Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id.

:HNVARGAS Página 1/4

CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1044339

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 25 Abr 2020 18:24 p.m. Fec Ingreso: 16.Abr.2020 13:9 p.m.
Hoja de Trabajo : 2128188 Fec Egreso: 25.Abr.2020 10:47 a.m.
Usuario : NGVARGAS Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49434641 Sexo : Femenino
Teléfono : 3158960790- Dirección: CALLE 63 SURN 64 90
Paciente : 41493285 MARIA DILIA ORTIZ PEREZ Cufe :
Edad : 69 AÑOS - 5 MESES - 6 DÍAS
32f7b1cc6908677b93bfcf5e0779cfee17f17f9e3704248f29998e047956c754dc9d43814495730b00810598a85add9b
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PTQX PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 1.099.388
540013 DRENAJE DE COLECCION INTRAPERITONEAL VIA ABIERTA 1 834.817 834.817
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O GINECOOBSTETRICAS 23-04-20 1 206.700 206.700
S41201 ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 23-04-20 1 156.300 156.300
S41301 MEDICO AYUDANTE QUIRURGICO 23-04-20 1 58.600 58.600
2DS001 DE 91 HASTA 100 UVR 23-04-20 1 235.453 235.453
S55109 DE 91 HASTA 100 UVR 23-04-20 1 177.764 177.764
651201 BIOPSIA EN OVARIO POR LAPAROTOMIA 1 264.571 264.571
2DS001 DE 51 HASTA 60 UVR 23-04-20 1 66.069 66.069
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O GINECOOBSTETRICAS 23-04-20 1 74.412 74.412
S41201 ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 23-04-20 1 56.268 56.268
S41301 MEDICO AYUDANTE QUIRURGICO 23-04-20 1 21.096 21.096
S55105 DE 51 HASTA 60 UVR 23-04-20 1 46.726 46.726
PD LABORATORIO CLINICO 357.074
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 12.346 12.346
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 15.418 15.418
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 18.096
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 18.096
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
903803 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 4.895 4.895
903828 DESHIDROGENASA LACTICA 1 9.446 9.446
903856 NITROGENO UREICO 1 6.021 6.021
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 5.085 5.085
906602 ALFA FETOPROTEINA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1 69.992 69.992
906603 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1 44.709 44.709
906605 ANTIGENO DE CANCER DE OVARIO [CA 125] SEMIAUTOMATIZADO O
1 69.992 69.992
AUTOMATIZADO
906606 ANTIGENO DE CANCER DE TUBO DIGESTIVO [CA 19-9] SEMIAUTOMATIZADO O
1 69.992 69.992
AUTOMATIZADO
907106 UROANALISIS 1 12.986 12.986
PD PATOLOGIA Y CITOLOGIA 1.293.312
898003 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA POR ASPIRACION DE
2 32.019 64.038
CUALQUIER TEJIDO U ORGANO [BACAF]
898103 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA 10 113.000 1.130.000
898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO 2 49.637 99.274
PD ECOGRAFIAS 56.666
881701 ECOGRAFIA COMO GUIA PARA PROCEDIMIENTOS 1 56.666 56.666

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
LETRA DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 2/4
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1044339

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Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 25 Abr 2020 18:24 p.m. Fec Ingreso: 16.Abr.2020 13:9 p.m.
Hoja de Trabajo : 2128188 Fec Egreso: 25.Abr.2020 10:47 a.m.
Usuario : NGVARGAS Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49434641 Sexo : Femenino
Teléfono : 3158960790- Dirección: CALLE 63 SURN 64 90
Paciente : 41493285 MARIA DILIA ORTIZ PEREZ Cufe :
Edad : 69 AÑOS - 5 MESES - 6 DÍAS
32f7b1cc6908677b93bfcf5e0779cfee17f17f9e3704248f29998e047956c754dc9d43814495730b00810598a85add9b
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PD RESONANCIA MAGNETICA 1.868.892
883401 RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN 1 934.446 934.446
883440 RESONANCIA MAGNETICA DE PELVIS 1 934.446 934.446
PD OTROS SERVICIOS 85.670
542802 PARACENTESIS ABDOMINAL TERAPEUTICA VIA PERCUTANEA 1 32.182 32.182
S41002 SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA EN INTERNACION 2 6.686 13.372
S41002 SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA EN INTERNACION 2 6.686 13.372
S41002 SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA EN INTERNACION 2 6.686 13.372
S41002 SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA EN INTERNACION 2 6.686 13.372
PTNDX TERAPIAS 14.620
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 1 14.620 14.620
HOSPITALIZACION 1.297.557
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 2 144.173 288.346
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 2 144.173 288.346
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 2 144.173 288.346
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 2 144.173 288.346
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 1 144.173 144.173
CONSULTAS MEDICAS 36.220
890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA 1 8.785 8.785
890435 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 1 27.435 27.435
CONSULTAS URGENCIAS 29.159
890750 CONSULTA DE URGENCIAS, POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y
1 29.159 29.159
OBSTETRICIA
MATERIAL ESPECIAL E INSUMOS 242.885
22412006 EXTENSION ANESTESIA ADULTO- CUMS:DM-22412006 2 5.118 10.236
22512013 CATETER INTRAVENOSO No.18 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512013 3 2.152 6.456
22512014 CATETER INTRAVENOSO No.20 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512014 3 2.172 6.516
22512015 CATETER INTRAVENOSO No.22 G X 1- CUMS:DM-22512015 1 2.172 2.172
Pelicula transparente para fijacion IV 7x9cm REF: 72390-05- CUMS:DM
22512093 3 2.429 7.287
-22512093
22612004 BOLSA DRENAJE URINARIO - CYSTOFLO- CUMS:DM-22612004 1 6.597 6.597
22612012 COLECTOR DE ORINA FRA.- CUMS:DM-22612012 2
Bolsa recolectora de fluidos succionados x 2000 mL CON VALVULA-
22612030 1 23.041 23.041
CUMS:DM-22612030
22712001 BURETROL EQUIPO.- CUMS:20044384 4 3.486 13.944
Set de Infusión libre de PVC Opaco Ref: ON90 (Fresenius)-
22712016 1 29.494 29.494
CUMS:22712016
Set de Infusion Estandar Ref: VLST01 (Fresenius)- CUMS:DM-
22712017 3 19.758 59.274
22712017

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
LETRA DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 3/4
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1044339

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FECHA : 25 Abr 2020 18:24 p.m. Fec Ingreso: 16.Abr.2020 13:9 p.m.
Hoja de Trabajo : 2128188 Fec Egreso: 25.Abr.2020 10:47 a.m.
Usuario : NGVARGAS Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49434641 Sexo : Femenino
Teléfono : 3158960790- Dirección: CALLE 63 SURN 64 90
Paciente : 41493285 MARIA DILIA ORTIZ PEREZ Cufe :
Edad : 69 AÑOS - 5 MESES - 6 DÍAS
32f7b1cc6908677b93bfcf5e0779cfee17f17f9e3704248f29998e047956c754dc9d43814495730b00810598a85add9b
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
22812004 SONDA FOLEY 14.DOS VIAS.- CUMS:22812004 1 3.331 3.331
22812005 SONDA FOLEY 16.DOS VIAS.- CUMS:22812005 1 2.963 2.963
22912029 TUBO ENDOTRAQUEAL No.7.5 CON BALON- CUMS:22912029 1 4.984 4.984
23112008 CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO- CUMS:23112008 2 1.448 2.896
23112029 HUMIDIFICADOR OXIGENO DE BURBUJAS- CUMS:DM-23112029 1 9.027 9.027
23112030 INCENTIVO RESPIRATORIO.- CUMS:23112030 1 23.185 23.185
23312006 BRAZALETE IDENTIFICACION ADULTO- CUMS:DM-23312006 1
23312012 ELECTRODOS ADULTO REF 706-2228- CUMS:DM-23312012 3 343 1.029
MANILLA PARA IDENTIFICACION PACIENTE ALERGICO ROJO-
23312032 1
CUMS:23312032
23312050 TAPABOCAS DESECHABLE DE ATAR- CUMS:DM-23312050 1
23512003 JERINGA 10 C.C.- CUMS:DM-23512003 66 378 24.948
23512004 JERINGA 20 C.C.- CUMS:DM-23512004 3 651 1.953
23512006 JERINGA 5 C.C.- CUMS:DM-23512006 12 296 3.552
42050118 Maquina de Afeitar- CUMS:42050118 2
PD TOMOGRAFIAS 165.907
879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1 165.907 165.907
MEDICAMENTOS POS 369.332
Diclofenaco sodico 75 mg / 3 mL Solucion Inyectable ampolla-
11102008 5 1.877 9.385
CUMS:19934768-18
Clindamicina fosfato 600 mg / 4 mL (15%) Solucion Inyectable-
11103030 1 13.594 13.594
CUMS:19964562-01
dexAMETAsona acetato 8 mg / mL Suspension Inyectable ampolla-
11108003 1 5.896 5.896
CUMS:20019105-06
11110010 Lactato Ringer x 1000 mL Solucion Inyectable- CUMS:19979156-01 2 4.358 8.716
11110011 Lactato Ringer x 500 mL Solucion Inyectable- CUMS:32606-02 21 2.960 62.160
11110014 SODIO CLORURO 0.9 x 100 ML SOLUCION - IV- CUMS:19979158-02 1 2.734 2.734
11110015 SODIO CLORURO 0.9 x 1000 ML SOLUCION -IV- CUMS:29523-06 1 4.020 4.020
11110687 ACIDO GADOTERICO 15 mL- CUMS:224247-02 1 75.000 75.000
Enoxaparina 40 mg Solucion Inyectable Jeringa Prellena-
11111008 2 22.337 44.674
CUMS:19947837-01
11114008 BISACODILO 5 MG GRAGEA- CUMS:19943745-02 10 244 2.440
HIOSCINA N BUTIL BROMURO + DIPIRONA 20 MG + 2.5 SOLUCION
11114017 11 4.877 53.647
INYECTABLE AMPOLLA 5 ML- CUMS:19997659-06
metocLOPRAmida 10 mg / 2 mL Solucion Inyectable Ampolla-
11114025 20 729 14.580
CUMS:20026115-05
11114029 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA- CUMS:41072-19 3 174 522
Ranitidina clorhidrato 50 mg / 2 mL Solucion Inyectable ampolla-
11114034 21 694 14.574
CUMS:19945510-04
11118007 Amlodipino 5 mg Tableta- CUMS:17134-01 16 282 4.512

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
LETRA DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 4/4
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1044339

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 25 Abr 2020 18:24 p.m. Fec Ingreso: 16.Abr.2020 13:9 p.m.
Hoja de Trabajo : 2128188 Fec Egreso: 25.Abr.2020 10:47 a.m.
Usuario : NGVARGAS Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49434641 Sexo : Femenino
Teléfono : 3158960790- Dirección: CALLE 63 SURN 64 90
Paciente : 41493285 MARIA DILIA ORTIZ PEREZ Cufe :
Edad : 69 AÑOS - 5 MESES - 6 DÍAS
32f7b1cc6908677b93bfcf5e0779cfee17f17f9e3704248f29998e047956c754dc9d43814495730b00810598a85add9b
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
11118027 hidrocLOROTIAZIda 25 MG TABLETA- CUMS:34162-01 8 46 368
11118031 Losartan 50 mg TABLETA- CUMS:19917705-01 17 275 4.675
NEOSTIGMINA METILSULFATO 0 5 MG ML SOLUCION INYECTABLE
11121062 5 2.491 12.455
AMPOLLA- CUMS:20061325-02
Tramadol clorhidrato 50 mg / mL Solucion inyectable ampolla-
11121070 29 1.220 35.380
CUMS:19924285-30
HONORARIOS 178.548
890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 3 29.758 89.274
890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 3 29.758 89.274

VALOR TOTAL DE LOS SERVICIOS PRESTADOS 7.095.230

VALOR CUOTA DE RECUPERACION
VALOR ANTICIPO
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
VALOR DESCUENTO
RETENCION EN LA FUENTE 2% 141.905
VALOR TOTAL A PAGAR 6.953.325

TOTAL: SEIS MILLONES NOVECIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL TRESCIENTOS VEINTICINCO PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
LETRA DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]