la tensión arterial, de la refracción o tensión
ocular, infecciones dentarias y de los senos paranasales, etc. También es posible la
utilización de drogas.
Existen factores desencadenantes cuya supresión puede brindar notables beneficios. Así,
surge la indicación de evitar el agotamiento, mejorar la iluminación para leer o coser,
suprimir la ingestión de bebidas alcohólicas o de determinadas comidas y el empleo de
algunos fármacos. Los conflictos y frustraciones son más difíciles de eludir.

El tratamiento medicamentoso puede indicarse como preventivo de los accesos o bien

para controlarlos una vez que se han desencadenado. Al comenzar la crisis el paciente
tiende espontáneamente a adoptar medidas antálgicas, como comprimirse o aplicar
objetos fríos sobre el área dolorosa y a retirarse de ambientes ruidosos e iluminados.

CEFALEA TENSIONAL

Dolor de cabeza global o localizado, opresivo o tensional, de intensidad moderada, cuya

duración y lapsos de recurrencia son variables. En general no se acompaña de fotofobia,
sonofobia, náuseas ni vómitos y permite continuar con las tareas habituales.

Etiología y fisiopatología

La patógenia es desconocida, pero hay evidencias indicativas de que el dolor se origina

en la contracción sostenida y prolongada de los músculos pericraneales. La palpación de
los músculos de la nuca, cuello y cara despierta dolor y revela que están global o
focalmente contracturados.

Hay un aumento de la actividad EMG en estos músculos, en aparente estado de reposo.

Como consecuencia de la acción mecánica del músculo o por otros mecanismos no
aclarados, hay isquemia inicial y vasodilatación ulterior, que contribuyen a la sensación de
malestar o dolor localizado.

En general esto ocurre en pacientes ansiosos, deprimidos e insatisfechos con sus logros,
otras veces por falta de descanso o sueño, del mantenimiento de posiciones no
fisiológicas o de disfunción de la articulación temporomandibular.

Manifestaciones clínicas

Se presenta en episodios breves durante un día o puede ser constante, pero en ambos
casos es un dolor habitual. Se ha diferenciado una forma clínica episódica y otra crónica,
según que el trastorno ocurra en menos o más de 180 días en un año. Comienza y
finaliza gradualmente y es más frecuente en mujeres.
Tiene una localización variable: puede abarcar toda la cabeza, localizarse en diferentes
regiones de un solo lado o ser occipital, frontal o bitemporal. Es un dolor sostenido,
profundo, de moderada intensidad que no se agrava por las actividades físicas y que
frecuentemente se agrava por la tarde, durante la menstruación y por conflictos.

Los músculos cervicales y cefálicos están tensos y sensibles, y la palpación puede revelar
la existencia de nódulos dolorosos a la prensión. El examen neurológico y los estudios
bioquímicos son normales. Es una enfermedad de la edad media de la vida que tiende a
desaparecer en la vejez a medida que disminuyen las responsabilidades.

Tratamiento

La cefalea tensional no constituye una amenaza para la vida pero deteriora su calidad. La
curación sólo es posible en casos donde se identifica una causa simple, pero la
complejidad habitual de su mecanismo hace que sea de difícil control.

El tratamiento debe dirigirse tanto a los ataques agudos como a su prevención. La actitud
comprensiva del médico y un examen técnicamente completo constituyen un valioso
recurso terapéutico. El interrogatorio es un elemento indispensable para investigar
hábitos, personalidad, responsabilidades y conflictos. Este se debe complementar con un
minucioso examen físico.

El uso de psicofármacos en personalidades depresivas o ansiosas contribuye al alivio.

Pueden emplearse recursos fisioterápicos (calor, masajes) sobre los músculos cervicales.
Durante los ataques intensos son útiles el reposo, la sedación y los analgésicos.

CEFALEAS EN SALVAS O AGRUPADA

Enfermedad caracterizada clínicamente por paroxismos del dolor orbitario unilateral

intenso, asociados a trastornos vasomotores y secretorios en la conjuntiva y la mucosa
nasal, que se presentan en ciclos de días o semanas, separados por meses o años.

Epidemiología y etiopatogenia

Es más frecuente en hombres de más de 18 años, aparece en 90 de cada 100.000, y la

mayoría de los casos comienzan en la tercera década de vida. Hay antecedentes
familiares sólo en un 2-4% de los casos.

Su etiología es desconocida, sin embargo hay evidencias de alteraciones de la

vasomotricidad en el territorio de la carótida externa, y durante una crisis es posible
observar la ingurgitación de las arterias temporal superficial, conjuntivales y nasales.
Habría también intervención de factores humorales y neurogénicos.

Manifestaciones clínicas

Presentación brusca, sin pródromos, de accesos dolorosos unilaterales, centrados en una

órbita, que se extienden a la región frontotemporal contigua y aun al paladar y encías del
mismo lado. En pocos minutos alcanzan gran intensidad, la cual se mantiene durante 30
minutos a 2 horas.
El carácter del dolor es variable: quemante, cortante, desgarrante, pero brutal en todos los
casos. No lo agravan los esfuerzos ni el movimiento. Por el contrario, muchos no pueden
permanecer quietos, se levantan, caminan, mientras oprimen o golpean el área dolorosa.

Más de la mitad de los accesos sobrevienen durante la noche, en la primera etapa del
sueño. La conjuntiva homolateral se inyecta, el ojo lagrimea, los párpados se edematizan,
la nariz se obstruye y descarga, mientras la frente y la cara transpiran.

Cada día sobrevienen uno a tres accesos con estas características, en ciclos de 15 días a
2 meses. Después de un período libre de meses a 2-3 años aparece una nueva salva,
generalmente del mismo lado, sin causa detectable.

Tratamiento

No existe tratamiento eficaz para el dolor una vez que la crisis se ha desencadenado. Los
analgésicos comunes, la ergotamina, las aplicaciones locales de hielo o calor y los
descongestivos nasales tienen poca o ninguna eficacia. A veces la inhalación de oxígeno
al 100% interrumpe la crisis dolorosa.

A la inversa, se demostró la eficacia del tratamiento preventivo. Para la forma episódica

se emplean las mismas drogas que para el tratamiento de la migraña. Si los accesos
dolorosos sobrevienen a horas conocidas, pueden administrarse 1 hora antes.

IMPLICANCIAS PSICOLÓGICAS EN EL PACIENTE Y SU ENTORNO. ROL DEL PSICÓLOGO

Es muy importante y muy directa la relación existente entre la patología vascular cerebral
y el estrés. El incremento de las presiones y exigencias cotidianas hace que suframos un
progresivo estrés crónico.

La cefalea se trata de un síntoma que la mayoría de las veces no se acompaña de signos

objetivos y que es percibido, expresado y valorado de acuerdo con la personalidad, la
cultura y las pautas del grupo social al que pertenece quien lo experimenta.

El paciente debe ser inducido a que haga una descripción espontánea de su

padecimiento. Al final si el cuestionario implícito no ha sido satisfecho, se debe formular
explícitamente los interrogantes: ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿En qué lugar? ¿Qué
carácter tiene? ¿Qué intensidad? ¿Qué lo desencadena? Etc.

Migraña: es invalidante. Tiene importancia en salud mental, aunque no condiciona la

expectativa de vida, deteriora su calidad ya que incapacita la actividad durante los
períodos dolorosos, lo cual produce y se traduce en costos sociales.

Tensional: muchos de los pacientes revelan mecanismos de afecto y comprensión,

también celos y envidia, junto con un sentimiento de inseguridad. Esta cefalea es un
mecanismo de defensa contra una personalidad frustrada. Poseen un complejo de
inferioridad.

En salva: es un dolor tan tormentoso que puede llevar al suicidio. Algunos se golpean el
área dolorosa y se expresan impiadosamente sin resignación sobre su suerte.