SOPORTE NUTRICIONAL

El objetivo final del tratamiento nutricional perioperatorio consiste en satisfacer las necesidades calóricas y específicas
de nutrientes de manera segura para promover la cicatrización de las heridas, disminuir el riesgo de infección y prevenir
la pérdida de proteínas musculares.

Corresponde considerar soporte nutricional en todos los pacientes de acuerdo con las valoraciones clínicas y las
directrices durante el período perioperatorio (cuadro 5-3). Si es posible retrasar una intervención quirúrgica, se ha
observado que, en pacientes con alto riesgo nutricional, resulta beneficioso el soporte nutricional preoperatorio durante
10-14 días.

Nutrición preoperatoria

En operaciones programadas, la agresión metabólica comienza mucho antes de la incisión, cuando se solicita al paciente
que cumpla con un ayuno después de la medianoche antes de una cirugía programada. Aun en cirugías no digestivas, las
náuseas postoperatorias pueden persistir durante horas, lo que determina un período de inanición acumulado de más
de 24 h. Este período puede gravar de manera significativa la respuesta de inanición de los pacientes más sanos. La
duración de la inanición se puede limitar minimizando el período de ayuno. Se puede autorizar sin riesgos la ingesta de
líquidos claros 2 h antes de la cirugía, lo que puede moderar de manera considerable la agresión metabólica de la
cirugía.

El aumento de los depósitos de glucógeno mediante suplementos de hidratos de carbono en el período preoperatorio
inmediato puede mitigar la repercusión fisiológica de la inanición. Múltiples estudios han mostrado que la ingesta oral
de volúmenes adecuados de solución hidrocarbonada en el período de 24 h previo a la cirugía disminuye la consunción
muscular, la resistencia a la insulina y la glucosilación tisular en el postoperatorio.

Los pacientes sometidos a cirugía programada también han mostrado beneficiarse con la iniciación preoperatoria de la
inmunonutrición. Las respuestas son óptimas cuando la terapia se inicia de 5 a 7 días antes de la cirugía. Es probable que
esto corresponda al tiempo requerido para aumentar las concentraciones tisulares eficaces de los micronutrientes
empleados.

Principios que guían las vías de nutrición: enteral, parenteral o ambas

Se documentó riesgos significativos de morbimortalidad asociados con la NP. Este énfasis en los riesgos de la NP llevó al
dogma generalizado de que la repercusión beneficiosa de la NP puede superar sus riesgos solo cuando se aplica a
pacientes que, de lo contrario, enfrentan inanición total prolongada. Se considera que los avances más recientes en
cuidados intensivos (p. ej., mejores prácticas de control glucémico, mayor evidencia sobre las técnicas de control de
infecciones) han atenuado significativamente estos riesgos.

Diferir la iniciación de la NP en pacientes que no toleran la NE. Avanzando un paso más, en múltiples estudios de
envergadura se evaluó el uso de NP como un suplemento, más que como un reemplazo, de la NE, con resultados
variables. Se utiliza para aumentar la nutrición en pacientes que pueden tolerar cantidades significativas de NE, pero que
no alcanzan a satisfacer sus necesidades calórico-proteínicas calculadas. La nutrición complementaria puede ser
bastante útil cuando se aplica selectivamente, sobre la base de la valoración del médico de las necesidades metabólicas
y el estado nutricional del paciente individual.

Por ejemplo, nuestra práctica consiste en indicar NP complementaria en la fase aguda de la respuesta a quemaduras en
pacientes incapaces de tolerar alimentación enteral en cantidades suficientes para satisfacer sus necesidades
calóricoproteínicas (o por lo menos acercarse a ellas).

Nutrición enteral

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el
tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de
fórmulas artificiales.

¿Cuándo está indicada? Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante pero incapaces de ingerir por vía oral los
nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos nutricionales.

Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:

1. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.

 2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea
grave, síndrome de intestino corto.
3. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes
quemados, mal nutridos).
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias
(broncodisplasia).
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.

Beneficios de la nutrición enteral (alimentación trófica)

Además de servir como medio de administración sistémica de nutrientes, la NE cumple una función crucial en mantener
el tubo digestivo en sí mismo.

1. La exposición de la mucosa a los alimentos aporta nutrientes directos en alta concentración (p. ej., glutamina,
alanina),
2. Estimula el flujo sanguíneo entérico,
3. Mantiene la función de barrera al preservar la integridad de las uniones intercelulares herméticas,
4. Induce la producción y liberación de inmunoglobulina mucosa y factores de crecimiento endógenos críticos.

Después de la ingestión alimentaria, los polisacáridos, como fibra y almidón, son fermentados en la luz cólica. La
fermentación bacteriana es esencial por dos razones importantes:

1) mantenimiento de la flora normal de la luz intestinal, lo que evita la colonización e infección ulterior (p. ej.,
Clostridium difficile),
2) producción de acetoacetato, propionato y butirato (ácidos grasos de cadena corta). El butirato parece ser el
combustible preferido de las células de la mucosa cólica y es esencial para la integridad de la mucosa.

Iniciación temprana de la nutrición enteral

Numerosos datos avalan la seguridad y el beneficio de iniciar la NE en etapas tempranas del período posoperatorio en el
contexto de cirugías digestivas. La institución temprana de la NE (24-48 h) después de una cirugía mayor minimiza el
riesgo de desnutrición y puede reducir la respuesta hipermetabólica observada después de la cirugía. En un paciente en
estado crítico se debe iniciar NE durante las 48 h siguientes a la lesión o el ingreso; la ingesta diaria promedio
administrada en la primera semana debe ser por lo menos del 60 al 70% de las necesidades calóricas totales estimadas,
determinadas por la valoración.

No se deben administrar alimentaciones completas en caso de marcada inestabilidad hemodinámica o necesidad de

altas dosis de vasopresores, debido al riesgo de inducir o exacerbar una isquemia mesentérica no obstructiva. En
cambio, se puede administrar NE completa de forma segura a pacientes que reciben dosis bajas o moderadas de
vasopresores, con necesidades estables o decrecientes.

Acceso enteral para la alimentación

En los pacientes incapaces de alimentarse por vía oral, la administración de NE se puede realizar por diversas vías (tabla
5-4). Se emplean sondas nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales (fig. 5-9) en pacientes en los que se prevé que
requerirán apoyo durante un período breve (< 4 semanas).

El acceso a alimentación gástrica permite alimentación directa (trófica) de la mucosa gástrica, permite el control de los
volúmenes de residuo gástrico y facilita la rápida evacuación del estómago en caso de intolerancia alimentaria y
distensión gástrica grave. En algunos casos, puede ser preferible la alimentación nasoyeyunal, porque no debe ser
suspendida antes de la cirugía para prevenir la aspiración.
Otras opciones quirúrgicas son la gastrostomía y la yeyunostomía, en general para pacientes que se prevé que
necesitarán NE a largo plazo (> 4 semanas). Se deben considerar opciones quirúrgicas de acceso a la alimentación si un
paciente requiere alimentación por sonda nasal durante un período prolongado de más de 2 o 3 semanas.

La selección del procedimiento depende de múltiples factores, como la anatomía del paciente, el contexto del
procedimiento (es decir, en el momento de la laparotomía para un procedimiento distinto), los recursos disponibles y la
preferencia del cirujano.

Sondas nasoenterales (Sne)

Estas pueden ser nasogástricas (SNG) o nasoyeyunales (SNY).

Sonda nasogástrica

Una sonda nasogástrica es un tubo de plástico, habitualmente de poliuretano, que se introduce a través de la nariz en el
estómago, pasando por el esófago.

Usos: en cirugía como vía de descompresión frente a íleos postoperatorios, obstrucción intestinal, control de hemorragia
digestiva, etc. En ciertas situaciones como los traumatismos maxilofaciales, fracturas de la base de cráneo o frente a la
necesidad de colocar sondas de mayor diámetro para lavaje gástrico la intubación debe realizarse por la boca.

Sonda nasoyeyunal

En caso de alimentación nasoentérica más allá del estómago, hay que hacer avanzar la sonda a través del duodeno.

Una sonda nasoyeyunal (NJ) es un tubo fino y blando que se coloca a través de la nariz, pasa por el estómago y termina
en el yeyuno. Estos tipos de sondas se utilizan para las personas que no pueden tolerar la alimentación en el estómago,
debido a la disfunción de este órgano, alteración de la motilidad gástrica, reflujo o vómitos intensos.
Catéter de Levine, que es una sonda nasogástrica de pequeño diámetro de un lumen. Es más apropiado para la
administración de medicamentos o de nutrición.

Catéter de Salem Sump, que es un tubo nasogástrico de gran diámetro con doble lumen. Esto sirve para la aspiración en
un lumen y ventilación en el otro para reducir presión negativa e impedir que la mucosa gástrica sea atraída hacia el
catéter.

Material:

Las sondas más comúnmente usadas tienen una longitud de 90 a 100 cm las SNG y de 1 a 1,50 mts las SNY, los diámetros
utilizados varían entre 8 y 12 French. Deben de preferencia tener marcas radio opacas para conocer su ubicación. Deben
tener lastre en la punta para favorecer su progresión; pueden ser de polivinilo o siliconas, siendo este último más
flexible con mejor tolerancia para el paciente pero con mayor índice de obturación.

 Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR.

 Las sondas para niños suelen ser de 6 FR, y 5 FR para neonatos
 La mayoría de las sondas para adultos miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el
duodeno.
 Las de 90 cm son únicamente nasogástricas.
 Para llegar al yeyuno se requiere un mínimo de 120 cm.
 Las sondas para pacientes pediátricos miden entre 50 y 60 cm.

Técnica de colocación

1. El paciente deberá permanecer sentado. Si no es posible, se incorporará la cabecera de la cama 45º o se

colocará al paciente tumbado en decúbito lateral. En el caso de las SNY es conveniente el uso de un mandril y la
rotación del paciente 45º a la derecha para facilitar su progresión a través del píloro; en estos casos es
obligatorio cerciorarse de su ubicación antes de comenzar la alimentación. La endoscopía resulta de mucha
utilidad para guiar la correcta ubicación en especial de las SNY.
2. Para sondas nasogástricas, es necesario introducir una longitud mínima equivalente a la distancia entre el
apéndice xifoides y el lóbulo de la oreja, y desde éste hasta la punta de la nariz.
3. Determinar el segmento de la sonda que se debe introducir y realizar una marca.
4. Lubrificar el extremo distal de la sonda para facilitar el paso de la sonda
5. El extremo distal lubricado debe colocarse en la narina anestesiada con xilocaína viscosa y se le solicita al
paciente que degluta en el momento de la progresión. El paciente deberá beber un poco de agua para continuar
introduciendo la sonda de forma coordinada con los movimientos deglutorios del paciente (hasta llegar a la
marca realizada anteriormente). Dirige la sonda hacia abajo y hacia la oreja en ese lado de la cabeza. Detente
una vez que llegues a la medida marcada.
6. Retire cuidadosamente el fiador, sujetando bien la sonda
7. La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con un esparadrapo hipoalergénico, vigilando que no
quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz o la piel. La fijación a la nariz disminuye el riesgo de salida
accidental
8. Se debe comprobar su correcta ubicación ya sea mediante la auscultación en el epigastrio, la aspiración del
contenido gástrico y radiológicamente, sobre todo en aquellos pacientes con disminución del estado de
conciencia o del reflejo de la tos. Las sondas nasogástricas se puede colocar con confianza por auscultación
gástrica mientras se administran con rapidez 50 ml de aire con una jeringa de irrigación. Las sondas
nasoyeyunales y duodenales pueden ser demasiado pequeñas para este procedimiento. Aspiración del
contenido gástrico Conecte la jeringa de 50 cc a la sonda y aspire suavemente. Si el contenido es similar al jugo
gástrico, la sonda está bien colocada. Reinyecte nuevamente el contenido gástrico
9. Controlar con regularidad el funcionamiento de las sondas nasogástricas para prevenir la aspiración y los
vómitos en pacientes con obstrucción. Cuidados: es recomendable limpiar con 10 a 20 cc. De agua tibia luego de
cada uso y si se usa bomba continúa hacerlo no menos de dos veces por día.
La indicación de sondas nasoenterales como vía de alimentación es por tiempos cortos. En aquellos casos en que se
prevea un uso mayor al mes debe sustituirse por otra vía, ya que el su utilización prolongada pude provocar sinusitis,
erosiones o úlceras en las narinas, en la mucosa esófago-gástrica; también se han descripto complicaciones respiratorias
secundarias a aspiración y/o reflujo.

Modalidades de infusión de NE

Los métodos a utilizar son alimentación por bolos, continua o intermitente

La infusión por bolos consiste en la administración por medio de jeringas o por gravitación. Esta modalidad es exclusiva
para las sondas que van hacia el estómago, no siendo apropiada para aquellas que van a intestino. La fórmula deberá
administrarse en un tiempo aproximado de 10-20 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 30 ml por minuto
lo infundido.

La alimentación intermitente consiste en una administración controlada por gravedad o por bomba de infusión. Es una
técnica más apropiada para pacientes con alimentación a estómago, sin embargo, algunos pacientes con sondas
postpilóricas suelen tolerarlo bien. La infusión se realiza en un promedio de 20 a 60 minutos por volumen de fórmula,
cada 4 horas.

La alimentación continua, de las más utilizadas en el ámbito hospitalario, es la administración lenta sin interrupción
durante 20 a 24 horas.

Gastrostomías

Se define la gastrostomía como una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto
de obtener el acceso a la luz gástrica desde el exterior. Estas pueden ser efectuadas como vías de descompresión o de
alimentación. La gastrostomía de alimentación está indicada como soporte nutricional en aquellos casos que la
alimentación oral resulta imposible o insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva, por patologías benignas o
malignas; y que requieran un soporte nutricional por un lapso mayor de cuatro semanas.

La administración de alimento licuado o de preparados a través de una sonda de gastrostomía es un método eficaz para
alimentar pacientes con diversas lesiones digestivas crónicas en la unión cardioesofágica o por sobre la misma. Sin
embargo está contraindicada en enfermos con obnubilación mental y reflejos laríngeos inadecuados por la eventualidad
de episodios de reflujo. Este método de alimentación sólo debe utilizarse en pacientes vigiles o en quienes presenten
una obstrucción total del esófago distal.

Las vías de abordaje para las sondas de gastrostomía incluyen abierta o percutánea, las laparotómicas y las que se
realizan por cirugía mini-invasiva (laparoscopía, endoscopía o métodos guiados por imagen).

Yeyunostomías

Cirugía que se realiza para crear una abertura en el yeyuno (parte del intestino delgado) desde el exterior del cuerpo.
Una yeyunostomía permite colocar una sonda alimentaria en el intestino delgado.

Una sonda de alimentación puede ubicarse en el yeyuno en diferentes circunstancias: como único procedimiento o
como complemento de una cirugía mayor.
Las indicaciones (Cuadro 1) como procedimiento único son:

• Obstrucciones esofágicas, gástricas o duodenales benignas o malignas; donde no existe posibilidad de usar el
estómago como vía de soporte nutricional
• Previo a una cirugía mayor o a tratamientos radio/quimioterápicos donde no sea aconsejable usar el estómago8-11.
• Fístula digestiva anastomótica del tubo digestivo superior y que se desee sortear la misma (fístula esófago-gástrica,
esófago-yeyunal, del muñón duodenal o post duodenopancreatectomía)
• Gastroparesia

Como complemento de una cirugía mayor tiene sus indicaciones en aquellos pacientes que pueden presentar
complicaciones en la reconstrucción del tránsito digestivo como en un esófago-gastrectomía, una gastrectomía total o
una duodenopancreatectomía. También en cirugías para tratar trauma duodeno-pancreático o pancreatitis aguda o
crónica severa y en todos aquellos casos donde el cirujano desee comenzar una alimentación enteral precoz luego de
una cirugía del tubo digestivo superior.

La colocación de un tubo de yeyunostomía puede realizarse

1. a cielo abierto por laparotomía,

2. con asistencia laparoscópica,
3. por laparoscopía
4. percutánea con guía por imágenes
5. endoscópica.

Formulaciones

Existen numerosas formulaciones enterales, que se pueden clasificar por su composición.

 Las fórmulas convencionales son estériles, completas desde el punto de vista nutricional, y destinadas a
pacientes con un tubo digestivo normal, que no pueden ingerir nutrientes y calorías adecuadas mediante la
dieta oral habitual.
 Las formulaciones especializadas pueden ser absorbidas de forma más eficiente en pacientes con síndrome del
intestino corto, traumatismo grave, quemaduras y diarrea malabsortiva crónica.
 Las formulaciones con proteínas enteras son apropiadas para la mayoría de los pacientes. Cabe considerar
formulaciones a base de péptidos o de aminoácidos libres en pacientes con afectación grave del tubo digestivo o
malabsorción grave de proteínas y grasas.
 Las fórmulas modulares consisten en un macronutriente singular como fuente de calorías (p. ej., fibra, proteína)
y, por lo general, se utilizan mezclándolas con fórmulas convencionales o especializadas.
 Las fórmulas que refuerzan la inmunidad contienen componentes nutricionales enriquecidos con arginina,
glutamina, nucleótidos y ácidos grasos w-3.
En un subgrupo de pacientes definidamente hipermetabólicos, las dietas ricas en azúcar e hiperproteínicas, con un 3%
de grasas, un 82% de hidratos de carbono y un 15% de proteínas, estimulan la síntesis proteínica, aumentan la
producción endógena de insulina y mejoran el incremento de masa muscular magra.

La degradación de proteínas musculares es marcadamente menor con la administración de una dieta rica en hidratos de
carbono que con dietas que contienen grasas. Se observa aumento de la concentración de insulina endógena, lo que
mejora el equilibrio neto de proteínas del músculo esquelético al reducir la degradación proteínica.

OSMOLITE

Fórmula nutricional isotónica completa y balanceada, proteína de alto valor biológico, carbohidratos en base a
maltodextrina. Sin lactosa, sin gluten. Aporta 1 Kcal por ml.

 Indicaciones: Para pacientes con requerimientos normales de nutrientes, intolerancia osmotica, deficit
enzimático, sindrome de mal absorción, colitis ulcerosa.
 Presentación: Envase de 500 ml y 1000 ml.
 Composición: Cada litro contiene: Energía 1060 Kcal; Proteína 37.1 g; Hidratos de Carbono 151.1 g; Lípidos 34.7
g; Agua 841 g; Sodio 640 mg; Potasio 1020 mg; Cloro 850 mg; Calcio 530 mg; Fósforo 530 mg; Magnesio 212 mg;
Yodo 79.5 mcg; Manganeso 2.65 mg; Cobre 1.06 mg; Zinc 12.0 mg; Hierro 9.54 mg.
 Distribución energética:
 Proteínas 14%
 Caseinatos de sodio y calcio 84%,
 Lípidos 29%
 Hidratos de carbono 57%

PERATIVE

Perative® es una fórmula peptídica alta en proteínas parcialmente hidrolizadas, adicionada con arginina y antioxidantes,
específicamente diseñada para promover el anabolismo y mantener el tejido magro. Aporta 1,3 Kcal por ml.

 Indicación terapéutica: Fracturas múltiples. Heridas. Quemaduras o cirugía. Condiciones asociadas con
hipermetabolismo. Úlcera por presión. Catabolismo y susceptibilidad a sepsis.
 Presentaciones: Envase 500 ml y 1000 ml. con sistema R.T.H. (listo para colgar).
 Composición: Por envase 1000 ml: CALORIAS 1299 cal; PROTEINAS 67 gr; H DE C 177 gr; LIPIDOS 37 gr

Inmunonutrición

Las lesiones importantes, ya sean traumáticas o inducidas por cirugía, determinan una supresión significativa de la
función inmunitaria, que puede influir en la recuperación del paciente. Nutrientes específicos, como la arginina, los
ácidos grasos poliinsaturados w-3, la glutamina y los nucleótidos.

 Desde el punto de vista clínico, los suplementos de arginina buscan mantener los linfocitos T y proporcionan un
sustrato para la generación de óxido nítrico.
 La administración de ácidos grasos w-3 promueve la síntesis de prostaglandinas más favorables, y la inclusión de
nucleótidos aumenta de manera inespecífica la inmunocompetencia.
 Los ácidos grasos w-3 de cadena larga reducen la producción de eicosanoides, citocinas y moléculas de adhesión
inflamatorios; esto tiene lugar por reemplazo directo del ácido araquidónico como sustrato de los eicosanoides,
lo que inhibe el metabolismo del ácido araquidónico y da origen a resolvinas antiinflamatorias. El efecto
indirecto se produce por modulación de factores de transcripción que regulan la expresión de genes
inflamatorios. Agentes antiinflamatorios potencialmente útiles y pueden ser beneficiosos en pacientes con
riesgo de enfermedades inflamatorias agudas y crónicas.
 La glutamina neutraliza el efecto catabólico o de la destrucción del tejido celular causado por el estrés. Acelerar
la recuperación, reducir el catabolismo muscular y estimular el crecimiento muscular, al aumentar el volumen y
 la hidratación celular, mejorar la capacidad antioxidante del cuerpo, además de favorecer la síntesis proteica y la
síntesis de glucógeno muscular

Se ha recomendado su uso desde 7 días antes de la cirugía hasta 7 días después de esta en los siguientes pacientes:

 Pacientes sometidos a cirugía mayor de cuello por cáncer (p. ej., laringectomía, faringectomía).
 Pacientes con desnutrición grave o pacientes sometidos a cirugía mayor digestiva por cuadros oncológicos (p.
ej., esófago, estómago, páncreas, vía hepatobiliar).
 Pacientes con traumatismo grave de dos o más sistemas (p. ej., abdomen, tórax, cabeza, médula espinal,
extremidades)
 Pacientes con septicemia leve
 Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Complicaciones

Las complicaciones de la alimentación nasogástrica y entérica son náuseas y vómitos, epistaxis, sinusitis, necrosis nasal,
aspiración que causa neumonía, mala posición de la sonda, desplazamiento y diarrea asociada a alimentación (tabla 5-7).
Las sondas de calibre fino son más cómodas, pero se pueden obstruir con facilidad.

El síndrome por realimentación se puede precipitar por ayuno prolongado y administración de líquidos por vía i.v. en
pacientes con desnutrición crónica. Desde el punto de vista clínico, la aparición de hipopotasemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia resistentes al tratamiento presagia el síndrome por realimentación. La transición de metabolizar grasas
corporales a hidratos de carbono de los alimentos puede causar un aumento brusco de la insulina y alteraciones de los
electrólitos intracelulares. Las alteraciones electrolíticas pueden provocar insuficiencia y arritmias cardíacas,
insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas y disfunción hepática. En todos los casos de soporte nutricional, la
velocidad de alimentación debe comenzar lentamente para prevenir cambios metabólicos bruscos.

La administración inadecuadamente rápida de soluciones hiperosmolares puede provocar diarrea; deshidratación;

desequilibrio electrolítico; hiperglucemia, y pérdida de potasio, magnesio y otros iones por diarrea. Si persiste la
administración intensiva de soluciones hiperosmolares, se puede producir neumatosis intestinal con necrosis y
perforación intestinal.

La neumatosis intestinal es una entidad clínica que se describe como la presencia de gas en el interior de la pared
intestinal y en el complejo venoso portomesentérico. El mecanismo por el cual el gas entra en la pared intestinal puede
ser el resultado de un aumento de la presión intraluminal, de un daño en la mucosa o de ambas circunstancias.
Íleo e intolerancia a la alimentación enteral

Después de la cirugía, especialmente si es abdominal, se produce un estado transitorio de obstrucción intestinal por
fallo en la actividad propulsiva normal del tubo digestivo. En la mayoría de los casos no reviste gravedad y suele
resolverse espontáneamente en pocos días. Pero en algunas circunstancias el fracaso propulsivo puede
prolongarse tanto que provoque un cuadro clínico tan peligroso como las obstrucciones de causa mecánica, lo que
compromete a veces la vida del paciente

Medidas de mantenimiento: Sabemos que la motilidad intestinal terminará por recuperarse; por tanto, se trata de
obviar la vía digestiva para alimentar al paciente. Por ello debe trazarse un plan de nutrición parenteral acorde con la
situación de cada enfermo. Por otra parte, deberemos atender escrupulosamente al equilibrio hidroelectrolítico que
puede ocasionar muchos problemas y retrasar el inicio del peristaltismo.

El íleo posterior a la lesión no afecta tan profundamente al intestino delgado como al estómago. Se puede iniciar lo
antes posible la alimentación con una sonda nasoduodenal que atraviese el píloro o una sonda nasoyeyunal que avance
hasta pasar el ligamento de Treitz, preferiblemente durante las 6 h siguientes a la lesión. Este enfoque también permite
la alimentación continua durante las cirugías y las sesiones de fisioterapia. Algunos especialistas recomiendan intentar la
alimentación gástrica antes de recurrir a alimentación pospilórica con el fundamento de que la alimentación gástrica
puede minimizar el riesgo de íleo gástrico.
El íleo derivado de la hipoperfusión mesentérica antes de la reanimación adecuada revierte una vez que el paciente ha
sido reanimado. Por el contrario, la reanimación excesiva causa edema digestivo y debe ser evitada. La iniciación de la
alimentación enteral inmediata permite administrar las necesidades calóricas totales calculadas al tercer día posterior a
la lesión. Es posible reducir el hipermetabolismo mediante la iniciación de la alimentación enteral poco después de la
lesión, y esta reducción del índice metabólico se asocia con elevaciones menos intensas de las concentraciones de
glucagón, cortisol y catecolaminas.

Nutrición parenteral

La NP consiste en la infusión i.v. de nutrientes en forma elemental, con omisión de los procesos de digestión habituales.
La NP es vital en pacientes con disfunción digestiva parcial o completa y que no pueden digerir ni absorber nutrientes
suficientes, incluidos los que tienen obstrucción intestinal, enteritis, fístulas o síndrome del intestino corto, y en
pacientes con efectos secundarios de la quimioterapia.

Indicaciones de nutrición parenteral

1. Dificultad o incapacidad para utilizar el tubo digestivo

2. Posoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva
3. En personas de edad avanzada y con desnutrición moderada o severa, puede estar aconsejada la nutrición
periférica
4. Complicaciones en el posoperatorio
5. Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico
6. Necesidad de reposo del tubo digestivo:
 Pancreatitis aguda
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral
 Coadyuvante de la quimioterapia y radioterapia
 Politraumatizados con traumatismo abdominal concomitante

Antes de recibir NP, los pacientes deben estar hemodinámicamente estables y tolerar el volumen líquido y el contenido
de nutrientes de las formulaciones parenterales; la NP se debe utilizar con prudencia en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos, porque pueden tener
dificultades para tolerar las cantidades significativas de líquido y azúcar.

Las variantes principales son la central y la periférica

Nutrición parenteral central

Técnica por la cual todos los nutrientes necesarios son administrados a través de un catéter localizado en una vena
central.

A menudo se le denomina “nutrición parenteral total”. Su contenido de glucosa y emulsión lipídica es alto; en
combinación con aminoácidos y electrólitos, origina una fórmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe
infundirse en una vena de gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad proporciona nutrición completa
en un volumen de líquidos razonable, y puede estar concentrada para cubrir los requerimientos de calorías y proteínas
de los pacientes que necesitan restricción de líquidos.

Nutrición parenteral periférica

Técnica por la cual son administrados nutrientes a través de un catéter localizado en una vena periférica.

Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L) como suplemento venoso periférico o en enfermos que no
pueden utilizar el tubo digestivo durante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente), debido a su tolerancia
limitada y la existencia de pocas venas periféricas funcionales (cuadro 2).
Está indicada cuando no se puede usar la vía enteral (vía enteral imposible, peligrosa, inconveniente o improbable), en
especial si el estado catabólico del paciente es muy grave o si el grado de malnutrición es alto, aun cuando la vía
parenteral mejore varios marcadores del estado de nutrición.

Indicaciones de nutrición parenteral periférica

1. Nutrición parenteral durante 7 días o menos

2. Necesidades calórico-proteicas poco elevadas

3. Preoperatorio o posoperatorio inmediato

4. Complemento de nutrición enteral

Formulaciones

La NP incluye todas las formulaciones, emulsiones o mezclas de nutrientes i.v. que se administran en una forma
elemental.

• En EE. UU., la composición tradicional de las formulaciones para NP consiste en glucosa al 60-70% y aminoácidos
al 10-20%, que se administran de forma diaria, y se combinan en soluciones dos en una.
• Las formulaciones también pueden incluir una emulsión lipídica al 10-30%, que puede combinarse en una sola
formulación (solución tres en una) o administrarse como un suplemento separado, en general con menor
frecuencia (una o dos veces por semana).
• Las formulaciones parenterales se pueden solicitar en soluciones con un amplio espectro de concentraciones,
como glucosa al 10-70%, aminoácidos al 5,2-20% y emulsiones lipídicas al 10-30% (tabla 5-10).
• En Venezuela la composición es de: aminoácidos al 10%, dextrosa al 70% y emulsiones de lípidos al 30%.

Además de agua estéril, electrólitos, vitaminas y minerales, las formulaciones de NP pueden incluir medicaciones, como
insulina y bloqueantes de histamina 2 (H2). Según las necesidades individuales del paciente, se incorporan diversas
combinaciones de estos componentes en el esquema de administración i.v.

En regímenes de nutrición parenteral las soluciones de aminoácidos deben ser siempre administradas en combinación
con soluciones energéticas para perfusión.

FLUIDAMIN®

Es un estuche combinado que contiene un frasco de 1.000 ml parcialmente lleno con Dextrosa al 50%, un frasco de 500
ml de Nutramin® al 8,5%, una ampolla de 10 ml de Sulfato de Magnesio 1 mEq/ml, una ampolla de 10 ml de Fosfato
Monobásico de Potasio 1 mEq/ml, que cuando son mezclados con técnicas asépticas se obtiene una mezcla intravenosa
para ser utilizada por vía central con las siguientes características:

 Aporte calórico total: 1.000 cal

 Fórmula:Cada 1.000 ml contienen: Aminoácidos 42,50 g; Dextrosa 250 g; Fosfato Monobásico de Potasio 10
mEq; Sulfato de Magnesio 10 mEq;

Complicaciones

Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutrición parenteral, y pueden ser mecánicas, trombóticas,
infecciosas y metabólicas; las más importantes se comentan a continuación:

Mecánicas

Por lo general se derivan de la cateterización venosa; la más frecuente es la punción arterial, que puede ser sumamente
grave cuando hay diátesis hemorragípara. En las punciones subclavias se puede generar neumotórax, que requiere
toracotomía con sello de agua para su drenaje. Otras complicaciones menos comunes son: hematomas, punción del
conducto torácico, enfisema subcutáneo, embolias aéreas y embolias pulmonares; también es posible lesionar el plexo
braquial o el simpático cervical, lo que provoca síndrome de Horner.

Trombóticas

La tromboflebitis de las venas periféricas es un factor importante que limita la práctica rutinaria de la NPP. El mecanismo
es fundamentalmente de tipo irritativo y tiene relación con el catéter utilizado, la duración del procedimiento, el lugar
de punción, la composición de la mezcla o el diámetro de la vena. No se ha demostrado la eficacia de la heparina en la
mezcla de nutrientes.

Infecciosas

Son frecuentes y pueden deberse a la contaminación de la zona de entrada del catéter o de las soluciones
administradas, así como a los cambios de líneas. Los gérmenes más comunes son: S. aureus, S. epidermidis, S. fecalis, E.
coli y los hongos.

Metabólicas

 Hiperglucemia
 Esteatosis hepática: Cuando las calorías de la glucosa superan las necesidades diarias se produce lipogénesis,
que puede ocasionar la infiltración grasa del hígado y la elevación de las transaminasas hepáticas.
 Deficiencia de ácidos grasos esenciales: cuando no se aportan regularmente emulsiones lipídicas. Las
manifestaciones bioquímicas se observan a los 10 días de nutrición parenteral sin lípidos, y las clínicas a las tres
semanas. Se producen trastornos de la inmunidad y problemas de cicatrización, caída del pelo y alteraciones en
la piel.

Síndrome de sobrealimentación

Afecta a 0.8% de los pacientes adultos hospitalizados. Los factores de riesgo son: desnutrición prolongada, pérdidas
gastrointestinales (vómitos, diarrea, succión nasogástrica), abuso crónico de alcohol, cirugía abdominal y cáncer
metastásico. La infusión de dextrosa estimula la secreción de insulina, que es responsable de la transferencia intracelular
de fósforo y potasio, y provoca alteraciones electrolíticas por su pérdida.

La sobrealimentación de los pacientes puede causar complicaciones importantes. El aporte excesivo de hidratos de
carbono determina cocientes respiratorios elevados, mayor síntesis de grasas y mayor eliminación de dióxido de
carbono, lo que dificulta la suspensión de la asistencia respiratoria. El reemplazo excesivo de proteínas causa aumento
de las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre (tabla 5-11).

En los pacientes en riesgo, la nutrición parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de
requerimiento de calorías en tres a cinco días.
COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Las necesidades energéticas diarias deben satisfacerse mediante calorías derivadas de hidratos de carbono y lípidos
(calorías no proteicas), y el aporte proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de proteínas enzimáticas y
estructurales (calorías proteicas).

Contenido de proteínas

Las proteínas tienen 4 kcal/g en el curso del metabolismo humano. El aporte proteico debe igualar el índice del
catabolismo proteico en el paciente, y puede calcularse usando las predicciones generalizadas para sujetos en situación
normal y en hipercatabolismo. El aporte proteico normal va de 0.8-1 g/kg de peso corporal por día (46-56 g/día), de 1.0-
1.5 g/kg en depleción o estrés moderado, y de 1.2-2 g/kg en el hipercatabolismo.

Contenido de hidratos de carbono

La glucosa, cuya designación química es d-glucosa, es el sustrato hidrocarbonado utilizado con mayor frecuencia, y cada
gramo de glucosa aporta 3,4 kcal/g (16 kJ). Los hidratos de carbono aportan 50 a 70% de las calorías no proteicas en el
metabolismo.

En la elaboración de la fórmula es importante considerar que el índice máximo de dextrosa que el cuerpo oxida es de 7
mg/kg/min (25 kcal/kg/día). Su aporte está limitado por la capacidad de metabolización del organismo, que es de 10 a
12 mg/kg real/min, y disminuye en los pacientes sépticos a 5 mg/kg/min. Debe ajustarse el aporte de glucosa mediante
la administración de insulina, para intentar que la glucemia sea inferior a 140 mg/dL.

Contenido de lípidos
Las emulsiones lipídicas i.v. representan una fuente densa de calorías y son de particular utilidad cuando la
administración de hidratos de carbono se acerca a límites máximos o cuando el control de la glucemia es un problema.

Hay emulsiones lipídicas a 10 y a 20%; las primeras proporcionan, aproximadamente, 1 kcal/mL y las segundas, 2
kcal/mL. Deben representar 40 a 50% del aporte calórico no proteico. La cantidad mínima debe ser de 1 g/kg/día, con el
fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5 g/kg/día. Debe suspenderse el aporte de lípidos si
las concentraciones plasmáticas de triglicéridos son superiores a 400 mg/dL.

La mayor parte de los regímenes nutricionales usan lípidos exógenos que deben aportar al menos 2% de las calorías en
forma de ácido linoleico y 0.5% como ácido linolénico para mantener la estructura de las membranas celulares y la
función de éstas en la modulación de las señales intracelulares.

En nuestra práctica, no comenzamos a administrar lípidos parenterales dentro de la primera semana de NP. En los
pacientes que reciben NP prolongada, se administra un mínimo de 500 ml de emulsión lipídica cada 2 semanas para
evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales durante la alimentación parenteral.

Requerimientos de agua

Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2,000 y 3,000 mL/día o 30 y 50 mL/kg/día
o 1.2 a 1.5 mL por cada kilocaloría infundida. Este volumen cubre la diuresis, el líquido contenido en la materia fecal y las
pérdidas no sensibles.

Requerimientos de electrólitos

La nutrición parenteral debe incluir siempre el aporte de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio, salvo que el paciente
tenga concentraciones plasmáticas elevadas o exceso de alguno de ellos.

La forma y la cantidad de cada electrólito agregado se basan en la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no
renales, la función renal, el equilibrio de electrólitos y líquidos, el equilibrio ácido-base y la necesidad de compensar el
déficit ya existente.

Para facilitar el suministro de los electrólitos, se utiliza sodio y potasio en cloruro y acetato; el fosfato está disponible
como derivado del sodio o del potasio (en nuestro medio sólo existe fosfato de potasio); el magnesio se suministra
normalmente como sulfato de magnesio; y el calcio está disponible como gluconato de calcio (cuadro 8)

En pacientes adultos que reciben NP se deben administrar no menos de, 1-2 mEq/l de sodio y potasio, 10-15 mEq de
calcio, 8-20 mEq de magnesio y 20-40 mmol de fosfato por día.

Requerimientos de micronutrientes

Oligoelementos

Un oligoelemento es una sustancia que

se encuentra en el organismo en
cantidades inferiores a 50 ug por gramo
de tejido corporal. Son siete los
oligoelementos que se consideran
esenciales en los seres humanos y se
enumeran en el cuadro 9 junto con las
dosis diarias de mantenimiento
recomendadas.
Concentración de albúmina sérica

La albúmina representa más del 50% de las proteínas totales del suero y es la que más contribuye a la presión oncótica.
La albúmina requiere depósitos significativos de energía para la síntesis, es inhibida por la inflamación y tiene una
semivida de alrededor de 20 días. Por estas razones, las concentraciones séricas de albúmina son útiles para detectar y
cuantificar la desnutrición. Las concentraciones preoperatorias de albúmina menores de 3 g/dl. Son útiles para detectar
desnutrición calórico-proteínica, que se debe a las mayores demandas asociadas con el estrés de la enfermedad, las
lesiones o la infección. Si no se satisfacen estas necesidades a partir de fuentes dietéticas, se agotan los depósitos de
proteínas corporales, con las consiguientes complicaciones (p. ej., malabsorción, alteración de la respuesta inmunitaria y
menor producción de proteínas constitutivas).

Ecuación de Harris-Benedict

La determinación de las necesidades nutricionales de los pacientes en estado crítico es esencial, porque el aporte
inadecuado o excesivo de calorías puede afectar de manera adversa el pronóstico.

Las necesidades energéticas de una persona pueden dividirse a grandes rasgos en el metabolismo basal y el gasto
energético por actividad. Juntos constituyen el gasto energético total, es decir, la cantidad de energía diaria que
consume el organismo. El metabolismo basal es la cantidad energética que necesita el cuerpo en estado de reposo total
y a una temperatura ambiente constante para mantener las funciones vitales durante 24 horas. El gasto energético por
actividad describe la cantidad de energía que consume el cuerpo durante 24 horas mediante la actividad física y mental.

Es probable que la ecuación de Harris-Benedict sea la fórmula empleada más a menudo para estimar el GEB (Gasto
energético Basal) y ha mostrado ser tan exacta como otras fórmulas utilizadas con frecuencia en múltiples estudios. Esta
ecuación estima el MB (Metabolismo Basal) asumiendo un estado fisiológico normal en reposo.

Según el sexo, el peso corporal (en kg) y la altura (en cm).

Como los pacientes quirúrgicos suelen enfrentar distintas causas de estrés fisiológico, en general se necesita la
multiplicación por un factor de estrés. Se han sugerido factores de estrés de 1,1 y 1,2 para cirugía programada menor y
mayor; 1,35 y 1,6 para traumatismo esquelético y lesión craneoencefálica, y 1,1; 1,5 y 1,8 para infección leve, moderada
y grave. Si bien estas ecuaciones son útiles para estimar con rapidez las necesidades calóricas, su exactitud es limitada.