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Odontología clínica, cosmética y de investigación Dovepress

acceso abierto a la investigación científica y médica

Review
Artículo de texto completo de acceso abierto

Manejo dental en pacientes con

hipertensión: desafíos y soluciones

Este artículo fue publicado en la siguiente revista de Dove Press:

Odontología clínica, cosmética y de investigación
17 de octubre de 2016
El número de veces que este artículo ha sido visto

Janet H Southerland1 Resumen: La hipertensión es una enfermedad crónica que afecta a más de mil millones de
Danielle G Gill1 personas en todo el mundo. La alta prevalencia de la enfermedad entre la población
Pandu R Gangula2-4 estadounidense es preocupante y debe tenerse en cuenta al tratar a los pacientes dentales. La falta
de síntomas hasta que se presentan problemas más graves hace que la enfermedad sea mortal. Los
Leslie R Halpern1
odontólogos pueden estar a menudo en la primera línea de la prevención de la hipertensión
Cesar Y Cardona5
evaluando las lecturas de la presión arterial preoperatoria, realizando evaluaciones de riesgo y
Charles P Mouton6
sabiendo cuándo considerar la consulta médica de un paciente hipertenso en un entorno dental.
1Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Además, las citas de seguimiento rutinarias y los pacientes atendidos en casos de urgencia, que de
2Departamento de Biología Oral e
Investigación, 3Departamento de otro modo no se verían habitualmente, dan al proveedor de servicios de salud bucodental la
Fisiología, 4Centro de Investigación de la oportunidad de diagnosticar y derivar cualquier enfermedad desconocida. Es imperativo
Salud de la Mujer, 5Departamento de Medicina
comprender los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a la hipertensión y poder
Interna, 6Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria,
Colegio Médico Meharry, Nashville, TN, educarlos acerca de su condición. Lo más importante es que el proveedor de servicios de salud
EE.UU. bucodental está en una posición fundamental para desempeñar un papel activo en el tratamiento de
los pacientes que presentan antecedentes de hipertensión, porque muchos agentes antihipertensivos
interactúan con los agentes farmacológicos utilizados en la práctica odontológica. El propósito de
esta revisión es proporcionar estrategias para el manejo y la prevención de complicaciones en el
tratamiento del paciente con hipertensión que se presenta en el consultorio dental.
Palabras clave: presión arterial alta, dental, pautas, inflamación, enfermedad metabólica,
medicamentos para la presión arterial

Introducción
La hipertensión es conocida como el "asesino silencioso" y afecta a 80 millones de
adultos mayores de 20 años sólo en los Estados Unidos1 y a sólo 1.000 millones de
personas en todo el mundo. 1-3 Para el 2025, se espera que el número de pacientes
diagnosticados con hipertensión sea de 1.560 millones. 3 La hipertensión es
responsable de . 7 millones de muertes anuales4 y es uno de los principales factores
de riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares. 5 La enfermedad se
define como presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o presión arterial
diastólica (PAD) de 90 mmHg, o cualquier persona a la que se le prescriba
actualmente un medicamento antihipertensivo con el fin de controlar la
hipertensión. 1,2,6 Además, la hipertensión se define como las lecturas de la presión
Correspondencia: Janet H Southerland arterial elevadas en al menos dos ocasiones con o sin provocación. 1
Departamento de Cirugía Oral y La hipertensión se divide en dos categorías principales: hipertensión esencial/primaria e
Maxilofacial, Colegio Médico
Meharry, 1005 Dr DB Todd Boulevard, hipertensión secundaria. 7,8 La falta de factores causales identificables de la hipertensión arterial
Nashville, TN 37208, USA elevada se conoce como hipertensión esencial o primaria, y representa entre el 8% y el 95%
Tel +1 615 327 6844
de todos los casos de hipertensión. La hipertensión secundaria, para la que existe una causa
Fax +1 615 327 5722
Correo electrónico identificable, afecta al 5%-10% de los adultos estadounidenses a los que se les diagnostica
jsoutherland@mmc.edu hipertensión. 2,7,9 Los trastornos asociados a la hipertensión secundaria incluyen
enfermedades vasculares como la enfermedades sistémicas como el síndrome de Cushing; apnea obstructiva del sueño;
coartación de la aorta y disfunción medular suprarrenal;

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Odontología clínica, cosmética y de investigación 2016:8 111-120 111
Dovepress Este trabajo está publicado y licenciado por Dove Medical Press Limited. Los términos completos de esta licencia están disponibles en https://www.dovepress.com/ terms.php e incorporan
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Southerland et al
y disfunción hormonal, es decir, hiperaldosteronismo
primario, feocromocitoma, hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo e hipotiroidismo. Otros factores que
contribuyen a la hipertensión son el abuso de sustancias, el
consumo de alcohol, el uso de anticonceptivos y las
enfermedades renales crónicas. 2,7,10–12
Se estima que el 17,3% de los 80 millones de adultos
estadounidenses con hipertensión no están diagnosticados. 1 Se ha
demostrado que la hipertensión no diagnosticada acorta la vida en 10-20 años.
13 El número de personas con hipertensión en los Estados Unidos
y en el mundo, el número de personas con hipertensión no
diagnosticada y el futuro crecimiento de la enfermedad hacen que
la hipertensión sea una preocupación de salud pública. Es
importante que el profesional de la salud bucodental esté bien
versado en los retos que suponen la prevención, el tratamiento y
las opciones de tratamiento para esta población de pacientes, así
como en las oportunidades disponibles que pueden mejorar la
atención general del paciente y los resultados del tratamiento en
el consultorio dental. El papel del odontólogo como parte del
equipo de atención de la salud en general suele pasarse por alto,
pero debe considerarse importante en la detección de la
hipertensión. Un punto de entrada para muchos individuos de la
población general en el sistema de atención de la salud puede ser,
en efecto, una visita al odontólogo, ya que las enfermedades
dentales representan un problema importante, específicamente en
lo que se refiere al dolor y la infección. Así pues, los odontólogos
pueden desempeñar un papel fundamental en la detección de la
hipertensión no diagnosticada, con la consiguiente remisión a un
médico, lo que repercute tanto en la morbilidad como en la
mortalidad.
El propósito de este artículo de revisión es ofrecer una visión
general de las preocupaciones relativas al tratamiento de los
pacientes con hipertensión y proporcionar recomendaciones
útiles para el manejo de un amplio espectro de estos pacientes
que se presentan en el consultorio dental.
Clasificación y directrices
La Asociación Americana del Corazón recomienda exámenes
rutinarios de la presión sanguínea empezando a los 20 años y
luego al menos cada 2 años con presiones sanguíneas de 120/80
mmHg. Los informes del Séptimo y Octavo Comité Nacional
Conjunto (JNC-7 y JNC-8) proveen guías para el manejo y
tratamiento de la presión sanguínea. 14,15 El panel del JNC-8
declaró que el
. La definición de 140/90 mmHg para la hipertensión del informe
del JNC-7 sigue siendo la norma para el diagnóstico de los
individuos que no tienen comorbilidades adicionales. Las
referencias actuales para la evaluación de la hipertensión esbozan
la presión sanguínea normal como SBP, 120 mmHg y DBP, 80
mmHg, la prehipertensión como SBP 120-139 mmHg o DBP 80-
89 mmHg, la hipertensión en fase I como SBP 140-159 mmHg o
DBP 90-99 mmHg, y la fase
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en pacientes que no han tenido lecturas elevadas previas en
un período de 24 horas se considera hipertensión de "bata
blanca". 9,12 La hipertensión de bata blanca se confirma con lecturas
de presión arterial en casa de 135/85 mmHg o con un control
de presión arterial ambulatorio de 24 horas con resultados
que muestran lecturas de 130/80 mmHg. 16 La hipertensión en
el contexto de ciertas enfermedades sistémicas como la
diabetes y la disfunción renal crónica requiere un control
juicioso para alcanzar una presión arterial objetivo de 130/80
mmHg. 1,14,15
Es importante sentirse cómodo identificando los trastornos
asociados con la hipertensión y tomando decisiones sobre la
planificación adecuada del tratamiento, lo que incluiría la
evaluación de emergencia según sea necesario para el
tratamiento, así como la remisión y el seguimiento de pacientes
externos. La obtención de lecturas de la presión arterial antes de
la administración de la anestesia local proporciona un estado de
referencia para identificar a aquellos que pueden ser
médicamente inestables para someterse al tratamiento. Esta
práctica debe aplicarse tanto a los pacientes nuevos como a los
de rutina. 11 Esta práctica permite a los odontólogos tratar a los
pacientes en un entorno más seguro, así como mejorar los
resultados generales de la salud de los pacientes diagnosticados
con hipertensión mediante la remisión temprana de los pacientes
al tratamiento de la hipertensión.
La presión sanguínea puede medirse fácilmente mediante el
método de auscultación con un esfigmomanómetro ter de
mercurio, aneroide o híbrido. 11 Los esfigmomanómetros de
mercurio se consideran los dispositivos más precisos para medir
la presión arterial, pero el uso de estos dispositivos ha
disminuido. 12 Los dispositivos aneroides son el tipo más utilizado en los
consultorios dentales. Son fáciles de usar; sin embargo, requieren
una calibración regular al menos cada 6 meses. 12 Los dispositivos
digitales automáticos para el brazo, la muñeca o el dedo también
se utilizan ampliamente entre los médicos en ejercicio y los
pacientes que
II hipertensión como SBP $160 mmHg o DBP $100 mmHg
(Tabla 1). 9,14 Una presión sanguínea que mide . 180/120
mmHg con o sin daño en los órganos finales se considera
crisis hipertensiva. Por último, la presión arterial
persistentemente elevada en un

Tabla 1 Clasificación de la hipertensión según el JNC6 y
JNC714,17
Rango para la sangre sistólica y
Etapas de la hipertensión diastólica
presión
Presión sanguínea normal Sistólica, 120 mmHg y diastólica
80 mmHg
Prehipertensión Sistólica 120-139 mmHg o diastólica
80-89 mmHg
Hipertensión en la etapa 1 Sistólica 140-159 mmHg o diastólica
90-99 mmHg
Hipertensión en fase 2 Sistólica $160 mmHg o diastólica
112
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100 mmHg
Urgencia hipertensiva La hipertensión grave (presión diastólica
normalmente. 120 mmHg); sin órgano
final
daños
Hipertensión La hipertensión grave (presión diastólica
normalmente. 120 mmHg); daño en el
emergencia órgano final
La hipertensión de la "bata La elevada presión sanguínea secundaria al
blanca" miedo
y la ansiedad de un proveedor de atención
médica
Abreviaturas: JNC6, 6º informe del comité nacional conjunto; JNC7, 7º informe
del comité nacional conjunto.
Odontología clínica, cosmética y de investigación
2016:8

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Dovepress Tratamiento dental del paciente hipertenso
vías periféricas a través del sistema renina-angiotensina-
Tabla 2 Factores de riesgo para la hipertensión primaria según aldosterona. 8 Se pueden administrar antihipertensivos
el JNC617
Factores de riesgo
Edad
Uso de anticonceptivos/menopausia
Obesidad
Historia familiar
Carrera
Reducción del número de nefronas
Diabetes
Dislipidemia
Dieta alta en sodio
Consumo excesivo de alcohol
La inactividad física
Orígenes fetales de la enfermedad en el adulto
Rasgos de personalidad/depresión
Hipovitaminosis D
Baja educación
Situación socioeconómica
El consumo de tabaco
Estrés
Notas: Datos del Programa Nacional de Educación sobre la Alta Presión Arterial.
El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta. Bethesda: Programa Nacional
de Educación sobre la Presión Arterial Alta; 2004.
Abreviatura: JNC6, 6º informe del comité nacional conjunto.

monitorizar sus presiones en casa. Se recomienda que

también se calibren regularmente para asegurar su precisión.
11

La técnica adecuada para obtener mediciones exactas

de la presión sanguínea exige que el paciente esté sentado
tranquilamente durante al menos 5 minutos en una silla,
con los pies en el suelo y los brazos apoyados a la altura
del corazón. 2,9 Se debe utilizar un brazalete de tamaño
apropiado, un brazalete de vejiga que rodee al menos el
80% del brazo, para asegurar la exactitud y se deben tomar
al menos dos mediciones durante la visita. 2,12,11
Para los pacientes normotensos o con hipotensión previa,
la clave de la prevención es proporcionar una educación
exhaustiva. Explicar los factores de riesgo (Tabla 2)
asociados con la enfermedad y proporcionar asesoramiento
sobre modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de
peso, modificaciones en la dieta (enfoques dietéticos para
detener la hipertensión o DASH), disminución de la ingesta
de sodio, aumento de la actividad física y restricción de la
ingesta de alcohol podría resultar ser un salvavidas en esta
población. 11,12,14

Farmacología de los medicamentos

antihipertensivos
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión
son sustanciales y abarcan diversas categorías en cuanto a su
función y acción. El mecanismo o mecanismos
fisiológicos/farmacológicos de acción de la mayoría de los
medicamentos antihipertensivos son a través de barorreceptores y
la vía o vías adrenérgicas a nivel central, así como a través de
 betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de
Tabla 3 Factores que interfieren en el control de la presión angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de
sanguínea angiotensina II, bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y
Agentes antiinflamatorios no bloqueantes alfa-2. Las dosis estándar de la mayoría de los
esteroideos19,20 Aspirina19
agentes antihipertensivos reducen la presión arterial en 8-10/4-7
Inhibidores selectivos de la COX-219,20
Agentes simpaticomiméticos (descongestionantes, píldoras dietéticas, mmHg. 21 El proveedor de servicios dentales debe estar
cocaína)19,20 Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, familiarizado con los medicamentos que potencialmente podrían
dextroanfetamina, anfetamina, metanfetamina, modafinilo, efedrina)19 afectar de manera adversa el control de la presión arterial (Tabla
Alcohol19,20
3), así como con los medicamentos antihipertensivos
Anticonceptivos orales19,20
Ciclosporina19,20 comúnmente recetados, sus efectos secundarios y las
Eritropoyetina19,20 interacciones entre los medicamentos (Tabla 4). Los principales
Regaliz natural19,20
grupos antihipertensivos se analizan en las siguientes secciones.
Jugo de toronja/naranja18
Acetaminofén20
Antidepresivos (bupropión, antidepresivos tricíclicos, inhibidores Diuréticos
selectivos de la recaptación de serotonina, venlafaxina, inhibidores de la Al alterar la forma en que el riñón controla el sodio, los
monoamino oxidasa)20 Corticosteroides20
diuréticos promueven la producción de orina al aumentar la
Suplementos dietéticos y herbales (por ejemplo, ginseng, efedra, ma
huang, amargo excreción de sodio y agua del cuerpo, disminuyendo el volumen
naranja)19,20 de sangre y, por lo tanto, disminuyendo la presión arterial. 8 Esta
Tacrolimus20
regulación del sodio y el agua se produce en varios segmentos
Abreviatura: COX, ciclooxigenasa.
del sistema tubular renal. 8 Entre los diuréticos que se utilizan en el
tratamiento de la hipertensión figuran los diuréticos de asa, las
tiazidas y los diuréticos ahorradores de potasio. Entre los
como monoterapia o como combinación de dos o más agentes
ejemplos de diuréticos de uso común figuran los diuréticos del
para alcanzar un objetivo de presión sanguínea de 150/90 mmHg
tipo ti-azida, como la clortalidona, la hidroclorotiazida y la
o 130- 140/90 mmHg para individuos con enfermedades renales
indapamida. La otra clase de diuréticos incluye los diuréticos de
o diabéticas de moderadas a severas. 1 La literatura sugiere
asa (furosemida, torsemida, bumetanida y ácido etacrínico) y los
efectos casi equivalentes de disminución de la presión arterial de
diuréticos ahorradores de potasio
las siguientes seis clases principales de agentes antihipertensivos
cuando se usan como monoterapia: diuréticos tiazídicos,
Odontología clínica, cosmética y de investigación 2016:8 113
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Tabla 4 Clases de drogas antihipertensivas comunes, efectos secundarios dentales e interacciones entre drogas
Clase de droga
Betabloqueantes
Inhibidores de la ECA
Bloqueadores de los receptores de
la angiotensina II
Bloqueadores del canal de calcio
Alfa-bloqueadores
Diuréticos
Vasodilatadores de acción directa
Agentes de acción central
Combinación de bloqueadores
alfa/beta
Efectos secundarios dentales Interacciones con drogas comunes
Boca seca,9 cambios en el sabor,2,9,11 reacción de los liquenoides,2,9,11 AINEs,9 epinefrina,9,11 anestésicos locales,9
broncodilatadores,9 vasopresores22
Sarpullido,8 tos seca,8 pérdida del gusto,9 cambios en el sabor,2,8,11,22
boca seca,2,9 AINE9,11,22
ulceración,9 angioedema,9,11 boca ardiente,11 reacciones de liquenoides,2
neutropenia → retraso en la curación, hemorragia gingival,11
Boca seca,9 angioedema,8,9,11 sinusitis,9 pérdida del gusto,9 tos8,9 Antifúngicos sistémicos,9 sedantes9
Agrandamiento gingival, 2,9,11,22 sequedad de boca, 9 alteración del sabor, 2,9
eritema... Benzodiacepinas,9 anestésico parenteral
multiforme22 agentes,9 aspirina,9,22 nsaids,9 eritromicina,11
claritromicina, 11 concentraciones de cyp-3a48
AINE, 9, 11, 22 depresores del SNC, 9
Boca seca,9 cambios de sabor11 salicilatos22
Boca seca, 2,9,11 reacción de los liquenoides, 2,9,11,22 sabor alterado AINEs, 9, 22 barbitúricos, 9 fluconazol9
(acetazolamida)2
Rubor facial,9 sangrado gingival,9 infección,9 lupus oral/de la piel AINES, 9,22 opiáceos9
lesiones,8,11 linfadenopatía11
Boca seca,2,8,9,11 sedación,8 cambios en el sabor,9,11 reacciones al
linenoide AINES, 9,22 sedantes, 9 epinefrina9
(metildopa),2,22 dolor de parótida,9 opioides9
Cambios en el sabor11 Epinefrina,11 AINE11

los receptores beta-1, evitando los receptores beta-2 de los

(espironolactona, amilorida, triamtereno y eplerenona). 8 Los pulmones y las células del músculo liso vascular. Entre los
efectos secundarios asociados con esta clase de ejemplos se incluyen el meto-prolol, el atenolol, el nebivolol8 y el
medicamentos incluyen hipocaliemia, hiperlipidemia, bisoprolol. 23 No selectivo
estreñimiento, hiperglucemia, calambres musculares, dolor de
cabeza, aumento de la transpiración, disminución del
volumen que puede conducir a una sed extrema y a una boca
seca, e hipotensión ortostática. 23 La ototoxicidad, muy
probablemente asociada con el uso del ácido etacrínico, es
también un efecto adverso asociado. 8 La ototoxicidad se
produce con mayor frecuencia en entornos de administración
rápida por vía intravenosa y es menos probable que se
produzca por vía oral; puede manifestarse como una
constelación de síntomas que incluyen tinnitus, problemas de
audición, sordera, vértigo y una sensación de plenitud detrás
de los oídos. Estos son síntomas que los pacientes pueden
transmitir a su dentista. 24 Las interacciones medicamentosas
adversas con los diuréticos se observan comúnmente con los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (que dan lugar a
una disminución del efecto antihipertensivo), el uso
concomitante de barbitúricos (que dan lugar a la hipertensión
ortostática) y los niveles elevados de fluconazol y
eritromicina en el plasma cuando se utilizan
simultáneamente. 23

Betabloqueantes
Los betabloqueantes son drogas que se unen a los beta-
adrenoceptores, reduciendo la frecuencia y la contractilidad
del corazón9 y afectando de manera ultimátum a la salida del
corazón. 8 Los betabloqueantes se dividen a su vez en dos
subgrupos, los betabloqueantes cardioselectivos y los no
selectivos. Los betabloqueantes cardioselectivos actúan sobre

Los betabloqueantes incluyen carvedilol, propranolol,
nadolol,8 y sotalol. 23 Los efectos secundarios comunes
incluyen bradicardia, hipotensión, mareos, falta de aliento y
fatiga. 8,21 Las interacciones adversas entre los medicamentos y los AINE pueden
provocar una disminución de los efectos antihipertensivos. 23
Las interacciones con los anestésicos locales pueden provocar
una disminución de la tasa de metabolismo de la amida
cuando se toman simultáneamente con los betabloqueantes. 25
Inhibidores de la ECA
Los IECA funcionan disminuyendo la producción de
angiotensina II, aumentando los niveles de bradiquinina,
reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático y
disminuyendo la carga de trabajo cardíaco. 8 Los
medicamentos comúnmente recetados incluyen captopril,
enalapril, lisinopril, benazepril y ramipril. 23 Los efectos
adversos de los IECA pueden causar una tos seca e
114
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improductiva, angioedema, hipotensión, dolor de cabeza,
debilidad y sabor anormal. 23 Los IECA también pueden estar
implicados en la lesión renal aguda debido a su efecto de
disminución de la producción de angiotensina II y, en
esencia, a la disminución de la capacidad de estrechar la
arteria eferente y mantener la filtración glomerular cuando la
perfusión renal es baja. Entre los pacientes susceptibles se
encuentran los que tienen estenosis bilateral de la arteria renal
o estenosis unilateral-eral en el entorno de un solo riñón. Los
pacientes con agotamiento de volumen debido a la
disminución de la ingesta por la boca en el marco de una
reciente manipulación dental, diarrea o ingesta de diuréticos
también pueden estar potencialmente en riesgo. 24 El uso concomitante
de ciclosporinas con IECA puede contribuir a aumentar el
riesgo de insuficiencia renal aguda, mientras que el uso
concomitante de AINES puede producir efectos
antihipertensivos similares a los observados
Odontología clínica, cosmética y de investigación
2016:8
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con los betabloqueantes; pero estos últimos también
pueden provocar un mayor riesgo de lesión renal aguda,
especialmente en los pacientes con un volumen reducido.
23,26
Tratamiento dental del paciente hipertenso
sedación. 23 Los niveles elevados de inhibidores de la
calcineurina, como la ciclosporina o el tacrolimus, pueden
ser evidentes cuando se toman simultáneamente con los
BCC, especialmente el diltiazem y el verapamilo. 30
Medicamentos como la eritromicina, la cimetidina y el

Bloqueadores de los receptores de la

angiotensina II
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II son un
grupo de agentes antihipertensivos que inhiben
selectivamente la angiotensina II a través de la inhibición
competitiva del receptor de angiotensina II. 21 Esto causa una
respuesta vasodilatadora de los vasos sanguíneos en el
glomérulo y una caída concomitante de la presión arterial. 27
Los medicamentos prescritos en esta categoría son el
irbesartán, el candesartán, el telmi sartán, el olmesartán, el
losartán y el valsartán. 28 Los efectos adversos se presentan de
manera similar a los IECA; sin embargo, la tos y el
angioedema son significativamente menores. 8 El losartán,
debido a su asociación con el sistema del citocromo P450, es
potencialmente probable que interfiera con otras drogas,
como la cimetidina, el fluconazol, la indometacina, el
fenobarbital y la rifampina. 28

Bloqueadores del canal de calcio

Los CCB o antagonistas del canal de calcio reducen la
resistencia vascular a través del bloqueo del canal L, que
reduce el calcio intracelular, causando vasodilatación. Al
bloquear la entrada de calcio en la célula, los CCB pueden
estimular la relajación del músculo liso vascular
(vasodilatación), además de provocar un efecto
ionotrópico y cronotrópico negativo. Esto provoca una
disminución de la velocidad de conducción dentro del
corazón, particularmente en el nódulo auriculoventricular.
29 Hay tres clases principales de CCB. 8 Los más utilizados

son la clase selectiva de músculo liso, las dihidropiridinas.

Los fármacos de esta categoría incluyen amlodipina,
felodipino, nifedipina, isradipina, nicardipina y
nisoldipina. 8 Las no dihidropiridinas incluyen las
benzotiazepinas y las fenilalquilaminas. El verapamilo,
una difenilalquilamina, y el dilti-azem, una
benzotiazepina, se utilizan para tratar la presión arterial, y
ambos afectan a las células del músculo liso cardíaco y
vascular. 8 Las reacciones adversas incluyen rubor, dolor de cabeza,
mareos, hipotensión excesiva, taquicardia refleja y edema
periférico. 8 La incidencia de la hiperplasia gingival con el
uso de los CCB oscila entre el 1,7% y el 38%. 9 El
nifedipino se asocia más comúnmente con la hiperplasia
gingival. 9 La cirugía puede reducir el sangrado doloroso
de las encías, pero generalmente es necesario dejar de
tomar el medicamento para la completa resolución de los
síntomas. Se pueden observar interacciones entre los
medicamentos cuando se combinan los BCC y las
benzodiacepinas, lo que suele dar lugar a un aumento de la
 personas reciben tratamiento en el ámbito de la práctica
También se ha informado de que la rifampicina aumenta dental. Los siguientes son ejemplos.
y/o disminuye los niveles de plasma de los BCC. 23
Cuadro 5 Efectos secundarios dentales antihipertensivos
Alfa-bloqueadores comunes8,9
Los alfabloqueantes o antagonistas alfaadrenérgicos actúan sobre Clase de droga Efectos secundarios dentales
los nervios autonómicos simpáticos que inervan los vasos Boca seca, cambios en el sabor,
Betabloqueantes liquenoides
sanguíneos uniéndose a los receptores alfaadrenérgicos situados
reacción
en las células del músculo liso vascular, disminuyendo así la Inhibidores de la ECA Tos seca, pérdida del gusto, boca seca,
resistencia vascular periférica. 8 Los alfabloqueantes se clasifican ulceración, angioedema
como bloqueadores de los alfaadrenoceptores no competitivos y El receptor de angiotensina
II Boca seca, angioedema, sinusitis, sabor
competitivos. 8 Los antagonistas no selectivos suelen reservarse bloqueadores pérdida
para su uso en emergencias hipertensivas causadas por un Bloqueadores del canal de Agrandamiento gingival, boca seca,
calcio alterado
feocromocitoma. Los medicamentos más comunes que se recetan
prueba
para un feocromocitoma son la fenoxibencamina y la Alfa-bloqueadores Boca seca
fentolamina. 23 Los alfabloqueantes selectivos incluyen la Boca seca, cambios en el gusto, dolor en
Agonistas Alfa-2, central... la parótida
prazosina, la terazosina y la doxazosina. 8 Estos medicamentos se actuando
usan con mayor frecuencia en combinación con otros Diuréticos Boca seca, reacción de los líquenes,
medicamentos debido a los débiles resultados terapéuticos hipotensión ortostática
Rubor facial, posible aumento del riesgo
asociados con la monoterapia. 8 Estos medicamentos suelen presentarse con varios Vasodilatadores de
efectos secundarios, incluyendo hipotensión ortostática, mareos, sangrado gingival e infección
náuseas, vómitos e hipertensión refleja. 8 Inhibidores de la renina Angioedema, sarpullido, tos, tinnitus,
parosmia
Dopamina-1 periférica Leucocitosis, hemorragia
Consideraciones dentales agonista del receptor
Si bien no se ha demostrado que exista una conexión Boca seca, hinchazón, hemorragias
Adrenérgico periférico nasales
directa entre el tratamiento dental y las complicaciones de
inhibidores
la hipertensión2 , es importante que los proveedores de servicios Abreviatura: ACE, enzima convertidora de angiotensina.
de salud bucodental comprendan los posibles riesgos y
complicaciones que pueden producirse mientras estas

Odontología clínica, cosmética y de investigación 2016:8 115

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Hay muchos factores de riesgo asociados con la crisis
2-4,8

Efectos secundarios de los medicamentos hipertensiva, pero en general, el incumplimiento de la

medicación es uno de los factores más significativos. 3,8
hipertensivos
Los medicamentos para la hipertensión, similares a otros Se debe hacer un historial completo mientras se está en la
medicamentos, pueden causar efectos secundarios y reacciones oficina. Cuestiones a considerar cuando los pacientes se
adversas. Es importante que el proveedor de atención de la salud presentan con presión arterial elevada . 180/120 mmHg o un
bucal comprenda los diferentes tipos de reacciones que pueden
aumento agudo de la presión sanguínea
causar. Aunque la mayoría de las personas tienen efectos
secundarios leves o no tienen ningún efecto secundario por tomar
medicamentos para la hipertensión, sigue siendo importante
mantenerse informado y trabajar estrechamente con el médico
para manejar cualquier preocupación asociada con estos
medicamentos. El médico del paciente puede elegir entre varias
opciones de medicación si el paciente experimenta efectos
secundarios. Las interacciones entre los medicamentos y los
efectos secundarios orales son comunes. En las tablas 4 y 5 se
describen las clases de medicamentos antihipertensivos
asociados con los efectos secundarios orales y las interacciones
entre medicamentos. Las interacciones de drogas comunes que se
pueden encontrar en el consultorio dental involucran
medicamentos que a menudo son prescritos por el profesional
dental. Los procedimientos rutinarios y quirúrgicos en el
consultorio dental suelen requerir la administración de
anestésicos locales con o sin epinefrina, que pueden reaccionar
adversamente con los betabloqueantes. Además, la sedación
consciente se ha convertido en una práctica común en muchos
consultorios dentales para el tratamiento de pacientes con miedo
y ansiedad. Por otra parte, los AINES y los antifúngicos se
prescriben comúnmente para el dolor oral y las infecciones
fúngicas. Comprender cómo pueden interactuar estos
medicamentos es esencial para el tratamiento eficaz del paciente
hipertenso.
Las complicaciones orales asociadas con la toma de
medicamentos antihipertensivos pueden variar desde la sequedad
de la boca, alteraciones en el gusto, aumento del tamaño de la
glándula ginebrina y reacciones de los liquenoides. Cuando se
observa cualquiera de estos signos o síntomas, puede estar
indicada la consulta con el médico que los prescribe si no se
puede resolver con otras modalidades. Puede indicarse la
evaluación de la lista de medicamentos y los posibles efectos
secundarios.

Crisis hipertensiva
Entre los adultos a los que se les ha diagnosticado
hipertensión, la incidencia de crisis hipertensivas es del ∼1%.
4 Aunque es raro, los EE.UU. tiene ∼500.000 casos cada año.

4 La crisis hipertensiva o hipertensión aguda3 se puede subdividir en

urgencia y emergencia. Una presión sanguínea

significativamente elevada (presión sistólica de 180 mmHg
y/o presión diastólica de 120 mmHg), sin daños asociados en
los órganos finales, se clasifica como urgencia hipertensiva.
3,4,8 La emer-gencia hipertensiva se define como la presión

sanguínea elevada asociada con el daño del órgano objetivo.


Cuadro 6 Medicamentos de emergencia para la
hipertensión8,10,14,31
Droga Clase de droga Dosificación
Fenoldopam Dopamina-1 periférica 0,1 μg/kg/min
agonista del receptor como infusión intravenosa
Puede ser titulado a
un máximo de
1,6 μg/kg/min
Hidralazina Vasodilatador 10-20 mg IV
10-40 mg IM
Debe ser administrado en
Intervalos de 30 minutos
Bloqueador del canal de 5-15 mg/h Infusión
Nicardipina calcio intravenosa
(dihidropiridina)
Titular por 2,5 mg/h a
Intervalos de 5-15 minutos
Algunos pacientes pueden
requieren hasta 30 mg/h
5-100 μg/min Infusión
Nitroglicerina Vasodilatadores intravenosa
Titular a los 3-5 minutos
intervalos; no hay respuesta
aumento de 10-20 μg/min
Esmolol Beta-bloqueador 80-500 μg/kg de carga
(beta-1 cardioselectivo) dosis de más de 1 minuto;
y luego iniciar la infusión
intravenosa
a 25-300 μg/kg/min
Titular de forma
incremental hasta
máximo de 300 μg/kg/min
Labetalol Alfa combinado. 2 mg/min, hasta 300 mg;
beta-bloqueador o 20 mg en 2 minutos,
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entonces 40-80 mg a
Intervalos de 10 minutos
hasta
300 mg. en total
0,5-2 mg/min como
Infusión intravenosa
después de un inicial de 20
mg
Bolo intravenoso
Máximo 300 mg/24 horas
Metoprolol Beta-bloqueador Inicial 1,25-5 mg IV,
(beta-1 cardioselectivo) seguido de 2,5-15 mg
IV cada 3-6 horas
Un bolo intravenoso de 5-
Fentolamina Bloqueador Alfa 15 mg cada uno
(no selectivo) 5-15 minutos
Clonidina Agonistas Alfa-2, 200 mg po, seguido de
de acción central 200 mg cada hora hasta que
efecto deseado
Dosis máxima: 200 mg
Captopril Inhibidor de la ECA 25 mg po
Rango de dosificación:
6,25-50 mg po
Dosis máxima: 50 mg po
Abreviaturas: IV, intravenoso; IM, intramuscular; h, hora; ACE, enzima
convertidora de angiotensina; po, per os (administración oral).
después de una línea de base previamente normal son los
siguientes:31 déficits neurológicos asociados a un accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico, náuseas y vómitos
asociados a la encefalopatía hipertensiva y al aumento de la
presión intracraneal, molestias en el pecho asociadas a la
isquemia miocárdica o a la disección de la aorta,
Odontología clínica, cosmética y de investigación
2016:8
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dolor de espalda asociado con la disección de la aorta, y
disnea asociada con el edema pulmonar. El embarazo puede
precipitar/exacerbar la hipertensión severa, con la
preeclampsia resultante y el riesgo de eclampsia, que puede
ser mortal. Los agentes farmacológicos que pueden producir
un estado hiperadrenérgico, como la cocaína, la anfetamina,
la fenciclidina o los inhibidores de la monoamino oxidasa,
deben ser documentados y descontinuados. La reciente
suspensión de la clonidina u otros agentes simpaticolíticos
también puede causar un aumento significativo de la presión
arterial8 (Cuadro 6). Asegurarse de que el paciente reciba la
atención médica adecuada puede resultar ser un factor de
salvación en esta población.
Complicaciones asociadas con el uso
de vasoconstrictores
En la actualidad se utilizan varios vasoconstrictores en la
odontología, sobre todo la epinefrina. 32,33 En odontología,
aparte de su uso en el tratamiento de emergencias médicas
como el choque anafiláctico, la epinefrina se utiliza junto con
anestésicos locales y como agente hemostático. La epinefrina
actúa para reducir la tasa de absorción del anestésico en el
lugar de la inyección, evitando la toxicidad posterior y
permitiendo una anestesia profunda en el lugar de la
infiltración o del bloqueo nervioso. 2,32,34 La anestesia local
con vasoconstricción añadida ha demostrado ser beneficiosa
como agente hemostático. 2,32 La epinefrina también se utiliza
independientemente en el cordón de retracción para mejorar
la visión general y controlar la hemorragia antes de tomar las
impresiones para la corona y el puente.
Las ventajas del uso de la epinefrina en el ámbito dental son
evidentes, pero su uso en pacientes hipertensos sigue siendo
objeto de debate. Los riesgos asociados a la epinefrina en la
población hipertensiva incluyen un mayor riesgo de episodios
hipertensos o hipotensos agudos, angina de pecho, arritmias e
infarto de miocardio. 35 Se debe tener precaución al administrar anestésicos
locales u otras aplicaciones, es decir, cordón de retracción
gingival, con epinefrina cuando se realiza una rehabilitación
restauradora en profundidad. 35 Abu-Mostafa y otros32 sugirieron
que la cantidad de epinefrina asociada a los anestésicos locales
puede influir en la hemodinámica de un paciente. Los estudios
mencionados llegaron a la conclusión de que las concentraciones
de 1:80.000 afectaban significativamente a la PAS y la PAD, así
como a la frecuencia cardíaca; las concentraciones de 1:100.000
pueden exacerbar la PAS y la frecuencia cardíaca; y la de
1:200.000 se limita a la exacerbación de la frecuencia cardíaca,
sin embargo, es significativamente menor que la de las
concentraciones anteriores. Su recomendación fue considerar
concentraciones de 1:200.000 para la anestesia local antes de la
extracción de los dientes para prevenir cambios hemodinámicos
significativos. 32 Sin embargo, se ha desaconsejado el uso de
cordón de retracción impregnado en pacientes con hipertensión
no controlada. 12,34,36 Máximo
Tratamiento dental del paciente hipertenso
La dosis para adultos con hipertensión incontrolada y/o
enfermedades cardiovasculares cuestionables es de 0,04
mg, lo que hace un total de dos o cuatro cartuchos,
dependiendo de la concentración de epinefrina presente en
los mismos. 10,34,37
En la literatura, hay diversas opiniones sobre el
tratamiento de pacientes, por lo demás sanos, que presentan
un intenso dolor incontrolado en el marco de la hipertensión.
El dolor y el estrés pueden contribuir significativamente al
aumento de la presión arterial y, por lo tanto, aumentar el
riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Se ha
demostrado que la administración de anestesia local con
vasocon-strictor ayuda a reducir el dolor y mejorar las
mediciones de la presión arterial. 12 El manejo del estrés, las técnicas
de antiansiedad y el hecho de permitir que el paciente haga
preguntas y exprese sus preocupaciones sobre los
procedimientos también pueden ayudar a la reducción general
de la presión arterial. 11
Hay una serie de interacciones de drogas asociadas con el
uso de vasoconstrictores. Se ha demostrado que la epinefrina
reacciona con algunos agentes antihipertensivos así como con
otras drogas. 34 El uso de la epinefrina y de los inhibidores de
la monoaminoxidasa puede inducir crisis hipertensivas. 34 Se
sabe que los compuestos de fenotiazina causan hipotensión
ortostática. Los proveedores que tratan a los pacientes a los
que se les prescriben estos medicamentos deben tener
cuidado cuando administran anestesia local con
vasoconstrictor añadido. La inyección intravascular en
pacientes a los que se les ha prescrito fenotiazina podría
empeorar el efecto hipotensor. 34 La hipertensión y la
bradicardia refleja son consecuencias potenciales de la
combinación de un betabloqueante y la epi-nefrina. 34 La
epinefrina y los antidepresivos tricíclicos pueden causar
cambios hipertensivos agudos. 2,34 Los diuréticos suelen
producir hipocaliemia, que puede ser exacerbada por la
epinefrina y puede llevar al desarrollo de arritmia. La
epinefrina y la cocaína suelen provocar picos de presión
arterial y disritmias fatales. 34 Aunque no existe una
contraindicación absoluta para el uso de la epinefrina en el
rango de 0,04-0,06 mg,10,37 el cuidado dental debe posponerse
por 24 horas después de sospechar el uso de la cocaína. 34
Sangrado
La presión arterial elevada puede provocar un sangrado
intraoperatorio excesivo durante los procedimientos
quirúrgicos. 38 Una vez más, el conocimiento de la historia
del paciente juega un papel importante en la decisión de
cuándo realizar ciertos procedimientos, y se deben tomar
precauciones al realizar las cirugías. Debido a una serie de
comorbilidades diferentes, a las personas se les prescriben
varios medicamentos anticoagulantes para su tratamiento. En
general, se recomienda que para los pacientes que tienen un
valor de proporción normalizada internacional de ,4 no se termine la anticoagulación por una cirugía menor. 39 Para la
aspirina y otros medicamentos antiplaquetarios, como

Odontología clínica, cosmética y de investigación 2016:8 117

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fútbol)
Deportes agotadores (p. ej., natación, tenis para
Cuadro 7 Sistema de clasificación de la ASA PS43-45 . 10 METs solteros,
ASA PS 1 Paciente sano normal fútbol, baloncesto, esquí)
ASA PS 2 Pacientes con enfermedad sistémica Abreviaturas: MET, equivalente metabólico; h, hora.
leve ASA PS 3 Pacientes con enfermedad
sistémica grave
ASA PS 4 Los pacientes con enfermedades sistémicas graves que
son una constante amenaza para la vida
ASA PS 5 Los pacientes moribundos que no se espera que
sobrevivan sin la operación
ASA PS 6 Un paciente declarado con muerte cerebral cuyos
órganos se están extrayendo para su donación
E La adición de "E" denota cirugía de emergencia: una
emergencia se define como existente cuando la demora en el tratamiento
del paciente llevaría a un aumento significativo de la amenaza a la vida o
a una parte del cuerpo
Abreviaturas: ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; PS, estado físico; E,
emergencia.

rivaroxabán y clopidogrel, la recomendación es

nuevamente la de continuar la medicación durante la
cirugía menor sin interrupción. 40 Se pueden utilizar diversos
agentes hemostáticos para ayudar a controlar la
hemorragia. La aplicación de anestesia local con
vasoconstrictores, productos a base de quitosano, cera para
huesos, selladores de fibrina, ácido épsilon-aminocaproico,
ácido tranexámico, celulosa oxidada, cloruro de aluminio,
sulfato férrico, sulfato de aluminio y potasio, cloruro de
zinc, ácido tricloroacético y ácido tánico, así como la
utilización de técnicas de retracción sin cable ayuda a
controlar la hemorragia cuando se realizan procedimientos
quirúrgicos o de restauración. 41,42

Los valores de la presión

arterial y la evaluación de
riesgos
Una medición de la presión sanguínea de 180/110 mmHg
como límite absoluto para cualquier tratamiento dental ha
sido bien

Cuadro 8 Necesidades estimadas de energía para diversas

actividades37,44
Estimado Actividad
energía
1 MET Autocuidado
Comer, vestirse o usar el baño
Caminando dentro y alrededor de la casa
Caminando una o dos cuadras en terreno plano a 3-5
km/h
Tareas domésticas ligeras (por ejemplo, quitar el
4 METs polvo, lavar los platos)
Subir un tramo de escaleras o caminar por una colina
Caminando en terreno plano a 6 km/h
Corriendo una distancia corta
Las tareas domésticas pesadas (por ejemplo, fregar
los pisos, mover
muebles pesados)
Actividades recreativas moderadas (por ejemplo, golf,
baile,
dobles de tenis, lanzando una pelota de béisbol o de

publicado en toda la literatura. 2,9,13,37 Los estudios43 han
demostrado que no hay un mayor riesgo de resultados
perioperatorios adversos para los pacientes que se someten a
un tratamiento con una presión arterial de 180/110 mmHg. En
el caso de los pacientes con antecedentes que incluyen daños
previos en órganos relacionados con la hipertensión, que
incluyen infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares
o angina de lábilo, el límite absoluto que se ha publicado
puede, de hecho, ser demasiado alto para que este
subconjunto en particular se someta a tratamiento, incluso en
una base emergente. Se debe utilizar el juicio cuando se trate
a estos pacientes en consecuencia.
Completar una historia y un examen físico ayuda a
hacer una evaluación completa de los riesgos. 37 Bavitz9
recomienda completar la evaluación de riesgos de un
paciente antes de realizar procedimientos dentales. Esto
puede ser la clave para evaluar la probabilidad de
complicaciones y el riesgo de eventos cardíacos. La
clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(Tabla 7) y el uso de equivalentes metabólicos (MET)
podría ser útil para estratificar el riesgo asociado con el
tratamiento de los pacientes en un entorno dental. 37
Un MET se define como 3,5 mL de oxígeno consumido
por kilogramo de masa corporal por minuto. 43 El uso de los
MET es un valor cuantificable que se utiliza como prueba de
la capacidad de realizar un trabajo físico (Tabla 8). Se ha
estimado que los pacientes que son capaces de realizar tareas
de 10 METs tienen un riesgo significativamente menor de
118
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experimentar un evento cardiovascular adverso. 43 Para los
pacientes que son de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos Clase III-IV o tienen una capacidad de MET
de #4, se ha animado a dividir los procedimientos en
múltiples cuadrantes y a volver a tomar la presión sanguínea
después de un cuadrante de odontología. Una técnica lenta
con aspiración evita la inyección intravascular por parte del
operador y puede reducir las reacciones adversas. La tasa
sugerida para este procedimiento es de 1 mL/min. 34
Además de obtener los signos vitales iniciales preoperatorios,
conocer el estado físico y funcional del paciente podría resultar
beneficioso a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento. El
manejo del estrés, las citas matutinas de corta duración, los
cambios lentos de posición y el establecimiento de una anestesia
local profunda pueden prevenir cambios extremos en la
hemodinámica general. 11 El tratamiento y el entorno del
tratamiento también juegan un papel en la toma de decisiones en
general. Al final, los beneficios de proceder con un
procedimiento deben superar cualquier riesgo sistémico que
pudiera ocurrir. 11
Hipertensión asociada a la
disparidad racial/étnica
La prevalencia de la hipertensión entre los afroamericanos está
clasificada como la más alta del mundo9 , y representa el 41,4% de
los pacientes hipertensos. 1 Este número es significativamente
mayor que en las poblaciones adultas caucásicas o mexicano-
americanas. 46
Odontología clínica, cosmética y de investigación
2016:8
Dovepress Tratamiento dental del paciente hipertenso
salud y estudios epidemiológicos con 786 años-países y 5,4 millones de
participantes. Lancet. 2011;377(9765):568–577.
En comparación con los caucásicos, los afroamericanos
desarrollan hipertensión a una edad más temprana y su presión
arterial promedio es mucho más alta. 1 Como resultado, los
afroamericanos tienen una tasa 1,3 veces mayor de accidentes
cerebrovasculares no fatales, una tasa 1,8 veces mayor de
accidentes cerebrovasculares fatales, una tasa 1,5 veces mayor de
muertes atribuibles a la hemodiálisis y una tasa 4,2 veces mayor
de enfermedades renales en fase terminal. 1 Los afroamericanos
también tienen menos probabilidades de alcanzar la presión
sanguínea deseada cuando se les prescriben medicamentos. 46 Ya sea

que las diferencias radiquen en el acceso a la atención, los

diagnósticos deficientes, el incumplimiento del tratamiento o la
medicación, o la situación socioeconómica, es deber del
proveedor de atención primaria de la salud, incluido el dentista,
ayudar a prevenir y educar sobre la hipertensión.

Conclusión
El tratamiento del paciente hipertenso, en particular en el ámbito
dental, es un tema muy discutido en la literatura. A menudo se
publica nueva información sobre los pacientes hipertensos, y el
manejo se cambia con frecuencia. Es importante implementar
estos nuevos cambios para mantener la mejor calidad de atención
al tratar a los pacientes. Un proveedor de servicios dentales debe
tener conocimiento de la enfermedad, conocer las opciones
terapéuticas actuales, y poseer la capacidad de educar y
proporcionar acceso a la atención de los pacientes. La
recomendación para el manejo de estos pacientes se basa
principalmente en el juicio de uno como profesional. Antes de
probar la atención a estos pacientes, el profesional debe ser capaz
de evaluar el estado de salud del paciente y tomar las decisiones
adecuadas basándose en los siguientes factores: presión arterial
de referencia, urgencia del procedimiento, estado funcional y
físico, y tiempo y grado de invasión del procedimiento. Lo más
importante es que, en caso de duda, se considere el asesoramiento
médico. La salud del paciente siempre debe ser lo primero.

Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses
en este trabajo.

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Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry es una revista
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120 2016:8
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