Versión: 01

Fecha: 07/02/2017
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DOTACIÓN

Elaboró y/o actualizó: Coordinador seguridad y salud en el trabajo Revisó: Coordinadora administrativa Aprobó: Gerente

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CÉDULA:

CARGO:

Guantes de carnaza
Guantes de vaqueta
Protección auditiva

Protección auditiva
ENTREGA

Botas de seguridad
Guantes de caucho

Guantes de nitrilo
Monogafas

Tapabocas
tipo copa

Pantalón
Camisa

REPOSICION
PRIMER VEZ
Casco

PERDIDA
FECHA DE ENTREGA CANTIDAD OTRO NOMBRE QUIEN ENTREGA FIRMA TRABAJADOR OBSERVACIONES

DAÑO

Yo _________________________________________________________________ con cédula _______________________ de ________________________ recibí las instrucciones correspondientes del uso adecuado, mantenimiento, reposición y limitaciones, me
comprometo a utlizarlos y cuidarlos conforme a las instrucciones recibidas y la normatividad vigente, así como informar cualquier anomalía o daño en el equipo de protección personal y dotación.