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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 165-174) FORMACIÓN CONTINUADA

Formación
acreditada

Anestesia en la hipertermia maligna

J. R. Ortiz Gómez*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra.

Resumen Anesthesia in malignant hyperthermia

La hipertermia maligna es una patología que exige
una preparación anestésica específica y tiene una morta-
lidad elevada a pesar de un correcto diagnóstico y en
ocasiones, de un tratamiento adecuado. Sucede, no obs-
tante, que es una patología rara en España, y posible-
mente por este motivo no se destina el suficiente esfuer-
zo por parte de la Administración Sanitaria para crear
un centro nacional de referencia de estudio y diagnósti-
co, como en otros países europeos, a pesar de llamadas
reiterativas para lograrlo. El problema, sin embargo,
podría agravarse en un futuro cercano debido a los cam-
bios poblacionales inmigratorios. Por estos motivos, es
necesario disponer de protocolos y planes de actuación
convenientemente revisados para afrontar esta eventua-
lidad. A título individual, no podemos crear un centro de
referencia, pero sí concienciarnos de la necesidad de ela-
borar protocolos actualizados en nuestros servicios para
asumir esta situación.
Palabras clave:
Anestesia (general). Dantroleno. Hipertermia maligna. Relajantes
musculares.
Summary
Malignant hyperthermia is a condition for which the
anesthesiologist must be prepared to take specific
measures. Associated mortality is high despite correct
diagnosis and, occasionally, the right treatment.
Malignant hyperthermia is rare in Spain, however, and
perhaps for this reason the Spanish public health
authorities have not made an effort to respond to
persistent calls for a national reference center for study
and diagnosis, such as can be found in other European
countries. The problem of malignant hyperthermia may
become worse in the near future due to changes in the
population brought about by immigration. It is therefore
necessary to establish appropriately revised protocols
and action plans to cope with this possibility. A reference
center cannot be created by individuals, but we can
become more aware of the need to establish up-to-date
protocols in our departments in order to be prepared for
this situation.
Key words:
General Anesthesia. Dantrolene. Malignant hyperthermia. Muscle
relaxants.

Índice dos de hipertermia maligna. Después de esta experien-

cia surgió la necesidad de una revisión más profunda y
1. Introducción
minuciosa de esta enfermedad. Se comenzó con los
2. Hipertermia maligna
textos clásicos de Anestesiología, seguido por una
3. Conclusiones
revisión muy extensa de los artículos referidos en la
base de datos MEDLINE (años 1962-2006), a través
1. Introducción fundamentalmente del acceso por PubMed, empleando
las palabras clave del tesauro (MeSH) Malignant
El presente artículo de formación continuada se Hyperthermia, dantrolene, muscle relaxants y Anest-
comenzó a gestar después de una revisión bibliográfi- hesia (General) usando las entradas siguientes con el
ca apresurada el año 2004 por la preparación de una operador booleano OR para los términos Malignant
anestesia en una paciente con antecedentes confirma- Hyperthermia (Hyperpyrexia, Malignant; Hyperpyre-
xias, Malignant; Malignant Hyperpyrexias; Hypert-
*Médico Adjunto.
hermia, Malignant; Malignant Hyperthermias y
Correspondencia: Malignant Hyperpyrexia) y dantrolene (Dantrium,
J. R. Ortiz Gómez Dantrolene Sodium y Sodium, Dantrolene).
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital García Orcoyen Para la búsqueda de páginas web dedicadas a esta
C/ Santa Soria, 22 patología se utilizó el buscador Google con los mis-
31200 Estella (Navarra) mos términos del tesauro empleados en PubMed.
E-mail: jortizgo@cfnavarra.es
Una vez seleccionados los artículos de aparente
Aceptado para su publicación en febrero de 2007. relevancia se procedió a la obtención del texto com-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
pleto para un análisis previo a su citación en el artí-
culo. El objetivo esencial era realizar una revisión
bibliográfica completa y crítica que permitiera elabo-
rar unas guías de actuación ante la hipertermia malig-
na.
2. Hipertermia maligna
La hipertermia maligna (HM), código CIE-9-MC:
995.86 (Vínculos a catálogo McKusick: 145.600,
600.467, 154.275 y 601.887) es por su gravedad, una
de las patologías neuromusculares más profusamente
estudiada. Ha sido denominada también como hiperpi-
rexia maligna, miopatía farmacogénica, hipertermia
maligna anestésica, síndrome hipertérmico central
inducido por drogas, hiperpirexia fulminante, fiebre
maligna o hipertermia de la anestesia.
Fue descrita en 1962 en la anestesia de un varón
joven con fractura tibial aterrorizado por el hecho de
tener que operarse, ya que 10 de sus familiares habían
fallecido durante anestesias anteriormente. Este
paciente desarrolló HM, pero pudo ser salvado gracias
a un enfriamiento corporal agresivo. Denborough, que
era un genetista, estudió la familia del paciente encon-
trando un patrón hereditario autosómico recesivo1.
Posteriormente se han descrito cerca de 60 defectos
genéticos asociados a la HM.
El tipo de herencia implicado es variable, con posi-
bilidad de manifestarse de forma autonómica domi-
nante, autonómica recesiva, multifactorial e incluso de
forma no clasificada. En aquellos casos donde la sus-
ceptibilidad a la HM se asocia a un patrón hereditario
autosómico dominante, los hijos y hermanos de estos
pacientes con susceptibilidad a la HM tienen un 50%
de probabilidad de heredar el gen de la HM y por tan-
to de padecerla también. Sin embargo, aquellos que
son portadores de esta susceptibilidad pueden desco-
nocer absolutamente este riesgo a menos de que ellos
o algún miembro de sus familias, en relación a la anes-
tesia, desarrollen una crisis que amenace sus vidas. Es
importante saber además, que no todos los portadores
del defecto genético relacionado con la HM desarro-
llan un episodio crítico en cada exposición a los anes-
tésicos desencadenantes. De hecho, aproximadamente
dos tercios de los pacientes susceptibles a la HM
manifiestan el síndrome al administrar la primera
anestesia general y el tercio restante en las anestesias
posteriores.
La HM es un claro ejemplo de enfermedad farma-
cogenética, donde los pacientes susceptibles padecen
una predisposición basada en polimorfismos genéticos
desarrollándola si son expuestos a unos determinados
factores ambientales desencadenantes, como son en
166
este caso los anestésicos halogenados o la succinilco-
lina. Inicialmente, se descubrió un gen implicado en la
hipertermia maligna, localizado en el cromosoma 19
(mutación MHS1), donde también se hallan los genes
que codifican los receptores de rianodina, reguladores
de la liberación del calcio del retículo sarcoplasmático
del músculo esquelético, que a menudo se hallan afec-
tados, concretamente el gen regulador del receptor de
rianodina del músculo esquelético en su isoforma tipo
1 (RYR1).
De hecho, hay una raza de cerdos con susceptibili-
dad a la hipertermia maligna que padece una mutación
en el gen del receptor de la rianodina. La realidad
genética en el ser humano, sin embargo es más com-
pleja. Se conocen 2 genes relacionados con la suscep-
tibilidad a la HM y al menos otros 4 se hallan en pro-
ceso de su identificación definitiva (Tabla 1).
2.1. Incidencia
La incidencia exacta no se conoce. Hay multitud de
trabajos, que abarcan rangos tan dispares desde 1 entre
cada 200 anestesias11 a 1 de cada 250.000 anestesias,
dependiendo de la zona geográfica12. Las tasas de inci-
dencia en EEUU varían entre 1/5000 y 1/65.000 anes-
tesias, aunque suele aceptarse la cifra de 1/14.000
anestesias como el promedio más fiable, valor que
aumenta a 1/2.500 anestesias en el caso de cirugía del
estrabismo. La incidencia puede variar también según
la distribución geográfica y la concentración de fami-
lias susceptibles a HM en una determinada zona (ej.
Wisconsin, Nebraska, West Virginia y Michigan son
áreas de alta incidencia en EEUU).
La HM suele darse en niños o en adultos jóvenes,
pero se ha comunicado en edades extremas (desde los
2 meses a los 70 años).
En España la HM es rarísima en la población autóc-
tona, no existiendo estadísticas fidedignas de su inci-
dencia. En la página web del Instituto de Salud Carlos
III, en su sección del Instituto para la investigación de
enfermedades raras se estima una frecuencia de
1:14.000 actos anestésicos en niños y 1:40.000 en
adultos13. Sin embargo, la creciente marea de pobla-
ción extranjera, especialmente en ciertas zonas del
país, ya sea por la inmigración o el turismo, hace que
la posibilidad de encontrar a estos pacientes sea bas-
tante real. Si a esto añadimos que la HM es un proce-
so de mortalidad elevada, a pesar de un correcto diag-
nóstico y un adecuado tratamiento, queda patente la
necesidad de disponer de protocolos de actuación en la
atención a estos pacientes. Es precisamente la escasa
incidencia de la población nacional en HM un aspecto
que juega en nuestra contra, ya que por una parte, pen-
samos que no nos puede pasar, y esto dificulta el
42
C17-12385.ANE FORM CONT 12/3/08 09:15 Página 167
TABLA 1
Resumen de la clasificación de las mutaciones genéticas hereditarias asociadas a la susceptibilidad
para la hipertermia maligna
Mutación Localización
MHS1 Gen RYR1 en el cromosoma 19q13.1.
MHS2 Ligado al locus cromosómico 17q11.2-q24, asociado al
canal de sodio voltaje-dependiente de la membrana del
miocito. ¿Gen SCN4A?
MHS3 Ligado al locus cromosómico 7q21-q22, asociado al gen
codificador de la subunidad α2/δ del receptor de la
dihidropiridina y al sensor voltaje dependiente del RYR1 al
sistema transversal tubular. ¿Gen CACNL2A?
MHS4 Ligado al locus cromosómico 3q13.1.
MHS5 Asociado al gen codificador de la subunidad α1 del receptor
de la dihidropiridina en el locus cromosómico 1q32.
Gen CACLN1A3P
MHS6 Ligado al locus cromosómico 5p
Tomado y adaptado de2-10.
correcto diagnóstico, y por otro lado, carecemos de la
rutina de trabajo (a veces, y esto es más grave, de la
medicación adecuada) para afrontar este síndrome.
2.2. Etiopatogenia
La HM es una patología farmacogenética, ya que
los pacientes susceptibles no desarrollan la enferme-
dad, salvo que sean expuestos a unos agentes farma-
cológicos muy concretos y, excepcionalmente, a cir-
cunstancias ambientales específicas (golpe de calor) o
actividad física extenuante. Este cuadro clínico se
desarrolla habitualmente tras la exposición a la succi-
nilcolina, los anestésicos volátiles halogenados o
ambos.
2.3. Fisiopatología
La HM se caracteriza por un síndrome hipermeta-
bólico inducido por una regulación anormal de los
receptores de rianodina, resultando en la liberación
masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del
músculo esquelético. Esta liberación anormal del cal-
cio intracelular induce el mantenimiento de la contrac-
tilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular
con mayor consumo de oxígeno y metabolismo anae-
róbico14,15.
El canal iónico regulador del flujo de calcio del
RYR1 está emplazado en la membrana del retículo
sarcoplásmico16.
Durante la despolarización celular, a través del sis-
tema transversal de tubuladuras se induce un cambio
estructural sensible al voltaje de tipo L (dihidropiridi-
na) del canal del calcio.
43
J. R. ORTIZ GÓMEZ– Anestesia en la hipertermia maligna
Comentarios Referencia
bibliográfica
Es la mutación más frecuentemente descrita (>50%) 5, 6
Descrita en familias de Norteamérica y Sudáfrica 7, 8
Genes causantes aún sin determinar 9
Genes causantes aún sin determinar 10
Presente en el 1% de los casos con HM 11, 12
Pendiente de estudiar en profundidad 13
Aunque hay otras proteínas que están íntimamente
ligadas al RYR1 en la regulación del calcio (incluyen-
do la proteína FK-506 y la triadina), sólo el RYR1 y la
dihidropiridina han sido relacionadas en la fisiopatolo-
gía de la HM.
En los pacientes con susceptibilidad a la HM, la
exposición a los agentes desencadenantes (ej. anestési-
cos volátiles halogenados) induce una apertura prolon-
gada del canal iónico del calcio del RYR1, tal como se
ha demostrado en modelos experimentales, si bien el
mecanismo que desencadena el proceso no se conoce
todavía.
El tratamiento con dantroleno, inhibe la liberación
del calcio sarcoplásmico al antagonizar los RYR1.
2.4. Clínica
En algunas ocasiones, no siempre, el primer sínto-
ma puede ser la presencia de un espasmo de la mus-
culatura masetera después de la administración de suc-
cinilcolina. Este signo es considerado por numerosos
autores como un signo de sospecha o pródromo de la
HM.
El cuadro hipermetabólico desencadenado por la
excesiva liberación de calcio provoca un consumo ele-
vado de oxígeno, con glucolisis descontrolada inicial-
mente aeróbica que pronto de torna en anaerobiosis,
causando hipoxia celular, acidosis láctica progresiva e
hipercarbia. Precisamente el signo más precoz que
aparece a menudo es un incremento inexplicado del
EtCO2 espirado en los valores de la capnografía, al
cual se asocia la presencia de taquicardia (debido al
estímulo simpático por la acidosis). En este punto hay
que realizar un diagnóstico de exclusión (hipoventila-
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ción, desconexión, reinhalación, absorción de CO2 en
la laparoscopia, plano anestésico superficial, otros
cuadros hipermetabólicos) y el diagnóstico de sospe-
cha es fundamental. El momento de aparición de los
primeros síntomas tras la exposición a los agentes
desencadenantes es variable, desde 10 minutos hasta
varias horas. La elevación del EtCO2 en la HM no se
corrige con facilidad incrementando el volumen minu-
to, como en otras causas anteriormente citadas. Cuan-
do el paciente está en ventilación espontánea, además
del incremento del EtCO2 se observa hiperventilación
marcada, no justificable.
La excesiva liberación de calcio mantiene la con-
tracción muscular lo cual puede inducir rigidez mus-
cular acentuada, a pesar del bloqueo neuromuscular, al
perpetuarse se acaba destruyendo y lisando la célula
muscular provocando rabdomiolisis17,18, que a su vez
incrementa los niveles séricos de potasio, causantes
junto a la estimulación simpática de arritmias cardia-
cas del tipo de bigeminismo ventricular, extrasistolia
ventricular multifocal y taquicardia o fibrilación ven-
tricular.
Excepcionalmente, la aparición de rabdomiolisis
inesperada intra y postoperatoria puede ser una mani-
festación inusual de la hipertermia maligna17,18.
La tonalidad de la piel puede variar desde un erite-
ma por vasodilatación intensa a palidez extrema por
vasoconstricción, pasando por un aspecto moteado, en
parches.
Aunque este síndrome se denomina hipertermia
maligna, la elevación de la temperatura suele ser un
signo tardío, pero de presentación espectacular, con
incrementos de 1-2ºC cada 5 minutos hasta alcanzar
valores incluso de 46ºC.
Las complicaciones tardías de la HM incluyen ede-
ma pulmonar, edema cerebral con convulsiones,
TABLA 2
Características clínicas de la hipertermia maligna
Presentación Clínica
Precoz Espasmo de maseteros
Taquipnea
Calentamiento y agotamiento del contenedor de cal sodada
Taquicardia
Frecuencia cardiaca irregular
Intermedia Hipertermia al tacto
Cianosis
Desaturación sanguínea del campo quirúrgico
Ritmo cardiaco irregular
Tardía Rigidez muscular
Hemorragia mantenida
Coluria
Oliguria
Ritmo cardiaco irregular
168
ceguera, parálisis o coma, insuficiencia renal aguda y
coagulación intravascular diseminada.
La analítica sanguínea suele mostrar hipoxemia,
hipercapnia, acidosis respiratoria y metabólica, hiper-
potasemia (que se normaliza tras revertirse el hiperca-
tabolismo), mioglobinemia y mioglobinuria (coluria),
hipertransaminasemia y cifras muy elevadas de cre-
tinfosfoquinasa (aunque estas 2 últimas suelen apare-
cer a las 12-24 horas del episodio agudo). Los facto-
res de la coagulación pueden estar muy alterados en
caso de existir coagulación intravascular diseminada.
A pesar de su correcto diagnóstico y tratamiento, la
HM es un síndrome muy grave. La mortalidad se ha
reducido desde el 80% en la década de los 60 a un 5-
10% en la actualidad, debido fundamentalmente al
empleo habitual de la capnografía, que permite un
diagnóstico precoz.
Un resumen de los signos clínicos que pueden
encontrarse en las distintas fases de la HM se expone
en la Tabla 2.
2.5. Diagnóstico de los pacientes susceptibles de HM
El diagnóstico de la HM en ausencia de clínica no
es fácil, ya que no existen pruebas sencillas, al estilo
de una determinación sanguínea, que nos faciliten el
diagnóstico. Al ser pacientes fenotípicamente norma-
les, salvo en aquellos casos donde se asocia a veces a
ciertos cuadros (estrabismo, ptosis ocular, hernias,
cifoescoliosis, artrogriposis, distrofias musculares,
miopatía central del core, parálisis familiar hipokalié-
mica, síndrome marfanoide, mitocondriopatías, golpe
de calor o rabdomiolisis inducida por el ejercicio) si
no existen antecedentes previos de sospecha, puede
pasar completamente desapercibida hasta que se mani-
Cambios en la monitorización Cambios bioquímicos
Hiperventilación Aumento de PaCO2
Incremento EtCO2 Acidosis
Arritmias Hiperkaliemia
Ondas T picudas en ECG
Hipertermia Hiperkaliemia
Desaturación Aumento de la CPK
Mioglobinuria
Arritmias Hiperkaliemia
Ondas T picudas en ECG
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fiesta la clínica. En los casos anteriores, un examen
físico puede revelar fenotipos con rasgos orientativos,
como son la atrofia de los músculos vastos, especial-
mente de su parte más distal, cifosis, escoliosis o
incluso pseudohipertrofia muscular (enfermedad de
Duchenne). Alteraciones en el ECG o incrementos no
justificados de la CPK en los análisis sanguíneos pue-
den también poner sobre aviso de un riesgo aumenta-
do a padecer HM.
La prueba diagnóstica considerada como el patrón
estándar es el test de contracción con cafeína y halota-
no (TCCH), que valora la contracción de una biopsia
muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla
al halotano y la cafeína, ambos agonistas de los recep-
tores de rianodina19. En el caso de existir una contrac-
tura anormalmente intensa de la pieza muscular, se
considera indicativo de susceptibilidad de HM.
El protocolo de preparación de la biopsia muscular
difiere también según los laboratorios que siguen el
protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero
baja especificidad, con un 22% de falsos positivos)
respecto a la prueba europea, también conocido como
el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y
94% de especificidad) que utiliza la contracción de la
biopsia muscular a la cafeína, al halotano, a la riano-
dina, realizándose investigaciones también sobre la
utilidad del test de la inyección de un bolo de 4-cloro
m-cresol.
Estas pruebas son complejas de realizar, muy caras
y sólo se realizan en unos pocos centros hospitalarios
específicos internacionales (no disponibles en Espa-
ña)20, como se expone en la Tabla 3. Es en parte por
este motivo que suele reservarse para casos con sospe-
cha fundada de padecer HM, recalcando de nuevo, por
tanto, la importancia del diagnóstico de sospecha a
partir de una historia clínica detallada.
Recientemente se están empleando baterías diag-
nósticas de detección de la susceptibilidad a la HM,
basadas en las mutaciones genéticas del RYR1, a par-
tir de una muestra de ADN del paciente. El protocolo
norteamericano de detección genética de mutaciones
del RYR1 determina las 17 mutaciones más frecuen-
tes, con una sensibilidad baja (25%), y se está apli-
cando a pacientes con TCCH o test de contractura in
vitro positivos, familiares de pacientes con susceptibi-
lidad a la HM diagnosticada mediante TCCH o deter-
minaciones genéticas de mutaciones del RYR1 o a
pacientes o familiares de pacientes con elevada sos-
pecha de padecer HM21. Sin embargo, un resultado
negativo en los test genéticos no es suficiente para
descartar la posibilidad de ser susceptible a la HM, en
parte debido a la gran variabilidad tanto intra como
interindividual de la expresión fenotípica de estos
pacientes algunos de los cuales no muestran signos de
45
J. R. ORTIZ GÓMEZ– Anestesia en la hipertermia maligna
TABLA 3
Centros de referencia europeos sobre la
hipertermia maligna
País Emplazamiento del Laboratorio
Suiza BASEL Universitätsspital ZLF L408 Departement Anäst-
hesie
Alemania BOCHUM Ruhr-Universität Bochum
LEIPZIG Medizinische Fakultät- Universität Leipzig
Francia GRENOBLE CHU Hôpital Albert Michallon Laboratoire
de biochimie et génétique moléculaire
LILLE CHU Hôpital Jeanne de Flandre Clinique d'anest-
hésie réanimation
MARSEILLE Faculté de médecine de la Timone CNRS
UMR 6612 - IFR 125
PARIS Hôpital Robert Debré Service d'anesthésie
Inglaterra LEEDS St James's University Hospital Ashley Wing
Italia MILANO Istituto Nazionale Neurologico "C. Besta"
Dipartimento di Neuroscienze Cliniche
NAPOLI Università degli Studi di Napoli "Federico II"
Dipartimento Assistenziale di Medicina di Laboratorio
SIENA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Dipar-
timento Oncologico
Portugal PORTO Instituto de Genética Médica Unidade de Genéti-
ca Molecular
Tomado de European Malignant Hyperthermia Group.
(http://www.emhg.org/)20
HM tras la exposición a agentes desencadenantes. Es
más, hay pacientes que manifiestan el fenómeno
conocido como discordancia, que presentan test genéti-
cos positivos con TCCH negativos, como se ha demos-
trado en estudios europeos en el 10% de los individuos
con test genéticos positivos. Se desconoce la tasa de
discordancia en la población norteamericana.
Hay otros medios diagnósticos en desarrollo como
la inserción de catéteres de microdiálisis directamente
en el músculo valorando in vivo la producción de CO2
tras la inyección de cafeína, la resonancia magnética
nuclear espectroscópica para evaluar la deplección de
ATP y el incremento de ácidos intracelulares (más
acentuados en los pacientes susceptibles de HM que
en los sanos) o por último, la detección de linfocitos B
con liberación excesiva de calcio ante el estímulo con
cafeína (como se ha demostrado en pacientes con
HM).
2.6. Diagnóstico diferencial
Hay que realizar un diagnóstico diferencial con
todos los cuadros clínicos hipermetabólicos, como el
síndrome neuroléptico maligno, crisis tirotóxica, o la
enfermedad de Luft (mitocondriopatía muy infrecuen-
te que cursa como un cuadro hipermetabólico a menu-
do mortal).
En el síndrome neuroléptico maligno hay frecuente-
mente antecedentes de exposición continuada a neuro-
lépticos (a veces podemos desconocer ese dato), y a
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pesar que la clínica cursa de modo similar a la HM, no
parece existir relación entre ambas.
La crisis tirotóxica es un episodio agudo de hiperti-
roidismo, que habitualmente aparece en pacientes ya
diagnosticados debido a descompensaciones (entre las
cuales se incluye el estrés quirúrgico), aunque en
excepcionales ocasiones puede ser el debut de un
hipertiroidismo subclínico (es muy infrecuente esta
situación, pero existe, como puede dar fe el autor del
presente artículo).
Hay que diferenciar también de los casos de hiper-
kaliemia severa o de rabdomiolisis que aparece tras la
exposición de agentes anestésicos desencadenantes en
pacientes con distrofinopatías (herencia ligada al cro-
mosoma X), como la enfermedad de Duchenne22,23 o su
variedad más leve, la enfermedad de Becker24.
2.7. Tratamiento
El aspecto más importante del tratamiento radica a
menudo en un correcto diagnóstico precoz. Por un
lado hay que administrar dantroleno, y a la vez hay
que tratar las complicaciones sintomáticas que surgen:
hipoxia, acidosis, hiperkalemia, hemorragias, hiperter-
mia y mantenimiento de la función renal.
El dantroleno sódico, es el tratamiento etiológico
específico, ya que inhibe la liberación del calcio sar-
coplásmico al antagonizar los RYR1 25. Atenúa o
revierte los cambios metabólicos, fisiológicos y bio-
químicos asociados con las crisis de HM, síndrome
neuroléptico maligno y otros estados hipermetabóli-
cos.
Se elimina por vía hepática y renal. Induce debili-
dad muscular que puede afectar la ventilación y los
reflejos protectores faríngeos. Su inicio de acción apa-
rece antes de 5 minutos desde su administración por
vía intravenosa (iv) o 1-2 h por vía oral (vo), con un
pico de efecto máximo en 1 hora (iv) o 4-6 h (vo) y
una duración de acción de 3 h (iv) o de 8-9 h (vo).
Interactúa con los antagonistas del calcio, provocando
hiperkaliemia y fallo cardiaco. Presenta riesgo de
hepatotoxicidad en tratamientos crónicos, o en trata-
mientos a corto plazo en mujeres que reciben terapia
estrogénica. Entre sus efectos secundarios destacan la
existencia de taquicardia, labilidad de la presión arte-
rial, mareos, vértigos, convulsiones, hematuria, incon-
tinencia urinaria, diarrea o estreñimiento, hepatitis
aguda fulminante, erupciones cutáneas, prurito, mial-
gias o dolor de espalda.
El dantroleno sódico comercializado como Dan-
trium® o Dantrolen i.v® (Procter & Gamble Pharma-
ceuticals) es un fármaco de preparación dificultosa. Se
encuentra en viales en forma liofilizada que contienen
20 mg de dantroleno sódico y 3 g de manitol, que
170
deben disolverse con viales de 60 ml de agua para su
inyección. Se distribuye en cajas con 24 viales (12 de
liofilizado y 12 de disolvente) y se disuelve muy mal
(pH de 9.5). Hay que pedir ayuda inmediatamente y
dedicar una persona sólo para ese cometido mientras
el resto intenta atajar las manifestaciones clínicas.
Además, las instrucciones en el caso de la presenta-
ción de Dantrolen® están escritas exclusivamente en
alemán. En resumen, su preparación dista mucho de
ser la ideal para un caso de extrema urgencia, como el
que nos ocupa. La experiencia vivida corrobora la difi-
cultad de su administración.
La dosis inicial de dantroleno es de 2-3 mg/kg en
bolus, seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-
10 minutos hasta una dosis máxima de 10 mg/kg.
Habitualmente la clínica suele ceder con un rango de
2-5 mg/kg, aunque excepcionalmente puede necesitar
más de 10 mg/kg. Es recomendable mantener des-
pués del episodio agudo, dantroleno postoperatorio a
dosis de 1 mg/kg cada 6 horas durante 3 días. Aquí
surge un problema, y es que a menudo encontramos
que en los hospitales hay sólo una caja (si es que hay
o no ha caducado) de Dantrolen i.v® Procter & Gam-
ble Pharmaceuticals, con un total de 240 mg de dan-
troleno sódico (esto supone una dosis de 3,43 mg/kg
para un paciente estándar de 70 kg). Es decir, se
necesitan al menos 3 cajas para poder tratar el episo-
dio agudo.
El Dantrium® también está disponible en presenta-
ción oral en cápsulas de 25, 50 ó 100 mg.
Además del tratamiento etiológico, hay que monito-
rizar exhaustivamente al paciente (presión arterial
invasiva, PVC, diuresis, temperatura esofágica y esta-
do ácido-base) y dar tratamiento de soporte, consisten-
te en:
1. Retirar el fármaco desencadenante. Suspender
inmediatamente los halogenados. Pasar a un circuito
abierto de alto flujo, lavando con oxígeno al 100%,
cambiando la cal sodada e hiperventilando. Con esto
conseguimos evitar la reinhalación de más halogena-
dos que mantengan el cuadro clínico, reducir la acido-
sis respiratoria y ayudar a reducir los niveles plasmá-
ticos de potasio.
2. Finalizar la cirugía lo antes posible.
3. Corrección de la acidosis metabólica con bicar-
bonato a demanda.
4. Enfriamiento activo del paciente, quitando las
medidas de protección térmica habituales, destapándo-
lo, fluidoterapia fría, lavados con salino frío (gástrico,
vesical), bolsas de hielo o compresas con alcohol. Sus-
pender el enfriamiento activo cuando se alcance una
temperatura en torno a los 38ºC.
5. Protección renal: fluidoterapia, furosemida o
manitol.
46
C17-12385.ANE FORM CONT 12/3/08 09:15 Página 171
6. Tratamiento activo de la hiperkaliemia si apare-
ce o de sus arritmias (la procainamida a dosis de 15
mg/kg es útil). Recordar la interacción del dantroleno
con los antagonistas del calcio. Los antagonistas de los
canales del calcio no están contraindicados por ser
desencadenantes de la HM sino por inducir hiperkalie-
mia y arritmias graves al administrarse conjuntamente
con el dantroleno, y por este motivo debe evitarse su
empleo.
7. Corrección de la coagulación si es necesario.
8. Si es necesario iniciar la gestión para recibir más
dosis de dantroleno de hospitales cercanos.
9. Control postoperatorio en una UCI al menos
durante 3 días, ya que la HM puede recidivar sin la
existencia aparente de factores desencadenantes26.
2.8. Protocolo de prevención
La prevención más importante consiste en evitar el
contacto del paciente susceptible de padecer HM con
los fármacos que son capaces de desencadenarlo.
Siempre que no se trate de una cirugía urgente, lo
principal es preparar el quirófano adecuadamente, aun-
que se prevea que la cirugía a realizar podrá ser sólo
con anestesia local. Se realizará preferentemente en un
quirófano limpio sin actividad reciente, a primera hora
de la mañana. Aunque no se ha demostrado que los
restos de anestésico halogenado hayan sido los cau-
santes de HM, hay que preparar el aparato de aneste-
sia del siguiente modo:
1. Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.
2. Cambiar la cal sodada.
3. Retirar físicamente los vaporizadores del aparato.
Una correcta preparación se puede arruinar por el ges-
to inconsciente de abrir el vaporizador para profundi-
zar el plano anestésico, por ejemplo.
4. Lavar con un flujo de oxígeno (o aire) continuo
el respirador (10 l/min durante al menos 5-20 min). El
tiempo de lavado, oscila según diferentes opiniones,
desde 5-20 min en caso de cirugía urgente, a 24 horas.
Se considera que 1-2 horas es suficiente (de lavado y
ciclado), aunque en caso de sospecha fundada, el tiem-
po de lavado posiblemente nunca nos parezca sufi-
ciente.
Debido a la susceptibilidad desencadenada por la
succinilcolina se recomienda evitar este fármaco (reti-
rándolo físicamente de la mesa de medicación para
evitar errores), empleando bloqueantes neuromuscula-
res no despolarizantes. En los casos donde se presen-
te el dilema de una intubación difícil o de secuencia
rápida se puede recurrir a cualquier técnica de intuba-
ción con el paciente despierto (generalmente con
fibrobroncoscopio) o bien recurrir a dosis aumentadas
47
J. R. ORTIZ GÓMEZ– Anestesia en la hipertermia maligna
del bloqueante no despolarizante o a la técnica de
cebado27.
Cuando sea factible, es preferible la realización de
una técnica anestésica locorregional, pudiendo emplear
benzodiacepinas o remifentanilo a dosis reducidas para
sedar al paciente. El empleo de anestésicos locales de
tipo amida es seguro, a pesar de la existencia de algu-
nos artículos antiguos que prevenían frente a su empleo
en la HM. Un caso muy específico de discusión, con-
siste en la técnica anestésica a realizar en los niños a
quienes se va a realizar una biopsia muscular. Lo ideal
es hacerlo sólo con anestesia local, pero en ocasiones,
especialmente en niños pequeños, no colaboran y se
exige anestesia general o sedación intensa. Hay que
recordar además, que aunque existieran precedentes del
uso de halogenados sin problemas, esto no descarta el
riesgo de HM.
Hay otro grupo de fármacos que durante un tiempo
fueron considerados como agentes desencadenantes de
la HM. Entre ellos destacan el óxido nitroso, los agen-
tes vasopresores simpaticomiméticos, la digoxina y las
metilxantinas. Estos fármacos pueden emplearse sin
riesgo siempre que sea necesario.
El óxido nitroso ha sido implicado directamente
como agente precipitante en alguna ocasión. Al ser un
agente anestésico prescindible, esta polémica (o duda)
puede ser zanjada de raíz no utilizando óxido nitroso
en la anestesia de estos pacientes, al igual que, por
ejemplo tampoco se usa en caso de cirugía oftalmoló-
gica o de pacientes con hipertensión pulmonar.
El empleo de vasopresores fue proscrito durante los
primeros años debido que al aumentar la presión arte-
rial tras su administración a pacientes hipotensos,
seguía un incremento de los valores de la capnografía
(motivados por un mejor gasto cardiaco) y este hecho
fue malinterpretado como el comienzo de una posible
crisis de HM en los pacientes susceptibles. Algo simi-
lar sucedía con la atropina, motivo por el cual también
fue incluida (sin razón) en ocasiones en el grupo de los
fármacos precipitantes de una crisis de HM.
Se consideran fármacos seguros las benzodiacepi-
nas, los mórficos, los anestésicos locales (esteres y
amidas), la atropina, el tiopental, el etomidato, la keta-
mina y el propofol como agentes inductores, el drope-
ridol (no disponible ahora), los bloqueantes neuromus-
culares no despolarizantes (tanto bencilisoquinolonas
como el atracurio como los derivados esteroideos
como el rocuronio) y la neostigmina como agente
reversor de su efecto.
El mantenimiento anestésico, queda limitado por
tanto al uso del propofol en infusión continua, ya sea
como una técnica intravenosa total o bien parcial
(empleo conjunto con óxido nitroso). Precisamente por
171
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
TABLA 4
Protocolo de actuación en caso de hipertermia
maligna: preoperatorio
Cuestionario preoperatorio de rutina
• ¿Existe historia familiar de HM o problemas relacionados con la
anestesia?
• ¿Existe historia familiar o personal de patología muscular o neuro-
muscular (por ejemplo antecedentes de debilidad muscular)?
• ¿Han habido muertes inesperadas o complicaciones anestésicas
(incluyendo durante procedimientos dentales) en alguno de los
miembros de su familia?
• ¿Existen antecedentes personales de orinas oscuras o color bebida
cola inmediatamente después de anestesia?
• ¿Hay historia personal de fiebre alta inexplicada luego de cirugía?
Preparación preoperatoria
Anticipación
• Plan de tratamiento escrito y disponible en un lugar adecuado.
• Disponibilidad de dantroleno rápidamente accesible en todos los
quirófanos.
• Fácil acceso a una máquina de hielo.
• Preparación y entrenamiento del personal de quirófano.
Preparación preoperatoria de la máquina de anestesia
• Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.
• Cambiar la cal sodada.
• Retirar físicamente los vaporizadores del aparato.
• Lavar con un flujo de oxígeno (o aire) continuo el respirador (10
l/min durante al menos 10-20 min). Recomendable al menos 1 hora
de lavado y otra de ciclado del respirador.
• Disponer de un sistema de enfriamiento del paciente.
Profilaxis con Dantroleno
• Considerar para cada paciente en forma individual, pero no está
recomendada en forma rutinaria para la mayoría de los pacientes
susceptibles (1-1,25 mg/kg/6 horas vo, administrando la última
dosis 4 horas antes de la cirugía, o bien 2,4 mg/kg/iv en 30 min
justo antes de la intervención, repitiendo la dosis a las 6 horas).
este motivo, el agente inductor suele ser el propofol,
para después continuar con la perfusión.
En caso de necesitar el empleo de antiarrítmicos, la
lidocaína, la procainamida y la amiodarona son fárma-
cos de elección.
Se ha descrito la profilaxis con dantroleno (1-1,25
mg/kg/6 horas vo, administrando la última dosis 4
horas antes de la cirugía, o bien 2,4 mg/kg/iv en 30
min justo antes de la intervención, repitiendo la dosis
a las 6 horas). Hay que recordar los efectos adversos
que acompañan a esta medicación, además de insistir
que esta profilaxis no garantiza la ausencia de HM.
Por ambos motivos, la mayoría de los autores no
emplean la profilaxis con dantroleno en los pacientes
con HM28,29.
En resumen (Tablas 4 a 7), hay que considerar cla-
ramente los fármacos que hay que evitar, ya sea por
desencadenantes de las crisis (succinilcolina y haloge-
nados) o por sus interacciones adversas (calcioantago-
nistas). Hay otros fármacos, que aunque aceptados en
la actualidad mantienen una sombra de duda, especial-
mente el óxido nitroso, o que por su efecto pueden
simular el desencadenamiento de la crisis de HM (los
simpaticomiméticos y la atropina). El resto de los fár-
macos rutinarios en anestesia son considerados segu-
172
TABLA 5
Protocolo de actuación en caso de hipertermia
maligna: intraoperatorio
Consideraciones intraoperatorias
• Técnicas de elección: Espinal, epidural, regional o local, siempre
que sea posible.
• Fármacos seguros: Anestésicos locales, benzodiazepinas, opioides,
barbituratos, propofol, ketamina, óxido nitroso, etomidato, atracu-
rio, vecuronio, rocuronio, mivacurio, neostigmina, atropina, efedri-
na, fenilefrina.
• Fármacos NO seguros, desencadenantes de HM: Isoflurano, desflu-
rano, sevoflurano y succinilcolina.
• Monitorización: Básica: presión arterial, temperatura central (eso-
fágica), ECG, pulsioxímetro, capnógrafo, volumen corriente y fre-
cuencia respiratoria. Monitorización invasiva según necesidades.
Aconsejable monitorizar la diuresis.
Durante la cirugía
• Evaluar cualquier hipercarpnia, taquicardia, taquipnea o arritmia
inesperada. Considerar la obtención precoz de una gasometría.
• Considerar siempre la HM entre los diagnósticos diferenciales de
un aumento de temperatura inesperado.
• Detener la administración de anestésicos inhalatorios y no adminis-
trar dosis adicionales de succinilcolina en caso de rigidez del mús-
culo masetero.
• No administrar succinilcolina a pacientes con antecedentes de dis-
trofia de Duchenne, enfermedad central del core, miotonías y otras
formas de distrofias musculares. Algunos expertos sugieren que los
anestésicos inhalatorios no debieran ser usados en pacientes con
estas miopatías.
• Si ocurre paro cardiaco súbito en un niño de sexo masculino con
oxigenación normal, este debe ser considerado y tratado como
secundario a hiperkalemia.
Tratamiento:
• Dantroleno, dosis inicial de 2-3 mg/kg en bolus seguido de dosis
repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima de
10 mg/kg.
• Suspender inmediatamente los halogenados o succinilcolina.
• Finalizar la cirugía lo antes posible.
• Corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato a demanda.
• Enfriamiento activo del paciente (suspender a los 38ºC).
• Protección renal: fluidoterapia, furosemida o manitol.
• Tratamiento activo de la hiperkaliemia.
• Corrección de la coagulación si es necesario.
ros. De todos modos, seguir una técnica anestésica
simplista (en el sentido de no emplear nada más que la
medicación estrictamente necesaria) posiblemente sea
la opción más prudente.
3. Conclusiones
La hipertermia maligna es una enfermedad que exi-
ge una preparación anestésica específica y tiene una
mortalidad elevada a pesar de un correcto diagnóstico
y en ocasiones, de un tratamiento adecuado. Por estos
motivos, es necesario disponer de protocolos y planes
de actuación convenientemente revisados para afrontar
esta eventualidad. Sucede, no obstante, que es una
enfermedad rara en nuestro medio, y posiblemente por
este motivo no se destina el suficiente esfuerzo por par-
te de la Administración Sanitaria para crear un centro
nacional de referencia de estudio y diagnóstico, a pesar
48
C17-12385.ANE FORM CONT 12/3/08 09:15 Página 173
TABLA 6
Protocolo de actuación en caso de hipertermia
maligna: postoperatorio
Si el curso de la anestesia fue sin incidentes
• Continuar con la monitorización de la temperatura y del ECG
durante 1 a 2 horas. En caso de cirugía mayor ambulatoria, obser-
var al paciente al menos durante 2.5 horas antes del alta.
• No es necesario usar dantroleno perioperatorio.
Si ocurre hipertermia maligna:
• Control del paciente en una Unidad de Cuidados Críticos al menos
durante 24 horas.
• Mantener el tratamiento con dantroleno (al menos 1 mg/kg/iv cada
6 horas durante 24 horas y después pasar a vía oral, mg/kg/6 h), en
función del grado de alivio de la rigidez muscular, taquicardia, aci-
dosis, y niveles de CK.
• Monitorizar potasio sérico y los niveles de CK cada 6 horas.
• Utilizar con precaución soluciones que contengan potasio.
• Monitorizar diuresis, la presencia de mioglobinuria y fallo renal.
• Monitorización de la coagulación. Observar aparición de CID.
TABLA 7
Protocolo de actuación en caso de hipertermia
maligna: material
Fármacos
• Dantroleno sódico: 36 viales para diluir con 60 ml de agua estéril
cada vial.
• Agua estéril para diluir medicación – 1000 ml x 2
• Bicarbonato sódico (8,4%) – 50 ml x 5
• Furosemida 20 mg - 8 ampollas
• Dextrosa 50% – viales de 50 ml x 2
• Cloruro cálcico (10%) viales de 10 ml x 2
• Insulina regular - 100 unidades/ml x 1
• Amiodarona.
Equipamiento general
• Jeringas (60 ml x 5) para diluir el dantroleno.
• Catéteres venosos y arteriales.
• Sondas nasogástricas.
• Sistema de infusión de sangre.
• Sistema de irrigación por la sonda nasogástrica con jeringas de
lavado.
Monitorización
• Sonda esofágica de temperatura
• Equipos de medición de presión arterial cruenta y presión venosa
central.
Equipamiento de enfermería
• Al menos 3.000 ml de solución salina fría.
• Catéteres Foley de lavado vesical de 3 luces.
• Bolsa colectora de diuresis horaria.
• Bolsas y cajas para el hielo.
Equipamiento de laboratorio
• Jeringas de gasometría (3 ml) x 6
• Tubos (al menos 2 de cada) para muestras de CPK, mioglobina,
LDH, ionograma, perfil tiroideo, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada, productos de la degradación del
fibrinógeno, hemograma y ácido láctico.
• Recipientes colectores de diuresis. Tiras de análisis rápido de orina.
de llamadas reiterativas para lograrlo, como la publica-
da en esta misma revista hace 2 años por Campos Suá-
rez et al30. El problema, sin embargo, podría agravarse
en un futuro cercano debido a los cambios poblaciona-
les inmigratorios. A título individual, no podemos
crear un centro de referencia, pero sí concienciarnos de
la necesidad de elaborar protocolos actualizados en
nuestros servicios para asumir esta situación.
49
J. R. ORTIZ GÓMEZ– Anestesia en la hipertermia maligna
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