Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id.

:HNVARGAS Página 1/5

CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1042529

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 17 Abr 2020 16:51 p.m. Fec Ingreso: 13.Abr.2020 8:51 a.m.
Hoja de Trabajo : 2127227 Fec Egreso: 17.Abr.2020 13:11 p.m.
Usuario : IRVIATELA Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49384968 Sexo : Femenino
Teléfono : 3144589376 Dirección: CARRERA 5 N 8-76 SUR
Paciente : 39660687 CARMEN ROSA BALLEN GOMEZ Cufe :
Edad : 58 AÑOS - 1 MESES - 22 DÍAS
ec45f4af70b6d2a360e1b357cc0edf476d480d748da7e7966796c8e007c007f36a1b4d4a10a2036b6ea65d8a7ec07d19
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PTQX PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 20.592 1.415.145
441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA 1 179.059 20.592 158.467
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O GINECOOBSTETRICAS 15-04-20 1 103.350 11.885 91.465
7DS004 DE 41 HASTA 50 UVR 15-04-20 1 36.202 4.163 32.039
S55114 MATERIAL DE SUTURA Y CURACION. AGENTES Y GASES ANESTESICOS. EN SALA DE PR 15-04-20 1 39.507 4.543 34.964
512104 COLECISTECTOMIA VIA LAPAROSCOPICA 1 1.256.678 1.256.678
2DS001 DE 151 HASTA 170 UVR 16-04-20 1 333.211 333.211
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O GINECOOBSTETRICAS 16-04-20 1 330.720 330.720
S41201 ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 16-04-20 1 250.080 250.080
S41301 MEDICO AYUDANTE QUIRURGICO 16-04-20 1 93.760 93.760
S55113 DE 151 HASTA 170 UVR 16-04-20 1 248.907 248.907
PD LABORATORIO CLINICO 15.214 391.689
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1 4.895 563 4.332
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 12.346 12.346
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 12.346 12.346
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 15.418 15.418
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 15.418 15.418
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 2.081 16.015
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 2.081 16.015
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 18.096
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 18.096
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
903111 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO 1 31.008 31.008
903111 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO 1 31.008 31.008
903603 CALCIO AUTOMATIZADO 1 34.227 34.227
903805 AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 10.176 1.170 9.006
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 8.256 949 7.307
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 8.256 949 7.307
903833 FOSFATASA ALCALINA 1 6.251 719 5.532
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 5.085 5.085
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 12.256 12.256

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
LETRA DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 2/5
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
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FECHA : 17 Abr 2020 16:51 p.m. Fec Ingreso: 13.Abr.2020 8:51 a.m.
Hoja de Trabajo : 2127227 Fec Egreso: 17.Abr.2020 13:11 p.m.
Usuario : IRVIATELA Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49384968 Sexo : Femenino
Teléfono : 3144589376 Dirección: CARRERA 5 N 8-76 SUR
Paciente : 39660687 CARMEN ROSA BALLEN GOMEZ Cufe :
Edad : 58 AÑOS - 1 MESES - 22 DÍAS
ec45f4af70b6d2a360e1b357cc0edf476d480d748da7e7966796c8e007c007f36a1b4d4a10a2036b6ea65d8a7ec07d19
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
903856 NITROGENO UREICO 1 6.021 6.021
903856 NITROGENO UREICO 1 6.021 6.021
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 13.751 13.751
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 13.751 13.751
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 9.791 9.791
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 9.791 9.791
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1 7.441 856 6.585
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
1 7.441 856 6.585
TRANSFERASA]
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 5.085 585 4.500
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 5.085 5.085
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 5.085 5.085
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 25.324 2.912 22.412
907106 UROANALISIS 1 12.986 1.493 11.493
PD PATOLOGIA Y CITOLOGIA 49.637
898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO 1 49.637 49.637
PD RADIOLOGIA 33.940
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
1 33.940 33.940
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
PD ECOGRAFIAS 7.736 59.537
881305 ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO, PANCREAS, VIAS BILIARES,
1 67.273 7.736 59.537
RIÑONES, BAZO Y GRANDES VASOS)
PD RESONANCIA MAGNETICA 360.951
883434 COLANGIORESONANCIA 1 360.951 360.951
PD CARDIOLOGIA 2.576 19.823
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1 22.399 2.576 19.823
HOSPITALIZACION 27.580 1.164.442
10A003 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA TRES CAMAS 2 119.909 27.580 212.238
110A01 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS 1 891.979 891.979
S20200 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS) DE COMPLEJIDAD ALTA SOD 1 60.225 60.225
CONSULTAS MEDICAS 36.495
890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA 1 9.060 9.060
890428 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 1 27.435 27.435
CONSULTAS URGENCIAS 20.412
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 20.412 20.412
OXIGENO 13.340 102.660
S55208 Ventilador mecAnico 20 5.800 13.340 102.660
MATERIAL ESPECIAL E INSUMOS 94.373 1.476.983
23212012 HEMOSTATICO ABSORBIBLE SURGICEL- CUMS:23212012 1 132.000 9.703 122.297
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

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 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 3/5
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

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Hoja de Trabajo : 2127227 Fec Egreso: 17.Abr.2020 13:11 p.m.
Usuario : IRVIATELA Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49384968 Sexo : Femenino
Teléfono : 3144589376 Dirección: CARRERA 5 N 8-76 SUR
Paciente : 39660687 CARMEN ROSA BALLEN GOMEZ Cufe :
Edad : 58 AÑOS - 1 MESES - 22 DÍAS
ec45f4af70b6d2a360e1b357cc0edf476d480d748da7e7966796c8e007c007f36a1b4d4a10a2036b6ea65d8a7ec07d19
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
23312052 SABANA DESECHABLE- CUMS:23312052 2
CU4200 TROCAR DESECHABLE LAPAROSCOPICO 1 487.304 487.304
14215003 LANCETA PARA GLUCOMETRIA FREESTYLE- CUMS:DM-14215003 2
14215005 TIRA PARA GLUCOMETRIA- CUMS:DM-14215005 2 1.984 456 3.512
22412006 EXTENSION ANESTESIA ADULTO- CUMS:DM-22412006 1 5.118 589 4.529
22412009 LLAVE DE TRES VIAS- CUMS:20081812 5 1.869 215 9.130
CATETER CENTRAL TRILUMEN No. 7 Fr REF CV-15703-
22512003 1 123.728 14.229 109.499
CUMS:22512003
22512004 CATETER CENTRAL.1 LUMEN 16 G REF - ES-04301- CUMS:22512004 2 96.773 22.258 171.288
22512013 CATETER INTRAVENOSO No.18 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512013 3 2.152 741 5.715
22512014 CATETER INTRAVENOSO No.20 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512014 5 2.172 1.250 9.610
22512015 CATETER INTRAVENOSO No.22 G X 1- CUMS:DM-22512015 4 2.172 1.000 7.688
22512027 TRANSPAC IV KIT.- CUMS:20082313 1 111.924 12.871 99.053
22612004 BOLSA DRENAJE URINARIO - CYSTOFLO- CUMS:DM-22612004 2 6.597 759 12.435
Bolsa recolectora de fluidos succionados x 2000 mL CON VALVULA-
22612030 1 23.041 23.041
CUMS:DM-22612030
22712001 BURETROL EQUIPO.- CUMS:20044384 6 3.486 1.203 19.713
22712007 EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO- CUMS:DM-22712007 1 2.423 279 2.144
Set de Infusion Estandar Ref: VLST01 (Fresenius)- CUMS:DM-
22712017 9 19.758 11.360 166.462
22712017
22812004 SONDA FOLEY 14.DOS VIAS.- CUMS:22812004 1 3.331 383 2.948
22812018 SONDA NASOGASTRICA No.16- CUMS:22812018 1 922 922
22812033 SONDA SUCCION CERRADA No. 16- CUMS:22812033 1 85.225 85.225
22912029 TUBO ENDOTRAQUEAL No.7.5 CON BALON- CUMS:22912029 1 4.984 573 4.411
GASA ESTERIL 3"X3"X4 PLIEGUES VERSALON REF 8043 SINTETICA
23212011 26
TYCO X UNIDAD- CUMS:DM-23212011
23312006 BRAZALETE IDENTIFICACION ADULTO- CUMS:DM-23312006 1
23312012 ELECTRODOS ADULTO REF 706-2228- CUMS:DM-23312012 12 343 468 3.648
23512002 JERINGA 1 C.C. INSULINA.- CUMS:DM-23512002 1 296 34 262
23512003 JERINGA 10 C.C.- CUMS:DM-23512003 40 378 1.720 13.400
23512004 JERINGA 20 C.C.- CUMS:DM-23512004 4 651 300 2.304
23512006 JERINGA 5 C.C.- CUMS:DM-23512006 5 296 170 1.310
23512007 JERINGA 50 C.C.- CUMS:DM-23512007 2 1.420 2.840
23812016 LIGACLIP REF LT 300- CUMS:DM-23812016 1 120.105 13.812 106.293
PD TOMOGRAFIAS 325.334
879111 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1 159.427 159.427
879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1 165.907 165.907
MEDICAMENTOS POS 70.518 551.035
11103017 CefaLotina 1 g Polvo para Inyeccion ampolla- CUMS:19968153-04 2 5.606 1.290 9.922

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
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LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 4/5
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1042529

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Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 17 Abr 2020 16:51 p.m. Fec Ingreso: 13.Abr.2020 8:51 a.m.
Hoja de Trabajo : 2127227 Fec Egreso: 17.Abr.2020 13:11 p.m.
Usuario : IRVIATELA Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49384968 Sexo : Femenino
Teléfono : 3144589376 Dirección: CARRERA 5 N 8-76 SUR
Paciente : 39660687 CARMEN ROSA BALLEN GOMEZ Cufe :
Edad : 58 AÑOS - 1 MESES - 22 DÍAS
ec45f4af70b6d2a360e1b357cc0edf476d480d748da7e7966796c8e007c007f36a1b4d4a10a2036b6ea65d8a7ec07d19
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
Piperacilina + Tazobactam 4 g + 0.5 g Polvo para Inyeccion vial-
11103062 3 42.625 14.706 113.169
CUMS:20005170-03
Vancomicina clorhidrato 500 mg Polvo para Inyeccion frasco ampolla-
11103071 4 23.031 10.596 81.528
CUMS:19999738-06
hidrocORTISOna SUCCINATO SODICO 100 MG POLVO PARA
11108004 5 5.153 2.965 22.800
INYECCION AMPOLLA 5 ML- CUMS:19996070-02
Dextrosa 10% Solucion Inyectable BOLSA x 500 mL- CUMS:19983524-
11110006 2 3.511 808 6.214
01
11110007 Dextrosa 5% Solucion Inyectable BOLSA x 500 mL- CUMS:29522-04 2 4.321 994 7.648
11110010 Lactato Ringer x 1000 mL Solucion Inyectable- CUMS:19979156-01 3 4.358 1.503 11.571
11110013 Sodio Cloruro 0.9% Solucion Inyectable x 500 mL- CUMS:29523-05 17 2.470 4.839 37.151
11110014 SODIO CLORURO 0.9 x 100 ML SOLUCION - IV- CUMS:19979158-02 6 2.734 1.884 14.520
11110015 SODIO CLORURO 0.9 x 1000 ML SOLUCION -IV- CUMS:29523-06 1 4.020 462 3.558
SODIO BICARBONATO 10 mEq / 10 mL SOLUCION INYECTABLE
11111021 26 3.636 10.868 83.668
AMPOLLA 8.4 mg/ml- CUMS:32250-02
HIOSCINA N BUTIL BROMURO + DIPIRONA 20 MG + 2.5 SOLUCION
11114017 11 4.877 6.171 47.476
INYECTABLE AMPOLLA 5 ML- CUMS:19997659-06
metocLOPRAmida 10 mg / 2 mL Solucion Inyectable Ampolla-
11114025 7 729 588 4.515
CUMS:20026115-05
Ranitidina clorhidrato 50 mg / 2 mL Solucion Inyectable ampolla-
11114034 11 694 880 6.754
CUMS:19945510-04
ATROPina SULFATO 1 MG ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA-
11116006 1 2.609 2.609
CUMS:20028845-09
ADRENalina CLORHIDRATO 1 MG SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 1
11118003 20 868 2.000 15.360
ML- CUMS:19930286-01
NORadrenalina 4 mg/ 4 mL solucion inyectable ampolla-
11118043 15 4.675 8.070 62.055
CUMS:19940783-01
Cloridrato de Dobutamina Ampolla 250 Mg/5 ml Sicmafarma-
11118190 1 5.945 5.945
CUMS:19942779-01
Fentanilo citrato 0.05 mg / mL Solucion Inyectable Ampolla x 10 mL-
11121038 2 8.233 1.894 14.572
CUMS:19936181-01
HONORARIOS 43.666
S41605 MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS 1 43.666 43.666

VALOR TOTAL DE LOS SERVICIOS PRESTADOS 6.303.678

VALOR CUOTA DE RECUPERACION 251.929
VALOR ANTICIPO 251.929
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO 251.929
VALOR DESCUENTO
RETENCION EN LA FUENTE 2% 126.074
VALOR TOTAL A PAGAR 5.925.675

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
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 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 5/5
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Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 17 Abr 2020 16:51 p.m. Fec Ingreso: 13.Abr.2020 8:51 a.m.
Hoja de Trabajo : 2127227 Fec Egreso: 17.Abr.2020 13:11 p.m.
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Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49384968 Sexo : Femenino
Teléfono : 3144589376 Dirección: CARRERA 5 N 8-76 SUR
Paciente : 39660687 CARMEN ROSA BALLEN GOMEZ Cufe :
Edad : 58 AÑOS - 1 MESES - 22 DÍAS
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CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
TOTAL: CINCO MILLONES NOVECIENTOS VEINTICINCO MIL SEISCIENTOS SETENTA Y CINCO PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

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